Оптимизация диетотерапии после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях

Нами изучена динамика показателей общего белка, альбумина, железа в сыворотке крови, а также уровень гемоглобина и гематокрита через каждые 3 месяца в течение года после операции в амбулаторных условиях или при повторной госпитализации. Полученные результаты представлены на рис. 5, 6, 7, 8, 9.

Рис.5. Изменение уровня общего белка у больных в течение года после операции.

Рис.6. Динамика уровня альбумина в течение года после операции.

Рис.7. Изменение показателей сывороточного железа в течение года после операции.

Рис.8. Динамика уровня гемоглобина за время наблюдения.

Рис.9. Изменение показателей гематокрита за время наблюдения.

При оценке уровня белка спустя 1-2 года после получения персонализированных рекомендаций по питанию констатировано достоверное повышение уровня общего белка до среднего значения 67 г/л (p<0,05) и железа с 11 мкмоль/л до 13 мкмоль/л. Увеличение данных показателей, в равной степени, увеличилось, как в основной, так и контрольной группах. Остальные изучаемые биохимические показатели существенно не были изменены.

Модификация рациона питания привела к повышению уровня основного обмена, причем, его ускорение произошло не за счет окисления белка, как в группе B, а за счет повышения скорости окисления жира, возможно связанное с повышением его количества в рационе питания (рис.10).

Рис.10. Уровень энерготрат покоя и окисления основных пищевых веществ у больных после гастрэктомии.

Учитывая различия в составе тела мужчин и женщин, нами дополнительно проанализирован уровень энерготрат покоя в основной и контрольной группах раздельно по гендерному признаку (табл.39, 40, 41, 42).
Таблица 39

Динамика уровня энерготрат покоя и скорости окисления пищевых веществ у мужчин группы сравнения.

	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
Энерготраты покоя, ккал	1627,00±192,76	1588,20±174,81	p>0,38
Экскреция N2 г/сут	10,86±3,02	8,67±1,86	p>0,15
Окисление углеводов, %	35,43±21,72	28,25±14,86	p>0,74
Окисление жиров, %	47,86±22,24	57,50±10,12	p>0,81
Окисление белков, %	16,71±5,15	16,50±3,00	p>0,11

Таблица 40.

Динамика уровня энерготрат покоя и скорости окисления пищевых веществ мужчин основной группы.

	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
Энерготраты покоя, ккал	1432,53±296,02	1471,23±192,70	p>0,91
Экскреция N2 г/сут	10,20±3,20	9,45±2,63	p>0,11
Окисление углеводов, %	36,24±19,82	35,50±16,27	p>0,48
Окисление жиров, %	45,05±20,99	48,55±14,80	p>0,31
Окисление белков, %	18,66±6,11	17,80±5,45	p>0,66

Таблица 41

Динамика уровня энерготрат покоя и скорости окисления пищевых веществ женщин контрольной группы.

	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
Энерготраты покоя, ккал	1342,85±210,90	1329,86±154,23	p>0,38
Экскреция N2 г/сут	9,26±3,25	8,55±2,06	p>0,14
Окисление углеводов, %	44,00±22,24	49,86±12,93	p<0,03
Окисление жиров, %	36,84±27,89	36,21±12,96	p>0,46
Окисление белков, %	18,95±7,56	17,21±4,98	p>0,30

Таблица 42

Динамика уровня энерготрат покоя и скорости окисления пищевых веществ женщин основной группы.

	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
Энерготраты покоя, ккал	1227,87±197,78	1218,57126,32	p>0,9
Экскреция N2 г/сут	7,53±2,40	7,36±2,02	p>0,41
Окисление углеводов, %	42,76±19,97	44,88±14,48	p>0,2
Окисление жиров, %	39,21±21,32	40,85±11,10	p>0,9
Окисление белков, %	17,97±6,56	17,38±4,24	p>0,07

При оценке динамики уровня энрготрат покоя и скоростей окисления пищевых веществ достоверных различий ни в основной группе, ни в контрольной группах выявлено не было. Половые различия также не влыявили изменений в метаболограмме. Однако, во всех группах (табл.39,40, 41, 42) выявлена тенденция к снижению уровня экскреции азота с суточной мочой, снижение скорости окисления белка и повышение скорости окисления углеводов. Такая картина метаболограммы свидетельствует о благоприятной тенденции в улучшении обменных процессов и использовании углеводов как основного источника энергии, а не ценного белка у онкологических больных.

У пациентов оценивалось качество жизни с использованием специализированного вопросника Европейской организации по изучению и лечению рака (QLQ-C30 v. 3.0). За период наблюдения в обеих группах наблюдался рост показателей качества жизни, достоверно, в шкале общего статуса здоровья и эмоционального функционирования, причем, в основной группе рост общего статуса здоровья составил +11% (р=0,03), против +6% (р=0,04) в группе контроля (рис.11).

Рис. 11. Динамика показателей качества жизни у больных после гастрэктомии.

У пациентов оценивалось качество жизни с использованием специализированного вопросника Европейской организации по изучению и лечению рака (QLQ-C30 version 3.0). Данные оценивались в процентах от 0% до 100 %.

Динамика основных изучаемых показателей на фоне диетотерапии изображена в табл.43.

Из табл.43 следует, что у больных наблюдается улучшение общего состояния здоровья: больные стали физически и психически крепче, уменьшились основные предъявляемые ими жалобы – такие как слабость, изжога, боль, нарушение стула.

Таким образом, персонализированная модификация рациона питания с использованием смесей для энтерального питания позволила стабилизировать вес, а у 12% больных масса тела увеличилась 3-5 кг, добиться увеличения жировой ткани, расширить рацион питания за счет увеличения белковых и жировых продуктов, увеличить показатели общего белка, сывороточного железа и гемоглобина, нормализовать величину основного обмена и добиться достоверного роста качества жизни.

Заключение

Онкологические заболевания занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения, оставаясь важнейшей медицинской и социальной проблемой. Рак желудка является второй по частоте причиной смерти от злокачественных новообразований после рака легких. У онкологических больных имеется высокий риск развития нарушений ПС, которые характеризуется снижением массы тела, слабостью, уменьшением физической активности, метаболическими расстройствами. Нутритивная поддержка является важной составляющей комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий после гастрэктомии по поводу рака желудка/пищевода. Она направлена как на снижение недостаточности питания, так и на восстановление белкового, жирового и углеводного обмена, а также на нормализацию водно-электролитного баланса у этого контингента больных. Все пациенты, оперированные по поводу рака пищевода и желудка, в послеоперационном периоде нуждаются в НП, целью которой является коррекция нарушений ПС и персонализированная диетотерапия, в том числе с включением СПП для диетического питания. Без адекватного лечения развивается и прогрессирует БЭН, которая приводит к истощению, снижению синтеза белка, уменьшению тощей массы тела, повышению летальности.

Анализ проведенных исследований позволяет заключить, что после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке по поводу рака у всех больных уже в первые 3-6 месяцев развивается синдром нарушенного пищеварения и всасывания. Нами выявлено, что у 61% пациентов основными клиническими проявлениями являются снижение массы тела и диспепсические расстройства, а у 39% больных выявляются признаки БЭН разной степени тяжести. В течение первого года после операции пациенты теряют в весе от 5 до 44 кг (в среднем 18,3±7,9 кг). Снижение массы тела было менее выраженным у больных, которые были проконсультированы в клинике ФГБУ «НИИ питания» РАМН или госпитализированы в течение 3-х месяцев после операции по сравнению с теми больными, которые госпитализировались в более поздние сроки. Кроме снижения массы тела у большинства больных отмечались боли и дискомфорт в верхней половине живота после еды, упорная изжога, частые забросы содержимого в пищевод в ночные часы, неустойчивый стул со склонностью к диарее и выраженный астенический синдром.

Оценка пищевого статуса у всех госпитализированных больных проводилась по программе «Нутритест ИП-3». Выявленные при обследовании пациентов метаболические нарушения характеризовались гипопротеинемией у 39% больных с уровнем общего белка в диапазоне 52-64,5 г/л ( в среднем 60±3,0 г/л). При определении потерь азота с мочой у всех пациентов, вне зависимости от сроков после гастрэктомии, сохранялась катаболическая направленность обменных процессов: потери азота у мужчин составили в среднем 10,29±3,15 г/сут, у женщин – 8,11±2,81 г/сут, что соответствовало потерям 63 г белка в сутки у мужчин (при потреблении белка с пищей 75 г/сут) и 50 г белка у женщин (при потреблении белка с пищей 62 г/сут). У 41% больных выявлена железодефицитная анемия, у 17% – макроцитарная, мегалобластная анемия, в 14 % случаев – анемия смешанного генеза (железо и В₁₂ дефицитная анемия).

Анализ домашних рационов питания больных после операции показал, что у большинства пациентов рационы питания были дефицитным по энергетической ценности, при этом их калорийность составила в среднем 1852,1±583,8 ккал/сут. У 16% больных, особенно в ранние сроки после оперативного вмешательства, калорийность рациона питания варьировала в диапазоне 400-1100 ккал/сут (в среднем 840 ккал/сут). Потребление углеводов составило в среднем 224,8±84,6 г/день, белка – 67,9±26,1 г/день. В известной степени отмеченные нарушения структуры питания обусловлены резким снижением объема потребляемой пищи и отказом от употребления целого ряда продуктов (в частности яиц, молочных продуктов, хлебобулочных изделий) в связи с их плохой переносимостью. Подавляющее большинство больных резко уменьшило объем потребляемой жидкости. Тем не менее, у большей части больных на фоне лечения, которое включало диетотерапию с включением СПП для энтерального питания на фоне обязательного приема ферментных препаратов, а по показаниям – спазмолитиков, антацидов, прокинетиков, отмечалась стабилизация общего состояния, массы тела, увеличение объема потребляемых блюд и жидкости.

Выявленные нарушения антропометрических параметров и компонентного состава тела проявлялись в снижении массы тела, ИМТ, жировой массы тела и массы скелетной мускулатуры. Жировая масса женщин колебалась от 1,7 кг до 32 кг: в среднем ее значения составили 11,7±7,1 кг. Жировая масса у мужчин колебалась от 2 кг до 26 кг: среднее количество жировой массы тела составило 8,0±4,8 кг. Анализ динамики ИМТ показал, что у 39% больных выявлялась недостаточная масса тела (ИМТ<18,5 кг/м²); у 53% пациентов ИМТ был в пределах нормальных значений (18,5-24,9 кг/м²) и у 8% – ИМТ>25 кг/м². У 40% женщин значения ИМТ составили менее 18,5 кг/м², у 51% – 18,5-24,9 кг/м² и в 9% случаев ИМТ был более 25 кг/м². У 38 % мужчин ИМТ составил менее 18,5 кг/м², у 56% –18,5-24,9 кг/м² и у 7% – более 25 кг/м².

При оценке метаболических параметров у пациентов с гастрэктомией отмечается незначительное повышение скорости окисления жира и белка, снижение скорости окисления углеводов, повышение потерь азота с мочой по сравнению с нормальными величинами. Выявленные отклонения метаболограммы пациентов могут быть следствием, как повышенного катаболизма белка, так и недостаточным его поступлением с пищей на фоне нарушений процессов пищеварения и всасывания у больных после гастрэктомии.

В целом, оценка пищевого и метаболического статуса пациентов с гастрэктомией, проведенная с использованием современных методов нутриметаболомики по системе «Нутритест-ИП 3» выявила сложный характер и многообразие нарушений пищевого статуса.

В зависимости от сроков после оперативного вмешательства, степени выраженности метаболических расстройств и БЭН пациентам назначалась комбинированная терапия: парентерально-энтеральное питание при тяжелом состоянии, декомпенсации процессов пищеварения, низком уровне белка в сыворотке крови и недостаточном потреблении энергии с пищей. По мере стабилизации состояния парентеральное питание заменялось включением дополнительно к рациону СПП для энтерального питания в количестве, обеспечивающем от 500 до 1000 ккал/сут в зависимости от объема основного рациона. В домашних условиях больным рекомендовалось соблюдать персонализированную высокобелковую диету с механическим и химическим щажением, основные параметры которой и количество дополнительного приема смеси определялись с учетом данных, полученных при изучении энерготрат покоя.

За время лечения в клинике у трети наблюдаемых больных отмечено увеличение массы тела от 500 г до 1500 г. Почти все пациенты, которые обращались в клинику и госпитализировались повторно, удерживали массу тела на уровне, достигнутом при первичной госпитализации, а у 12% больных масса тела увеличилась 3-5 кг. На фоне выполнения всех персонализированных рекомендаций удалось расширить рацион питания за счет увеличения потребления белковых и жировых продуктов, добиться увеличения содержания жировой массы тела, улучшения показателей общего белка, сывороточного железа и гемоглобина, нормализации величины основного обмена, улучшения показателей качества жизни пациентов.

По данным различных авторов [90, 119, 146], в 2004 году у половины больных с раком, имевших отрицательную динамику в отношении НП, не проводились консультации врачей-диетологов. Однако, как показывают исследования [52, 80, 111, 140], мультидисциплинарный подход с подключением к лечению онкологических больных врачей-диетологов является идеальным для обеспечения специализированной НП, которая требует особого внимания, терпения и активного взаимодействия врача и пациента. Обеспечение тесного сотрудничества врачей различного профиля позволяет обеспечить всесторонний уход за пациентом, помогает контролировать нарушения ПС, эффективно корригировать симптоматику основного и сопутствующих заболеваний, обеспечивает улучшение качества жизни пациента, что чрезвычайно важно для онкологических больных, подвергшихся операции на желудке.

Суммируя все вышесказанное, можно заключить, что применение системы высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи «НУТРИТЕСТ-ИП», разработанной в ФГБУ «НИИ питания» РАМН, позволяет на качественно новом уровне оценить нарушения ПС пациентов с гастрэктомией, а также провести персонализированную коррекцию выявляемых нарушений пищевого и метаболического статуса с целью повышении эффективности лечебно-профилактических мероприятий у этих больных. Оптимизация и персонализация диетотерапии способствует благоприятным изменениям клинико-биохимических показателей, показателей состава тела, метаболических параметров у пациентов после гастрэктомии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение в составе стандартных высокобелковых диет СПП для энтерального питания является важным условием оптимизации лечебного питания в медицинских организациях, что способствует более быстрому купированию симптомов заболевания и улучшению его исходов.