Глава 2. Пациенты и методы исследования

Работа проводилась на базе отделения гастроэнтерологии и гепатологии (зав. отд. – д.м.н., профессор Исаков В.А.) Клиники лечебного питания ФГБУ «НИИ питания» РАМН.

Под наблюдением находилось 141 пациент в возрасте от 20 до 82 лет (средний возраст 61,0±12,8 лет). У 69% больных произведена гастрэктомия, у 23% – субтотальная проксимальная или дистальная резекция желудка по поводу рака желудка, у 8% – резекция пищевода и кардиального отдела желудка по поводу рака пищевода. У 32 % пациентов рак был диагностирован на I стадии, в 16% – на II стадии, у 44% – на III стадии и у 8% больных – на IV стадии заболевания. Срок давности после оперативного вмешательства составил от 1 месяца до 16 лет, при этом 59% больные были госпитализированы в течение менее года после операции, 25% – от 1 года до 5 лет, прошедших после оперативного лечения; 16% – более чем через 5 лет после операции.

Обследование больных в клинике ФГБУ «НИИ питания» РАМН проводили в два этапа:

1 этап: исследование пищевого статуса пациентов после гастрэктомии по поводу рака желудка;

2 этап: оценка влияния диетотерапии и модифицированного лечебного питания на показатели пищевого статуса пациентов с гастрэктомией.

После выписки из стационара пациентам были даны персонализированные рекомендации по дието- и фармакотерапии. Наблюдение за пациентами осуществлялось регулярно в течение 1-2 лет с момента выписки из стационара. Большинство больных через 6-12 месяцев госпитализировались в клинику повторно для оценки динамики клинико-метаболических показателей.

На этапе обработки полученных данных все пациенты были подразделены на группы:

А – женщины (n=80);

В – мужчины (n=61);

C – пациенты с гастрэктомией, получавшие высокобелковую диету (группа сравнения, (n=41);

D – пациенты с гастрэктомией, получавшие высокобелковую диету с включением СПП для энтерального питания (n=57);

E – пациенты после гастрэктомии до 12 месяцев, прошедших после оперативного лечения (n=83);

F – пациенты после гастрэктомии от 1 года до 5 лет, прошедших после оперативного лечения (n=35);

G – пациенты после гастрэктомии свыше 5 лет, прошедших после оперативного лечения (n=23).

Комплексное клинико-лабораторно-метаболическое обследование было проведено у 141 пациента.

Для оценки фактического питания методом частотного анализа использовали компьютерную программу «Анализ состояния питания человека» НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг., которая позволяет автоматически рассчитать среднесуточную калорийность и химический состав рациона питания больного.

Исследования показателей состава тела (содержание жировой массы, тощей массы, массы скелетной мускулатуры, общей жидкости) и антропометрических показателей (масса тела, ОТ/ОБ, ИМТ) пациентов проводили методом биоимпедансометрии с использованием программного обеспечения «Looking'Body» при помощи мультичастотного анализатора «InBody 520» (Biospace, Южная Корея).

Исследование проводилось натощак или не ранее, чем через 2 часа после приема пище в положение, стоя, босиком на весах и держась обеими руками рукояти анализатора.

2.2.3. Исследование энерготрат покоя.

Исследование метаболограммы в условиях основного обмена проводили методом непрямой калориметрии с помощью мобильного метаболографа «Quark RMR» (Cosmed, Италия) с авторским программным обеспечением «Cosmed RMR» и регистрацией концентрации потребляемого О₂, выдыхаемого СО₂, дыхательного коэффициента, а также определением метаболических субстратов (белков, жиров и углеводов) комплексе с маской-куполом.

Накануне исследования проводили предварительный инструктаж пациента и подробное описание исследования во избежание стрессовой ситуации в ходе измерения. Пациенту рекомендовали накануне исследования избегать тяжелых физических нагрузок, полноценный сон не менее 8 часов, последний прием пищи за 8-10 часов до исследования. В течение суток до начала исследования проводили сбор суточной мочи для последующего определения суточной мочевины, на основе которого вычисляли остаточный азот по формуле:

N= (M*V)/35,7 (1)

где N – остаточный азот (г/сут), М – суточная мочевина (г/сут), V – объем суточной мочи.

Полученное значение остаточного азота использовали для дальнейшего расчета суточных потерь белка.

За 30 минут до начала исследования после прогревания проводили калибровку датчика потока с использованием калибровочного шприца объемом 1,5, а также калибровку кислородного датчика и датчика углекислого газа с помощью стандартных газовых смесей (16% - О2, 5%- СО2, bal. N₂), поставляемых в комплекте с прибором фирмой производителем. Исследование проводили утром, после 7-9 часового сна, в состоянии покоя в помещении с хорошей шумоизоляцией при температуре окружающей среды 21º-23ºС. Пациента помещали на кушетку, его голову и шею накрывали маской-куполом с широкой манжеткой из гермитичного материала, которую плотно заправляли под голову и плечи исследуемого для обеспечения герметичности подшлемного пространства. Маску-купол подключали к входному раструбку метаболографа. После чего проводили измерение потребления кислорода и выделения углекислого газа. При этом регистрируемые параметры стандартизировали по температуре, барометрическому давлению и влажности в соответствии с международным протоколом стандартизации STPD.

Расчет энерготрат покоя проводили с использованием модифицированного уравнения Вейра-Ферранини:

Е=3,78*V_О2+1,16*V_CO2-2,98*N, (2)

где Е – скорость энерготрат в состоянии относительного покоя (ккал/сут), V_О2-скорость потребления кислорода, л/сутки, V_CO2-скорость продукции углекислого газа, л/сутки, N-скорость экскреции азота мочевины мочи, г/сутки.

Также автоматическим способом определялись скорости окисления белков (СОБ), жиров (СОЖ), углеводов (СОУ).

2.2.4. Лабораторные методы исследования.

Для оценки состояния белкового обмена определяли в сыворотке крови содержание общего белка (норма 65-85 г/л), альбумина (норма 35-50 г/л), креатинина (норма 44-97 мкмоль/л), мочевины (норма 2,6-9,2 ммоль/л), азота мочевины (N₂ г/день).

Для оценки состояния углеводного обмена у обследованных пациентов определяли уровень базальной гликемии в венозной (норма 3,3-5,8 ммоль/л).

Липидный обмен оценивали по содержанию в сыворотке крови общего холестерина (ОХС) (норма до 5,2 ммоль/л).

Макроэлементную обеспеченность определяли по содержанию магния (0,7-1,2 ммоль/л), калия (3,8-5,3 ммоль/л), железа (8,8-30,0 мкмоль/л), в сыворотке крови. Также определяли количество витамина В₁₂ в сыворотке крови (150-1350 нг/л) и количество ферритина (10-280 мг/л). Определение всех показателей проводилось на биохимическом анализаторе «Konelab 30i» (Финляндия). Показатели общего анализа крови оценивались с помощью анализатора Becman Coulter (США).

2.2.5. Оценка качества жизни пациентов после гастрэктомии.

Оценку качества жизни пациентов после гастрэктомии проводили с использованием специализированного вопросника качества жизни онкологических пациентов европейской организации по изучению и лечению рака EORTC (QLQ-C30 version 3.0).

Вопросник специально составлен для пациентов после проведенного комбинированного лечения (хирургического, химотерапии) по поводу рака желудка и состоит из 30 вопросов, с вариантами ответов совсем нет – 1, немного – 2, умеренно – 3, очень сильно – 4. Вся информация была строго конфиденциальной. В инструкции по пользованию вопросника представлены формулы по оценке качества жизни больных, на основании специальных шкал: общее состяние здоровья, функциональные шкалы (физическое функционирование, ролевое функционирование, эмоциональное функционирование, когнитивное и социальное функционирование), и шкалы основных симптомов (слабость, тошнота и рвота, боль, одышка, бессонница, снижение аппетита, запор, диаррея, финансовые трудности), оцениваемых в процентах.

2.3. Диетотерапия больных после гастрэктомии.

Наиболее тяжелой и требующей обязательной коррекции при синдроме нарушенного пищеварения и всасывании является белково-энергетическая недостаточность. Она обусловлена потерей белка во время операции, сохраняющейся после операции катаболической направленности метаболических процессов, наличием диареи, а также в связи с уменьшением количества потребляемой из-за уменьшения объема каждого приема пищи, плохой переносимости ряда продуктов, из-за снижения аппетита, особенно в ранние сроки после операции. Другим довольно стойким и трудно поддающимся коррекции признаком данного синдрома является стеаторея. Она обычно нарастает прямопорционально ухудшению состояния больного. При этом нарушаются различные звенья метаболизма жиров – гидролиз, образование и транспорт хиломикронов, всасывание и ресинтез триглицеридов, расстройство метаболизма жирных кислот. Отчетливых клинических признаков нарушения усвоения углеводов у больных после гастрэктомии обычно не наблюдается. Лишь небольшое количество больных отмечало возникновение демпинг-синдрома при употреблении сладкой пищи или увеличения объема жидкой пищи. В связи с чем, крахмалистые или продукты богатые клетчаткой обязательно должны подвергаться измельчению и термической обработке. Количество моно-и дисахаридов ограничивается до 30 г в сутки. Общее количество углеводов в рационе данных больных соответствует физиологической норме.

У больных, перенесших гастрэктомию, обязательно должны соблюдаться принципы химического щажения, особенно в течение первых лет после операции и прежде всего в случаях, когда у больных выявлены эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода и области эзофаго-еюноанастомоза. Наиболее важными принципами является дробность приема пищи (6-7 раз в сутки), уменьшение объема каждого приема пищи до 250-300 г (особенно в течение первого года после операции) и обязательное предварительное мехеническое измельчение пищи. Следовательно, рацион больных после гастрэктомии должен быть механически и химически щадящим, содержать повышенное количество белка, ограниченное количество жира, за счет уменьшения свободного жира, физиологическую норму углеводов.

С целью оптимизации рационов оперированных больных и уменьшения нагрузки на систему пищеварения, прежде всего в ранние сроки после операции, когда больные не могут потреблять количество пищи достаточное для обеспечения энерготрат организма, необходимо включать в питание больных специализированные стандартные смеси для энтерального питания. Рекомендуется использовать изокалорийные (1 ккал/мл) или гиперкалорийные (1,5 ккал/мл) смеси в ранние сроки после операции, которые содержат все необходимые макро и микронутриенты. В первые месяцы после операции целесообразно использовать полуэлементные смеси, а после стабилизации состояния и массы тела – полисубстратные смеси.

При синдроме нарушенного пищеварения и всасывания при изменении количества ферментов или их активности в полости кишки или в зоне пристеночного пищеварения нарушается превращение полимеров в простые соединения, пригодные для транспорта из просвета кишки во внутреннюю среду организма. Компоненты применяемых смесей представлены веществами, требующими минимальных энерготрат для превращения их в легко транспортируемые формы. В состав смесей включаются частично гидролизованные белки (представленные от 85% до 15% свободными аминокислотами), среднецепочечные триглицериды, олигосахариды. Как правило, в используемых смесях не содержится глютена и лактозы.

Химический состав и энергетическая ценность диеты, применяемой у больных после гастрэктомии, представлены в табл.1.

Таблица 1

Вариант диеты с повышенным количеством белка.

	Белки, г	Жиры, г	Угле-воды, г	ЭЦ, ккал	Св.вит. А, мг	Вит. С, мг	Са, мг	К, мг	Железо, мкг
Высоко-белковая диета с механи-ческим и химичес-ким щаже-нием	120	90	350	2500	1,2-1,4	100	1300-1600	330	25-35

При назначении персонализированной диетотерапии больным после гастрэктомии соблюдалась метаболически обоснованная этапность ее проведения. Методика диетотерапии с использованием метаболически ориентированных смесей для энтерального питания в зависимости от состояния больных, сроков после операции и данных изучения пищевого статуса больных заключалась в следующем:

1. В первые месяцы после операции или при декомпенсации состояния больных (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, анемия смешанного генеза, электролитные нарушения, значительная (более 10%) потеря массы тела, снижение аппетита, отеки и др.), когда больные не могут адаптироваться к новому состоянию системы пищеварения, не могут съедать рацион в полном объеме из-за диспепсических явлений, болей или дискомфорта в животе после еды, отсутствия аппетита, им назначается смешанное парентерально-энтеральное питание. Больным вводятся растворы смесей аминокислот, альбумина, глюкозо-электролитная смесь. После стабилизации состояния парентеральное питание заменяется введением в рацион полуэлементных смесей, в виде коктейля, заменяющих 2-3 приема пищи, в количестве, нормализующем состав белковой части рациона и энергетическую ценность рациона в соответствии с данными, полученными при обследовании больных.

2. По мере улучшения состояния больных в более отдаленные сроки после операции, при достижении субкомпенсации процессов пищеварения, улучшения аппетита и увеличения потребления блюд основного рациона, прием смесей уменьшается до 1-2 раз в день в количестве, обеспечивающем до 500 ккал в сутки на длительный срок.

Дополнительно к диетотерапии больным назначались ферменты (креон 10.000 ед. или 25.000 ед.) и симптоматические средства (антациды, спазмолитики, прокинетики) прежде всего для купирования болей и уменьшения изжоги.

Характеристика специализированного пищевого продукта для энтерального питания.

У пациентов с гастрэктомией рацион питания модифицировали за счет назначения СПП для энтерального питания Фортикэр (свидетельство о госрегистрации №77.99.19.007.Е.027582.07.11 от 18.07.2011 г.) производства компании «N.V.Nutricia», Нидерланды. СПП с высоким содержанием белка и энергии в малом объеме для диетического (лечебного) питания пациентов с онкологическими заболеваниями обогащен ПНЖК семейства омега-3, имеет в своем составе комплекс антиоксидантов и пищевые волокна. Продукт представлен в трех вкусовых вариантах (апельсин-лимон, капучино, персик-имбирь). Вкусы специально разработаны с учетом вкусовой инверсии пациентов с новообразованиями. В упаковке продукта (125 мл) содержится 200 ккал, 11,3 г белка, все незаменимые витамины и минеральные вещества (25% от суточной потребности), 2,6 г пищевых волокон, ω-3 жирные кислоты (табл.2).

СПП пациенты получали в виде готового напитка в дополнение к основному рациону, в количестве 125-250 мл, в качестве 2-го завтрака или полдника или употребяли данное количество медленно в течение дня.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программы SPSS Statistics 17.0, Windows. Результаты представлены в виде средних величин (M±m). Достоверность различий выборок проводили по непараметрическим критериям Манна-Уитни-Вилкоксона; в случае нормального распределения показателей достоверность различий средних величин определяли по t-критерию Стьюдента. Уровень значимости считался достоверным при p<0,05. Парную взаимосвязь между двумя и более признаками определяли многомерным методом корреляционного анализа Пирсона.