Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение

Комплексное клинико-лабораторно-метаболическое обследование было проведено у 141 пациента. Среди обследованных было 80 женщин и 61 мужчин в возрасте от 20 до 82 лет (средний возраст по группе 61,0±12,8 лет). Средний возраст мужчин составил 61,6±11,6 лет, женщин - 60,5±12,3 лет.

69% больных перенесли гастрэктомию, 23% – субтотальную проксимальную или дистальную резекцию желудка по поводу рака желудка, 8% - резекцию пищевода и кардиального отдела желудка по поводу рака пищевода. У 32 % пациентов рак был диагностирован на I стадии, в 16% случаев рак был установлен на II ст., у 44% - на III ст., у 8% - на IV стадии заболевания. За время наблюдения у 9% больных развился рецидив основного заболевания, из них 4% умерли. Срок давности после оперативного вмешательства до обращения в клинику ФГБУ «НИИ питания» РАМН составлял от 1 месяца до 16 лет, причем в 59% случаев больные были госпитализированы в клинику до года после операции, 25% больных поступили в клинику от года до 5 лет, прошедших после оперативного лечения и 16% больных были обследованы более чем через 5 лет после операции.

Средний индекс массы тела мужчин при первичном обследовании составлял 20,0±2,9 кг/м², женщин 19,9±3,9 кг/м². При этом у 39% больных (42% мужчин и 58% женщин) диагностирована БЭН различной степени тяжести, из них у 64% - БЭН I степени, у 14% - БЭН II степени и в 22% случаев БЭН III степени. 53% больных имели нормальную массу тела, у 8% больных масса тела была избыточной.

Клиническое состояние больных оценивалось по жалобам, анамнезу, данным лабораторных и инструментальных методов обследования (эндоскопического и ультразвукового метода исследования органов брюшной полости).

Основные жалобы, которые пациенты предъявляли при госпитализации в клинику, представлены в табл.3.

Практически все больные при госпитализации в клинику предъявляли жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, двигательной активности. У 69 пациентов наблюдались боли в животе или дискомфорт в верхней половине живота после еды, что нередко заставляло их уменьшать объем съедаемой пищи или пропускать прием пищи. У 48 больных главными в клинической картине были диспепсические явления и, прежде всего, мучительная изжога, как днем, так и особенно в ночное время. Расстройство опорожнения кишечника имело место у 61% больных и проявлялось в 19% случаев запорами, обусловленными малым объемом пищи и очень незначительным потреблением овощей и фруктов. С другой стороны 42% больных жаловались на частый жидкий стул, что приводило к интенсивной потере массы тела.

У трети больных при эндоскопическом обследовании выявлены эрозии в пищеводе и области анастомоза, явления анастомозита, еюноэзофагеальный рефлюкс, а у 6 человек – язвы в области анастомоза, у 2% больных – стеноз пищевода. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у части больных отмечалось увеличение печени; неоднородность структуры, повышение эхогенности поджелудочной железы; утолщение стенок желчного пузыря, неоднородность желчи (сгустки, билиарный сладж), полипы желчного пузыря.

3.2. Пищевой статус пациентов с гастрэктомией.

Оценку пищевого статуса проводили с использованием системы многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний «Нутритест ИП-3», разработанной в ФГБУ «НИИ питания» РАМН.

При анализе рациона пациентов с гастрэктомией при поступления в клинику нами было установлено, что калорийность их рациона питания колебалась в диапазоне от 405 до 2791 ккал/сут (в среднем, 1852,1±583,8 ккал/сут, количество потребляемого белка составляло от 11 до 122 г/день (в среднем 67,9±26,1 г/день), количество жира (в среднем, 81,6±30,1 г/сут, от 13 до 132 г), углеводов (от 39-390 г, в среднем 224,8±84,6). Нами также установлено, что у 16% больных, особенно в ранние сроки после оперативного вмешательства (до 6 месяцев) калорийность рациона питания варьировала в диапазоне от 400-1100 ккал/сут, в среднем 840 ккал.

Результаты оценки фактического питания пациентов после гастрэктомии представлены в табл.4.

Одним из важнейших факторов, влияющих на выраженность нарушений ПС, является срок после оперативного вмешательства на протяжении которого больные получают или не получают необходимую нутритивную поддержку. Именно от этих сроков нередко зависит и потребление пищевых веществ и общей ЭЦ рациона питания в таблице 5 представлены данные по ЭЦ и потреблению пищевых веществ мужчинами в разные сроки после оперативного вмешательства.

Сравнительная характеристика рациона питания мужчин в разные сроки после гастрэктомии представлена в табл.5

Таблица 5

Сравнительная характеристика рациона питания мужчин в разные сроки после гастрэктомии.

	Мужчины A (до 12 мес.) n=38 M±SD	Мужчины B (от 12 мес. до 5 лет) n=14 M±SD	Мужчины C (свыше 5 лет) n=9 M±SD	p
ЭЦ, ккал	1886,6±596,4	1878,5±563,4	2354,9±268,9	A и B: p>0,28 B и C: p>0,13 А и С: p<0,02
Белки, г	70,43±25,8	65,27±24,8	90,7±18,2	А и В: p>0,49 В и С: p>0,13 А и С: p<0,03
Жиры, г	81,5±28,7	84,27±29,2	112,8±21,3	А и В: p>0,48 В и С: p<0,03 А и С: p<0,003
Углеводы, г	212,4±76,7	231,2±100,3	292,9±48,5	А и В: p>0,14 В и С: p>0,12 А и С: p<0,003

Примечание: здесь и далее ЭЦ – энергетическая ценность.

Статистический анализ с использованием критерия Стьюдента показал, что мужчины групп А и С значимо отличаются по ЭЦ, количеству белка, жиров и углеводов. Между группами В и С обнаружены значимые различия по содержанию жиров. В остальных случаях статистически значимые различия по ЭЦ рациона, содержанию углеводов, белков и жиров между мужчинами на разных сроках после операции отсутствуют.

Установленные нами различия, могут быть объяснены двояко: с одной стороны, наибольшая потеря массы тела за короткий перод времени происходит в ранние сроки после операции (т.е. группа А), с другой стороны, именно в этот период происходит адаптация вновь сформированного после операции ЖКТ, что вынуждает больных координально менять свой рацион питания (таблица 5), отказываясь от ряда привычных для них пищевых продуктов и способа приготовления пищи. Именно этим обусловлено наибольшее в их рационе питания количество жира и белка. Мужчины из группы В представляют собой смешанную группу: с одной стороны, в нее входят больные, достаточно адаптированные к изменившемуся характеру и режиму питания, с другой стороны, в нее попали пациенты со сроками после операции более двух лет, у которых развилась БЭН, вследствие отсутствия коррекции рациона питания и квалифицированной диетологической помощи. Мужчины из группы С, напротив, характеризуются наибольшей из из этих групп ЭЦ рациона питания (2355 ккал/сут, что соответствует физиологической норме для данной возрастной нормы мужчин), наибольшим сожержанием белка, жира и углеводов. В целом, они представляют собой пацинтов, полностью адаптированных к последствиям оперативного вмешательства, у которых сформировался рацион питания практически не отличающийся от такового у здоровых мужчин.

При количественной оценке рациона питания женщин в разные сроки после гастрэктомии статистически значимые различия отсутствуют (табл.6).

Из табл.6 следует, что рацион питания женщин из группы А харктеризовался низкой ЭЦ, недостаточным потребленим белка и углеводов, что обусловлено вынужденным отказом больных от ряда продуктов в виду их плохой переносимости и развитием ряда нежелательных реакций, таких как: диарея, болевой синдром, вздутие, тошнота, чувство тяжести и распирания в животе. Женщины из групп В и С представляют собой пациентов полностью адаптированных к изменившимся условиям функционирования ЖКТ и потребляющих адекватной количество энергии (2086 ккал/сут группа В и 1868 ккал/сут - группа С), практически соответствющей физиологической норме (1975 ккал/сут) и основных пищевых веществ.

Таким образом, анализ структуры фактического питания пациентов с гастрэктомией свидетельствует об отклонениях в потреблении пищевых веществ от рекомендуемых величин. Наиболее характерными нарушениями химического состава диеты были недостаточное потребление белка и углеводов. Эти изменения обусловлены резким снижением объема съедаемой пищи и отказом от употребления целого ряда пищевых продуктов, к которым была снижена толерантность. Подавляющее число пациентов, также, резко сократило потребление жидкости.

При оценке показателей состава тела у пациентов с гастрэктомией среднее содержание жировой массы колебалось от 1 до 32 кг, составляя в среднем 10,0±6,2 кг, средний % жировой массы тела 17%, тощей массы от 30 до 68 кг (в среднем 45,8±8,4 кг), массы скелетной мускулатуры от 15 до 45 кг (в среднем 24,9±5,7 кг) и общей жидкости от 21 до 49 л (в среднем 33,8±6,5 л).

Выявленные нарушения антропометрических параметров и компонентного состава тела, проявлялись в снижении массы тела, индекса массы тела, жировой массы тела и массы скелетной мускулатуры. Жировая масса женщин колебалась от 1,7-32 кг, в среднем ее значения составили 11,7±7,1 кг, у мужчин от 2-26 кг, среднее количество жировой массы тела составило 8,0±4,8 кг, и в процентном отношении 21% и 12 % соответственно. По анализу ИМТ выявлено что у 39% больных выявлен дефицит массы тела (ИМТ<18,5 кг/м²), у 53% ИМТ был в пределах нормальных значений (18,5-24,9 кг/м²) и в 8% ИМТ>25 кг/м². Причем 40% женщин имели ИМТ менее 18,5 кг/м², 51% женщин - 18,5-24,9 кг/м² и в 9% ИМТ был более 25 кг/м².

У 38 % мужчин ИМТ опредялся менее 18,5 кг/м², 56% мужчин ИМТ составлял 18,5-24,9 кг/м² и 7% ИМТ был более 25 кг/м².

Следует отметить, что в первые полгода прошедшие после оперативного лечения рака желудка больные теряли в весе от 5 до 44 кг (в среднем 18,3±7,9 кг).

Антропометрические показатели и показатели состава тела у пациентов с гастрэктомией представлены в табл.7

Таблица 7

Антропометрические показатели и показатели состава тела у пациентов с гастрэктомией (M±SD).

Показатели	пол	Значение на момент первичного обследования	Средняя физиологическая норма
Масса тела, кг	мужч.	60,7±9,5	66,5 (при среднем росте 1,75 м)
	женщ.	51,7±11,3	55,6 (при среднем росте 1,6 м)
Индекс массы тела, кг/м2	мужч.	20,0±2,9	18,5-24,9
	женщ.	19,9±3,9	18,5-24,9
Жировая масса, кг	мужч.	8,0±4,9*	18,2
	женщ.	11,7±7,1*	22,5
Тощая масса тела, кг	мужч.	53,1±6,4	49,2 (82 % от массы тела)
	женщ.	39,8±5,2	36 (72 % от массы тела)
Масса скелетной мускулатуры, кг	мужч.	28,9±3,9	29,0
	женщ.	21,6±5,0	17,5
Общая жидкость, л	мужч.	39,2±4,6	36
	женщ.	29,3±4,1	25