Современное представление о роли алиментарного фактора в развитии и профилактике онкологических заболеваний

По данным ВОЗ, примерно одна треть всех смертей от рака во всем мире связана с неправильным питанием, при этом рацион питания занимает второе место после табакокурения в качестве теоретически предупреждаемой причины развития злокачественных новообразований [79]. К факторам риска развития рака, в отношении которых имеются убедительные данные, относятся избыточная масса тела и ожирение, высокое потребление алкогольных напитков, хроническое поступление с пищей афлатоксина В₁ и охратоксина А, продуцируемых плесневыми грибами родов Penicillium и Aspergillus, потребление некоторых видов рыбных продуктов, подвергшихся солению и ферментации, а также постоянное употребление очень горячей пищи [62, 79, 103, 155].

Предполагается, что улучшение структуры питания наряду с поддержанием физической активности и нормальной массы тела позволит снизить заболеваемость раком на 30–40%. В результате многочисленных клинических и эпидемиологических исследований, направленных на выявление тех или иных компонентов рациона питания, которые оказывают наибольшее влияние на развитие рака, высказано предположение, что снижение потребления общего количества жира с 37% до 30% от энергетической ценности рациона позволит предупредить 2% смертей от рака, в основном среди людей старше 65 лет [79]. Кроме этого, появляется все больше научных данных, свидетельствующих о том, что высокое потребление фруктов и овощей обеспечивает частичную защиту от факторов, вызывающих рак полости рта, глотки, пищевода, желудка и легкого. С повышенным риском развития рака связывается недостаточность таких микронутриентов, как витамины А, Е, С, фолиевая кислота, бета-каротин, цинк, селен, пищевые волокна и др., а также ряда биологически активных компонентов пищи, таких как флавоноиды, терпены, стеролы, индолы, фенолы [103, 155]. Вместе с тем, роль фактора питания в развитии и профилактике злокачественных новообразований остается недостаточно изученной, а полученные данные противоречивы.

Общепризнано, что нарушения пищевого статуса у пациентов со злокачественными новообразованиями являются одним из наиболее частых проявлений метаболических расстройств, тесно связанных с повышением заболеваемости и смертности, снижением качества жизни. Распространенность и выраженность нарушений ПС в значительной мере определяются локализацией, размерами и распространением первичной опухоли, наличием или отсутствием отдаленных метастазов, а также индивидуальной реакцией организма на развитие и прогрессирование опухолевого процесса. Снижение массы тела (МТ) рассматривается как важный показатель неблагоприятного прогноза у онкологических пациентов [111, 113].

БЭН наиболее часто диагностируется при различных видах рака и является следствием множества факторов, традиционно ассоциированных с анорексией, кахексией, нарушениями процессов переваривания и всасывания пищевых веществ, побочными эффектами лучевой и химиотерапии [113]. Отклонения метаболизма макронутриентов, индуцированные опухолевым процессом, также увеличивают распространение БЭН. К ним относятся нарушения белкового (снижение синтеза белка в мышцах, повышенная скорость оборота белка, прогрессирующая саркопения и др.), углеводного (повышенная скорость окисления глюкозы, возрастающая по мере роста опухоли, активация глюконеогенеза, инсулинорезистентность, наличие в опухоли преимущественно анаэробного гликолиза, сопровождающееся накоплением лактата и др.) и липидного (усиление липолиза, истощение жировых депо, использование для энергообеспечения глицерина и жирных кислот) обмена. Активная продукция опухолью гликопротеинов, провоспалительных цитокинов (TNF- б, IL- 1, IL- 6, IFN-γ) и нейропептидов сопровождается развитием неспецифической реакции гиперметаболизма и гиперкатаболизма с потерей тощей массы тела и угнетением всех физиологических систем организма. Без адекватного лечения БЭН приводит к прогрессирующему истощению и повышению летальности [91, 139, 156].

Развитие и прогрессирование онкологического заболевания сопровождается нарушениями ПС, обусловленными комплексом причин и, в первую очередь, негативным воздействием опухолевого процесса на организм с выраженными функциональными, морфологическими, метаболическими расстройствами и нарушениями гомеостаза, определяемое понятием “раковая кахексия” [147]. Раковая кахексия представляет собой выраженную БЭН и характеризуется стойкой потерей массы тела, истощением мышечной ткани и снижением качества жизни [67, 117, 144, 147, 151]. Индуцированная опухолью потеря массы тела часто встречается у пациентов с основным опухолевым процессом в легком, поджелудочной железе и верхних отделах ЖКТ и менее часто при поражении матки и нижних отделов ЖКТ. Причинами потери массы тела и прогрессирующей БЭН при онкологических заболеваниях являются [24, 35, 40, 46, 59, 147, 150]:

• 
  алиментарный дисбаланс, характеризующийся дефицитом пищевых веществ и энергии в связи с имеющейся анорексией, нарушениями вкуса и обоняния, болевым синдромом, интоксикацией, нарушениями функции желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея, запоры, синдром мальабсорбции, кишечная непроходимость и др.), злоупотреблением алкоголя и т.д.;
  
• 
  нарушения процессов переваривания, всасывания и усвоения пищевых веществ, сопровождающиеся выраженными расстройствами обмена веществ с развитием алиментарной дистрофии;
  
• 
  нарушения метаболизма и активация иммунной системы, индуцированные опухолью, с катаболическим действием производных опухоли и медиаторов опухолевого процесса, увеличением скорости метаболизма, стойкой потерей массы тела, быстрым истощением энергетических и пластических запасов организма;
  
• 
  осложнения лучевой и химиотерапии (токсико-аллергические реакции, нарушения функций ЖКТ и т.д.), сопровождающиеся анорексией, ранней насыщаемостью, тошнотой, рвотой, диареей, воспалением слизистых оболочек (стоматит, эзофагит);
  
• 
  последствия хирургических вмешательств с развитием недостаточности питания, дисбаланса электролитов и жидкости, гастропареза и др., например, синдром короткой кишки после резекции тонкой кишки с формированием синдрома мальабсорбции; развитие чувства раннего насыщения и переполнения желудка при эзофагостомии, гастростомии и др.;
  
• 
  депрессивные состояния и их рецидивы, сопровождающиеся тревогой, потерей личных интересов, паническими расстройствами и другими изменениями нервно-психического статуса;
  
• 
  сопутствующие нарушения пищеварительной, эндокринной и других систем организма.
  

Выявляемые нарушения ПС, функциональные, морфологические, метаболические и нейрогуморальные расстройства, изменения нервно-психического статуса являются теоретическим обоснованием для разработки принципов дифференцированного лечебного питания, учитывающего степень тяжести БЭН, проводимую противоопухолевую терапию (оперативное лечение, радио- и химиотерапия), развитие побочных эффектов и осложнений, характер сопутствующих заболеваний [35, 40, 52, 57, 87, 117, 147, 158].

Показано, что ко времени установления диагноза у 80% пациентов с поражением верхних отделов ЖКТ и у 60% пациентов с раком легкого уже отмечается выраженное снижение (более 10%) массы тела в течение последних 6 месяцев [59], при этом потеря массы тела всего на 5% от нормальных значений может значительно ухудшить прогноз заболевания [40, 47, 52].

Последствиями недиагностированной недостаточности питания являются:

• 
  нарушения иммунной функции;
  
• 
  высокая частота пневмоний и других инфекционных осложнений;
  
• 
  развитие ранних и поздних раневых осложнений;
  
• 
  увеличение времени заживления послеоперационной раны;
  
• 
  образование пролежней;
  
• 
  повышение потребления ресурсов здравоохранения (увеличение частоты госпитализации, рост медикаментозной нагрузки на пациента, увеличение затрат на лечение больного, увеличение продолжительности пребывания в стационаре);
  
• 
  повышение летальности.
  

Накопленный опыт свидетельствует, что в стратегии улучшения качества медицинской помощи при онкологических заболеваниях важную роль играет своевременная диагностика нарушений ПС и нутритивная поддержка пациента с обеспечением энергетических и пластических потребностей организма, целенаправленная коррекция метаболических нарушений, устранение симптомов и побочных эффектов противоопухолевой терапии [57, 80, 111, 122, 129]. Персонализированная нутритивная поддержка обеспечивает полноценное питание онкологических больных за счет применения в комплексе лечебных мероприятий лечебного питания, энтерального зондового питания, частичного или полного парентерального питания [74, 113, 140, 151]. В рандомизированных исследованиях доказано снижение летальности и сроков пребывания в стационаре на фоне качественной нутритивной поддержки онкологических больных [38, 40, 58, 140, 151].

При назначении нутритивной поддержки необходимо определение степени и выраженности нарушений ПС у онкологических больных, как интегрального показателя, отражающего адекватность обеспечения организма энергией, макро- и микронутриентами, а также позволяющего оценить риск развития сопутствующих алиментарно-зависимых заболеваний [28, 40, 46, 64, 158].

Для адекватной оценки многофакторных нарушений ПС, ранней их диагностики, мониторинга лечения используется многоуровневый методический подход, основанный на результатах:

• 
  скрининговой оценки недостаточности питания;
  
• 
  оценки фактического питания пациента;
  
• 
  определения состава тела с использованием как традиционных антропометрических, так и современных методов исследования (биоимпедансометрия);
  
• 
  оценки метаболического статуса пациента с использованием метода непрямой калориметрии: определение энерготрат покоя, энерготрат при физической и пищевой нагрузках, расчетом скорости окисления макронутриентов с определением энергетических и пластических потребностей организма;
  
• 
  исследования биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса.
  

Скрининговые инструменты оценки состояния питания позволяют выявить пациентов группы риска по недостаточности питания, при этом оценка состояния питания проводится по специфическим показателям, совокупность которых характеризует ПС пациента. В клинической практике для оценки риска недостаточности питания наиболее часто используются такие скрининговые инструменты, как:

• 
  скрининговый инструмент недостаточности питания Malnutrition Screening Tool – MST;
  
• 
  универсальный скрининговый инструмент недостаточности питания Malnutrition Universal Screening Tool – MUST;
  
• 
  субъективная общая оценка Subjective Global Assessment – SGA;
  
• 
  мини-шкала оценки состояния питания Mini Nutritional Assessment – MNA;
  
• 
  индекс риска недостаточности питания Nutritional Risk Index – NRI;
  
• 
  опросник DETERMINE;
  
• 
  опросник Short Nutritional Assessment Questionnaire – SNAQ.
  

Для оценки состояния ПС онкологических больных традиционно используется модификация метода SGA – The Patient Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA), позволяющая выявить пациентов, имеющих риск недостаточности питания [32, 53, 75, 77, 100].

Для оценки фактического потребления пищи больных используются различные методы, в том числе метод 24-часового воспроизведения питания, метод регистрации потребляемой пищи в дневнике, метод анализа частоты потребления пищи [20, 75, 77]. Метод непосредственной регистрации (взвешивания) пищи перед употреблением наиболее точен и достоверен, однако трудоемок. Наиболее широко в клинической практике используются метод 24-часового воспроизведения питания и метод анализа частоты потребления пищи, позволяющий, в частности, оценить фактическое питание, как по частоте потребления пищи, так и по профилю потребления пищевых продуктов.

Оценка характера и количества потребляемой пищи за определенный период времени проводится с использованием специальной анкеты-вопросника, альбома цветных фотографий продуктов и блюд или их муляжей, стандартизированных по объему и весу, а также компьютерной программы, основанной на реализации частоты фактического потребления пищи и величины потребления пищевых веществ и энергии [20].

Антропометрические методы

В настоящее время общепринятым и одним из наиболее распространенных показателей, используемых для состояния питания [21, 34, 39], является индекс массы тела (ИМТ), определяемый по формуле:

При оценки недостаточности питания в зависимости от ИМТ выделяют три степени недостаточности питания: легкую, среднюю и тяжелую (ИМТ 17-18, 16-16,9 и менее 16,9 кг/м², соответственно) [88, 133].

Во многих случаях целесообразно сравнивать массу тела пациента в данный момент времени не с желаемой или идеальной величиной, а с привычной массой тела [133]. Со снижением текущего показателя на 5% по сравнению с привычной массой тела связывают снижение показателя выживаемости у больных различными формами рака [129, 133].

Для оценки состояния ПС наряду с ИМТ рассчитывается окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ), вычисляется соотношение ОТ/ОБ как одного из показателей, отражающего риск алиментарно-зависимых заболеваний даже при нормальных значениях ИМТ. Коэффициент ОТ/ОБ у мужчин > 1,0 и коэффициент ОТ/ОБ у женщин > 0,85 свидетельствуют об избыточном накоплении жировой ткани в абдоминальной области [9, 16].

Кроме этого, проводится ряд антропометрических измерений с использованием расчетных формул для определения массы жировой, мышечной и костной ткани [16].

Оценка состава тела с помощью биоимпедансометрии.

Биоимпедансный метод, основанный на различии электрических свойств биологических тканей, позволяет по измеренному импедансу (электрическому сопротивлению) оценить количественно различные компоненты состава тела [21, 22, 26, 27, 70, 105]. Для данного метода характерна неинвазивность, хорошая воспроизводимость, достаточно высокая точность и достоверность получаемых результатов, а также безопасность и комфортность исследования для пациента. Продолжительность обследования в зависимости от методики и время, необходимого для получения результатов, составляет 5-10 мин. Использование в устройстве анализатора переменного тока низкой амплитуды и высокой частоты не оказывает негативного влияния на здоровье пациента и позволяет проводить многократные исследования компонентного состава тела при проведении реабилитационных мероприятий.

По точности получаемых результатов биоимпедансометрия приближается к высокоточному и одновременно дорогостоящему исследованию – рентгеновской остеоденситометрии [21, 22, 26, 27, 105].

Оценка ПС на основе нутриметаболомного анализа.

Определение энергетических и пластических потребностей организма играет важную роль в оценке нарушений пищевого и метаболического статуса пациентов с онкологическими заболеваниями. Наиболее точное определение энерготрат и потребности организма в макронутриентах (белках, жира и углеводах) проводится с помощью прямых и косвенных калориметрических измерений. Технология оценки ПС на основе нутриметаболомного анализа включает в себя следующие этапы [39, 75, 77].

• 
  исследование энерготрат покоя и дыхательного коэффициента (ДК) с помощью метода непрямой калориметрии, позволяющей оценить величину энергетического обмена по скорости потребления О₂ и скорости выдыхаемого СО₂;
  
• 
  оценка белковой квоты путем измерения приближенного баланса азота;
  

• 
  расчет скоростей окисления макронутриентов (белков, жиров и углеводов) с использованием промежуточных показателей небелковых энерготрат и небелкового ДК.
  

При расчете фактического расхода энергии (ФРЭ) необходимо учесть несколько факторов – фактор активности (ФА), фактор стресса (ФС), температурный фактор (ТФ).

Биохимические маркеры играют важную роль в диагностике нарушений ПС, позволяя выявить доклинические формы нарушения питания, не проявляющиеся клиническими симптомами. Метаболограмма пациента включает совокупность показателей, характеризующих состояние белкового, липидного, углеводного, витаминного, минерального обмена, иммунного статуса, системы антиоксидантной защиты организма [16, 76, 82, 84, 137].

Как известно, по мере развития раковой кахексии нарушается усвоение белка в ЖКТ и начинается использование тканевых белков. Длительно протекающий процесс гиперметаболизма быстро истощает резервы, приводит к отрицательному энергетическому балансу и потере тощей массы тела [31, 59, 71, 116].

Белковый статус организма определяется состоянием двух основных белковых пулов – соматического (мышечного белка) и висцерального (белков крови и внутренних органов) [34, 39, 84]. Оценка соматического пула белка основана на антропометрических показателях и определении тощей массы тела (ТМТ), состоящей из скелетной мускулатуры – 30%, массы висцеральных органов – 20%, костной ткани – 7%. Оценка ТМТ основана на определении суточной экскреции креатинина. Стандартная (идеальная) экскреция креатинина с суточной мочой составляет 23 мг/кг для мужчин и 18 мг/кг для женщин. При реальной величине экскреции креатинина, составляющей 80-90% от нормальной, состояние расценивается как легкая степень недостаточности питания, 70-80% - как средняя степень, меньше 70% - как тяжелая степень. По значению фактической экскреции креатинина (ФЭК) может быть ориентировочно рассчитана величина ТМТ:

Оценка висцерального пула белка основана на результатах исследования клинико-лабораторных показателей, отражающих белково-синтетическую функцию печени, состояние органов кроветворения и иммунитета. Наиболее часто используются следующие показатели [15, 39, 75]:

• 
  общий белок;
  
• 
  альбумин;
  
• 
  преальбумин – используется как маркер ранней БЭН благодаря короткому периоду полураспада, составляющему 2-3 дня;
  
• 
  трансферрин – снижение его концентрации в сыворотке позволяет выявить более ранние изменения белкового обмена (период полураспада 8-10 дней);
  
• 
  абсолютное число лимфоцитов, позволяющее оценить состояние иммунной системы;
  
• 
  кожная проба с любым микробным антигеном – подтверждает иммуносупрессию, коррелирующую со степенью белковой недостаточности;
  
• 
  оценка азотистого баланса, позволяющая своевременно диагностировать катаболическую стадию патологического процесса, оценить динамику белкового метаболизма и назначить адекватный диетический рацион.
  

Общепризнанно, что в сложном комплексе лечебных мероприятий при онкологических заболеваниях важное место занимает нутритивная поддержка, реализуемая сочетанным применением лечебного, энтерального и парентерального питания.

Лечебное питание, адекватное энергетическим и пластическим потребностям организма, необходимо применять на всех стадиях заболевания с целью улучшения ПС, клинического течения, прогноза и качества жизни пациентов, подлежащих противоопухолевой терапии [57, 140, 141, 156, 159, 161]. Энтеральное питание (ЭП) с использованием специально подобранных композиций пищевых смесей назначается при сохранении функций ЖКТ в условиях, когда поступление пищи естественным путем недостаточно для обеспечения потребностей организма в пищевых веществах и энергии [1, 2, 15, 38, 60, 64, 71, 72, 115]. ЭП в качестве нутритивной поддержки применяется в стационарных и амбулаторных условиях для уменьшения риска нарушений ПС, восполнения прогрессирующего дефицита пищевых веществ, коррекции БЭН.

При организации диетического питания онкологических больных, получающих активную противоопухолевую терапию или восстанавливающихся после курса терапии, а также находящихся в стадии ремиссии, ведущая роль принадлежит адекватному обеспечению энергетических и пластических потребностей организма с учетом вида, локализации и распространения опухолевого процесса, стадии заболевания, последствий хирургических вмешательств, химио- и лучевой терапии, сопутствующих заболеваний [57, 111, 138, 141, 156].

Целями диетической терапии при онкологических заболеваниях являются:

• 
  предупреждение или устранение дефицита макро- и микронутриентов;
  
• 
  сохранение тощей массы тела и предупреждение потери веса;
  
• 
  обеспечение лучшей переносимости противоопухолевого лечения; в том числе уменьшение побочных эффектов хирургических вмешательств, химио- и лучевой терапии, снижение риска послеоперационных осложнений;
  
• 
  нормализация или уменьшение степени выраженности метаболических нарушений, связанных с развитием синдрома недостаточности питания;
  
• 
  восстановление и поддержание толерантности к физической нагрузке;
  
• 
  поддержание функций иммунитета, снижение риска инфекций;
  
• 
  улучшение репарации тканей после применения агрессивных методов лечения;
  
• 
  улучшение качества жизни больных.
  

При нарушениях процессов переваривания, всасывания и усвоения энтерально вводимых нутриентов используется частичное и полное парентеральное питание (ПП), преимущественно у пациентов, находящихся в критическом состоянии после оперативных вмешательств и применения агрессивных методов лечения [2, 15, 32, 38, 49, 54, 74, 90, 99, 126]. Однако ПП у большинства больных имеет ограниченное применение из-за нефизиологичности данного метода нутритивной поддержки и риска развития осложнений.

При планировании соответствующего вида нутритивной поддержки необходимо оценить степень нарушения пищевого статуса больных, выраженность метаболических нарушений, функциональное состояние ЖКТ, способы введения энтеральных смесей и растворов для парентерального питания, прогноз заболевания [10, 24, 60].

Персонализированное лечебное питание, построенное на основе современных принципов оптимального питания, играет интегральную роль на всех этапах лечения онкологических больных. Основная его задача, как указывалось выше, – удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма больного в условиях повышенного риска недостаточности питания, развития БЭН, применения агрессивных методов противоопухолевой терапии [40, 57, 111, 113].

При построении персонализированного диетического рациона для пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, когда требуется длительное соблюдение диетического режима, всегда следует обеспечивать достаточное поступление белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, жидкости, принимая во внимание и многие другие факторы: выбор продуктов, особенности их химического состава, способы кулинарной обработки продуктов и блюд, применение вкусовых веществ, ритм приема пищи, калорийность рациона и т.д. [3, 46, 52, 134, 158]. Лечебное питание онкологических больных следует рассматривать с позиции синергетического действия всех компонентов диетического рациона, направленного на восстановление и стабилизацию нарушенного гомеостаза организма.

Развитие БЭН, сопровождающей высокой скоростью обменных процессов, потерей тощей массы тела, истощением энергетических и пластических запасов организма, требует увеличения общей калорийности рациона до 3100-3600 ккал/день [40, 46], при этом потребность в энергии определяется индивидуально в соответствии с задачами нутритивной поддержки больных. Энергетическая ценность рациона питания онкологических больных, течение заболевания которых характеризуется нормальной интенсивностью метаболизма и стабильной массой тела, должна соответствовать физиологическим потребностям в энергии с учетом энерготрат организма, что составляет в среднем 2200-2400 ккал/день. По мнению ряда авторов [122], оптимальным является ежедневное поступление энергии, составляющее 25-35 ккал/кг, с обеспечением адекватной сбалансированности диеты по витаминному, макро- микроэлементному составу. При развитии избыточной массы тела и ожирения энергетическая ценность диеты уменьшается, при этом степень калорической редукции (в среднем 20-25 ккал/кг массы тела) определяется индивидуально и зависит от выраженности ожирения, наличия сопутствующих заболеваний, возраста больных, их физической активности.

Одним из основных принципов персонализированного лечебного питания при онкологических заболеваниях является обеспечение в диете адекватного количества белка, усиленный расход которого наблюдается при прогрессировании явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма у больных с той или иной степенью БЭН. При развитии БЭН содержание белка в диете повышается до 2 г на 1 кг идеальной массы тела и составляет в среднем 130-140 г/день. При прогрессирующем похудании и недостаточной калорийности питания всегда происходит усиленный расход белка и нарастание симптомов БЭН. Введение повышенного количества полноценного белка с обеспечением достаточной энергетической ценности рациона способствует уменьшению белкового дефицита и поддержанию азотистого равновесия в организме. При нормальной интенсивности метаболических процессов и сохранении азотистого равновесия в диете обеспечивается содержание белка, составляющее в среднем 15% от энергетической ценности рациона или 80-90 г/день [40, 46]. При развитии почечной или печеночной недостаточности вследствие острого или хронического поражения почек и печени, приводящих к накоплению в организме продуктов азотистого обмена, азотемии и выраженным метаболическим нарушениям, содержание белка в диете уменьшается до 20-60 г в сутки, что составляет 0,4-0,8 г белка на кг идеальной массы тела. Обеспечение оптимального качественного состава белка (соотношение незаменимых и заменимых аминокислот) в диете достигается включением в рацион белков как животного, так и растительного происхождения, что повышает их суммарную биологическую ценность.

В этой связи рекомендации относительно резкого снижения потребления белков животного происхождения для обеспечения дефицита незаменимых аминокислот и тем самым уменьшения синтеза белка в опухолевых клетках, является необоснованным, учитывая, что дефицит полноценных белков в пище только ускоряет развитие БЭН у этого контингента больных [34]. Для обеспечения полноценности аминокислотного состава пищи белки животного происхождения должны составлять 55% от рекомендуемых величин потребности в белке. При ограничении общего количества белка в диете больных онкологическим заболеванием, течение которого осложняется развитием хронической почечной и печеночной недостаточностью, ¾ белка составляет белок животного происхождения как наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот. Источниками белка в диете онкологических больных являются такие продукты животного и растительного происхождения, как мясо, рыба, молочные продукты, яйца (яичный белок), крупы (гречневая, овсяная, перловая), зерновые (с включением молочного и соевого белка), бобовые (чечевица, фасоль, горох, соевые продукты).

В диете онкологических больных в зависимости от интенсивности метаболических процессов, выраженности БЭН, сопутствующих заболеваний обеспечивается адекватное содержание жира, составляющее 80-120 г в день, из которых не менее 1/3 приходится на растительные жиры [40, 46]. В условиях развития БЭН при прогрессировании явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма с целью обеспечения энергетических потребностей организма общее количество жира в диете повышается до 110-120 г/день. У онкологических больных с нормальным течением обменных процессов, стабильной массой тела, соответствующей рекомендуемым величинам ИМТ, содержание жира в рационе уменьшается в среднем до 80-90 г/день, обеспечивая около 30% потребляемой энергии [40, 46, 155]. В качестве источников жира используются продукты как животного (нежирные сорта мяса и птицы, речная и морская рыба, молочные продукты, сливочное масло), так и растительного происхождения – растительные масла (подсолнечное, кукурузное и др.), содержащие преимущественно полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) семейства омега-6. Включение в рацион морской рыбы (скумбрия, палтус, мойва и др.) обеспечивает обогащение диеты ПНЖК омега-3, играющих важную роль в метаболических процессах и снижении риска развития сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний [29, 61, 63, 68, 81, 118].

Количество углеводов в рационе питания онкологических больных должно быть в пределах физиологической нормы (300-450 г/день) с преимущественным содержанием сложных медленно всасывающихся углеводов и контролируемым включением быстро всасываемых рафинированных сахаров [40, 46]. У больных с дефицитом массы тела содержание углеводов в диете повышается до 400-500 г/сут и уменьшается до 300-350 г/сут при нормальной массе тела, а также при нарушениях углеводного обмена (нарушение гликемии натощак, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет) и аллергизации организма. Наряду с этим, в диете обеспечивается адекватное содержание растворимых и нерастворимых пищевых волокон, обладающих многосторонним действием на организм больного и составляющее 25-35 г/день [40, 46].

Рекомендации относительно резкого ограничения или исключения из диеты источников простых и сложных углеводов с целью уменьшении поступления энергии в виде глюкозы в клетки опухоли являются необоснованными, учитывая, что неадекватность углеводного состава диеты приводит к активации процессов глюконеогенеза, усилению катаболизма белков и жиров, прогрессированию БЭН, возникновению гипогликемических состояний [34]. У больных с сопутствующим сахарным диабетом количество углеводов в диете уменьшается, главным образом, за счет ограничения или исключения быстровсасываемых рафинированных сахаров (сахар, мед, варенье, сиропы), ухудшающих показатели гликемического контроля [45, 106].

Преимущественными источниками углеводов в диете онкологических больных являются растительные продукты – зерновые, крупы, овощи, фрукты. В качестве дополнительных источников пищевых волокон используются пищевые отруби (пшеничные, ржаные, ячменные, овсяные), химически чистый пектин, метилцеллюлоза, гумми, β-глюкан.

При построении лечебных рационов для онкологических больных необходимо учитывать адекватную обеспеченность организма микронутриентами (витаминами, макро- и микроэлементы), особенно при развитии БЭН, применении лучевой и химиотерапии и др. [40]. Необходимость обеспечения при лечебном питании онкологических больных адекватного содержания и соотношения в диете макро- и микроэлементов определяется не только их эссенциальностью для нормальной жизнедеятельности организма, но и возможной ролью в снижении риска развития определенных видов рака. Имеются данные, что относительно высокое потребление кальция может уменьшать риск колоректального рака [28] и оказать защитное действие против образования колоректальных аденом [52]. Использование добавок селена, эссенциального микроэлемента, обладающего антиоксидантным действием, как полагают, снижает риск развития рака легких, толстой кишки и предстательной железы [123].

Учитывая, что у значительной части онкологических больных отмечается задержка жидкости в организме с появлением отечного синдрома, в диете уменьшается количество натрия за счет ограничения или исключения поваренной соли и продуктов, содержащих повышенное количество соли [40, 46]. Для обеспечения физиологической потребности организма в натрии вполне достаточно его количества, которое содержится в натуральных продуктах (3-5 г). Диуретический эффект ограничения натрия потенцируется обогащением рациона калием, имеющего конкурентные взаимоотношения с натрием и увеличивающего натрийурез, за счет растительных продуктов, богатых калием (сухофрукты, тыква, кабачки, капуста, гречневая и овсяная крупы, бобовые). Если больной плохо переносит ограничение соленой пищи, сочетающееся с ухудшением аппетита, при отсутствии выраженных отеков диетические ограничения в отношении поваренной соли следует смягчить за счет включения в рацион продуктов с повышенным содержанием натрия в виде различных закусок (сельдь, икра, маслины, копчености, соленые и маринованные овощи, сыр и др.). У онкологических больных, течение заболевания которых осложняется диареей и частой рвотой, потребность в натрии возрастает, при этом количество поваренной соли увеличивается до 15 г/день. При развитии хронической почечной недостаточности рекомендуется ограничить количество вводимого с пищей калия в связи с опасностью развития гиперкалиемии, а также уменьшить содержание кальция и фосфора за счет их пищевых источников (молочные продукты, мясо, рыба, птица и др.) с целью снижения риска развития почечной остеодистрофии. Одной из причин развития железодефицитной анемии при онкологических заболеваниях является недостаточное поступление железа с пищей, в том числе при соблюдении вегетарианских рационов с резким ограничением продуктов животного происхождения, так как усвоение железа из растительной пищи весьма незначительно (1-5%). С целью профилактики железодефицитной анемии при злокачественных новообразованиях в диете увеличивается количества железа и других кроветворных микроэлементов (цинка, меди и др.), витаминов С, группы В, фолиевой кислоты за счет правильного подбора продуктов и применением витаминно-минеральных комплексов [40, 46].

При построении диетического рациона онкологических больных следует принимать во внимание, что при достаточном разнообразии пищи дополняются полезные свойства пищевых продуктов, обеспечивается синергическое действие макро- и микронутриентов и биологически активных компонентов пищи на нарушенные процессы гомеостаза [3]. Согласно рекомендациям [79], целевой уровень потребления овощей и фруктов, являющихся не только основными источниками витаминов, макро- и микроэлементов, пищевых волокон, но и таких биологически активных веществ, как флавоноиды, фитостерины, терпены, индолы и др., играющих, по-видимому, важную роль в профилактике онкологических заболеваний, составляет в среднем не менее 400 г/день в течение всего года.

При проведении нутритивной поддержки важно соблюдать принципы: своевременное начало (при появлении признаков недостаточности питания или риска ее развития), адекватность потребностям больного (наличие суточной нормы всех необходимых компонентов), оптимальные сроки проведения (до восстановления метаболических, антропометрических и иммунологических параметров статуса питания) [47].

У больных, перенесших гастрэктомию, обязательно должны соблюдаться принципы химического щажения, особенно в течение первых лет после операции и прежде всего в случаях, когда у больных выявлены эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода и области эзофаго-еюноанастомоза. Наиболее важными принципами является дробность приема пищи, уменьшение объема каждого приема пищи до 250-300 г (особенно в течение первого года после операции) и обязательное предварительное механическое измельчение пищи [46, 141].

С целью оптимизации и персонализации диетических рационов оперированных больных и уменьшения нагрузки на систему пищеварения, прежде всего, в ранние сроки после операции, когда больные не могут потреблять количество пищи достаточное для обеспечения энерготрат организма, необходимо включать в питание больных стандартные и специализированные смеси для энтерального питания.

Рекомендуется использовать изокалорийные (1 ккал/мл) или гиперкалорийные (1,5 ккал/мл) смеси в ранние сроки после операции, которые содержат все необходимые макро и микронутриенты. В первые месяцы после операции целесообразно использовать полуэлементные смеси, а после стабилизации состояния и массы тела – полисубстратные смеси [1, 10, 24, 31].

Исследование Okada [125] показало, что использование смесей, обогащенных аминокислотами с разветвленными группами, позволяет улучшить метаболизм и поддержать необходимый азотистый баланс, не давая при этом каких-либо побочных эффектов по сравнению с обычными аминокислотными смесями у пациентов, подвергшихся тотальной/субтотальной гастрэктомии.

Различия в кинетике аминокислот, по-видимому, и обусловливают более низкую питательную ценность питания на их основе. Питание на основе пептидных смесей также является хорошим источником цистеина. Цистеин – предшественник глутатиона, являющегося в организме главным антиоксидантом. Глутатион играет ключевую роль в обезвреживании чужеродных веществ и нейтрализации молекул реакционноспособного кислорода и свободных радикалов. Свободные радикалы участвуют в окислительном стрессе, влекущем за собой гибель клеток и повреждение тканей. Глутатион, синтезируемый в печени, представляет собой трипептид, состоящий из глутамата, глицина и цистеина. Поскольку концентрация цистеина в печени ниже, чем концентрация двух других аминокислот, цистеин ограничивает скорость производства глутатиона. Поэтому поступление с пищей достаточного количества цистеина будет способствовать образованию глутатиона и, следовательно, усилению антиоксидантной защиты организма [10].

Потребление эйкозапентаеновой кислоты в качестве монотерапии или в комбинации в В-гидрокси-В-метил бутиратом, аргинином или глутамином, как было показано, блокирует различные медиаторы, которые участвуют в развитии кахексии онкологических больных, что, в конечном итоге, приводит к увеличению как общей, так и мышечной массы [54, 81, 112]. Применение полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейства омега-3 ассоциировано с улучшением клинических параметров и качества жизни онкологических больных [61, 63, 68, 118] и повышением минеральной плотности костной ткани, что очень важно для больных, подвергшихся гастрэктомии [152]. Однако авторы отмечают тот факт, что потребление питательных смесей в отсутствие консультации врача-диетолога снижает результаты лечения. Вот почему необходимо проводить комплексное восстановительное лечение онкологических больных с привлечением различных специалистов [67, 90, 126].

Иммунная поддержка онкобольных заключается, главным образом, в применении особых субстанций, которые способствуют улучшению иммунного ответа послеоперационных больных, модулируют послеоперационный ответ на воспаление и регулируют процессы микроперфузии и метаболизма кислорода [138].

К пищевым продуктам, обладающими наиболее выраженными стимулирующими свойствами, относятся смеси для энтерального питания, обогащенные ПНЖК омега-3, аргинином, рибонуклеиновыми кислотами и растворенными волокнами [51, 66]. Проведенные исследования показали, что указанные смеси оказывают стимулирующее действие на клетки иммунной системы и снижают уровень провоспалительных цитокинов [72, 99, 118, 161].