Оптимизация диетотерапии после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях

На правах рукописи

Хомичук Анастасия Леонтьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИЕТОТЕРАПИИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПИЩЕВОДЕ И ЖЕЛУДКЕ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Специальность 14.01.04 – Внутренние болезни

Диссертация

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научные руководители:

д.м.н. Шарафетдинов Х.Х.

Оглавление

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДК - дыхытельный коэффициент

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖМ - жировая масса

ИМТ - индекс массы тела

ЛМФ - липид-мобилизующий фактор

МСМ - масса скелетной мускулатуры

МТ - масса тела

НП - нутритивная поддержка

ОБ - окружность бедер

ОВО - общая вода организма

ОТ - окружность талии

ПМФ - протеин-мобилизующий фактор

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ПП - парентеральное питание

ПС - пищевой статус

СПП - специализированный пищевой продукт

ТМТ - тощая масса тела

ЭП - энтеральное питание

ЭЦ - энергетическая ценность

Злокачественные новообразования являются важной медико-социальной проблемой современного общества. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от онкологических заболеваний умирает более 7,5 млн. человек, что составляет 13% умерших от всех причин, при этом от рака желудка ежегодно погибает около 740000 человек [154]. В 2009 г. ВОЗ была принята резолюция, призывающая все страны к проведению срочных противораковых мероприятий, разработке глобальной стратегии по совершенствованию профилактики и терапии онкозаболеваний [36].

Хорошо известно, что развитие опухолевого процесса сопровождается нарушением пищевого статуса (ПС) [58]. Исследования, проведенные группой ECOG в 2003 г., включавшее 3047 онкологических больных, установили, что частота белково-энергетической недостаточности (БЭН) при опухолевом поражении органов желудочно-кишечного тракта колеблется от 70 до 83% [65]. Среди пациентов с раком желудка данная патология развивается, по данным разных авторов, в диапазоне от 60% [142] до 75-80% больных [24]. Увеличение потребления пищи у таких пациентов эффективно не только в отношении физиологического статуса, но и в психологическом плане [145]. Ввиду того, что зачастую невозможно улучшить состояние здоровья и социально-экономические аспекты жизни пациента, качество его жизни можно существенно скорректировать изменением ПС [101, 146]. Нутритивная поддержка (НП) у таких пациентов чрезвычайно важна и направлена как на снижение недостаточности питания, так и на восстановление уровня белка, углеводов и жиров, а также водно-электролитного баланса [97].

Различные нарушения пищевого статуса являются частыми спутниками пациентов с раком желудка/пищевода, что требует особого внимания со стороны лечащего врача. Проблемы, связанные с питанием, снижают качество жизни и ухудшают прогноз у таких больных. Обеспечение адекватного потребления энергии и пищевых веществ является базовым принципом любой нутритивной поддержки. Индивидуальная нутритивная терапия является важнейшей частью реабилитации пациентов с раком желудка/пищевода. Данный, так называемый персонализированный, подход сфокусирован на питании пациента. Описанный вид терапии позволяет надеяться на улучшение качества жизни, и даже, на увеличение выживаемости онкологических больных [124].

Помимо непосредственного влияния опухоли на пищевой статус пациента, дополнительная нутритивная поддержка необходима пациентам, которые перенесли операцию по поводу удаления опухолевого образования пищевода/желудка. Недостаточность питания является распространенной проблемой для хирургических пациентов и связана с высоким уровнем осложнений и смертности [134]. При этом тяжелые нарушения, связанные с питанием, возникают у 30% больных, подвергшихся гастрэктомии (полной или частичной), у 1-2% из них наблюдаются тяжелые проявления недостаточности питания [66].

В последнее десятилетие изменение подходов к ведению онкологических больных заметно улучшило результаты лечения и качество жизни пациентов. При этом немаловажная роль отводится поддерживающей терапии, которая включает в себя различные методы обеспечения жизнедеятельности организма онкологического больного в период лечения, а также в процессе реабилитации после проведенной лучевой или химио- терапии [35].

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБУ «НИИ питания» РАМН в рамках тем №088 «Оценка эффективности методов нутриционной поддержки и инновационной терапии при онкологических заболеваниях» и №123 «Разработка системы нутритивной поддержки при различных заболеваниях у детей и взрослых».

Цель исследования:

Оптимизация и персонализация диетотерапии после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях на основе оценки нарушений пищевого статуса пациентов с использованием современных методов нутриметаболомики.

1. 
   Изучить ПС больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке по поводу онкологических заболеваний:
   

• 
  оценить фактическое питание пациентов после гастрэктомии в различные сроки после оперативного вмешательства;
  
• 
  исследовать состояние белкового, углеводного, жирового и минерального обмена по данным клинико-биохимических исследований;
  
• 
  определить уровень катаболизма белка по суточной экскреции азота с мочой;
  
• 
  оценить композиционный состав тела методом биоимпедансометрии;
  
• 
  определить уровень энерготрат покоя методом непрямой респираторной калориметрии.
  

2. 
   Разработать принципы персонализированной диетотерапии пациентов с гастрэктомией на разных сроках после оперативного вмешательства.
   
3. 
   Оценить отдаленные результаты коррекции нарушений пищевого статуса пациентов после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке на фоне персонализированной диетотерапии.
   
4. 
   Изучить эффективность персонализированной диетотерапии с использованием специализированного пищевого продукта (СПП) для энтерального питания в зависимости от объема операции и сроков ее проведения, а также от выраженности нарушений пищевого статуса у больных с онкологическими заболеваниями пищевода и желудка.
   
5. 
   Оценить качество жизни больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях.
   

Впервые проведена комплексная оценка нарушений пищевого статуса больных, оперированных по поводу рака желудка, с использованием современных методов нутриметаболомики (оценки фактического питания пациента, определения состава тела, исследования метаболограммы пациента, исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса).

Впервые разработаны принципы персонализированной коррекции нарушений пищевого статуса пациентов с гастрэктомией в различные сроки после оперативного вмешательства.

Проведена оценка эффективности персонализированной диетотерапии с включением СПП для энтерального питания с заданным химическим составом, обогащенного полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) семейства ω-3, у пациентов после гастрэктомии/резекции желудка и пищевода.

В результате проведенных исследований получены данные, отражающие эффективность нутритивной поддержки пациентов после гастрэктомии/резекции желудка и пищевода не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

Практическая значимость

Предложен персонализированный подход к диетотерапии и реабилитации больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях, включающий в себя эффективные методы НП с использованием СПП для диетического (лечебного и профилактического) питания, рекомендации по изменению образа жизни. Разработанные алгоритмы НП и персонализация диетотерапии приводят к повышению эффективности комплексного лечения и реабилитации больных после хирургического лечения рака желудка и пищевода.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ «НИИ питания» РАМН, ГБУЗ «Городская клиническая больница №62 Департамента здравоохранения города Москвы». Утверждены методические рекомендации «Персонализированная диетотерапия после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях». -М., 2013.

Основные положения работы доложены и обсуждены на XIV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием «Питание и здоровье» (М., 2012), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2012).

Рак желудка по распространенности занимает четвертое место среди злокачественных опухолей в мире, хотя частота возникновения данной патологии с годами снижается [127]. Рак желудка составляет 8,6% всех выявляемых в мире опухолей, в абсолютных цифрах — это 940000 человек [6, 78]. В западноевропейских странах заболеваемость раком желудка составляет 20 случаев на 100 тыс. населения, в Японии у мужчин - 77,9 . Только в США показатели заболеваемости являются относительно невысокими – 8,0 на 100 тысяч населения [6, 145]. В географическом плане наиболее часто рак желудка встречается в странах Юго-Восточной Азии (в частности, в Китае и Японии), странах Восточной Европы, Южной Америке (Эквадоре, Колумбии, Чили). Связано это с некоторыми особенностями питания населения, химическим составом воды и почвы. Например, повышение содержания нитратов в воде и продуктах питания ведет к резкому повышению частоты рака желудка. В частности это было продемонстрировано в исследованиях, проведенных в Ворксоне (Англия) и Налино (Колумбия), где высокая заболеваемость раком желудка коррелировала с высоким содержанием нитратов в воде (90 мг/л и 39 мг/л). Высокая заболеваемость отмечается также в Корее, Коста-Рике и на Филиппинах, России и некоторых странах СНГ. Странами с низкой заболеваемостью, кроме США, являются Австралия и Новая Зеландия. В США ежегодно регистрируется 24 тысячи новых больных (для сравнения в России – более 40 тысяч) [37, 86].

Данный вид опухоли ассоциирован с высоким уровнем смертности и занимает 2 место по числу смертей от онкологических заболеваний после рака легких [154]. Высокая выживаемость среди пациентов с раком желудка наблюдается только в Японии, где массовый скрининг по поводу данной патологии проводится с 1960 года. В Европе и США прогноз у больных раком желудка остается неблагоприятным ввиду несвоевременного диагностирования процесса на поздних стадиях. Рак желудка больше распространен среди мужчин в развитых странах. Так, в Швеции в 2008 году новые случаи диагностирования рака желудка были зафиксированы у 1,7% мужчин и 1,3% женщин [120]. Тенденцию к снижению заболеваемости данной патологией можно объяснить изменениями в привычках питания, улучшением условий хранения и обработки продуктов, а также снижение распространенности Helicobacter [121]. Как и большинство заболеваний, рак желудка чаще встречается у пожилых пациентов. Так, например, в Швеции 80% новых случаев диагностирования рака желудка зафиксировано у пациентов старше 60 лет [119]. Единственным методом лечения данной патологии является хирургическое вмешательство, что ведет к возникновению множества нежелательных последствий. Прогноз у таких пациентов неблагоприятный, пятилетняя выживаемость после тотальной гастрэктомии на Западе составляет 17,8-28% [78], а в некоторых странах достигает 50% [121]. Считается, что она зависит от стадии, на которой была диагностирована опухоль и от возраста пациента. Многие пациенты подвержены потере массы тела еще до операции [95, 105], а также в первые месяцы после операции, при этом зачастую вес не восстанавливается даже в течение последующих нескольких лет [101] и некоторые пациенты не могут вернуться к своему нормальному весу, который был у них до болезни [96]. Причинами для развития синдрома недостаточности питания являются: недостаточное потребление пищи вследствие плохого аппетита, симптомы, возникающие после приема пищи и мальабсорбция [69].

Рак пищевода занимает восьмое место по распространенности среди опухолевых заболеваний и шестое, по некоторым данным седьмое [157], по уровню смертности вследствие онкологического процесса [127]. Рак пищевода в большей степени распространен среди мужчин, чем среди женщин [120]. Основными факторами риска его развития в Европе и Северной Америке являются табакокурение и употребление алкоголя. В настоящее время в западных странах наблюдается тенденция к увеличению случаев обнаружения аденокарциномы пищевода. Наиболее вероятным объяснением служит учащение эпизодов диагностирования пищевода Барретта, как следствие гастроэзофагального рефлюкса, который сопутствует ожирению [127]. Заболеваемость раком пищевода составляет 30-800 случаев на 100 000 человек в некоторых областях северного Ирана, южной России и северного Китая [157]. В США в 2008, Американское Онкологическое Общество выявило 16 470 новых случаев (12 970 мужчин и 3500 женщин) рака пищевода [149]. В Швеции только 25% пациентов оперируется по поводу рака пищевода, при этом их пятилетняя выживаемость составляет около 31% [132].

Анализ смертности в России показал, что в возрастной группе 40 лет и старше у мужчин рак желудка занимает 2 место, а в возрастной группе 15-39 лет на 4 месте. У женщин с увеличением возраста рак желудка перемещался с 5-го рангового места (в возрастной группе 15-39 лет) на 3-е (в возрастной группе 40-69 лет), а затем на 2-е (в возрастной группе 70 лет и старше). Максимальные показатели смертности населения от рака желудка в России превышают минимальные в 3-7 раз [7].

В РФ в 2008 г. впервые в жизни был установлен диагноз рак желудка у 37,8 тыс. больных, из них 26 тыс. умерли от этого заболевания в течение года. Всего же в 2008 г. на учете в специализированных учреждениях состояло более 132 тыс. больных раком желудка [36].

Нутритивная недостаточность, достигая максимальных проявлений в виде синдрома анорексии-кахексии, может быть непосредственной причиной смерти у 4 из 20 онкологических больных. В недавних исследованиях было показано, что нутритивная недостаточность имеет прямую корреляционную взаимосвязь с медианой выживаемости, в частности у больных колоректальным раком. Необходимо отметить, что синдром анорексии-кахексии усугубляется или развивается при проведении комбинированного лечения – это т.н. ятрогенный синдром анорексии-кахексии. Во время лечения потеря массы тела >10% может возникать у 45% больных. В среднем частота встречаемости синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных составляет около 60-80% [23, 35].

Нарушения питания в той или иной степени встречаются приблизительно у трети больных раком желудка [98, 159]; по некоторым данным, данная цифра возрастает до 80% [65]. По оценкам Польской национальной программы, нарушение пищеварения наблюдается у 88,3% пациентов с раком пищевода и у 79,1% пациентов с раком желудка [143]. Различают два патогенетических механизма, участвующих в развитии снижения массы тела у онкологических больных. В основе первого механизма лежит снижение потребления пищи вследствие: анорексии, дисфагии, извращения вкуса, наличия стенозов на протяжении желудочно-кишечного тракта и т.п., и усугубляется побочными эффектами противоопухолевой терапии. Другая причин заключается в том, что сама по себе опухоль способна высвобождать эндогенные трансмиттеры и/или продукты жизнедеятельности опухоли, которые могут привести к синдрому кахексии, характеризующейся снижением массы тела, отрицательным азотистым балансом и чрезмерной утомляемостью. Анорексия и кахексия оказывают потенцирующее действие на состояние пациента [124].

Изменение регуляции аппетита у пациентов с опухолью пищевода/желудка является следствием влияния центрального эффекта цитокинов или опухолевых пептидов. Потребление организмом энергии контролируется гипоталамусом, когда к нему поступают сигналы с периферии о потреблении энергии (грелин) или о концентрации жирных кислот (инсулин, лептин). Данная информация затем обрабатывается и приводит к изменению поведения человека [136]. Дисфункция желудочно-кишечного тракта также сопровождается снижением его электрической активности, а, следовательно, и перистальтики [19].

При синдроме анорексии-кахексии запускается лептин-цитокиновый механизм: цитокины маскируются под лептин и активируют анорексигенные гормоны с одновременной блокировкой орексигенов – Y нейропептида. Далее, увеличенное количество триптофана в плазме и головном мозгу онкологического больного также приводит к ингибированию нейропептида Y, следовательно, к анорексии и потере массы тела [11]. Нейропептид Y является одним из наиболее мощных стимуляторов питания и составляет взаимосвязанную сеть орексигенов, таких как: меланиностимулирующий гормон, орексин, и др. [35]. Меланиностимулирующий гормон индуцирует анорексию путем активирования MC3R и MC4R рецепторов, которые экспрессируются в гипоталамусе и других отделах головного мозга. В экспериментальной раковой модели кахексия была нивелирована блокадой MC4R рецепторов [109]. Неспособность гипоталамуса точно отвечать на сигналы с периферии при раковой кахексии, возможно, связана с центральным эффектом цитокинов. Однако, увеличение потребления пищи не всегда является достаточным средством для борьбы с кахексией, в настоящее время данная область нуждается в дополнительных исследованиях [124].

Не так давно было выяснено, что опухоль выделяет определенные биологически активные вещества, которые играют важную роль в развитии синдрома анорексии-кахексии: липид-мобилизующий фактор (ЛМФ) был выделен из опухолей мышей и мочи онкологических больных, имеющих выраженную потерю массы тела [93]. ЛМФ способствует потери жировой ткани, увеличению энергетических потребностей [147]. Потеря скелетной мышечной массы достаточно четко коррелирует с наличием в плазме онкологического больного протеин-мобилизующего фактора (ПМФ), который способен индуцировать распад протеинов и ингибировать синтез протеинов избирательно в скелетных мышцах. ПМФ является сульфатированным гликопротеином, продуцируется опухолью, с молекулярной массой 24 kDa. Интересно отметить, что ПМФ экскретируется с мочой только у онкологических больных с синдромом анорексии-кахексии [148].

При дальнейшем изучении факторов патогенеза синдрома анорексии-кахексии было выявлено, что под действием цитокинов происходит постоянная активация убиквитина, который приводит к деградации белка мышечной ткани у онкологических больных. Таким образом, патогенез синдрома анорексии-кахексии является полифакторным, что должно обязательно учитываться при лечении этой группы пациентов [73].

У пациентов с раком пищевода снижение массы тела возникает вследствии локального влияния опухоли, метаболического стресса, вызванного цитокинами и гуморальными факторами, которые ведут к гиперметаболизму с сопутствующим белковым гиперкатаболизмом и анорексией, но и вследствие наличия дисфагии, которая встречается у большинства пациентов [42, 108]. Механическая обструкция пищеварительного тракта приводит к снижению поступления в организм белков и энергии, приводя к потере веса и БЭН. Несмотря на значительное влияние опухоли на метаболизм организма, наиболее вероятной причиной развития кахексии при раке пищевода считается механическая обструкция [107].

По оценкам Польской национальной программы, нарушение пищеварения наблюдается у 88,3% пациентов с раком пищевода и у 79,1% пациентов с раком желудка [143].

У пациентов с раком желудка/пищевода часто снижение потребления калорий связано с внутренними причинами. Однако параллельно со снижением веса у таких больных развиваются следующие симптомы: анорексия, расстройство вкуса, быстрая насыщаемость и возникновение усталости. Совокупность данных симптомов в итоге ведет к развитию кахексии. Кахексия ассоциирована с ухудшением качества жизни и прогноза пациентов [102]. Симптомы, ассоциированные становятся основной жалобой, беспокоящих таких больных. У онкологических больных чрезвычайно важную роль играет нутритивная поддержка, которая является частью комплексной программы, цель которой состоит в улучшении и поддержании качества жизни пациентов [124].

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) является фактором повышенного риска в период лечения онкологических больных. Работы над патогенезом возникающих нарушений метаболизма у онкологических больных ведутся достаточно давно. Еще в 1975 году Шапот В. С. в своем фундаментальном труде, посвященном биохимическим аспектам опухоли, показал наличие связи многих нарушений, в том числе и белково-энергетических, с наличием злокачественного процесса в организме. У больных раком отмечалось нарушение толерантности к глюкозе, снижение синтеза белка аминокислот, дефицит и усиленное потребление витаминов и микроэлементов [43, 44].

Современные работы, посвященные метаболизму у онкологических больных декларируют, что у данной категории пациентов наблюдается: повышенный глюконеогенез из аминокислот, лактата и глицерина, повышенная утилизация глюкозы, инсулинорезистентность, повышенный липолиз, пониженный липогенез, пониженная активность липоротеинлипазы, повышенный катаболизм мышечного белка, повышенный оборот общего белка организма, повышенный синтез белка в печени, пониженный синтез белка в мышцах [14, 17,30,83,89].

Однако, до настоящего времени не удается объяснить феномен различного влияния злокачественных опухолей, происходящих из разных органов: нет строгой связи между массой опухоли и потерей веса пациента. Опухоли, составляющие менее 0,01 % от общей массы тела носителя, могут вызвать тяжелую кахексию. Злокачественные новообразования верхнего отдела пищеварительного тракта наиболее часто сопровождаются потерей массы тела из-за нарушения приема пищи. Тем не менее, опухоли поджелудочной железы и легких также часто сопровождаются тяжелой кахексией [17].

Локализация опухоли играет важную роль в возникновении истощения и кахексии у онкологических больных, в частности у больных раком желудка: истощение установлено у 68% и 75% больных при локализации опухоли в кардиальном и антральном отделах соответственно и только у 18% больных при поражении тела желудка. Рак кардии или выходного отдела желудка I–II стадии вызывает большую степень истощения, нежели опухоль тела желудка III–IV стадии [18].

Многие пациенты, успешно перенесшие гастрэктомию, часто страдают от постгастрэктомических расстройств [160], а отсутствие этих расстройств и определяет качество жизни. Частота рефлюкс-эзофагита составляет от 1,7 до 94% [114], демпинг-синдрома - 40-45% [4, 130], a частота рубцовых стриктур пищеводных анастомозов составляет 27% [5]. Однако только 14-20% пациентов с демпинг-синдромом имеют тяжелую симптоматику [35].

В основе развития демпинг-синдрома (синдром «сбрасывания» или «провала») лежит нарушение нервно-гуморальной регуляции процесса пищеварения в культе желудка, двенадцатиперстной и тощей кишке, печени, поджелудочной железе. Стремительный пассаж химуса по тонкой кишке, с неадекватными осмотическими и рефлекторными влияниями, провоцирует нарушения гормональной регуляции за счет изменения внутрисекреторной функции поджелудочной железы (инсулин, глюкагон), активации симпатико адреналовой системы [12].

Демпинг-синдром является результатом новых анатомо-физиологических взаимоотношений в желудочно-кишечном тракте, нарушения иннервации двенадцатиперстной кишки, рефлюкса содержимого желудка в приводящую петлю, а также следствием механических препятствий в области приводящей петли, гастроэнтероанастомоза и начального отдела отводящей петли. В связи с этим повышается давление в приводящей петле и в ней развиваются застойные и воспалительные процессы, приводящих к нарушению функции органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. В ранней стадии развития заболевания преобладают изменения функционального характера, частично обратимые. Позже, в случаях недостаточной компенсации, эти изменения могут перейти в более стойкие, органические нарушения [92, 110].

Резекция желудка значительно изменяет секреторную, моторно-эвакуаторную и другие функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Потеря желудком резервуарной функции и сложного привратникового механизма, непосредственный быстрый сброс пищи в тонкую кишку при отсутствии соляной кислоты и нормального дуоденального рефлюкса ведут к снижению функций поджелудочной железы и печени, нарушают процессы пищеварения и всасывания, изменяют обменные процессы и гемопоэз, перераспределяют микрофлору кишечника, нарушают координированную деятельность органов пищеварения - наступает несостоятельность компенсаторных механизмов организма в новых для него условиях после гастрэктомии или резекции желудка [33].

Обычно скорость прохождения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку контролирует пилорический сфинктер. Однако после проведения гастроэктомии/резекции желудка концентрированное желудочное содержимое вследствие повреждения пилорического сфинктера поступает в кишечник более быстро, что влечет за собой появление различных нежелательных последствий [110].

Резекция желудка может привести развитию экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, что приводит к возникновению таких симптомов, как стеаторея и гипергликемия [64, 94].

В клинической картине демпинг-синдрома доминирующими являются приступы резкой слабости с сосудистыми и нейровегетативными расстройствами. Обычно они возникают через 15–20 мин после еды, особенно сладких и молочных продуктов. Тяжесть приступов колеблется от кратковременной общей слабости до пароксизмов полного физического бессилия. Длительность их также может быть различной – от 20 мин до 2 ч и более. Кроме признаков слабости, больные отмечают головокружение, шум в ушах, сердцебиение. У части больных появляется неприятное ощущение жара, сопровождающееся резким покраснением или бледностью кожных покровов, дрожанием пальцев рук. Резко усиливается потоотделение [12].

Проявление этих симптомов может быть следствием чрезмерного растяжения кишечника (влечет за собой избыточное высвобождение вазоактивных веществ), перехода части жидкости из кровеносного русла в кишечник, что снижает объем циркулирующей крови и повышенной перистальтической активности кишечника [13].

С демпинг-синдромом нередко сочетается гипогликемический синдром. Установилось мнение, что гипогликемия у больных после резекции желудка есть следствие раздражающего влияния на блуждающие нервы и промежуточный мозг первоначально высокого уровня сахара крови. В ответ на это раздражение стимулируется выброс инсулина в кровь, избыток которого приводит к гипогликемии. По видимому, нарушения гуморально вегетативной регуляции у этой категории больных вызывает чередование отдельных патологических звеньев, и могут быть причиной появления вначале демпинг-синдрома, а затем и гипогликемии [12].

Переваривание и усвоение жиров может быть сниженным вследствие быстрого продвижения пищи по пищеварительному тракту, что препятствует нормальному взаимодействию жирных кислот с липазами и желчью. Также может наблюдаться сниженное поступление желчи в кишечник вследствие проведения реконструктивных операций в обход двенадцатиперстной кишки. Недостаточность жирных кислот может привести к дефициту жирорастворимых витаминов и некоторых минералов. В таком случае пациенту требуется коррекция недостаточности питания потреблением панкреатических ферментов и восполнения калорийности пищи среднецепочечными триглицеридами [25, 48,131].

Последствием гастрэктомии является недостаточность витаминов и минеральных веществ. Так, например, остеомаляция и остеопороз являются распространенным осложнением резекции желудка, преимущетсвенно, вследствие недостаточности кальция и витамина D. Мальабсорбция жирных кислот также может приводить к недостаточности кальция и витамина D. В основе данного феномена лежит тот факт, что невсосавшиеся жирные кислоты, имеющие отрицательный заряд, связываются с положительно заряженным кальцием, что препятствует абсорбции последнего. Более того, пациенты с демпинг-синдромом зачастую вынуждены отказываться от употребления в пищу молочных продуктов вследствие лактазной недостаточности, что также ведет к развитию остеомаляции и остеопороза [131].

Одним из важнейших осложнений гастрэктомии является недостаточность железа и витамина B₁₂, что приводит к развитию анемии. Снижение/отсутствие секреторной активности желудка приводит к нарушению механизма всасывания железа и витамина B₁₂. Для абсорбции в проксимальном отделе тонкого кишечника железу требуется кислая среда для образования растворимых комплексов. В случае с железом необходимо обратить особое внимание на потребление железа с мясом и повышение его абсорбции при совместном употреблении с аскорбиновой кислотой. Также не рекомендуется употребление железосодержащих продуктов совместно с чаем или кальцием, которые могут связывать железо и препятствовать его абсорбции [8, 55, 104]. Нормальный обмен витамина B₁₂ нарушается вследствие недостаточности внутреннего фактора, секретирующегося париетальными клетками желудка [85].

Также были описаны случаи, когда недостаток меди у пациентов с гастрэктомией приводил к возникновению таких осложнений со стороны нервной системы, как атаксия, миелопатия и периферическая нейропатия. Данные осложнения случаются достаточно часто, что обуславливает необходимость их своевременной диагности и терапии [144].