Лечение полипозного риносинусита в послеоперационном периоде 14. 00. 04 болезни уха, горла и носа

Cанкт-Петербург, 2009

доктор медицинских наук, профессор Носуля Евгений Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Накатис Яков Александрович

доктор медицинских наук, профессор Гофман Виктор Робертович

доктор медицинских наук, профессор Рязанцев Сергей Валентинович

Защита состоится « » 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 при Федеральном государственном учереждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Россия, 198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи

Автореферат разослан «____» ___________________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук

старший научный сотрудник М.В. Дроздова

Несмотря на совершенствование протоколов медикаментозной терапии, основным направлением лечения ПРС остается хирургическое вмешательство. На долю этой патологии приходится более 2/3 всех операций, выполняемых по поводу воспалительных заболеваний ОНП (Г.З. Пискунов, Н.Г. Чучуева, 2000). Однако даже безупречно выполненная операция не гарантирует прекращения рецидивов ПРС. Как правило, такие пациенты подвергаются неоднократным хирургическим вмешательствам, а долгосрочное наблюдение за больными, оперированными по поводу ПРС, позволяет констатировать рецидив полипоза носа в 85% случаев (S.I. Vento et al., 2000).

Важным условием повышения эффективности хирургического лечения ПРС является обеспечение быстрого регресса послеоперационных воспалительных изменений и восстановление функциональной активности СО носа и ОНП уже на ранних этапах послеоперационного периода (Y.F. Tong et al., 2004). Однако используемые в повседневной клинической практике методы послеоперационного ведения больных ПРС не в полной мере отвечают многообразию патогенетических механизмов при этом заболевании. Недостаточно учитывается значение коррекции эндогенных механизмов, участвующих в формировании и поддержании воспалительных изменений СО носа и ОНП. Отсутствуют аргументированные данные, подтверждающие значение и целесообразность периоперационной антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении ПРС. В значительной степени это обусловлено несовершенством существующих представлений о причинно-следственных закономерностях развития послеоперационного воспаления у больных ПРС, эмпирическим характером применения фармакологических средств. Современный арсенал методов лечения послеоперационных изменений при ПРС в основном ограничен местными воздействиями, основу которых составляют промывание полости носа и ОНП солевыми растворами, механическое удаление (аспирация) из носовой полости избытка слизи, фибрина, сгустков крови; применение препаратов на мазевой основе, стимулирующих репаративные процессы, аэрозолей, обладающих, противовоспалительной и антимикробной активностью (А.С. Лопатин, 1998; А.А. Шиленков, 1999; Пискунов Г.З., Анготоева И.Б., 2002; А.С.Лопатин и соавт., 2005; J.B. Watelet et al., 2002; W.Q. Wu et al., 2005; M.O. Scheithauer et al., 2006; I. Ercan et al., 2007 и др.). Однако и в этих случаях терапевтические возможности местного лечения изменений СО носа и ОНП в послеоперационном периоде используются не в полной мере, поскольку плотные продукты воспаления в носовой полости препятствуют контакту интраназальных препаратов с СО, существенно снижая, таким образом, их эффективность. Механическое удаление (аспирация) отделяемого, налетов из полости носа отличается известной травматичностью, а результативность этой процедуры во многом зависит от вязкости отделяемого, адгезивных свойств фибрина, выраженности отечно-инфильтративных изменений в носовой полости.

Следовательно, проблема адекватной терапии воспалительного процесса в полости носа и ОНП после хирургического вмешательства при ПРС до настоящего времени решена не полностью. Перечисленные обстоятельства определяют актуальность разработки и обоснования патогенетического лечения и профилактики изменений СО носа и ОНП больных ПРС в раннем послеоперационном периоде.

Совершенствование послеоперационного лечения больных полипозным риносинуситом

1. 
   Изучить особенности и частоту индивидуальных и интраоперационных факторов риска, отрицательно влияющих на течение послеоперационного периода у больных ПРС.
   
2. 
   Исследовать патогенетическое значение оксида азота в развитии послеоперационных воспалительных изменений СО носа и ОНП и влияние системной противовоспалительной терапии фенспиридом на содержание маркеров оксида азота и функциональное состояние носовой полости больных ПРС в послеоперационном периоде.
   
3. 
   Изучить представление оториноларингологов о сущности профилактического применения антибиотиков и обосновать значение периоперационной антибиотикопрофилактики при хирургических вмешательствах по поводу ПРС.
   
4. 
   Исследовать концентрацию антибактериального препарата в сыворотке крови и СО носа больных ПРС при периоперационной антибиотикопрофилактике в режиме одной дозы.
   
5. 
   Определить влияние периоперационной антибитикопрофилактики на выраженность эндоскопических изменений, функциональное состояние СО носа и системные проявления воспалительной реакции в послеоперационном периоде и оценить фармакоэкономическую эффективность периоперационной антибиотикопрофилактики при ПРС.
   
6. 
   На основании морфометрических исследований уточнить взаимоотношения различных зон слизистой оболочки носа, размеры и площадь железистых полей у больных ПРС.
   
7. 
   Изучить в модельных экспериментах in vitro воздействие иммобилизованного протеолитического фермента на послеоперационные фибринные наложения из носовой полости больных ПРС.
   
8. 
   Исследовать влияние пролонгированного протеолиза на количественный и качественный состав послеоперационных фибринных наложений в носовой полости и функциональное состояние СО носа оперированных больных ПРС.
   
9. 
   Разработать основные принципы патогенетически обоснованной системной и местной терапии больных ПРС в послеоперационном периоде.
   

В работе впервые разработаны патогенетически обоснованные принципы системной и местной терапии и профилактики осложнений в послеоперационном периоде при ПРС:

1. 
   на основании данных эпидемиологических исследований и анализа компьютерных томограмм определены особенности и частота индивидуальных и интраоперационных факторов, оказывающих отрицательное влияние на течение послеоперационного периода у больных ПРС.
   
2. 
   исследовано патогенетическое значение оксида азота в развитии послеоперационных воспалительных изменений СО носа и ОНП при ПРС и влияние системной противовоспалительной терапии фенспиридом на содержание маркеров оксида азота и функциональное состояние СО носа больных ПРС в послеоперационном периоде.
   
3. 
   на основании анализа данных бактериологических исследований, оценки концентрации цефазолина в сыворотке крови и СО носа больных ПРС при однократном введении препарата за 30 мин. до операции, результатов тестирования местных и общих проявлений воспалительной реакции обосновано клиническое и фармакоэкономическое значение периоперационной антибиотикопрофилактики в режиме «одной дозы» при хирургических вмешательствах по поводу ПРС.
   
4. 
   при проведении морфофункциональных и экспериментально-клинических исследований показано положительное влияние на течение послеоперационного периода у больных ПРС пролонгированного интраназального протеолиза. Разработана методика применения иммобилизованного протеолитического фермента после хирургических вмешательств по поводу ПРС, установлено положительное влияние лизиса плотных продуктов воспаления в полости носа на функциональную активность мерцательного эпителия носовой полости в послеоперационном периоде. Обоснованы роль и место пролонгированного интраназального протеолиза в послеоперационном лечении больных ПРС.
   
5. 
   на основании проведенного исследования сформулирована концепция комплексной системной и местной терапии при хирургических вмешательствах по поводу ПРС. Показано, что интенсивность воспалительных изменений и динамика восстановления функциональной активности СО носа в послеоперационном периоде могут быть контролируемыми. Для предупреждения вероятных послеоперационных инфекционных осложнений и минимизации воспалительных изменений СО носа обоснована целесообразность периоперационной антибиотикопрофилактики цефазолином в режиме одной дозы.
   

1. 
   Разработан алгоритм послеоперационного лечения больных ПРС и клинические рекомендации по патогенетической коррекции патологических изменений СО носа и профилактике послеоперационных осложнений при ПРС, что обеспечивает контроль выраженности и длительности воспалительных изменений СО носа после хирургического вмешательства по поводу ПРС.
   
2. 
   Определены индивидуальные и интраоперационные факторы, оказывающие влияние на характер и интенсивность послеоперационных нарушений у больных ПРС.
   
3. 
   Обоснована и внедрена в клиническую практику пред- и послеоперационная противовоспалительная терапия с целью уменьшения выраженности и длительности послеоперационных изменений СО носа при ПРС.
   
4. 
   Показана клиническая целесообразность и фармакоэкономическое значение при хирургических вмешательствах по поводу ПРС периоперационной антибиотикопрофилактики в режиме «одной дозы». Обоснована необходимость мер образовательного характера для внедрения периоперационной антибиотикопрофилактики в оперативной оториноларингологии вообще и при операциях по поводу ПРС в частности.
   
5. 
   Обосновано применение в послеоперационном периоде при ПРС интраназального пролонгированного протеолиза, что обеспечивает эффективный лизис плотных продуктов воспаления в носовой полости и быстрое восстановление функциональной активности СО носа после хирургических вмешательств по поводу ПРС.
   

Результаты исследования применяются в комплексном лечении больных ПРС в ЛОР отделении ЦКБ ГА, ЛОР отделении ЦКБ №1 ОАО РЖД, ЛОРотделении ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, ЛОРотделении факультетских клиник Иркутского государственного медицинского университета Россздрава, ЛОРотделении МБУЗ г. Новосибирска ГКБ 3.

Материалы работы используются в учебно-педагогическом процессе кафедры оториноларингологии РМАПО (Москва).

Основные положения, выносимые на защиту

1. 
   Высокое содержание маркера оксида азота в носовом секрете больных ПРС и ткани полипов отражает патогенетическое значение NO в поддержании воспаления СО носа при ПРС и свидетельствует о целесообразности включения в алгоритм послеоперационного лечения при ПРС системной периоперационной противовоспалительной терапии, направленной на ограничение действия провоспалительных медиаторов, в частности гиперпродукции эндогенного оксида азота.
   
2. 
   Особенности хирургических вмешательств при ПРС позволяют отнести их к условно-чистым и (или) контаминированным процедурам, при которых показана периоперационная антибиотикопрофилактика. Превентивное введение антибиотика в режиме «одной дозы» обеспечивает эффективные концентрации антибиотика в слизистой оболочке носа и сыворотке крови и сопровождается менее выраженными изменениями СО носа в послеоперационном периоде. Профилактическое применение антибиотиков способствует снижению экономических затрат, связанных с сокращением сроков пребывания больных ПРС в стационаре, отсутствием необходимости в назначении антибиотиков в послеоперационном периоде.
   
3. 
   Эффективный лизис плотных продуктов воспаления СО методом пролонгированного интраназального протеолиза в послеоперационном периоде стимулирует биологически целесообразные ферментативные процессы спонтанного очищения СО носа, обеспечивая атравматичное удаление детрита, максимально щадящее отношение к тканям и более быстрые темпы восстановления функциональной активности СО носа.
   

Материалы исследований представлены и доложены на заседаниях Иркутского отделения российского общества оториноларингологов (г.Иркутск, 2000-2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС» (г. Иркутск, 2000); 2-м Сибирском курсе по функциональной ринохирургии (г. Новосибирск, 2001); IV Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (г. Ярославль, 2001); Всероссийской конференции ринологов, посвященной 10-летию Российского общества ринологов (г. Курск, 2002); региональной научно-практической конференции оториноларингологов, посвященной 60-летию кафедры ЛОРболезней Красноярской государственной медицинской академии (г. Красноярск, 2002); V Конгрессе российского общества ринологов (г. Новосибирск, 2003); III, V, VI Всероссийских научно-практических конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2003, 2006, 2007); Всероссийской научно-практическая конференции «Н.П. Симановский – основоположник отечественной оториноларингологии», посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского (г.Санкт-Петербург, 2004). IV Российской научно-практической конференции «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии» (г. Москва, 2005); VI конгрессе Российского общества ринологов (г. Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской научно – практической конференции с международным участием «Современные аспекты и пекрспективы развития оториноларингологии» (г. Москва, 2005); IV Международной консенсусной конференции по полипозному риносинуситу и Ежегодной конференции Российского общества ринологов (г. Москва, 2006); XVI съезде оториноларингологов России (г. Нижний Новгород, 2006); Всероссийской научно – практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» и I пленуме Российского общества оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2007); ежегодной конференции Российского общества ринологов (г. Калуга, 2008).

По теме диссертации опубликовано 34 печатных работы. Издано 3 учебно-методических пособия для врачей.

Диссертация изложена на 215 страницах и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 66 рисунками, 20 таблицами. Указатель литературы содержит 62 источника отечественных и 286- зарубежных авторов.

Распространенность ПРС и частота встречаемости индивидуальных факторов риска хирургического вмешательства при этом заболевании (возраст, наличие и характер сопутствующей патологии, предшествующие операции по поводу ПРС) изучены по данным медицинских осмотров 4462 рабочих и служащих промышленных предприятий двух городов Восточной Сибири (одномоментное популяционное исследование).

Для уточнения удельного веса ПРС в структуре госпитализированной ЛОРзаболеваемости среди пациентов, поступавших на стационарное лечение, был проведен статистический анализ 5257 историй болезни больных, находившихся на стационарном лечении в ЛОРклинике ИГМУ в 2001-2005 гг.

Результаты исследований базируются на данных комплексного обследования 275 больных ПРС, оперированных в ЛОРклинике Иркутского государственного медицинского университета в 2001-2005 гг. (таблица 1).

С целью изучения частоты интраоперационных факторов риска, связанных, в частности, с особенностями внутриносовой анатомии, распространенностью полипозного процесса и оказывающих влияние на продолжительность и объем хирургического вмешательства, проанализированы 110 компьютерных томограмм носа и ОНП (82 больных ПРС и 28 пациентов без полипозного процесса). Осуществляли двукратный просмотр каждой КТ, регистрируя в специальном протоколе выявленные изменения внутриносовых структур, характер и локализацию патологического процесса в ОНП.

Бактериологические исследования были выполнены у 90 из 275 больных ПРС обоего пола (средний возраст 51,4 лет). Взятие материала для определения видового состава и биологических свойств микрофлоры носовой полости больных ПРС осуществляли с помощью петли под контролем передней риноскопии с последующим засеванием на чашки Петри с 5% кровяным агаром.
Для того, чтобы исключить взаимное влияние различных видов послеоперационного лечения, из 275 больных ПРС были образованы 3 клинические группы, в которые вошли 175 пациентов. Формирование групп проводили путем рандомизации. С этой целью использовали специально разработанную (совместно с А.А. Семеновым (СО РАН)) компьютерную программу, позволяющую проводить случайные выборки из генеральной совокупности. Каждая группа состояла из двух подгрупп – основной, больные которой получали тестовое лечение, и контрольной. Таким образом, использованный в работе дизайн исследования соответствовал модели клинического исследования в параллельных группах.

Г
руппа 1 (исследование влияния противовоспалительной терапии на течение послеоперационного периода). Всего обследовано 32 человека (20 больных ПРС и 12 пациентов без полипозного процесса), у которых проведено 60 исследований (рис.1).
Рис. 1. Структура исследований в группе 1.
С целью изучения эффективности противовоспалительной терапии после хирургического вмешательства по поводу ПРС больным основной группы за 7 дней до предполагаемого вмешательства и в течение 10 дней после операции назначали фенспирид. Кроме этого, проводились стандартные в таких случаях процедуры: промывание полости носа (ОНП) изотоническим раствором хлорида натрия, осторожное удаление (аспирация) фибринных наложений. В контрольной группе фенспирид не назначался

Определение нитратов в носовом секрете, СО носа и гомогенате ткани полипов проводили ионометрическим методом, сущность которого заключается в извлечении нитратов раствором алюмокалиевых квасцов с последующим измерением концентрации нитратов с помощью ионселективного нитратного электрода. Забор отделяемого СО носа осуществляли путем аспирации носового секрета с помощью электроотсасывателя и канюли в чистый сухой флакон под контролем передней риноскопии или оптической эндоскопии. Содержание нитратов в НС больных ПРС до лечения сравнивали с аналогичными показателями у обследованных без полипозного процесса.

Объективное тестирование носовой проходимости у больных ПРС осуществляли методом передней активной риноманометрии на риноманометре «РС 300» (ATMOS) с определением суммарного объемного воздушного потока, проходящего через полость носа на вдохе и выдохе, и суммарного сопротивления в точке фиксированного давления 150 Па до и после окончания лечения. Субъективная оценка нарушения носового дыхания заключалась в самостоятельном определении каждым больным выраженности заложенности носа в процессе лечения по визуально-аналоговой шкале.

Для оценки МЦТ использовали стандартный сахариновый тест (Г.Рихельманн, А.С.Лопатин, 1994; В.С.Козлов, 1997 и др.) с применением пищевого таблетированнного сахарина.

Результаты анализировали в основной группе и в группе сравнения до операции и через 10 дней после вмешательства.

Группа 2 (исследование клинической и фармакоэкономической эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики). Группу 2 составили 50 больных ПРС, у которых исследовано 89 образцов крови: 45 – до введения антибиотика и 44 –после введения (11 образцов были исключены из исследования из-за наличия артефактов) и 24 фрагмента СО носа, взятых в
о время хирургического вмешательства (рис.2).

Рис. 2. Структура исследований в группе 2.
В работе применялась методика периоперационной антибиотикопрофилактики в режиме «одной дозы» (single-shot prophylaxis) (внутривенное введение 2,0 г цефазолина за 30 мин до начала операции).

Забор крови для определения содержания цефазолина осуществляли до введения антибиотика и через 30 минут после начала операции. Взятие фрагментов СО носа выполняли при наличии показаний в процессе хирургического вмешательства через 30 минут после его начала. Образцы доставляли в лабораторию в течение 1,5-2 часов. Количественное определение цефазолина в биологических средах осуществляли методом диффузии в агар (тест-микроб Staphylococcus aureus ²⁰⁹) с вычислением концентрации антибиотика по стандартным кривым.

Температурную реакцию (в день операции и на 3, 6 и 10-е сутки после вмешательства) и динамику послеоперационных эндоскопических изменений (в день операции и на 10-е сутки после вмешательства) в полости носа и ОНП больных ПРС, оперированных с ПАП, сравнивали с данными, полученными при обследовании 25 пациентов, которым ПАП не проводилась. Эндоскопию носа выполняли по стандартной методике (Г.З. Пискунов и соавт., 2003). С этой целью использовали 4-мм жесткий эндоскоп (К.Шторц) с торцевой оптикой 0^о.

Фармакоэкономическую эффективность периоперационой антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении ПРС изучали методом анализа «стоимости лечения болезни» (cost of illness analysis) (М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев, 2000; J.A. Urban, 2006). С этой целью были проанализированы 60 случайно отобранных историй болезни оперированных пациентов с ПРС, среди которых оказались 25 больных, которым проводилась АП и 35 – у которых профилактическое введение антибиотика не применялось. Расчеты базировались на сопоставлении обобщенных затрат на лечение больных ПРС, у которых применялась периоперационная антибиотикопрофилактика и больных ПРС, у которых не использовалось профилактическое применение антибиотиков.