Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез, возможности дифференцированной терапии) 14. 00. 05 внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук профессор Симаненков Владимир Ильич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Барановский Андрей Юрьевич

доктор медицинских наук профессор Гриневич Владимир Борисович

доктор медицинских наук профессор Исаков Василий Андреевич

на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41)

доктор медицинских наук профессор А.М. Лила

Интерес к хроническим Н. pylori-ассоциированным гастритам обусловлен не только повсеместным и широким распространением хеликобактерной инфекции, но и высоким онкогенным потенциалом некоторых вариантов данного заболевания (Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003; Аруин Л.И., 2006).

В настоящее время доказана этиологическая роль хеликобактера в развитии хронического Н. pylori-ассоциированного гастрита, но существует диссоциация между частотой инфицированности данным микроорганизмом и числом больных хроническим гастритом (Blaser M.J., 1999; Кононов А.В., 2006). Возможность колонизации микроорганизмом слизистой оболочки желудка без развития воспалительного процесса создает предпосылки к поиску новых факторов вирулентности Н. pylori и колонизационной резистентности индивидуума (Суворов А.Н., 2006; Гриневич В.Б., 2004.). Многообразие проявлений хеликобактерной инфекции позволяет рассматривать Н. pylori-ассоциированный гастрит как результат взаимодействия организма хозяина (фенотип, генотип, состояние иммунитета) и микроорганизма (факторы патогенности и вирулентности) (Tytgat G.N., 2003; Симаненков В.И., 2005; Пасечников В.Д., 2006).

Для эрадикации Н. pylori применяются комплексные схемы, включающие как минимум два антибактериальных препарата в сочетании с ингибитором протонного насоса (Malfertheiner P., Megraud F., 2007; Ивашкин В.Т., 2008). Однако даже при таком подходе частота элиминации Н. pylori из слизистой оболочки желудка не достигает 80% (Gisbert J.P., 2008). В этой связи актуальным становится поиск новых путей повышения эффективности эрадикационной терапии.

В последние годы сформировалось представление о целесообразности использования в комплексе лечения препаратов, изменяющих иммунную реактивность, микробиоценоз и нейроэндокринную регуляцию больного. Клинические исследования в этом направлении единичны (Ткаченко Е.И., 2000; Симаненков В.И, 2004; Барановский А.Ю., 2006; Tong JL, 2007; Zhang L, 2008).

Таким образом, широкая распространённость H. pylori-ассоциированного гастрита, недостаточная эффективность стандартных эрадикационных схем, участие иммунных, нейрогормональных и микробиотических нарушений в генезе заболевания и отсутствие исследований посвященных коррекции этих сдвигов, послужили основанием для проведения данного исследования.

Изучить патогенетические особенности хронических H. рylori-ассоциированных гастритов и возможность влияния на их течение лекарственных средств, воздействующих на иммунную реактивность.

1. 
   Оценить состояние иммунной системы, локальные иммуноморфологические характеристики больных с H. рylori-ассоциированными хроническими гастритами.
   
2. 
   Выявить особенности HLA-DRB1 статуса больных H. рylori-ассоцииро-ванными хроническими гастритами.
   
3. 
   Оценить вклад факторов патогенности H. рylori в реализацию варианта течения хеликобактерного поражения.
   
4. 
   Оценить частоту достижения эрадикации при использовании стандартных схем терапии при H. рylori-ассоциированных заболеваниях.
   
5. 
   Изучить влияние индуктора интерферона неовира, синтетического аналога лейцинэнкефалина даларгина и синбиотика ламинолакта на частоту достижения эрадикации при H. рylori-ассоциированных хронических гастритах.
   
6. 
   Оценить влияние монотерапии ламинолактом на течение хронического гастрита и язвенной болезни.
   
7. 
   Разработать и внедрить в клиническую практику рекомендации по ступенчатому дифференцированному подходу к выбору режимов эрадикации H. рylori.
   

Научная новизна исследования заключается в разработке способов воздействия на течение хронического воспаления в слизистой оболочке желудка при Н. pylori-ассоциированном гастрите. С использованием системного подхода к оценке клинических и иммуногенетических особенностей больных с хроническим H. pylori-ассоциированным гастритом осуществлено сопоставление эффективности применения стандартных эрадикационных подходов и оригинальных комплексных методик с подключением индуктора интерферона неовира, синтетического аналога лейцинэнкефалина даларгина и синбиотика ламинолакта. Установлено, что неовир в комплексе со стандартной схемой лечения достоверно увеличивает эффективность эрадикационной терапии. В то же время подключение даларгина, существенно не влияя на частоту достижения эрадикации, повышает клиническую эффективность лечения и способствует стабилизации процессов подавления H. pylori. Показана возможность достижения эрадикации микроорганизма из слизистой оболочки желудка при монотерапии ламинолактом. Установлена высокая частота инфицирования как минимум двумя штаммами микроорганизма.

Определены иммуногенетические характеристики пациентов и генотипические особенности H. pylori, влияющие на частоту достижения эрадикации микроорганизма. Проанализировано состояние местного гуморального иммунитета (уровень секреторного IgA) у пациентов с Н. pylori-ассоциированным гастритом и влияние эрадикации H. pylori на уровень sIgA.

Показана низкая частота реинфицирования после достижения эрадикации.

По результатам исследования получен патент на изобретение способа лечения хронического H. pylori-ассоциированного гастрита препаратом ламинолакт, зарегистрированным в Государственном реестре изобретений РФ 27.02.2005 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. 
   Иммуногенетические характеристики жителей Санкт-Петербурга в виде носительства определенных HLA-DRB1 специфичностей предрасполагают к развитию H. pylori-ассоциированного гастрита и влияют на эффективность эрадикационной терапии.
   
2. 
   Генотипические особенности микроорганизма H. pylori (cagA+ и cagH+) оказывают влияние на течение хеликобактерного поражения и эффективность эрадикационной терапии.
   
3. 
   Стандартная семидневная трехкомпонентная схема не может быть рекомендована для лечения жителей Санкт-Петербурга при H. pylori-ассоциированном гастрите в силу ее недостаточной эффективности.
   
4. 
   В качестве терапии первой линии фармакоэкономически оправдано сочетание стандартной трехкомпонентной эрадикационной схемы с ламинолактом. Монотерапия ламинолактом хронического H. pylori-ассоциированного гастрита может быть рекомендована при наличии противопоказаний к антибиотикам.
   

Выявлены иммуногенетические предрасполагающие и защитные факторы в отношении развития данного заболевания, показано их влияние на эффективность стандартных лечебных подходов. Обоснована целесообразность HLA-DRB1-типирования пациентов с хроническим H. pylori-ассоциированным гастритом и типирования генома H. pylori для определения объема дальнейшего терапевтического воздействия. Показана низкая эффективность стандартной семидневной трехкомпонентной схемы эрадикации H. pylori и повышение эффективности терапии путем интенсификации или включения в комплексную схему лечения иммуномодулирующего препарата неовир, что имеет как клиническое, так и экономическое значение, так как удается вызвать стойкую клинико-эндоскопическую ремиссию гастрита у большего числа пациентов. Предложена оптимальная эрадикационная терапия первой линии с точки зрения затраты-эффективность, заключающаяся в сочетании стандартной схемы лечения с ламинолактом, установлена возможность достижения у ряда больных эрадикации при монотерапии ламинолактом. Разработан алгоритм выбора схемы эрадикации H. pylori.

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, его планировании, разработке методов его выполнения, в сборе, обработке и анализе материала. Автор непосредственно отбирала пациентов для включения в исследование, выполняла клиническое обследование, фиброгастродуоденоскопию, забор гастробиоптатов, уреазные тесты, ¹³С-дыхательный тест, лечение и проспективное наблюдение пациентов.

Полученные результаты используются в практической работе Санкт-Петербургской ГУЗ «Городская больница №26», больницы №33 г. Колпино, диагностическом консультативном центре №85, в учебном процессе кафедр терапии и клинической фармакологии, гастроэнтерологии ГОУ ДПО СПбМАПО.

Основные положения работы доложены на Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2004−2007), Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2001–2005), X сессии российской группы по изучению H. pylori (Омск, 2004), III Конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004). Результаты исследования представлены на Российской конференции с международным участием «СПб-Гастро» (Санкт-Петербург, 2002; 2005; 2008), VII Международной конференции МАКМАХ/ESCMID (Москва, 2005), конгрессе терапевтов Северо-Западного региона (Санкт-Петербург, 2005), Первой Северо-Западной конференции «Пробиотики, пребиотики и синбиотики. Фундаментальные и клинические аспекты» (Санкт-Петербург, 2005), конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» (Санкт-Петербург, 2006, 2008).

По теме диссертации опубликована 71 работа, наиболее значительные из них представлены в автореферате, в том числе 25 статей, из которых 8 опубликованы в журналах по перечню ВАК России, 3 учебно-методических работы, получен патент Российской Федерации на изобретение.
Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста, включает введение, четыре главы, выводы, практические рекомендации, список литературы из 343 источников (95 ─ отечественных и 248 ─ зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 47 рисунками и 44 таблицами.

Работа была запланирована и выполнена как проспективное открытое контролируемое исследование в параллельных группах больных H. pylori-ассоциированным хроническим гастритом.

Под динамическим проспективным наблюдением находились 393 пациента с верифицированным H. pylori-ассоциированным хроническим гастритом. В зависимости от коморбидного состояния пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 170 больных с изолированным H. pylori-ассоции-рованным гастритом (без сопутствующей гастроинтестинальной патологии). Во вторую группу вошел 151 больной H. pylori-ассоциированным гастритом в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ). Третья группа больных включала 72 пациента с сочетанием H. pylori-ассоциированного гастрита и неспецифического язвенного колита (НЯК).

После формирования когорты и оценки клинических, иммунологических и иммуногенетических показателей проводили лечение, целью которого была эрадикация H. pylori. Первичной конечной точкой исследования была оценка эффективности эрадикационных подходов. При этом оценивали эффективность терапии по показателю «намерение лечиться» (ITT, Intention-to-Treat), вычисляли показатель эффективности лечения «по протоколу» (PP, Per-Protocol). Сохранение микроорганизма в слизистой оболочке желудка расценивали как неуспех терапии. Вторичными конечными точками служили скорость наступления редукции клинической симптоматики и частота развития нежелательных явлений.

Обследование и лечение пациентов проводили в амбулаторных условиях на базе отделения гастроэнтерологии ГУЗ «Городская больница №26» и диагностического консультативного центра №85 Санкт-Петербурга.

Все пациенты были клинически обследованы до лечения, через 6 недель и через 6–12 месяцев по окончании лечения. Выраженность клинических симптомов оценивали по балльной шкале.

Молекулярное типирование аллелей HLA-DRB1 гена проводили на базе Российского НИИ гематологии и трансфузиологии методом ПЦР сиквенс-специфичными праймерами для 13 групп аллелей, соответствующих серологическим специфичностям: DRB1*01, 03, 04, 07, 08, 09, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16.

Для оценки иммунного статуса пациентов лимфоцитотоксическим методом с использованием моноклональных антител исследовали количество клеток CD20⁺, CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺. Индекс дифференцировки Т-лимфоцитов определяли как отношение Т-хелперов к Т-супрессорам. Функциональную активность лимфоцитов изучали в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) капиллярным методом с фитогемагглютинином (ФГА), антигенами стрептококка, стафилококка, слизистой оболочки кишечника. Содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов (Ig) различных классов (М, G, A) изучали с помощью моноспецифических антисывороток (G. Manchini, 1965). Циркулирующие иммунные комплексы определяли по методу, предложенному Ю.А. Гриневичем и А.Н. Алферовым (1981 г).

Эндоскопическое обследование пациентов включало фиброгастродуоденоскопию с использованием эндоскопов фирмы «Olympus». Для диагностики H. pylori и гистологического исследования выполняли множественную гастробиопсию. Для оценки морфологических изменений слизистой оболочки желудка использовали визуально-аналоговую шкалу (Dixon M.F., 1996; Аруин Л.И., 1997). Концентрацию IgA в гастробиоптатах определяли методом иммуно-блоттинга. В качестве контроля применяли коммерческий сывороточный IgА человека в концентрации 1мг/мл. При определении степени изменений в микробном пейзаже просветной микрофлоры использовали классификацию Г.Г. Кузнецовой (1972 г.).

Диагностика H. рylori-статуса пациентов

Для оценки инфицирования H. pylori одновременно использовали комплекс диагностических методик. Сочетание инвазивных (уреазный тест, гистологический метод, ПЦР) и неинвазивных (¹³С-дыхательный тест, антитела к H. pylori) методов диагностики позволили избежать ложных результатов. ПЦР выполняли в лаборатории молекулярной генетики ГУ НИИ экспериментальной медицины РАМН под руководством проф. А.Н. Суворова.

Примененные лечебные подходы

Учитывая длительный период наблюдения за пациентами и опыт лечения хеликобактерной инфекции, использовали методику последовательной этапно-модифицируемой терапии при сохранении стандартных эрадикационных схем в качестве базисных. Подведение промежуточных итогов позволило не развивать направления терапии, оказавшиеся недостаточно эффективными и сконцентрировать внимание на более успешных лечебных подходах (рис. 1).

На первом этапе оценивали эффективность стандартной трехкомпонентной схемы эрадикации. Кроме того, изучали роль состояния макроорганизма в достижении эрадикации H. pylori. В качестве стандартной рассматривали терапию, рекомендованную Маастрихтским соглашением 2-го и 3-го пересмотров. Всем пациентам назначали дважды в день по 20 мг омепразола, 1000 мг амоксициллина и 500 мг кларитромицина в течение 7 дней.

Пациенты, включенные в первую фазу первого этапа исследования (1.1), в зависимости от коморбидного состояния были распределены на три группы:

1.1.1 Изолированный H. pylori-ассоциированный гастрит (65 больных);

1.1.2 H. pylori-ассоциированный гастрит в сочетании с ЯБ (45 больных);

1.1.3 H. pylori-ассоциированный гастрит в сочетании с НЯК (25 человек).

Результаты частоты достижения эрадикации при различных коморбидных состояниях после применения стандартной схемы привели к поиску стратегий, повышающих эффективность лечения. Были использованы два подхода. Первый подход изучен в ходе второй фазы первого этапа (1.2) и заключался в оценке возможности повышении эффективности эрадикации путем интенсификации схемы лечения — эскалации доз и увеличении длительности терапии. В связи с этим изучена эффективность модифицированной стандартной терапии.

3.1.3 Гастрит в сочетании с НЯК (n=29)