Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни у больных старческого возраста c ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, возможности коррекции 14. 00. 05 внутренние болезни

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

доктор медицинских наук

профессор Симаненков Владимир Ильич

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук

профессор Медведев Владислав Поликарпович

профессор Бондаренко Борис Борисович

профессор Парцерняк Сергей Александрович

диссертационного совета Д 208.089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

Автореферат разослан «____»__________2009 г.

доктор медицинских наук профессор А.М.Лила

Результаты отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о том, что хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. Около 5 млн. американцев страдают ХСН, ежегодно выявляется 550 тыс. новых случаев [Hunt S.A. 2001]. Распространенность ХСН в европейской популяции колеблется от 0,4% до 2,0% [Cohen-Solal A. 2000, Swedberg K. 2005]. Согласно современному реестру нозологических форм, ХСН в нашей стране не является самостоятельным заболеванием и не учитывается в статистических отчетах. Существуют лишь отдельные исследования, которые отчасти отвечают на вопрос о распространенности ХСН в нашей стране. По результатам исследования ЭПОХА-О-ХСН, ХСН является одним из самых распространенных оcложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди всех больных, обращающихся в медицинские учреждения РФ, 38,6% имеют признаки ХСН [Беленков Ю.Н. 2003]. Несмотря на достижения в медицине, частота госпитализаций и летальность больных ХСН остаются высокими. Однолетняя смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 26–29%, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тыс. больных [Национальные рекомендации ВНОК и ОССН 2007].

Общим для всех эпидемиологических исследований является вывод о резком повышении встречаемости ХСН с увеличением возраста больных [Беленков Ю.Н. и др. 2002, Cleland J.G. et al. 2002, Gustafsson F. 2004 et al.]. Общее постарение населения в целом и больных с сердечной недостаточностью, в частности, улучшение ранней диагностики и совершенствование терапевтических и хирургических методов лечения главным образом ИБС являются объективными причинами роста выявляемости сердечной недостаточности [Беленков Ю.Н. 2002, Stewart S. 2003] В связи с этим становится все более актуальной проблема ХСН у пациентов преклонного возраста [Havranek E.P. 2002, McMurrey J.J. 2000].

Имеющиеся у пожилого больного различные соматические и психические заболевания вызывают так называемый синдром взаимного отягощения, затрудняют своевременную и правильную их диагностику а главное — выбор адекватного и безопасного лечения. В настоящее время установлена достоверная зависимость между хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и депрессивными расстройствами [Чазов Е.И. 2003]. При этом отмечается изменение клинической картины соматического заболевания, негативное влияние на течение и прогноз, качество жизни, формирование неадекватной реакции на болезнь, дополнительные проблемы терапии и коммуникативные проблемы [Кириченко А.А. 2002, Ariyo A.A. 2000]. Особое значение приобретает одиночество, утрата близкого человека, социальная изоляция [Friedmann E. 2006]. У пациентов отмечается низкая приверженность медикаментозной терапии и нефармакологическим рекомендациям [Сыркин А.Л. и соавт. 2003]. Рациональное ведение больных пожилого и старческого возраста требует от врачей различных специальностей интегративного подхода к пациенту с учетом характера и особенностей имеющейся патологии. Улучшение и поддержание качества жизни следует считать одной из основных стратегических задач лечения пожилых больных [Шангина О.А. 2006]..

В связи с изложенным представляется актуальным исследование психосоматического статуса, социальных факторов и качества жизни у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью и поиски путей коррекции у таких больных.

Цель исследования:

Выявить взаимосвязи между тревожно-депрессивными расстройствами, соматическим статусом, качеством жизни, приверженностью лечению и социальными факторами у пациентов старческого возраста с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью, возможности коррекции с помощью медикаментозной соматотропной, психотропной терапии и повышения приверженности лечению с помощью образовательных программ.

1. 
   Изучить клинические особенности и терапию у пациентов старческого возраста с ИБС, осложненной ХСН с аффективными расстройствами и без них.
   
2. 
   Изучить психоэмоциональный статус у пациентов с разной степенью выраженности ХСН.
   
3. 
   Оценить качество жизни в зависимости от наличия аффективных расстройств и тяжести ХСН.
   
4. 
   Изучить взаимосвязь социальных факторов и аффективных расстройств у пациентов старческого возраста с ИБС, осложненной ХСН.
   
5. 
   Оценить влияние образовательных программ на соматический, психический статус, приверженность лечению и качество жизни у пациентов с ХСН старческого возраста.
   
6. 
   Изучить влияние кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола сукцината на соматический, психический статус, приверженность лечению и качество жизни у пациентов с ХСН старческого возраста.
   
7. 
   Оценить влияние антидепрессанта селективного ингибитора обратного захвата серотонина пароксетина на соматический, психический статус, приверженность лечению и качество жизни у пациентов с ХСН старческого возраста.
   

Впервые показано, что коморбидность между тревожно-депрессивными расстройствами и хронической сердечной недостаточностью приводит к существенному ухудшению качества жизни и приверженности лечению у пациентов старческого возраста.

Установлено, что использование образовательных программ позволяет повысить приверженность пациентов лечению, что приводит не только к улучшению психосоматического статуса, но и качества жизни у рассмотренной категории больных.

Впервые выявлено, что назначение кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола сукцината приводит к уменьшению выраженности тревожно-депрессивных расстройств за счет улучшения клинического статуса. Выявлено, что вследствие улучшения соматического статуса терапия кардиоселективным бета-адреноблокатором метопрололом сукцинатом позитивно влияет на качество жизни больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью.

Обнаружено, что включение в качестве дополнительной терапии антидепрессанта селективного ингибитора обратного захвата серотонина пароксетина, при наличии тревожно-депрессивных расстройств у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, является безопасным и приводит не только к улучшению психического статуса, но и улучшению течения хронической сердечной недостаточности, повышению приверженности терапии.
Практическая значимость

1. 
   Выявлено негативное влияние тревожно-депрессивных расстройств на физическую активность и качество жизни пациентов старческого возраста с ХСН, что позволяет рекомендовать более широкое внедрение в клиническую практику врачей терапевтического профиля шкал и опросников с целью выявления тревоги и депрессии.
   
2. 
   Выявлена взаимосвязь между тревожно-депрессивными расстройствами и социальными факторами, включающими синдром утраты близкого человека (особенно ранней утраты), раздельное проживание и жилищные условия.
   
3. 
   Обоснована целесообразность использования структурированного обучения больных с целью повышения приверженности к лечению, улучшения психосоматического статуса и качества жизни.
   
4. 
   В лечении пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточности и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами может использоваться кардиоселективный бета-адреноблокатор метопролола сукцинат, назначение которого уменьшает выраженность тревожно–депрессивных расстройств и улучшает качество жизни за счет улучшения соматического статуса и повышения физической активности.
   
5. 
   Безопасность и клиническая эффективность пароксетина в среднесуточной дозе 20 мг у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами позволяет рекомендовать более широкое назначение антидепрессантов СИОЗС этой категории больных врачами терапевтического профиля.
   

Автором проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по научной проблеме. Личное участие автора выразилось в предложенной основной идее исследования, воспроизведении и отработке необходимых методических подходов (доля участия – 85%). Диссертантом разработан дизайн исследования, проводился отбор пациентов для включения в исследование, наблюдение в течение 3 месяцев, клиническое и инструментальное обследование (доля участия – 95%). Автором лично проводилось тестирование пациентов по шкалам опросников тревоги, депрессии, приверженности лечению и качества жизни (доля участия – 100%). Диссертанту принадлежит идея комплексного подхода оценки клинического состояния, тревожно-депрессивных расстройств, приверженности проводимой терапии и качества жизни у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью. Автором лично осуществлялся сбор, статистическая обработка, анализ клинических данных и результатов дополнительных методов исследования, полученных в ходе обследования больных (доля участия – 100%). Лично проводился контроль эффективности терапии бета-адреноблокаторами, антидепрессантами и влияния образовательных программ на психосоматический статус, приверженность лечению и качество жизни больных (доля участия – 100%).

1. 
   У пациентов старческого возраста при хронической сердечной недостаточности, сформировавшейся на фоне ишемической болезни сердца, выраженность тревожно-депрессивных расстройств увеличивается по мере ее прогрессирования.
   
2. 
   Выявляемые у пациентов старческого возраста с ХСН тревожно-депрессивные расстройства оказывают негативное влияние на качество жизни.
   
3. 
   В группах пациентов с аффективными расстройствами достоверно чаще выявляются такие социальные факторы как синдром утраты близкого человека (особенно ранней утраты), раздельное проживание и плохие жилищные условия.
   
4. 
   Участие в образовательных программах приводит к повышению приверженности пациентов лечению, что оказывает позитивное влияние на психосоматический статус и качество жизни у таких больных.
   
5. 
   Использование кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола сукцината у пациентов старческого возраста с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью, приводит к уменьшению выраженности тревожно-депрессивных расстройств и качества жизни за счет улучшения клинического состояния и повышения физической активности.
   
6. 
   При выявлении тревожно-депрессивных расстройств у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, сформировавшейся на фоне ишемической болезни сердца, назначение селективного ингибитора обратного захвата серотонина пароксетина является безопасным, приводит к улучшению соматического статуса и качества жизни.
   

Результаты исследований доложены на научно-практической конференции, проводимой в рамках Сессии Северо-Западного окружного центра сердечно-сосудистых заболеваний и «Недели здорового сердца и мозга», научной сессии Северо-Западного окружного центра сердечно-сосудистых заболеваний «Новые технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004), научно-практической конференции «Особенности сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста» (Санкт-Петербург, 2004), научно-практической конференции «Болевой синдром в гериатрической практике (клиника, диагностика, лечение)» (Санкт-Петербург, 2004), 2 международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2007» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2008), III международном конгрессе «Психосоматическая медицина - 2008» (Санкт-Петербург, 2008).

Результаты и выводы диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах терапии и клинической фармакологии, кардиологии ГОУ ДПО СПбМАПО, кафедры терапии №1 им. Э.Э. Эйхвальда, внедрены в практику терапевтического отделения поликлиники Санкт-Петербургской клинической больницы Российской Академии наук.

Диссертация изложена на 409 cтраницах машинописного текста, содержит 97 таблиц и 103 рисунка.

Диссертация состоит из введения, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 116 отечественных и 266 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Оценка психосоматического статуса проведена у 357 пациентов с ИБС, осложненной ХСН, отобранных методом случайной выборки из общего числа госпитализированных с данным синдромом больных. Критерием включения являлся возраст от 75 до 90 лет. Средний возраст больных составил 80,7±0,2 (95% ДИ 80,4−80,9). Среди них было 172 (48,6%) мужчины и 184 (51,5%) женщины. Критерии исключения из исследования: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда или инсульт в предшествующие 2 месяца, неконтролируемая артериальная гипертензия. В исследование не включались пациенты, получавшие бета-адреноблокаторы на догоспитальном этапе и имеющие противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов и антидепрессантов. Пациенты, имевшие серьезные изменения в лечении ХСН (например присоединение нового препарата) в последние 2 недели, с исходным систолическим АД менее 100 мм рт. ст. и ЧСС менее 60 уд/мин., имевшие тяжелую сопутствующую соматическую патологию, при неспособности понять суть исследования и дать обоснованное согласие на участие в нем также не включались в исследование. Перед включением пациентов, в соответствии с разработанным протоколом, получали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено этическим комитетом ГОУ ДПО СПбМАПО. После первичного обследования пациенты были разделены на 11 групп в зависимости от тяжести ХСН, наличия аффективных расстройств, назначаемой терапии и участия в образовательных программах. Рандомизацию проводили методом закрытых конвертов с учетом критериев включения и исключения. Включение пациентов в группы с аффективными расстройствами проводили в зависимости от наличия клинических признаков тревожно-депрессивных расстройств легкой и средней тяжести, выявляемых в результате клинической беседы.

Обследование пациентов с установленным диагнозом ХСН включало: изучение оценку клинического состояния по шкале R.Cody (1993) в модификации В.Ю.Мареева (ШОКС, 2000), тест 6-минутной ходьбы (ТШХ), ЭХОКГ (Logic 400, USA). Психический статус оценивали при помощи многостороннего исследования личности СМОЛ, теста Бека, шкалы Гамильтона и шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера —Ханина. Оценку качества жизни проводили с помощью опросника SF-36 Health Status Survey и Миннесотского опросника качества жизни (MLHFQ).

Определение приверженности лечению проводили с помощью опросника для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля (Ni H. и соавт. 1999г.) и индекса приверженности: процентное отношение числа принятых доз к числу назначенных (Mounier-Vehier 1998). Для изучения влияния социальных факторов на распространенность тревожно-депрессивных расстройств проводили дополнительное анкетирование пациентов с ХСН III ФК без аффективных расстройств и пациентов с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, получавших стандартную терапию. Перед началом исследования в течение 7 дней добивались возможной стабилизации состояния больных с помощью применения стандартной схемы лечения, которая в дальнейшем являлась базовой терапией и не менялась на протяжении исследования. С пациентами c ХСН III ФК без аффективных расстройств (8 группа) и ХСН III ФК с аффективными расстройствами (10 группа) во время пребывания в стационаре проводились структурированные занятия, полный цикл состоял из 4 занятий по 90 минут. Кардиоселективный бета-адреноблокатор метопролола сукцинат (Беталок ЗОК) назначали пациентам c ХСН III ФК без аффективных расстройств (7 группа) и ХСН III ФК с аффективными расстройствами (9 группа). Лечение метопрололом сукцинатом начинали со стартовой дозы, которая составляла 1/8 терапевтической. Дозу увеличивали не чаще 1 раза в 2 недели. Шаги титрования составляли: 12,5 мг – 25мг – 50 мг – 100 мг. Пациентам с ХСН III ФК с аффективными расстройствами (11 группа) дополнительно к стандартной терапии был назначен селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) пароксетин. Начальная доза пароксетина во всех случаях составляла 10 мг/сут при однократном приеме с последующим увеличении дозы до 20 мг/сут. Пациенты с ХСН III ФК без аффективных расстройств (2 группа) и c аффективными расстройствами (5 группа) составили группы сравнения. Обследование всем больным проводилось при поступлении, через 1 месяц и через 3 месяца от начала включения в исследование.

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались c помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Сравнение качественных параметров проводилось с помощью непараметрических методов методов ², ² с поправкой Йетса на непрерывность, точного двустороннего критерия Фишера, сравнение количественных показателей в исследуемых группах с использованием критериев Манна—Уитни, Крускалла—Уоллеса и модуля ANOVA. Сопоставление изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялось с помощью критерия Вилкоксона. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину p<0,05. Связи случайных величин оценивались с помощью коэффициента корреляции Пирсона, Спирмена и метода множественной регрессии.

Количество набранных баллов по шкале оценки клинического состояния (ШОКС Мареев 2000) соответствовало функциональному классу ХСН и достигало от 4,7±0,1 (95% ДИ 4,5 –5,0) у пациентов с ХСН II ФК без аффективных расстройств до 11,3±0,2 (95% ДИ 10,9 –11,7) у пациентов с ХСН IV ФК. Достоверного различия в группах сходного функционального класса в зависимости от наличия аффективных расстройств получено не было (p>0,05). Отмечалось достоверное различие в зависимости от тяжести ХСН (p<0,001). Фракция выброса (ФВ) во всех изучаемых группах по результатам ультразвукового исследования сердца была снижена и составляла от 17% до 49%. Достоверного различия в зависимости от наличия аффективных расстройств получено не было (p>0,05). В группах пациентов с аффективными расстройствами и без аффективных расстройств выявлено достоверное различие в зависимости от тяжести ХСН (p<0,001). Пройденная дистанция по результатам теста 6-минутной ходьбы была ниже нормативов, предложенных Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2007). Независимо от наличия аффективных расстройств дистанция пройденной ходьбы уменьшалась в зависимости от тяжести ХСН. Дистанция пройденной ходьбы была достоверно ниже в группах пациентов II–III ФК с аффективными расстройствами: ХСН II ФК (p<0,05) и ХСН III ФК (p<0,02). У пациентов с ХСН IV ФК достоверного различия в зависимости от наличия аффективных расстройств выявлено не было (p>0,05).

По тесту СМОЛ количество набранных баллов у пациентов с аффективными расстройствами было достоверно выше по сравнению с пациентами без аффективных расстройств по шкалам ипохондрии, депрессии, истерии, психастении (p<0,001). Достоверного различия между группами пациентов без аффективных расстройств не выявлено (p>0,05). Выявлено достоверное различие между группами пациентов с аффективными расстройствами: пациентов с ХСН II ФК и с ХСН III ФК по шкалам ипохондрии (p<0,001), депрессии (p<0,01), психастении (p<0,002), пациентов с ХСН III ФК и с ХСН IV ФК по шкале ипохондрии (p<0,02), депрессии (p<0,05), психастении (p<0,02).

У пациентов без аффективных расстройств количество набранных баллов по тесту Бека не превышало десяти, что свидетельствовало об отсутствии депрессии. Достоверного различия между группами пациентов без аффективных расстройств получено не было (p>0,05). У пациентов с аффективными расстройствами была выявлена легкая и средняя степень депрессии. В группах пациентов с аффективными расстройствами выявлена достоверная разница уровня депрессии в зависимости от функционального класса ХСН (p<0,001). По мере прогрессирования ХСН нарастала депрессивная симптоматика. Сходные изменения получены по шкале Гамильтона (рис. 1).

Рис. 1. Результаты обследования по шкале Гамильтона пациентов с ХСН II–IV ФК, получавших стандартную терапию (n=182) 1 группа — больные с ХСН II ФК без аффективных расстройств (n=37); 2 группа — больные с ХСН III ФК без аффективных расстройств (n=35); 3 группа — больные с ХСН IV ФК без аффективных расстройств (n=19); 4 группа — больные с ХСН II ФК с аффективными расстройствами (n=38); 5 группа — больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами (n=35); 6 группа — больные с ХСН IV ФК с аффективными расстройствами (n=18)

Во всех изученных группах больных, получавших стандартную терапию, выявлена умеренная реактивная тревожность по шкале Спилбергера —Ханина (табл. 1).

Таблица 1

Реактивная и личностная тревожность по шкале Спилбергера− Ханина (n=182)

Примечание * p<0,05 — достоверность различия между группами без аффективных расстройств; *** p<0,001 — достоверность различия между группами без аффективных расстройств; ^# p<0,05 — достоверность различия между группами с аффективными расстройствами; ^### p<0,001 — достоверность различия между группами с аффективными расстройствами; ••• p<0,001 — достоверность различия между группами с аффективными расстройствами и без аффективных расстройств

Независимо от наличия аффективных расстройств выявлено увеличение количества баллов по мере увеличения функционального класса ХСН по Миннесотскому опроснику, свидетельствующее о более плохом качестве жизни. Различие между группами разного функционального класса было статистически значимым (p<0,001). По количеству набранных баллов выявлено достоверное различие между пациентами одного функционального класса с аффективными расстройствами и без аффективных расстройств (p<0,001), что свидетельствовало о худшем восприятии жизни этими больными. По опроснику SF-36 выявлено низкое количество баллов по всем шкалам во всех изучаемых группах. Наиболее выраженные изменения выявлены по шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования и ролевого эмоционального функционирования. Выявлялось статистически значимое различие в зависимости от наличия аффективных расстройств по шкалам физического функционирования, боли, общего здоровья, жизнеспособности, социального функционирования и психического здоровья: в группах пациентов с аффективными расстройствами количество баллов по этим шкалам было достоверно ниже, что свидетельствовало о худшем качестве жизни.

Во всех изучаемых группах по количеству набранных баллов опросника оценки приверженности к основным элементам самолечения и самоконтроля приверженность лечению была низкой (рис. 2).

Рис. 2. Результаты изучения приверженности лечению в группах пациентов, получавших стандартную терапию (n=182)

1 группа — больные с ХСН IIФК без аффективных расстройств (n=37); 2 группа — больные с ХСН IIIФК без аффективных расстройств (n=35); 3 группа — больные с ХСН IVФК без аффективных расстройств (n=19); 4 группа — больные с ХСН IIФК с аффективными расстройствами (n=38); 5 группа — больные с ХСН IIIФК с аффективными расстройствами (n=35); 6 группа — больные с ХСН IVФК с аффективными расстройствами (n=18)

В группах пациентов с аффективными расстройствами количество набранных баллов было достоверно меньше по сравнению с группами пациентов без аффективных расстройств, что свидетельствовало о более низкой приверженности лечению у пациентов этих групп (p<0,001). Достоверного различия в зависимости от тяжести ХСН получено не было.

По результатам изучения индекса приверженности лечению у пациентов без аффективных расстройств, приверженность лечению была средней, у пациентов с аффективными расстройствами низкой. Получено статистически значимое различие между группами пациентов с аффективными расстройствами и без аффективных расстройств (p<0,001).

На основании проведенного корреляционного анализа составлена множественная корреляция (корреляционная плеяда) между приверженностью к лечению, клиническим статусом, уровнем тревожно-депрессивных расстройств и качеством жизни (рис. 3).

Получена обратная корреляционная связь между тревожно-депрессивными расстройствами, приверженностью к проводимой терапии и качеством жизни. Обратная корреляционная связь между количеством баллов по ШОКС, приверженностью к проводимой терапии и качеством жизни свидетельствует о взаимосвязи между низкой приверженностью к проводимой терапии, клиническим состоянием и качеством жизни.

Выявлена множественная корреляционная связь между тревожно-депрессивными расстройствами, тяжестью клинического состояния, качеством жизни и приверженностью лечению.

Рис. 3. Корреляционная плеяда (n=357). ШОКС — шкала оценки клинического состояния (Мареев В.Ю. 2000); Приверженность — количество баллов по индексу приверженности; Личностная тревожность — количество баллов по шкале Спилбергера — Ханина; Депрессия — уровень депрессии по шкале Гамильтона; Качество жизни — количество баллов по Миннесотскому опроснику качества жизни. Сплошной линией отмечена прямая корреляционная связь, прерывистой — обратная.

В группе пациентов с ХСН III ФК с аффективными расстройствами достоверно чаще выявлялись такие социальные факторы как синдром утраты близкого человека (особенно ранней утраты), раздельное проживание и плохие бытовые условия по сравнению с пациентами c ХСН III ФК без аффективных расстройств. Достоверного различия в группах пациентов с аффективными расстройствами и без аффективных расстройств по уровню образования и размеру пенсии не выявлено.

В образовательной программе участвовало 2 группы пациентов с ХСН III ФК. В 8 группу вошли 35 пациентов с ХСН III ФК без аффективных расстройств, из них 19 женщин и 16 мужчин. Средний возраст пациентов 80,3±0,5 (95% ДИ от 79,2 до 81,4). В 10 группу вошли 35 пациентов с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, из них 18 женщин и 17 мужчин. Средний возраст пациентов 80,5±0,5 (95% ДИ от 79,5 до 81,5). В качестве групп сравнения использованы группы, сопоставимые по возрасту, полу, тяжести и течению ХСН, получавшие стандартную терапию. Приверженность лечению у пациентов с аффективными расстройствами по результатам вопросника было достоверно ниже. Через 1 месяц после проведенного структурированного обучения у больных с ХСН III ФК без аффективных расстройств количество баллов по вопроснику приверженности пациентов основным элементам самолечения и самоконтроля выросло по сравнению с исходным уровнем на 22,3%, у больных с ХСН III ФК с аффективными расстройствами — на 27,2% (p<0,001). Через 3 месяца приверженность лечению у пациентов без аффективных расстройств, прошедших структурированное обучение была на 20,3% выше по сравнению с исходным уровнем (p<0,001), у пациентов с аффективными расстройствами — на 26,3% (p<0,001). В группах сравнения достоверного изменения приверженности к лечению не произошло. Сходные изменения получены по индексу приверженности.

По результатам клинического обследования по ШОКС достоверного различия между группами при поступлении не было, количество баллов соответствовало ФК ХСН. Через 1 месяц отмечалось статистически значимое уменьшение количества баллов, что соответствовало улучшению, во всех группах (p<0,05). Через 3 месяца в группах сравнения количество баллов вернулось к исходному уровню, в то время как в группах пациентов, прошедших структурированное обучение, отмечалось дальнейшее уменьшение количества баллов, что свидетельствовало о клиническом улучшении течения заболевания. Отмечалось достоверное различие динамики по сравнению с исходным уровнем у пациентов без аффективных расстройств, прошедших структурированное обучение и пациентов группы сравнения (20,3% против 1,7%) и с аффективными расстройствами, прошедших структурированное обучение и группы сравнения (26,7% против 2,3%).

При поступлении в группах, участвующих в образовательной программе и группах сравнения отмечалось достоверное различие пройденной дистанции в зависимости от наличия аффективных расстройств: в группах пациентов с аффективными расстройствами пройденная дистанция была достоверно меньше (p<0,001). Через 3 месяца у пациентов без аффективных расстройств и с аффективными расстройствами, прошедших структурированное обучение, прирост пройденной дистанции составил 18% и 27,9% против 3,1% и 2,9% в группах сравнения. В обеих группах, прошедших структурированное обучение, отмечалось статистически значимое уменьшение количества баллов по шкалам теста СМОЛ, Бека, шкалы Гамильтона и шкалы Спилбергера ― Ханина. Через 1 месяц во всех изучаемых группах отмечалось статистически значимое уменьшение количества баллов по Миннесотскому опроснику, свидетельствующее об улучшении КЖ (p<0,001). Через 3 месяца в группах сравнения количество баллов вернулось к исходному уровню, в то время как в обеих группах пациентов, прошедших структурированное обучение, отмечалось дальнейшее уменьшение количества баллов. В группах пациентов, прошедших структурированное обучение, статистически значимо по сравнению с исходным уровнем и группами сравнения улучшилось качество жизни по шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования, социального функционирования и психического здоровья опросника SF-36.

Полученные данные свидетельствуют о том, что повышение приверженности к проводимой терапии в группе пациентов, прошедших структурированное обучение, привело к улучшению клинического состояния и переносимости физических нагрузок (рис. 4). На фоне улучшения клинического состояния в группе пациентов с аффективными расстройствами уменьшилась выраженность тревожно-депрессивных расстройств. Улучшение психосоматического статуса привело к улучшению качества жизни.

Рис. 4. Динамика показателей приверженности лечению, психосоматического статуса и качества жизни через 3 мес. после структурированного обучения по сравнению с исходным уровнем.

Приверж. — приверженность лечению по вопроснику для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля; ШОКС — шкала оценки клинического состояния (Мареев В.Ю. 2000); ТШХ — тест 6-минутной ходьбы; Д. — уровень депрессии по шкале Гамильтона; КЖ — Качество жизни по Миннесотскому опроснику.

2 группа — больные с ХСН III ФК без аффективных расстройств, получавшие стандартную терапию (n=35); 5 группа — больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, получавшие стандартную терапию (n=35); 8 группа — больные с ХСН III ФК без аффективных расстройств, участвовавшие в структурированном обучении (n=35); 10 группа — больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, участвовавшие в структурированном обучении (n=35).

С целью изучения влияния кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола сукцината было выделено 2 группы. В 7 группу вошли 35 пациентов с ХСН III ФК без аффективных расстройств из них 18 женщин и 17 мужчин. Возраст больных составил 82,1±0,4 (95% ДИ от 81,3 до 82,8). В 9 группу вошли 35 пациентов с аффективными расстройствами, из них 16 женщин и 19 мужчин. Средний возраст 81,3±0,5 (95% ДИ от 80,3 до 82,2). Группы сравнения составили пациенты с ХСН III ФК без аффективных расстройств (2 группа) и c ХСН III ФК с аффективными расстройствами (5 группа). Статистически значимого различия между группами по полу и возрасту не было (p>0,05). При поступлении во всех изучаемых группах отмечалась низкая приверженность лечению. В группах пациентов с аффективными расстройствами количество баллов по вопроснику к основным элементам самолечения и самоконтроля было достоверно меньше по сравнению с группами пациентов без аффективных расстройств (p<0,001). Достоверного изменения приверженности к лечению через 1 месяц и через 3 месяца не произошло (p>0,05). Сходные изменения получены по индексу приверженности лечению. Во всех изучаемых группах через 1 месяц отмечалось достоверное уменьшение количества баллов по ШОКС, свидетельствующее о клиническом улучшении. Через 3 месяца достоверного различия с исходными данными в группах сравнения не выявлено (p>0,05). Сохранялось статистически значимое различие по сравнению с исходным уровнем в группах, получавших метопролола сукцинат (p<0,001). В группе пациентов с ХСН III ФК без аффективных расстройств количество баллов уменьшилось на 22,3% по сравнению с исходным уровнем, в группе пациентов с ХСН III ФК с аффективными расстройствами на 34,3%. Пройденная дистанция при поступлении была достоверно ниже у пациентов с аффективными расстройствами. Через 1 месяц выявлено достоверное увеличение пройденной дистанции во всех изучаемых группах: 2 группа (p<0,02), 5 группа (p<0,001), 7 группа (p<0,001), 9 группа (p<0,001). Через 3 месяца дистанция по тесту 6-минутной ходьбы у пациентов групп сравнения вернулась к исходному уровню (p>0,05). Прирост пройденной дистанции у пациентов 7 группы составил 23,4%, у пациентов 9 группы — 34,3% (p<0,05).

В группе пациентов с аффективными расстройствами, получавших метопролола сукцинат, через 1 месяц и через 3 месяца достигнуто статистически значимое уменьшение количества баллов по сравнению с группой, получавшей стандартную терапию по шкалам ипохондрии, депрессии, истерии, психастении теста СМОЛ, теста Бека, шкалы Спилбергера — Ханина, свидетельствующее об уменьшении выраженности аффективной симптоматики.

В обеих группах пациентов, получавших метопрола сукцинат, через 1 месяц и через 3 месяца от начала лечения количество баллов по MLHFQ опроснику было достоверно ниже по сравнению с группами, получавшими стандартную терапию (p<0,001), что свидетельствовало о лучшем КЖ у пациентов этих групп (рис. 5).

Рис. 5. Динамика показателей приверженности лечению, психосоматического статуса и качества жизни через 3 мес. после начала приема метопролола сукцината по сравнению с исходным уровнем.

Приверж. — приверженность лечению по вопроснику для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля; ШОКС — шкала оценки клинического состояния (Мареев В.Ю. 2000); ТШХ — тест 6-минутной ходьбы; Д. — уровень депрессии по шкале Гамильтона; КЖ — Качество жизни по Миннесотскому опроснику.

2 группа — больные с ХСН III ФК без аффективных расстройств, получавшие стандартную терапию (n=35); 5 группа — больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, получавшие стандартную терапию (n=35); 7 группа — больные с ХСН III ФК без аффективных расстройств, получавшие дополнительно метопролола сукцинат (n=35); 9 группа — больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, получавшие дополнительно метопролола сукцинат (n=35).

Наиболее выраженное увеличение показателей, свидетельствующее об улучшении КЖ, в группах пациентов, получавших метопролола сукцинат, получено по шкалам физического, ролевого физического и социального функционирования: количество баллов по шкале физического функционирования увеличилось через 3 месяца по сравнению с исходным уровнем на 36,9%, по шкале ролевого функционирования на 82,6%, по шкале социального функционирования — на 29,9%.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в группах пациентов, дополнительно получавших метопролола сукцинат, через 3 месяца от начала лечения статистически значимого изменения приверженности лечению по сравнению с исходным уровнем и группами пациентов, получавших стандартную терапию, не произошло.

Достигнуто улучшение клинического состояния, переносимости физических нагрузок, что привело к уменьшению выраженности тревожно-депрессивной симптоматики и улучшению качества жизни.

С целью изучения влияния СИОЗС пароксетина обследовано 35 пациентов с ХСН III ФК (11 группа), в том числе 19 женщин и 15 мужчин в возрасте от 75 до 84 лет, средний возраст 80,3±0,5 (95% ДИ от 79,3 до 81,3). Группу сравнения составили пациенты c ХСН III ФК с аффективными расстройствами (5 группа). Переносимость пароксетина во всех случаях была хорошей. Случаев отмены не было. В обеих изучамых группах по количеству набранных баллов опросника приверженность лечению была низкой. Статистически значимого различия между группами не выявлено (p>0,05). Через 1 месяц и через 3 месяца в группе пациентов, получавших стандартную терапию, статистически значимого различия по сравнению с исходным уровнем не произошло (p>0,05). В группе пациентов, получавших пароксетин, выявлено статистически значимое различие по сравнению с исходным уровнем (p<0,05). В группе пациентов, получавших пароксетин, через 3 месяца отмечалось увеличение приверженности на 31,5% по сравнению с исходным уровнем, в группе сравнения — на 8,9%. Сходные изменения получены по индексу приверженности. Статистически значимого различия между группами по тяжести ХСН исходно не было. Через 1 месяц выявлено уменьшение количества баллов по ШОКС, свидетельствующее о клиническом улучшении, в обеих группах. Через 3 месяца в группе пациентов, получавших стандартную терапию, количество баллов вернулось к исходному уровню, в то время как в группе пациентов, получавших пароксетин, отмечалось уменьшение количества баллов по сравнению с исходным уровнем на 35,8%. Достоверного различия по ТШХ исходно между группами не получено (p>0,05). Через 1 месяц выявлен достоверный прирост дистанции по сравнению с исходным уровнем у пациентов обеих групп (p<0,001). У пациентов, получавших пароксетин, пройденная дистанция была достоверно больше по сравнению с пройденной дистанцией в группе пациентов, получавших стандартную терапию (p<0,02). Через 3 месяца достоверного различия по сравнению с исходным уровнем у пациентов, получавших стандартную терапию, не выявлено (p>0,05), пройденная дистанция вернулась к исходному уровню. У пациентов, получавших пароксетин, отмечалось достоверное различие по сравнению с предыдущими показателями (p<0,001) и исходными данными (p<0,001). Таким образом, отмечено дальнейшее увеличение пройденной дистанции. Прирост пройденной дистанции ходьбы у пациентов, получавших пароксетин, через 3 месяца составил 20,5% по сравнению с исходным уровнем.

В группе пациентов, получавших пароксетин, отмечалось достоверное уменьшение количества баллов по сравнению с группой, получавшей стандартную терапию, по шкалам ипохондрии, депрессии, истерии, психастении теста СМОЛ, теста Бека, шкалы Спилбергера — Ханина через 1 месяц и через 3 месяца, свидетельствующее об уменьшении выраженности тревожно-депрессивных расстройств. Получено достоверное уменьшение количества баллов по Миннесотскому опроснику через 1 месяц и через 3 месяца от начала лечения по сравнению с группой, получавшей стандартную терапию (p<0,001). В группе пациентов, получавших пароксетин, через 1 месяц и через 3 месяца количество баллов по всем шкалам физического, социального и психического функционирования достоверно превышало количество баллов в группе сравнения, что свидетельствовало о лучшем качестве жизни.

Таким образом, на фоне приема пароксетина отмечалось статистически значимое по сравнению с исходным уровнем и группой сравнения увеличение приверженности проводимой терапии, улучшение психосоматического статуса и качества жизни (рис. 6).

Рис. 6. Динамика показателей приверженности лечению, психосоматического статуса и качества жизни через 3 мес. после начала приема пароксетина по сравнению с исходным уровнем.

Приверж. — приверженность лечению по вопроснику для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля; ШОКС — шкала оценки клинического состояния (Мареев В.Ю. 2000); ТШХ — тест 6-минутной ходьбы; Д. — уровень депрессии по шкале Гамильтона; КЖ — Качество жизни по Миннесотскому опроснику.

5 группа — больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, получавшие стандартную терапию (n=35); 11 группа — больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, получавшие дополнительно пароксетин (n=35).

На рис. 7 представлена динамика соматического, психического статуса и приверженности к проводимой терапии через 3 месяца в группе пациентов с аффективными расстройствами, прошедших структурированное обучение (10 группа), получавших бета-адреноблокатор метопролола сукцинат (9 группа) и антидепрессант СИОЗС пароксетин (11 группа). Эффективность терапии сравнивалась с группой пациентов с аффективными расстройствами, получавших стандартную терапию (5 группа).

Рис. 7. Динамика показателей клинического состояния, депрессии и приверженности к лечению через 3 месяца от начала терапии. ШОКС — шкала оценки клинического состояния (Мареев 2000); ТШХ — тест 6-минутной ходьбы; Д — уровень депрессия по шкале Гамильтона; Приверж. — приверженность к лечению по вопроснику для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля (Ni H. et al 1999г.). 5 группа — больные с ХСН IIIФК с аффективными расстройствами, получавшие стандартную терапию (n=35); 9 группа — больные с ХСН IIIФК с аффективными расстройствами, дополнительно получавшие метопролола сукцинат (n=35); 10 группа — больные с ХСН IIIФК с аффективными расстройствами, дополнительно получавшие метопролола сукцинат (n=35); 11 группа — больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, дополнительно получавшие метопролола сукцинат (n=35).

Качество жизни по Миннесотскому опроснику во всех группах пациентов, получавших дополнительную медикаментозную терапию и участвовавших в образовательных программах, увеличилось статистически значимо по сравнению с группой сравнения: в группе пациентов, получавших метопролола сукцинат (9 группа), количество баллов уменьшилось на 17,1%, получавших пароксетин (11 группа) — на 18,9%, участвовавших в образовательной программе (10 группа) — на 18,1% против 2,6% в группе сравнения (рис. 8). В группе пациентов, получавших бета-адреноблокатор метопролола сукцинат (9 группа), отмечалось наиболее выраженное увеличение количества баллов по шкале физического функционирования опросника SF-36 (36,9% против 7,1% в группе сравнения). В группе пациентов, получавших пароксетин, отмечалось увеличение количества баллов по шкале психического здоровья (36,2% против 5,1% в группе сравнения).

Рис. 8. Динамика показателей качества жизни через 3 месяца от начала проводимой терапии. MLHFQ — Миннесотский опросник качества жизни; PF — физическое функционирование; SF — социальное функционирование; MH — психическое здоровье 5 группа — больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, получавшие стандартную терапию (n=35); 9 группа — больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, дополнительно получавшие метопролола сукцинат (n=35); 10 группа — больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, дополнительно получавшие метопролола сукцинат (n=35); 11 группа — больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, дополнительно получавшие пароксетин (n=35)

В группе пациентов, получавших бета-адреноблокатор метопролола сукцинат (9 группа), отмечалось наиболее выраженное увеличение количества баллов по шкале физического функционирования опросника SF-36 (36,9% против 7,1% в группе сравнения). В группе пациентов, получавших пароксетин, отмечалось увеличение количества баллов по шкале психического здоровья (36,2% против 5,1% в группе сравнения). В группе пациентов, участвовавших в образовательной программе, выявлено статистически значимое различие по сравнению с группой, получавшей стандартную терапию, по всем шкалам, однако изменения были менее выраженные по сравнению с группами, получавшими дополнительно медикаментозную терапию.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о взаимосвязи между клиническим состоянием, наличием тревожно-депрессивных расстройств и качеством жизни у пациентов старческого возраста. Показано позитивное влияние структурированного обучения, терапии бета-адреноблокаторами и антидепрессантами СИОЗС на течение ХСН у таких больных.