Таишева лилия ахатовна

а правах рукописи

ТАИШЕВА ЛИЛИЯ АХАТОВНА

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ СРЕДИ УЯЗВИМЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ

14.00.07 – гигиена

14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет.
Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, кафедры гигиены, медицины труда курсом медицинской экологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Хамитова Раиса Якубовна

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Гильманов Анас Анварович
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, первый заместитель главного врача ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Беляев Евгений Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки ГОУ ВПО «Ижевская медицинская академия» Молчанова Людмила Федоровна

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей гигиены ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет» Лакшин Андрей Михайлович

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова».

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Согласно классификации ВОЗ, существуют 3 стадии эпидемии ВИЧ, которые определяются на основании уровня ее распространенности в определенных группах и среди населения в целом. Низкая распространенность ВИЧ-инфекции характеризуется наличием ее у менее 1% населения в целом и менее 5% в уязвимых группах. «Концентрированная» стадия характеризуется тем, что эпидемия не является твердо установившейся среди населения (менее 1%), но распространяется достаточно быстро в специфических группах - в уязвимых группах встречается у более 5% лиц. По мнению специалистов, на этой стадии возможен контроль эпидемии в уязвимых группах и снижение темпов распространения ВИЧ-инфекции среди населения. На следующей стадии, когда ВИЧ-инфекция выходит за рамки одной группы и эпидемия затрагивает широкие слои населения, позитивных результатов добиться значительно сложнее (Доклад Объединенной программы…, 2007).

Уязвимость - понятие, которое касается тех, кто в силу различных обстоятельств лишен возможности защищаться от ВИЧ/СПИДа и их последствий, и создается совокупностью экономических, культурных, социальных, поведенческих факторов. Уязвимыми являются группы населения, пользующиеся наименьшими правами (молодежь, женщины и девочки, необразованные люди), с дестабилизированной культурой (распавшиеся семьи, безработные, мигранты, беженцы) и с высоким риском ВИЧ-инфицирования (потребители инъекционных наркотиков – ПИН; коммерческие секс-работники – КСР; мужчины, имеющие секс с мужчинами - МСМ).

Проблема ВИЧ/СПИДа представляет собой сложный медицинский, социально-экономический и общественно-культурный феномен, что предполагает разработку многомерной ответной стратегии (Амиров Н.Х. и соавт., 2005). В течение последних 20 лет осуществлялись разнообразные подходы по сдерживанию роста числа случаев ВИЧ-инфекции и минимизированию ее негативных последствий для отдельных лиц, семей и общества. Сейчас все яснее, что простая формула, которая срабатывала бы во всех странах и на всех этапах эпидемии, отсутствует.

На сегодняшний день в целом до 70% всех случаев заражения в России связаны с употреблением инъекционных наркотиков. Однако с 2004г. на 43 территориях процент регистрируемых ВИЧ-позитивных лиц, заразившихся половым путем, превышает процент лиц, инфицированных ВИЧ при употреблении наркотиков. Эпидемия ВИЧ/СПИДа в стране, которая первоначально концентрировалась среди ПИН, сейчас быстрее распространяется среди КСР, их клиентов, активизируется в группе МСМ (Смольская Т.Т. и соавт., 2005).

Традиционный путь выявления контактных и их обследование при данной хронически проградиентно протекающей инфекции оказался малоэффективным. Роль эпидемиологического расследования еще в начале эпидемии на протяжении 1991-1999гг. в РФ упала с 17,9% до 6,7%. По мнению исследователей, все большее значение приобретает эколого-гигиенический подход (Мельникова Т.Н., 2000). Важность учета региональных особенностей не всегда в достаточной мере принимается во внимание при разработке систем мер, направленных на снижение заболеваемости и смертности населения, хотя всеми признается, что наиболее эффективными мерами становятся те, которые разрабатываются с учетом местных потребностей (Руководство ЮНЕСКО…., 2001; Blanchard J.F. et al., 2005).

Такие мероприятия направлены на решение конкретных сложившихся ситуаций, используют реальный потенциал населения и учреждений региона. Следовательно, разработка эффективных методик невозможна без детального исследования характерных и меняющихся аспектов ситуации на территории, особенностей взаимосвязи в данной популяции, распространенности поведенческих рисков не только среди выявленных серопозитивных лиц, но и среди серонегативных.

По результатам исследования ЮНЭЙДС и ВОЗ был сделан вывод, что при рациональном проведении профилактических программ в период 2002-2010гг. предотвратятся 63% из прогнозируемых новых случаев ВИЧ-инфицирования (Усиление профилактики ВИЧ…, 2006). Приоритетным направлением в совершенствовании контроля и профилактики ВИЧ-инфекции в рамках эпидемиологического надзора второго поколения ВОЗ определила работу с уязвимыми группами. Сегодня интерес к проблеме уязвимых групп со стороны отечественных и зарубежных исследователей появился, но несмотря на это практические рекомендации по работе с этим контингентом, адаптированные к российским условиям, с научным обоснованием ведущих направлений деятельности, до сих пор не разработаны, а успешные в мировой практике модели профилактики не внедрены в широком масштабе.

1. 
   Оценить динамику эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и связанных с ней социально значимых заболеваний в Республике Татарстан в отдельных уязвимых группах населения (молодежь; коммерческие секс-работники; мужчины, имеющие половую связь с мужчинами; мигранты и заключенные).
   
2. 
   Изучить медико-социальные характеристики и распространенность поведенческих рисков в таких уязвимых группах населения, как молодежь; коммерческие секс-работники; мужчины, имеющие половую связь с мужчинами; трудовые мигранты.
   
3. 
   Установить степень информированности лиц из уязвимых групп по вопросам ВИЧ/ИППП и здоровьесберегающего поведения, провести оценку потребностей в профилактических и лечебно-диагностических мероприятиях, способствующих устранению или снижению рисков инфицирования с выделением приоритетных направлений для каждого из сообществ.
   
4. 
   Изучить скрытые психологические мотивы поведения коммерческих секс-работников с выделением значимых факторов, которые следует учитывать для повышения гигиенической результативности и эффективности профилактических мероприятий.
   
5. 
   Проанализировать систему адвокации в области профилактики ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан и участие общественных организаций в системе гигиенического образования и воспитания населения.
   
6. 
   Внедрить современные медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп населения с позиций межведомственного и межсекторного взаимодействия с установкой соответствия предлагаемого набора медицинской помощи их потребностям и оценкой гигиенической результативности и медико-экономической эффективности.
   

Получены надежные данные по поведенческим, социальным, демографическим факторам риска в уязвимых группах населения республики с учетом размера выборки и ее репрезентативности, что представляет ценность для проведения адекватной комплексной профилактической и лечебной помощи данному контингенту, обеспечивая принцип универсального доступа в рамках региональных и национальных превентивных программ.

Показано, что внедрение предложенных технологий способствует замедлению темпов распространения ВИЧ среди уязвимых сообществ, населения в целом и препятствует переходу эпидемии ВИЧ-инфекции из концентрированной стадии в генерализованную, что позволяет рекомендовать ее для других субъектов РФ со схожими социально-экономическими, эпидемиологическими, культурными и другими характеристиками. На основе многостороннего, на протяжении длительного времени проведенного исследования по вопросам организации профилактики ВИЧ-инфекции в нескольких уязвимых группах на территории Республики Татарстан обоснована актуальность и значимость разносторонних усилий в данном направлении, показана важность и эффективность активного привлечения внебюджетных средств.

Материалы исследования служат источником информации для развития механизмов эффективного межведомственного и межсекторного взаимодействия при обосновании и планировании деятельности мер социального и медицинского характера, направленных на профилактику ВИЧ-инфекции.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в практической деятельности Министерства здравоохранения РТ (Акт внедрения от 10.09.2008г.), Управления Роспотребнадзора по РТ(Акт внедрения от 03.09.2008г.), ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в РТ» (Акт внедрения от 15.09.2008г.), Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ МЗ РТ, Республиканского кожно-венерологического диспансера (Акт внедрения от 10.09.2008г.), Федеральной миграционной службы РФ по РТ, Федеральной службой исполнения наказания РФ по РТ.

Результаты исследования внедрены Автономной благотворительной некоммерческой организацией «Новый век» при создании и организации работы низкопороговой клиники «Научно-практический центр дозорного эпиднадзора за социально-значимыми инфекциями в группе коммерческих секс-работников г.Казани», разработке и реализации программ по профилактике ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп населения (мигранты, МСМ, молодежь) при поддержке Фонда «Фокус-медиа», РОО «СПИДинфосвязь», Фонда «Открытый институт здоровья», Фонда «Центр социального развития и информации» в рамках проекта ГЛОБУС - Глобальное объединение усилий против СПИДа. (Письмо Фонда «Открытый институт здоровья» от 26.09.2008 № 658).

• 
  профилактические меры по снижению распространения эпидемии ВИЧ-инфекции, осуществляемые в рамках государственного заказа, являются недостаточными; многосторонний характер проблемы ВИЧ-инфекции требует комплексного подхода и объединения усилий разных партнеров: государства в лице различных институтов, международного сообщества, деловых кругов и гражданского общества при лидирующей и координирующей роли органов законодательной и исполнительной власти.
  
• 
  в условиях неоднозначного отношения к проблеме ВИЧ/СПИДа и восприятия информации различными группами населения принципиально важно с политических, экономических, моральных, медико-демографических и других точек зрения проводить грамотно организованный мониторинг ситуации не только в общей популяции, но и в уязвимых группах населения с регулярным анализом наметившихся тенденций;
  
• 
  медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции включают информационно-образовательную деятельность, аутрич-работу, функционирование стационарных или мобильных многопрофильных сервисных медико-социальных консультативных центров с обязательным регулярным изучением уровня информированности, распространенности поведенческих рисков и потребностей уязвимой группы.
  

На начальном этапе исследования (табл. 1) проводился ретроспективный и проспективный эпидемиологический анализ заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции и заболеваний, связанных с ней (инфекций, передаваемых преимущественно половым путем - ИППП, наркомании, туберкулеза) за 1997-2006гг. с учетом возраста, пола, социального статуса и места проживания (село, город) по Республике Татарстан. Материалом служили данные отдела особо опасных инфекций Управления Роспотребнадзора по РТ, Республиканского медицинского информационно-аналитического центра МЗ РТ, Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ (РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ), Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера МЗ РТ (РККВД МЗ РТ). Перечисленные показатели анализировались и в отдельных уязвимых группах населения республики (молодежная среда, трудовые мигранты, коммерческие секс-работники, заключенные и мужчины, имеющие секс с мужчинами) как по данным официальной отчетности, так и результатам анкетирования.

Таблица 1

Программа исследования

На следующем этапе проводилось медико-социологическое исследование в уязвимых группах населения. При выборе методик учитывалось их простота и возможность применения при широкомасштабных исследованиях. Объектом исследования явились молодежь, трудовые мигранты, коммерческие секс-работники (КСР) и мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ). В работе использовались специально для каждой группы разработанные анкеты.

С учетом общих детерминант распространения ВИЧ-инфекции анкеты включали вопросы сексуального поведения, об удовлетворенности и потребностях целевой группы в медицинских и социальных услугах, отношения к своему здоровью и по проверке знаний в области ВИЧ/СПИДа. В соответствии с определением ВОЗ к молодежи относят лиц в возрасте от 15 до 24 лет. Исследование проводилось методом анонимного анкетного опроса с применением маршрутной бесповторной случайной выборки. В молодежной среде нами проводилось панельное исследование, то есть один и тот же социальный объект изучался практически по идентичной программе и методике через определенный интервал времени.

В исследовании 1998г. анализировались анкеты молодежи г.Казань, в 2000г. - из Набережных Челнов и Казани. В 2005-2006гг. были опрошены 403 человека, из которых 150 человек - г.Казань; 58 чел. – г.Набережные Челны; 42 чел. – г.Альметьевск; 93 чел. – г.Бугульма и пос.Мамадыш; 60 чел. из сельской местности республики – деревня Чурилина, села Званка, Малая Шильна, Кощаково Лаишевского района. Степень информированности об ИППП, ВИЧ-инфекции и путях их передачи, отношение к безопасному сексу и уровень использования презервативов среди молодежи определяли количественным опросом методом персонального формализованного интервью по месту жительства с помощью структурированной анкеты на дому у респондента.

Учитывая социально-демографические показатели населенных пунктов республики, объемы изученных молодежных выборок можно считать репрезентативными - численность выборки определялась по формуле бесповторного отбора с учетом генеральной совокупности. Соотношение мужчин и женщин в перечисленных группах было практически равным 49,5%-50,0% женщин и 50,0%-50,5% мужчин. Средняя продолжительность интервью составляла 25 минут. Анкета включала 38 вопросов, преимущественно закрытого типа, в том числе о кампаниях в СМИ, о сексуальном поведении, проверку знаний по ВИЧ/ИППП, отношение к презервативу, безопасному сексу.

Одним из этапов исследования явились разработка и внедрение в городах республики пяти кампаний (с ноября 1997г. по сентябрь 1998г. - “Безопасный секс - мой выбор”, с апреля 1999г. по март 2000г. - “Разумный человек - разумный выбор”, с апреля 2000г. по май 2001г. “Эта мелочь защитит обоих”, в 2001г. - «Как важно быть защищенным», с июля 2005г. по февраль 2006г. - «Покажи им!»), предоставивших молодым людям информацию по совершенствованию их отношения к вопросам, связанным с сексуальным здоровьем, профилактикой ВИЧ/ИППП. Кампании в СМИ были выбраны в качестве инструмента проведения гигиенического воспитания и образования молодежи.

Стандартизованное интервьюирование 100 мигрантов мужского пола на стройках и местах выдачи разрешений в г.Казани проводилось по специально разработанным анкетам в феврале 2007г. в очном опросе. Особенность данного раздела заключалась в том, что при необходимости использовались анкеты на родном для мигранта языке (турецком, узбекском, таджикском и азербайджанском).

Термин “мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами” относится к любому мужчине, имеющему секс с мужчиной, включая различные виды сексуальной идентификации и мужчин, которые не отождествляют себя с гомосексуалами или геями. В мае 2005г. в рамках акции “Good as You” в г.Казань методом формализованного глубинного интервью было проведено исследование с целью изучения степени осведомленности 16 геев по вопросам передачи ВИЧ/СПИДа и особенностей их сексуальных предпочтений. В ноябре 2006 г. и феврале 2007 г. проведено анкетирование по медико-социальной характеристике сообщества, определению информированности о путях передачи ВИЧ-инфекции, субъективной оценке риска инфицирования, отношения к качеству медицинского обслуживания, потребности в медицинской помощи и т.д. - соответственно 90 и 98 человек.

В исследовании медико-социальных характеристик и поведения КСР приняли участие 1077 женщин, работающие на улицах и в досуговых агентствах г.Казань и г.Набережные Челны. Лабораториями ГКВД, РКВД и РЦПБ СПИД и ИЗ проводились анализы на ИППП/ВИЧ. Обращение КСР в центр «Симона» предусматривало клиническое, психологическое обследование на добровольных началах специалистами (гинекологом, наркологом, терапевтом и др.), лабораторные исследования, от которых менее 1% клиентов отказались.

Использованная нами методика психосемантического исследования скрытых мотивов поведения человека сочетает в себе свойства анкет и проективных тестов. Полная стандартизация, точная количественная оценка, простота проведения и возможность массовых обследований сближает ее с анкетированием, а защищенность от мотивационных искажений, полнота получаемой информации не только об отдельных свойствах, но и об их структуре — с проективной техникой. Методика жестко алгоритмизирована по форме и гибка по содержанию. Ответы испытуемых заносились в компьютер и обрабатывались с использованием программы OSGOOD. Анализ проводился по следующим категориям: все КСР, принявшие участие в исследовании; КСР, работающие в агентствах и на улицах; КСР – женщины и КСР-мужчины; КСР в возрасте до 25 лет и от 26 лет. Для каждой группы обследуемых были получены дендограммы понятий, на основе анализа которых делались выводы о содержании и структуре мотивации.

Гигиеническая результативность мероприятий оценивалась по изменениям доли лиц, правильно указывающих пути заражения ВИЧ-инфекцией, постоянно использующих презерватив, отношения к проблеме ВИЧ/СПИД с позиций личного риска заражения и уровню заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Оценка медико-экономической эффективности профилактических проектов в уязвимых группах проводилась с использованием линейного регрессионного анализа. С учетом того, что при подобном анализе рекомендуется использовать временной интервал не менее 4-х лет, а в республике широкомасштабные мероприятия осуществлялись только 1-2 года, за основу были взяты денежные эквиваленты, которые были рассчитаны на других территориях страны, где проекты реализовывались раньше.

Обработка результатов исследования проводилась с использованием методов одномерного и многомерного анализа (оценка частоты признаков в изучаемой совокупности - интенсивные и экстенсивные показатели; средние величины; сравнение средних абсолютных и относительных величин; проверка гипотезы достоверности различий по критериям Фишера-Стьюдента; анализ тренда; наличие и направленность корреляций с расчетом коэффициентов Спирмена, Пирсона и количественная характеристика связей регрессионным методом) посредством использования пакета программ STATISTICA 5/73 для среды Windows-98.