Ожирение и реваскуляризация миокарда: факторы риска, диагностические особенности, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Кардиология 14. 00. 06

Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

профессор Л.А. Бокерия

Актуальность проблемы.

Согласно мнению большинства ученых, ожирение является независимым фактором риска основных коронарных событий. В связи с неуклонным ростом численности больных ИБС с ожирением, эти пациенты все чаще становятся кандидатами на проведение как эндоваскулярных коронарных вмешательств, так и аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Как известно, реваскуляризация миокарда является одним из наиболее эффективных методов лечения больных с разными формами ИБС [Бокерия Л.А., 1996]. Совершенствование хирургической техники, долгосрочная антиагрегантная и гиполипидемическая терапия привели к тому, что чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и АКШ получили широкое применение в клинической практике большинства стран.

По сей день многими хирургами ожирение рассматривается как предиктор развития неблагоприятных событий после реваскуляризации миокарда. В 1998 году в рекомендациях кардио-торакального европейского сообщества к проведению АКШ, ожирение было обозначено как «независимый предиктор увеличения послеоперационной смертности у больных, направляемых на коронарное шунтирование» [Birkmeyer N.J.O. и соавт., 1998]. Однако, в последнее время, мнения клиницистов в отношении развития ближайших послеоперационных осложнений у больных с ожирением крайне противоречивы. По мнению ряда ученных, ожирение, в особенности выраженное, приводит к значительному увеличению госпитальных послеоперационных осложнений, включая смертность. По мнению других авторов, результаты реваскуляризации больных с ожирением сопоставимы с результатами операции у больных, не страдающих ожирением. Недостатком большинства из этих исследований является, во-первых, отсутствие учета влияния на конечный результат остальных факторов риска, объединенных на сегодняшний день в метаболический синдром, который, в большинстве случаев, сопутствует ожирению. Во-вторых, не всегда учитывается степень выраженности ожирения и тип ожирения (как известно, именно абдоминально-висцеральное ожирение является наиболее атерогенным). В-третьих, в ряде исследований, малая выборка больных с развившимися осложнениями, не позволила сделать однозначные выводы о роли ожирения в развитии осложнений на различных этапах наблюдения после операции реваскуляризации миокарда.

По-видимому, эти факторы являются определяющими в, сложившихся на сегодняшний день, противоположных мнениях о роли ожирения в развитии непосредственных и отдаленных осложнений после реваскуляризации миокарда.

Сложившаяся противоречивая ситуация этого столь актуального вопроса и послужила поводом для проведения нашего исследования, целью которого стала оценка и оптимизация результатов хирургического лечения ИБС у больных с ожирением. Для достижения цели нами были поставлены следующие задачи исследования:

1. 
   Оценить влияние ожирения на особенности клинических проявлений ИБС.
   
2. 
   Изучить результаты неинвазивной диагностики ИБС у больных с ожирением.
   
3. 
   Оценить особенности атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных ИБС с ожирением.
   
4. 
   Изучить непосредственные результаты реваскуляризации миокарда у больных ИБС с ожирением.
   
5. 
   Изучить отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных ИБС с ожирением.
   
6. 
   Разработать опорные диагностические пункты до- и послеоперационного обследования и ведения больного ИБС с ожирением.
   

На сегодняшний день, данное исследование является первым в отечественной медицине исследованием, в котором определена роль ожирения как предиктора развития осложнений у больных кардиохирургического профиля. Представлен комплексный анализ результатов клинико-функционального обследования у больных с ожирением, направляемых на операцию реваскуляризации миокарда. Изучены непосредственные и отсроченные результаты после чрескожного коронарного вмешательства и аортокоронарного шунтирования. Выявлен наиболее эффективный способ подготовки больных к оперативному лечению для минимизации осложнений. Определена наиболее оптимальная тактика выполнения стентирования коронарных артерий у больных с ожирением. Определена наиболее эффективная методика выполнения коронарного шунтирования для снижения частоты некоторых осложнений госпитального этапа. Определены предикторы развития осложнений отдаленного этапа наблюдения.

Разработаны практические рекомендации по оптимизации методики выполнения ЧКВ и ангиагрегантной подготовки больных ИБС с ожирением, что позволяет улучшить как непосредственные, так и отделенные результаты ЧКВ. Полученные результаты позволят снизить частоту возникновения после ЧКВ таких сердечно-сосудистых осложнений, как сердечная смерть, инфаркт миокарда и рестеноз целевого стеноза у больных ИБС с ожирением. Даны рекомендации по предоперационной подготовке и методике выполнения АКШ у больных ИБС с ожирением, позволяющие уменьшить частоту развития ряда послеоперационных осложнений. Разработаны диагностические опорные диагностические пункты до- и послеоперационного обследования и ведения больного ИБС с ожирением.

Основные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделения хирургического лечения заболевании коронарных и магистральных артерий Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, а также могут быть использованы в других кардиологических, кардиохирургических клиниках, диагностических центрах и многопрофильных медицинских учреждениях, занимающихся лечением сердечно-сосудистой патологии. Материалы диссертации используются в лекциях и научно-практических семинарах для врачей практического здравоохранения.

Наличие абдоминального ожирения у больных ИБС в 68% сопровождается метаболическим синдромом, в частности, артериальной гипертензией, дислипидемией, гиперинсулинемией, нарушением толерантности к глюкозе.

К клинико-диагностическим особенностям ИБС, выявляемым у больных с ожирением при обследовании сердечно-сосудистой системы (данные ЭКГ, ЭХО КГ, коронарографии, лабораторном обследовании) относятся: молодой возраст начала клинических проявлении ИБС, частая манифестация ИБС в виде острого коронарного синдрома (без предшествующей стенокардии), хронотропное влияние ожирения на сердце, часто выявляемые изменения вольтажа зубцов и комплексов на ЭКГ, увеличение интервала QT, ложно-положительные признаки нижнего инфаркта миокарда ЛЖ, увеличение объемов полостей и толщин стенок сердца по данным ЭхоКГ, независимая роль ожирения в развитии гипертрофии ЛЖ, а также, комбинированная гиперлипидемия, гипер-С-протеинемия, гиперинсулинемия, гиперфибриногенемия, гипергомо-цистеинемия, повышение гликированного гемоглобина крови.

Сочетание ожирения и сахарного диабета является наиболее неблагоприятным с точки зрения поражения коронарных артерий у больных ИБС, а именно стволового, диффузного и окклюзионного поражения коронарных артерий.

Непосредственные результаты ЧКВ у больных ИБС в зависимости от наличия или отсутствия ожирения достоверно не различаются.

Использование двойной (600 мг) дозы клопидогреля в сочетании с ацетилсалициловой кислотой за 24 часа до ЧКВ эффективнее обеспечивает достижение оптимального уровня агрегации тромбоцитов.

В полуторагодичные сроки наблюдения наличие ожирения у больных ИБС увеличивает относительный риск развития сердечно-сосудистых осложнений (сердечная смерть, инфаркт миокарда и рестеноз целевого стеноза) после ЧКВ с применением стентов без антипролиферативного покрытия в 2,3 раза.

Наличие ожирения у больных ИБС не влияет на полуторагодичную эффективность ЧКВ при использовании стентов с антпролиферативным покрытием.

Наличие ожирения у больных ИБС после операции АКШ является независимым предиктором развития наджелудочковых нарушений ритма и раневых инфекционных осложнений на госпитальном этапе наблюдения.

Ожирение является независимым фактором риска, увеличивающим риск развития инфаркта миокарда, возврата стенокардии и дисфункции аутовенозных шунтов в трехлетний период наблюдения у больных ИБС после АКШ.

Материалы диссертации доложены на VII, VIII, IX, X, XI и XII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2003-2009г), на VII, VIII, IX, X, XI, XII и XIII ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2003-2009гг.). Работа апробирована на совместной межклинической конференции НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева (2009г).

По теме диссертации опубликовано 35 работ, в том числе, 10 статей в журналах рекомендуемых ВАК.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, пяти глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 38 работ отечественных и 358 зарубежных авторов. Работа изложена на 267 страницах машинописного текста, содержит 70 таблиц и 48 рисунков и графиков.

• 
  возраст старше 75 лет
  
• 
  резко сниженная фракция выброса ЛЖ (ОФВ менее 35%)
  
• 
  проведение сочетанных операций коронарного шунтирования (с резекцией аневризмы ЛЖ, с проведением одномоментной реваскуляризации других сосудистых бассейнов, с одномоментным проведением клапанной реконструкции)
  
• 
  повторная операция реваскуляризации миокарда (являлась критерием исключения только для пациентов, включенных в третью часть исследования (см. далее)).
  

Все больные исходно распределялись на группы в зависимости от наличия или отсутствия ожирения. Наличие и степень ожирения оценивалось определением индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывался по формуле [ИМТ = кг/м2]. Использованная классификация представлена National Institutes of Health (1998) и определяет, что:

• 
  ИМТ при дефиците массы тела < 18,5 кг/м2
  
• 
  ИМТ в норме = 18,5–24,9 кг/м2
  
• 
  ИМТ при избыточной массе тела (предожирение) = 25-29,9 кг/м2
  
• 
  ИМТ при ожирении 1 степени = 30,0–34,9 кг/м2
  
• 
  ИМТ при ожирении 2 степени = 35–39,9 кг/м2
  
• 
  ИМТ при ожирении 3 степени > 40 кг/м2.
  

Диагноз метаболического синдрома (МетС) ставился согласно классификации ВОЗ (2001) г. при наличии как минимум трех из пяти факторов риска:

• 
  центральный (абдоминальный) тип ожирения: ИМТ>30 кг/м2 или объем талии (ОТ) у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см;
  
• 
  артериальная гипертония: систолическое АД>135 мм рт.ст. и/или диастолическое АД>85 мм рт. ст.;
  
• 
  дислипидемия: уровень ТГ>1,69 ммоль/л как показатель, коррелирующий с наличием мелких плотных частиц ЛПНП; уровень ХС ЛПВП<1,04 ммоль/л у мужчин и <1,29 ммоль/л у женщин;
  
• 
  нарушение толерантности к глюкозе: уровень глюкозы натощак >6,1 ммоль/л, постпрандиальная гликемия ≥ 7.8 ммоль/л и ≤ 11.1 ммоль/л. или сахарный диабет 2 типа;
  
• 
  инсулинорезистентность и гиперинсулинемия
  

Для оценки значимости различий средних величин при сравнении между группами использовали t-критерий Стьюдента для признаков с нормальным распределением. При негауссовском распределении признаков для сравнения двух независимых групп применяли непараметрический U критерий Манна-Уитни; для трех и более независимых групп с отличным от нормального распределения признаков использовали непараметрические, альтернативные однофакторному дисперсионному анализу, тесты – ранговый тест ANOVA Крускалл-Уоллиса и медианный тест. Для сравнения двух зависимых групп использовали тест согласованных пар Вилкоксона; для трех и более групп – тест Фридмена ANOVA. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. При проведении корреляционного анализа в большинстве случаев определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена, поскольку распределение признаков в этих случаях было отлично от нормального, при гауссовском распределении определяли коэффициент корреляции Пирсона. Кроме этого для дополнительной констатации наличия корреляции необходимым условием был уровень статистической значимости р<0,05. При обработке данных исследования применяли анализ дожития по методам Каплан-Мейера и таблиц жизни, при сравнении актуарных кривых тесты Гехана-Вилкоксона и F-тест Кокса, для определения влияния тех или иных факторов риска и предикторов клинического ухудшения, кардиоваскулярных событий и исходов применяли регрессионный анализ с построением модели Кокса.

В первое, одномоментное, частично ретроспективное, исследование вошли 321 больной ИБС, из которых 194 страдало ожирением, 127 – без ожирения (группа контроля). Задачей первого исследования стало выявление клинических и диагностических особенностей ИБС у больных с ожирением, а также особенностей атеросклеротичес-кого поражения коронарных артерий. Результаты, полученные в этом исследовании свидетельствуют о том, что больные ИБС с сопутствующим ожирением в сравнении с больными без ожирения в более молодом возрасте становятся претендентами на хирургическое лечение ИБС. Среди больных ИБС с ожирением манифестация ИБС в виде острого коронарного синдрома (без предшествующей стенокардии) происходила в 2,3 раза чаще, чем в группе без ожирения (Табл.1). Не выявлено статистически значимых различий между группами больных в отношении тяжести стенокардии, наличия перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, сопутствующего мультифокального атеросклероза. Однако, среди больных ИБС с ожирением достоверно чаще диагностируются заболевания щитовидной железы, почечная патология, холецистит, панкреатит, подагрическая болезнь и варикозная болезнь вен нижних конечностей.