Оптимизация диагностической и хирургической тактики при лечении больных панкреонекрозом в многопрофильном стационаре 14. 01. 17 хирургия 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Одной из наиболее сложных проблем в неотложной абдоминальной хирургии остается лечение больных панкреонекрозом. На фоне лавинообразно возрастающей заболеваемости острым панкреатитом в большинстве стран Европы и Америки остается практически неизменным 15-30% удельный вес больных деструктивным панкреатитом, который имеет славу потенциально фатального заболевания ввиду высоких показателей летальности (15-47%). Панкреатит занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет около 12,5% от всей ургентной патологии (Савельев и соавт. 2007, Ермолов и соавт. 2008, Norman J. et al 2001; Powell J.J. et al 2004) .

Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и миниинвазивных методов хирургического лечения, общая летальность на протяжении 40 лет остается неизменной и составляет от 3,9 до 26%. При инфицированном панкреонекрозе смертность достигает 85%, при фульминантном течении заболевания - 100% (Вашетко Р.В. и соавт. 2000; Нестеренко Ю.А. и соавт. 2004, Пугаев А.В. и соавт 2008, Frey C. Et al. 2006) .

Особого внимания заслуживает тот факт, что 70% больных острым панкреатитом – это лица активного трудоспособного возраста. Среди пациентов, перенесших панкреонекроз, у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает проблеме социально-экономическую значимость (Филимонов М.И. и соавт. 2005; Сажин А.В. 2005, Ветшев В.П. и соавт 2007).

Многочисленные особенности течения острого панкреатита значительно затрудняют выбор лечебной тактики. Дискутируются вопросы выбора способов диагностики и методов лечения при несложненном и осложненном, при тяжелом и легком панкреатите, при т.н. «отечном» панкреатите и панкреонекрозе, при осложнениях панкреатогенной токсемии и при деструктивных осложнениях, при стерильном и инфицированном панкреонекрозе, при раннем инфицировании и при поздних деструктивных осложнениях. При этом по одному и тому же вопросу высказываются несхожие, а часто и противоположные мнения.

Какой вид оперативного лечения использовать? Однозначного ответа до сих пop нет. Представители различных хирургических школ зачастую придерживаются диаметрально противоположных взглядов на этот счет и докладывают о хороших результатах лечения больных и те, и другие.

Нельзя не учитывать и тот факт, что хирург, прицельно занимающийся лечением больных панкреонекрозом, не может не интересоваться и вопросами интенсивной терапии этого заболевания, до сих пор оставаясь в какой-то степени "заложником" эффективности консервативной терапии панкреонекроза. Это относиться к пониманию хирургом проблемы не только с чисто хирургической позиции, но и объективной оценки эффективности каждого из существующих уже сегодня компонентов консервативного лечения больных панкреонекрозом. В связи с этим возникает необходимость разработки более эффективных методов лечения и профилактики осложнений панкреонекроза.

Традиционно изучение результатов хирургического лечения, особенно в отдаленном периоде, позволяет судить врачу о целесообразности и успешности выбора того или иного метода оперативного вмешательства, его эффективности в целом и влиянии его на каждого отдельного пациента, являясь, тем самым, своеобразным завершающим этапом в понимании самой болезни. Согласно многих авторов, исследование качества жизни в хирургии может позволить достоверно определить преимущества того или иного метода лечения, исходя не только из количественных, но и из качественных характеристик его результатов (Шевченко Ю.Л. и соавт. 2004, Новик С.В. и соавт. 2006).

1. 
   . Изучить клинико-патоморфологическую структуру различных форм деструктивного панкреатита, отдельные звенья патогенеза и танатогенеза заболевания в зависимости от распространенности некротического процесса и его эволюции от абактериального к инфицированным его формам.
   
2. 
   Изучить состояние кровообращения в поджелудочной железе у больных с панкреонекрозом.
   
3. 
   Выработать оптимальные критерии дифференциальной диагностики и объективной оценки степени тяжести больного со стерильным и инфицированным панкреонекрозом.
   
4. 
   Определить патогенетическую связь динамики внутрибрюшного давления с развитием осложнений у больных панкреонекрозом
   
5. 
   Исследовать влияние регионарной лекарственной терапии на состояние кровообращения в поджелудочной железе и разработать методику ее применения в комплексной программе консервативного и хирургического лечения больных панкреонекрозом.
   
6. 
   Разработать показания и последовательность выполнения транскутанных и лапаротомных вмешательств в программе хирургического лечения больных панкреонекрозом.
   
7. 
   Оценить эффективность различных методов дренирующих операций при стерильном и инфицированном панкреонекрозе в зависимости от распространенности некротического процесса и тяжести состояния больного.
   
8. 
   Выработать дифференцированный подход к тактике этапных хирургических вмешательств.
   
9. 
   Обосновать целесообразность и эффективность различных видов оперативных вмешательств, выполняемых по поводу панкреонекроза на основании данных об отдаленных результатах лечения и качестве жизни пациентов.
   

1. 
   Впервые представлена клинико-патоморфологическая характеристика стерильного и инфицированного панкреонекроза и их осложнений в сопоставлении с распространенностью некротического процесса и интегральной оценкой степени тяжести больных, что позволило выявить факторы неблагоприятного развития заболевания и объективно сравнить результаты различных вариантов комплексного лечения.
   
2. 
   Получены новые данные о закономерностях трансформации стерильного процесса в инфицированный в зависимости от степени распространенности панкреонекроза, которые позволили представить научное обоснование тактики дифференцированного хирургического лечения больных в асептическую и инфицированную фазы заболевания с использованием малоинвазивных и традиционных дренирующих операций.
   
3. 
   Изучены механизмы формирования системной воспалительной реакции, и полиорганной недостаточности, определяющие степень тяжести состояния больного при различных по распространенности стерильных и инфицированных формах панкреонекроза.
   
4. 
   Впервые в работе проведен анализ диагностической значимости измерения внутрибрюшного давления у больных деструктивным панкреатитом и установлена зависимость между уровнем внутрибрюшного давления и распространенностью панкреатогенного воспалительного процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
   

5. 
   Доказано, что показания к операции, выбор методов дренирующих операций и тактики этапного хирургического лечения при стерильном и инфицированном панкреонекрозе должны включать интегральную оценку распространенности поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и степени тяжести состояния больного в динамике интенсивной терапии.
   
6. 
   На основе проведенных исследований обоснована целесообразность и обоснована высокая эффективность тактики этапных некрсеквестрэктомий и ревизий забрюшинного пространства в программируемом режиме в условиях "открытой" ретроперитонеостомии при распространенных формах панкреонекроза.
   
7. 
   В результате проведенных исследований по оценке состояния кровообращения поджелудочной железы при панкреонекрозе обнаружена блокада органного кровотока – «перфузионный блок» и разработан комплекс патогенетически направленной регионарной терапии направленный на ликвидацию «перфузионного блока» поджелудочной железы.
   
8. 
   Получены новые данные об уровне качества жизни больных в отдаленном периоде после оперативного лечения панкреонекроза и раскрыты причины, способствующие снижению качества жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения панкреонекроза и его осложнений.
   

1. 
   Установлено, что степень распространенности некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки характеризует тяжесть состояния больного со стерильным панкреонекрозом, выраженность системной воспалительной реакции и органных экстраабдоминальных нарушений, его дальнейшую эволюцию в инфицированные формы.
   
2. 
   Результаты проведенного анализа эволюции различных форм панкреонекроза и их осложнений позволили выделить факторы, достоверно определяющие прогноз заболевания и его исходы, что имеет важное значение для оптимизации программы последовательного консервативного и хирургического лечения больных панкреонекрозом.
   
3. 
   Изучена информативность патоморфологических, временных, клинико-лабораторных, инструментальных и интраоперационных критериев дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза и их осложнений на этапах консервативной терапии и при хирургическом лечении.
   
4. 
   Проведен сравнительный анализ качества жизни больных панкреонекрозом и отдаленных результатов хирургического лечения панкреонекроза после традиционных и малоинвазивных оперативных вмешательств.
   
5. 
   Разработана методика длительной регионарной внутриартериальной инфузионной терапии с дифференцированным выбором состава вводимых лекарственных препаратов в зависимости от состояния органного кровообращения.
   
6. 
   Раннее применение внутриартериальной интенсивной терапии больных острым деструктивным панкреатитом в послеоперационном периоде предупреждает прогрессирование эндотоксикоза и органных дисфункций.
   
7. 
   Оптимальная тактика лечения больных при распространенном инфицированном панкреонекрозе в сочетании с абсцессом, включает проведение этапных чрескожных дренирующих операций, выполняемых под УЗ-контролем, с последующим выполнением лапаротомии.
   
8. 
   Разработана дифференцированная тактика этапного и одномоментного хирургического лечения больных с ограниченными и распространенными формами панкреонекроза в соответствии с эволюцией заболевания от стерильного процесса к инфицированным его формам, включающая дифференцированный подход к выбору "закрытых" и "открытых" методов дренирования забрюшинного пространства и режимов повторных некрсеквестрэктомий.
   

1. 
   Эволюция и клинические проявления различных вариантов патоморфологии деструктивного панкреатита определяются совокупностью взаимосвязанных факторов патогенеза заболевания: 1) распространенностью некротического поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и органов брюшной полости; 2) инфицированием зон некроза, что закономерно отражает динамику смены двух фаз процесса от абактериального к инфицированным его формам и интегральную степень тяжести состояния больного.
   
2. 
   Программа обследования больного с деструктивным панкреатитом, определяющая тактику консервативного и хирургического лечения, должна включать своевременную дифференциальную диагностику распространенного и ограниченного панкреонекроза, асептическую и инфекционную фазу развития некротической деструкции. В комплексе методов обследования, достоверно повышающих качество дифференциальной диагностики формы панкреонекроза, целесообразно использовать определение в крови больного активности панкреатической фракции амилазы, липазы и лактатдегидрогеназы, концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина, из инструментальных методик – диагностическую пункцию жидкостных образований под УЗ-контролем и компьютерную томографию.
   
3. 
   Величина внутрибрюшного давления определяется масштабом и степенью воспалительно-деструктивных изменений поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и соседних анатомических областей.
   
4. 
   Внутривенная интенсивная терапия не обеспечивает должной коррекции декомпенсированного эндотоксикоза и органных дисфункций в раннем послеоперационном периоде у больных острым деструктивным панкреатитом.
   
5. 
   Включение в состав инфузата, для регионарной перфузии антикоагулянтов и вазодилататоров, а в последующем антибиотиков, позволяет ликвидировать перфузионную блокаду поджелудочной железы, создать в регионе достаточную концентрацию лекарственных веществ и предотвратить или уменьшить риск развития осложнений. Применение в комплексном лечении длительной регионарной перфузии препаратов патогенетически направленного действия значительно улучшает результаты лечения больных панкреонекрозом.
   
6. 
   Внутриаортальная терапия при равной безопасности с внутривенной интенсивной терапией способствует снижению осложнений и летальности у больных острым деструктивным панкреатитом.
   
7. 
   Основу оптимальной тактики хирургического лечения больных панкреонекрозом должен составлять принцип дифференцированного подхода к использованию лапароскопических, транскутанных и лапаротомных дренирующих операций в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания и интегральной степени тяжести состояния больных, что обусловливает успех непосредственных результатов комплексного лечения.
   
8. 
   В асептическую фазу заболевания выполнение лапаротомного хирургического вмешательства в ранние сроки заболевания и госпитализации нецелесообразно. В комплексном хирургическом лечении ограниченного и распространенного стерильного панкреонекроза методами выбора являются лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости при панкреатогенном ферментативном перитоните и транскутанное дренирование (пункции) жидкостных образований забрюшинной локализации под УЗ-контролем. Показания к хирургическому (лапаротомному) вмешательству при стерильном панкреонекрозе должны быть строго ограничены наличием быстропрогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне комплексной интенсивной терапии.
   
9. 
   Инфицирование панкреонекроза является абсолютным показанием к операции. При распространенном инфицированном панкреонекрозе, когда некротический тканевой компонент доминирует над жидкостным, методом выбора хирургического лечения является лапаротомия с использованием тактики этапных некрсеквестрэктомий и "открытой" ретроперитонеостомии. В условиях гнойно-некротического очага, когда жидкостной компонент преобладает над тканевым, либо последний минимален, в качестве первого этапа хирургических мероприятий, предшествующих лапаротомному вмешательству, показано транскутанное дренирование жидкостных образований под УЗ-контролем. При изолированном панкреатогенном абсцессе, в структуре которого некротический компонент минимален, транскутанное дренирование очага является эффективной дренирующей операцией.
   
10. 
    Отдаленные результаты лечения панкреонекроза зависят от характера патологического процесса в поджелудочной железе и вида операции.
    
11. 
    Показатели специфического и общего качества жизни у пациентов после хирургического лечения панкреонекроза и его исходов коррелируют с характером отдаленных результатов.
    

Результаты работы внедрены в лечебно- диагностический процесс отделений хирургии и реанимации ГКБ №29 , ГКБ №67 ГКБ ДЗ г.Москвы, ФГУ «32 ЦВМКГ МО РФ». Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании Московского хирургического общества (2005 г.), XI симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» (Москва, 2006 г.), 14-ой Всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2006 г.), научно-практической конференции «Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской помощи в 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ» (Москва, 2006 г.) 137-ом ,146-ом и 153-ем заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2006 г., 2007 г., 2008 г.), XIV и XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва 2007, 2008 г.), III Съезде хирургов Сибири и Дальнего востока России (Томск, 2009 г.), VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы 2009» (Москва,2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 42 печатных работ, из них 7 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, в том числе издано учебно-методическое пособие, одна монография и получен патент РФ на изобретение №2217079 от 27.11.2003 г.

Диссертация изложена на 323 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 345 источников (117 отечественных и 228 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 48 таблицами и 54 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования и лечения 344 больных с различными формами острого панкреатита за период с 1990 по 2009 год. Больные находились на стационарном лечении в хирургических отделениях Городской клинической больницы № 29 им. Н.Э. Баумана (г. Москва), Городской клинической больницы № 67 (г. Москва) и ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь МО РФ» (Московская обл., г. Купавна) являющихся клиническими базами кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Клинико-патоморфологическая форма острого панкреатита у обследованных больных была классифицирована на основании рекомендаций Международной согласительной конференции по острому панкреатиту (Атланта, 1992 г.): 1) панкреатит отечный (интерстициальный); 2) стерильный панкреонекроз; 3) инфицированный панкреонекроз. В соответствии с представленной классификацией острого панкреатита по критерию инфицирования мы наблюдали 175 (51%) больных со стерильными и 125 (36%) пациентов с инфицированными формами панкреонекроза (ПН). В сравнительном аспекте течения и прогноза деструктивных форм панкреатита нами изучены также результаты обследования 44 (13%) больных с отечным (интерстициальным) панкреатитом.

По степени обширности некротического поражения поджелудочной железы (ПЖ), различных отделов забрюшинного пространства, органов и клетчаточных структур брюшной полости выделяли больных с распространенным и ограниченным ПН. Критериями распространенного панкреонекроза у 142 (41%) больных считали наличие некротических тканей в более чем одном отделе ПЖ с обязательным вовлечением в патологический процесс клетчатки различных областей забрюшинного пространства (парапанкреальной, паракольной (справа, слева), паранефральной (справа, слева), малого таза) и/или клетчаточных структур брюшной полости (брыжеечного аппарата тонкой, толстой кишки, малого и большого сальника). При ограниченном панкреонекрозе ПЖ 158 (46%) больных содержала мелкие (до 1 см.) и/или крупные (более 1 см.) очаги некроза с формированием области некротической деструкции лишь в пределах какого-либо одного отдела ПЖ и соответствующего ему парапанкреальной клетчатки. В отличие от распространенной формы ПН при ограниченном его характере процесс некротической деструкции и перифокального воспаления локализован в пределах парапанкреальной зоны, существенно не затрагивая брыжейку поперечно-ободочной кишки, структуры большого и малого сальника.

Распределение больных по полу и возрастным группам, согласно рекомендациям ВОЗ (2000), представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по полу и возрасту