Высшего образования

2016

Исследовались личностные особенности больных нервной анорексией: отношение к матери, временная перспектива, фиксация на образе матери, а также соотношение этих показателей по группе сравнения. Было обследовано 11 пациентов с диагнозом нервная анорексия и 12 человек без данного диагноза. Измерялись: временная перспектива (Опросник временной перспективы Зимбардо, методика Семантического дифференциала Л.И.Вассермана), отношение в семье (Биографический опросник, Шкала семейного окружения), отношение к матери (Имплицитный апперцептивный тест А.Гринвальда, группа незаконченных предложений отношение к матери из теста Сакса-Леви, методика Подросткам о родителях Л.И. Вассермана). Обработка данных: сравнение средних. Результаты: наличие диагноза нервная анорексия некоторым способом определяет отношение к матери пациентов с этим диагнозом, а, так же конфликтные семейные отношения. Кроме того, четко определяется взаимосвязь между наличием диагноза нервная анорексия и временной перспективой испытуемых. Так же, вероятно, можно предположить, что уровень нейротизма клинической группы зависит от тяжести конфликтной ситуации в семье. Таким образом имеет место определенная взаимосвязь между временной перспективой, отношением к матери и наличием у испытуемых диагноза нервная анорексия.

We investigated the personality characteristics of patients with anorexia nervosa: relation to the mother, time perspective, the fixation on the image of the mother as well as the relationship between these indicators in the comparison group. The study involved 11 patients diagnosed with anorexia nervosa and 12 people without this diagnosis. We measured: time perspective (Zimbardo Time Perspective Inventory, the Semantic Differential Technique L.I.Vasserman), family relations (biographical questionnaire, family environment scale), the attitude of the mother (Implicit Apperception Test (A.Grinvald), a group of unfinished proposals related to the mother of Sachs-Levy test, method Teens of parents L.I. Wasserman). Data processing: comparison of average. The results: the presence of the diagnosis of anorexia nervosa in some way defines the relationship to the mother of patients with this diagnosis, but also conflicting family relationships. In addition, clearly defined relationship between the presence of the diagnosis of anorexia nervosa and a time perspective of the subjects. As well, you can probably assume that the level of neuroticism clinical group depends on the severity of the conflict situation in the family. Therefore, there is a definite relationship between time perspective, the attitude of the mother and the presence of the subjects of the diagnosis of anorexia nervosa.

Содержание:

Введение…………………………………………………………………....6

Глава 1. Обзор литературы………………………………………………....10

1.1 Пищевые аддикции и нарушение пищевого поведения………10

1.2 Классификация нарушений пищевого поведения в МКБ-10 и DSM-IV………………………………………………………..…….13

1.3 Этиология……………………………………………………….17

1.4 Временная перспектива………………………………….…….19

1.5 Исследования образа матери (отношения к образу матери) в контексте нервной анорексии..........................................................24

Глава 2. Материалы и методы исследования……………………………29

2.1. Опросник для исследования пищевого поведения EAT-26...31

2.2. Методика ИАТ…………………………………………………32

2.3. Опросник временной перспективы Зимбардо……………….33

2.4. Семантический дифференциал времени Л.И.Вассермана…..34

2.5. Тест Сакса-Леви……………………………………………….36

2.6. Методика Биографический опросник………………………..39

2.7. Методика подросткам о родителях…………………………..44

2.8. Шкала семейного окружения…………………………………45

2.9. Методы обработки данных……………………………………47

Глава 3. Результаты исследования………………………………………49

3.1. Результаты исследования отношений с родителями……….49

3.2 Результаты исследования отношения к матери…….………..53

3.3 Результаты исследования временной перспективы…………56

Выводы…………………………………………………………………..60

Заключение………………………………………………………………61

Список литературы

Приложения

Пищевая зависимость, по мнению многих – это болезнь современности [31,15,21]. Понятие о привлекательности меняется со временем, как и понятие о том, как должно выглядеть привлекательное тело. Еще недавно, несколько столетий назад все восхищались женщинами полными, что показывало достаток их семьи, хорошее здоровье и способность к деторождению, тем не менее, все меняется. В современном мире средства массовой информации, различные корпорации пропагандируют худобу как эталон красоты. Высокий уровень экономического развития страны только способствует появлению людей с проблемами пищевого поведения, различные кризисы, преследующие человечество последние десятилетия, так же вносят ощутимый вклад. При этом проблема не ограничивается людьми, желающими похудеть. Под давлением меняющегося мира люди испытывают и эмоциональные проблемы, которые далеко не всегда могут решить, зато такой способ, как уход от проблемы знаком многим и компенсация играет немалую роль в уходе от проблемы. В России и других странах с развитой экономикой минимум 30% населения имеют избыточную массу тела [5], при этом лишь в 5% случаев ожирение является симптомом органического заболевания – первичной эндокринной патологии или органического заражения мозга. В остальных 95% случаев в его основе лежит нейрохимический дефект церебральных систем, регулирующих пищевое поведение и гормональный статус. При этом у 60% больных ожирением имеет место преимущественная патология пищевого поведения [4.с.49-52], лежащая в основе пищевой зависимости - социально приемлемого вида аддиктивного поведения, неопасного для окружающих [18]. Поэтому для большинства людей достаточно собственной силы воли и самоконтроля для успешной борьбы с избыточным весом, и психотерапевтический метод может быть единственным или основным в программе похудания [10.c.304].

По данным ВОЗ в 2004 году нервная анорексия занимала третье место в числе наиболее частых хронических заболеваний после ожирения и астмы у девочек подросткового возраста и молодых девушек. Примерно 25-33% пациентов с диагнозом нервная анорексия страдают различными сопутствующими хроническими заболеваниями, такими как полиорганная недостаточность и бесплодие. Часто нервной анорексии сопутствуют расстройства настроения и зависимость от психоактивных веществ, что обуславливает высокую смертность [2]. Изучение психологических особенностей лиц, страдающих НА, является актуальным направлением современных исследований как в связи с уточнением патогенетических механизмов, так и в связи задачами психотерапии и психокоррекции. Исследуя личностные факторы неудовлетворенности своим телом, многие исследователи говорят о существовании взаимосвязи между наличием диагноза нервная анорексия и нейротизмом, выделяют также самокритицизм, низкую самооценку и социальную тревожность, а также я-ориентированный и особенно социально-предписываемый перфекционизм. В работе Barcai A. описываются межличностные отношения в семьях больных анорексией. «При демонстрации интереса и заботы друг о друге одновременно наблюдалось отрицание персональных желаний и интересов. Чтобы понять потребности другого, членам семьи приходилось строить догадки; прямое выражение потребностей было табуировано, таким образом создавалось постоянное чередование близости и отвержения. В этой работе подчеркивается, что подобные семьи живут под «зонтиками лживости», человек, неспособный отличить голод от других потребностей, становится анорексичным – что отражает перверсивный способ разрешения конфликтов, порождающий вину и отказ от ответственности, изоляцию и борьбу за власть и контроль» [29]. В исследовании Кампос и др. было выявлено, что в большинстве семей больных анорексией отношения в паре мать-дочь характеризуются взаимным контролем, позицией взаимной преданности, в то же время, присутствует конфликт между «всемогуществом» (доминированием) матери и «бессилием» дочери [31].

Из всего выше представленного мы рассмотрим более подробно нервную анорексию, как отдельный диагноз, его этиологию и причины возникновения, а так же выявим временные перспективы пациентов с данным диагнозом, дадим характеристику отношениям к матери и образу матери и сравним эти показатели по методикам с выборкой людей, у которых нет данного диагноза.

1. 
   Изучить индивидуально-психологические особенности отношений с матерью у больных нервной анорексией, в том числе субъективное отношение к матери, фиксацию на образе матери.
   
2. 
   В сравнительном аспекте изучить имплицитные установки в отношениях с матерью у больных с нервной анорексией и здоровых испытуемых.
   
3. 
   Изучить взаимосвязи семейной ситуации пациенток с нервной анорексией и особенности их личности и социального поведения.
   
4. 
   Изучить особенности временной перспективы личности у пациенток с нервной анорексией.
   

1. 
   По сравнению со здоровыми испытуемыми отношение к матери девушек с нервной анорексией характеризуется высокой конфликтностью.
   
2. 
   Пациенток с нервной анорексией отличает от здоровых испытуемых повышенный нейротизм.
   

1. 
   Пищевые аддикции и нарушения пищевого поведения
   

А. Егоров и А. Софронов четко разделяют нарушения пищевого поведения и пищевые аддикции, в свою очередь, также рассматривая пищевые аддикции в качестве нехимической зависимости. По их мнению, нервная булимия и нервная анорексия являются иными психопатологическими феноменами, нежели аддикция к еде [7]. «Причина нервной анорексии это, как правило, дисморфофобические переживания, связанные с недовольством собственной внешностью, в том числе и излишним весом (поэтому неслучайно за нервной анорексией в Германии закрепилось название - пубертатное стремление к похуданию («Pubertatimagersucht»), а в США встречается термин «страх полноты» («weight phobia»)). «Недостатки» фигуры, с точки зрения больного, настолько бросаются в глаза окружающим, что они всячески «дают понять», насколько они уродливы и отвратительны. <…> Аддикция к еде возникает тогда, когда еда используется в виде аддиктивного агента, применяя который человек уходит от субъективной реальности» [11]. Во время фрустрации возникает стремление «заесть» неприятность. Это удается, поскольку происходит фиксация на вкусовых ощущениях и вытеснение неприятных переживаний. Может появиться стремление затянуть процесс еды во времени: дольше и больше есть. В других случаях быстро съедается большое количество пищи.

Ц.П. Короленко говорит об особой промежуточной группе между химическими и нехимическими аддикциями и выделяет в ней переедание и голодание. Это связано с тем, что химические вещества, из которых состоит пища, являются основанием к занесению пищевых аддикций в химические, но с другой стороны, пища является необходимым компонентом жизнеобеспечения, что является отличием от психоактивных веществ.

Другая точка зрения представлена в обзоре М. Пельчат из Филадельфии, США, которая считает, что существуют сходные механизмы развития пищевой и химической зависимости. В отличие от своих коллег, автор уверена, что именно понимание самим человеком наличия аддикции, в том числе и пищевой, является лучшим показателем ее присутствия. Свою точку зрения она отстаивает, опираясь на данные нейрохимических исследований различных форм аддикции [41]. В пользу общих механизмов пищевой и химической аддикции свидетельствуют и данные Морабиа с коллегами [39] об эпизодах неконтролируемого влечения к сладостям у алкоголиков и наркоманов, находящихся в ремиссии. Своя классификация нарушений пищевого поведения (ПП) есть и у Вознесенской Т.Г. [4] «Существуют три основных типа нарушения пищевого поведения (ПП): экстернальное пищевое поведение, эмоциогенное пищевое поведение, ограничительное пищевое поведение. Экстернальное ПП при ожирении впервые описал Шахтер. Оно проявляется повышенной реакцией больного не на внутренние, гомеостатические стимулы к приему пищи (уровень глюкозы и свободных жирных кислот в крови, наполненность желудка, его моторику и т.д.), а на внешние стимулы, такие как накрытый стол, принимающий пищу человек, реклама пищевых продуктов и т.д. Другим типом нарушения ПП является эмоциогенное пищевое поведение, которое, встречается у 60 % больных ожирением. Его синонимы — гиперфагическая реакция на стресс и эмоциональное переедание. Шелтон образно называл этот вид переедания «пищевым пьянством» [25]. При этом типе нарушения ПП стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт. Эмоциогенное ПП может быть представлено пароксизмальной формой (компульсивное пищевое поведение) либо перееданием с нарушением суточного ритма приема пищи (синдром ночной еды). Эти формы впервые описаны А. Стункардом в 1959 году и встречаются в клинической практике достаточно часто. Среди популяции людей с избыточным весом компульсивное пищевое поведение выявлено в 8 %. У больных, находящихся на лечении по поводу ожирения, представленность компульсивного пищевого поведения резко возрастает и достигает 30 % [45]. Более того, последние исследования A. Golay (из доклада на Международном симпозиуме по ожирению, 31 мая — 1 июня, 2002, Севилья) свидетельствуют, что компульсивное ПП наблюдается у 50% тучных, лечащихся от ожирения в специализированных стационарах Швейцарии. Компульсивное ПП клинически проявляется четко очерченными во времени приступами переедания, которые длятся не более двух часов. Во время приступа компульсивного приема пищи больной ест очевидно больше обычного и быстрее обычного. Потеря самоконтроля за приемом пищи — важный диагностический признак компульсивной еды. Булимический эпизод прерывается самопроизвольно, как правило, из-за избыточного переполнения желудка; иногда из-за прихода посторонних, так как больные, стесняясь приступов, тщательно их скрывают.

2. 
   Пищевые аддикции и нарушение пищевого поведения в МКБ-10 и в DSM-IV
   

«Расстройство, характеризующееся преднамеренной потерей массы тела, вызванной и поддерживаемой пациентом. Это расстройство, как правило, чаще встречается у девочек подросткового возраста и молодых женщин, но ему могут быть подвержены юноши и молодые мужчины, а также дети, приближающиеся к пубертатному периоду, и женщины старшего возраста (вплоть до наступления менопаузы). Расстройство ассоциируется со специфической психопатологической боязнью ожирения и дряблости фигуры, которая становится назойливой идеей, и пациенты устанавливают для себя низкий предел массы тела.

Исключены: потеря аппетита (R63.0); психогенная (F50.8).

F50.1 Атипичная нервная анорексия

Расстройство, отвечающее некоторым чертам нервной анорексии, но полная клиническая картина которого не позволяет поставить этот диагноз. Так, один из ключевых симптомов вышеуказанного расстройства, такой, как аменорея или выраженная боязнь ожирения, может отсутствовать при наличии заметной потери массы тела и поведения, направленного на достижение похудания. Этот диагноз не следует ставить, если имеются свидетельства наличия соматического заболевания, вызывающего потерю массы тела.

Синдром, характеризующийся повторными приступами переедания и выраженным беспокойством по поводу контроля за массой тела. Это приводит к выработке стиля переедания, сопровождаемого вызовом рвоты и использованием слабительных средств. Это расстройство имеет много общего с нервной анорексией, включая сверхозабоченность свой фигурой и массой тела. Повторные рвоты чреваты нарушениями электролитного баланса и соматическими осложнениями. Часто (но не всегда) в анамнезе пациента отмечается ранее имевший место эпизод нервной анорексии с колебаниями его давности от нескольких месяцев до нескольких лет. 

Расстройство, имеющее некоторые признаки нервной булимии, но полная клиническая картина не позволяет поставить этот диагноз. Например, могут иметь место повторные приступы переедания и чрезмерное употребление слабительных средств без значительных изменений массы тела или может отсутствовать типичная сверхозабоченность собственной фигурой и массой тела.

Переедание вследствие стрессовых событий, таких, как тяжелая утрата, несчастный случай, рождение ребенка и т.д. Психогенное переедание Исключено: ожирение (E66.)

Повторная рвота, которая возникает при диссоциативных расстройствах (F44.) при ипохондрическом расстройстве (F45.2) и которая не является исключительно следствием состояний, не входящих в перечень данного класса. Эта подрубрика может также использоваться как дополнение к рубрике O21. (Чрезмерная рвота при беременности), когда эмоциональные факторы доминируют в причине повторной тошноты и рвоты у беременных. Психогенная рвота Исключены: тошнота (R11) рвота БДУ (R11)

Поедание несъедобного [извращенный аппетит] у взрослых Психогенная потеря аппетита

Исключено: поедание несъедобного [извращенный аппетит] у младенцев и детей (F98.3)

F50.9 Расстройство приема пищи неуточненное » [47].
Классификация DSM IV – TR

DSM IV-TR - Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, DSM IV принята в 1994 году, DSM IV-TR – пересмотрена в 2000 году.

Данная классификация включает в себя раздел расстройств пищевого поведения «Feeding and Eating Disorders», в который входят:

1. Неуточненные пищевые расстройства

Компульсивное обжорство

Расстройство неумеренного потребления пищи определяется повторяющимися эпизодами, во время которых человек за короткое время потребляет большее количество пищи, чем другие люди при сходных обстоятельствах. Так же отмечено, что эти эпизоды сопровождались отсутствием чувства контроля. Люди с компульсивным обжорством могут съедать пищу очень быстро, даже если они не голодны. Человек может испытывать чувство вины, смущения и отвращения, при этом ест один, чтобы скрыть свое поведение.

Это заболевание связано с выраженным дистрессом и происходит, в среднем, по крайней мере, один раз в неделю в течение трех месяцев.

Это изменение призвано повысить осведомленность о существенных различий между компульсивным обжорством и распространенным явлением переедания. В то время как переедание является проблемой для многих американцев, рецидивирующие переедания гораздо реже, гораздо более серьезны, и связаны со значительными физическими и психологическими проблемами.

В отличие от булимии, человек страдающий запойным перееданием не использует после эпизода обжорства компенсаторное поведение, которое «удалит» лишнюю пищу или лишние калории.

2. Собственно расстройства пищевого поведения

Нервная анорексия

Нервная анорексия, которая в первую очередь влияет на девочек-подростков и молодых женщин, характеризуется искаженным образом тела и чрезмерными диетами, что приводит к серьезной потере веса с патологическим страхом полноты. Критерии фокусируются на поведении, характеризующемся подсчетом калорий. В последней версии убрали критерии, считающие отсутствие 3х менструальных циклов – одним из показателей нервной анорексии.

Булимия характеризуется частыми эпизодами переедания, после которых следует компенсаторное поведение, такое как самопроизвольная рвота, чтобы избежать увеличения веса. В критериях DSM V снижена частота перееданий и компенсаторного поведения для нервной булимии до одного раза в неделю, с двух раз в неделю.

3. 
   Этиология
   

«Пищевая аддикция в виде синдрома нервной анорексии встречается, как правило, при двух типах девиантного поведения: патохарактерологическом и психопатологиче­ском. В рамках первого нарушения пищевого поведения обусловлены особенностями характера человека и его реагированием на отношение со стороны сверстников. При втором синдром нервной анорексии формируется на базе иных психопатологи­ческих расстройств (дисморфоманического, ипохондрического симптомокомплексов) в структуре шизофренических или иных психотических расстройств.<…> [20].

Вопрос о связи зависимого поведения и преморбидных личностных особенностей, в частности – качеств зависимой личности, также остается открытым [16].

В соответствии с указаниями в МКБ-10, расстройство личности зависимого типа диагностируется на основании следующих критериев:

1. 
   неспособность принимать решения без советов других людей;
   
2. 
   готовность позволять другим принимать важные решения;
   
3. 
   готовность соглашаться с другими из страха быть отвергнутым, даже при понимании их неправоты;
   
4. 
   затруднения при самостоятельном выполнении какого-то дела;
   
5. 
   готовность добровольно идти на выполнение унизительных или неприятных работ с целью приобрести поддержку и любовь окружающих;
   
6. 
   плохая переносимость одиночества – готовность предпринимать значительные усилия, чтобы его избежать;
   
7. 
   ощущение опустошенности или беспомощности, когда обрывается близкая связь;
   
8. 
   страх быть отвергнутым; легкая ранимость, податливость малейшей критике или неодобрения со стороны.
   

В исследовании 2005 года Темировой А.М. был сделан вывод о том, что «на различных этапах нервной анорексии развиваются и претерпевают изменения соматоневрологические нарушения. У 74% больных заболевание развивается на фоне остаточных явлений резидуально-органического поражения ЦНС, проявляющихся в нарушении темпов полового созревания, тенденции к избыточному весу, вегетативными дисфункциями» [21].

4. 
   Временная перспектива.
   

На сегодняшний день существует множество подходов к изучению временной перспективы. Центром внимания одних из них является доминирование определенной временной ориентации, других — эмоциональная валентность прошлого или будущего, третьих — непрерывность между прошлым, настоящим и будущим и т. д. 

Э. Эриксон [28] в качестве одной из характеристик психосоциального кризиса выделял особое «диффузное» переживание времени, когда человек становится неспособен ориентироваться в своей жизни, в связной перспективе настоящего, прошлого и будущего. По его мнению, период выхода из кризиса знаменуется напряженным переживанием времени, доверием себе в планировании будущего, желанием интенсивных вкладов в свою перспективу. Л. Лакманн [37] описывает итог идентичности как временную структуру, представляющую собой синтез субъективного и биографического времени, переживаемых как основные смыслы в конструировании и реконструировании целостного хода жизни. С. Л. Рубинштейн отмечал, что «всякая временная локализация требует умения оперировать временной схемой или «системой координат», выходящей за пределы переживания» [18]. 

Определяя временную перспективу как «целостность видения человеком своего психологического будущего и психологического прошлого в данное время», К. Левин подчеркивал, что поведение и психическое состояние человека нередко в большей степени зависит от его надежд и воспоминаний, чем от текущей ситуации «здесь и теперь». Во временной перспективе им выделялись зоны настоящего, ближайшего и отдаленного прошлого и будущего, а в пространственной перспективе — уровни реального и ирреального. В его пространственно-временной модели зона будущего личности (желания, страхи, мечты, планы, надежды) детерминирует поведение человека в настоящем и определяет границы его психологического поля в данный момент [14]. 

Подобная точка зрения высказывается и Ю. Минковски, отмечающего, что «настоящее» не является отражением определенного психофизиологического момента, т. е. конкретной единицей времени, необходимой для различения двух сенсомоторных стимуляций. Им выделяются следующие зоны переживаемого «настоящего», не сводимые к хронологическому времени [27]:

• 
  удаленное прошлое — зона устаревшего; 
  
• 
  среднее прошлое — зона сожаления; 
  
• 
  ближайшее прошлое — зона раскаяния; 
  
• 
  ближайшее будущее — зона ожиданий деятельности; 
  
• 
  среднее будущее — зона желаний и надежд; 
  
• 
  удаленное будущее — зона молитвы и этических действий.
  

Ж. Нюттен выделяет следующие ее характеристики или параметры: протяженность, или глубина; насыщенность распределения объектов в различные периоды (прошлое и будущее); степень структурированности этих объектов; степень яркости и реалистичности восприятия субъектом объектов. Во временную перспективу, согласно автору, включаются планы, задачи, намерения и иерархия целей личности, представляющие ее мотивационно-потребностную сферу и учитывающие временной порядок ожидаемых событий. Временная перспектива задается локализированными во времени объектами, которые играют роль детерминант, регулирующих поведение . 

Т. Коттл связывал «будущее» во временной перспективе со способностью личности действовать в настоящем, соотносить свои действия со сравнительно отдаленными будущими событиями. Описывая две основные временные концепции, интегрирующие временные переживания человека: линейную концепцию (переживание чистой длительности) и пространственную концепцию (переживание времени в трех измерениях, пересекающихся в индивидуальном сознании), Т. Коттл выделял временную ориентацию на прошлое, настоящее или будущее; временную интеграцию или дезинтеграцию, т. е. связь или отсутствие связи между прошлым, настоящим и будущим человека; восприятие течения времени; предвидение будущего человека, которое состоит из ожидания, планирования, фантазий и стремления предсказывать будущее [34]. 

Ф. Зимбардо и коллеги указывают на два аспекта отношения к прошлому: негативное (оно видится неприятным и вызывающим отвращение); положительное (прошлые опыт и времена видятся приятными, «через розовые очки», с ноткой ностальгии). Авторы также выделяют два аспекта отношения к настоящему: гедонистический — когда ценится наслаждение настоящим моментом, без сожаления о дальнейших последствиях поведения и совершенных поступков; фаталистический — когда люди верят в судьбу и подчиняются ей, полагая изменения невозможными. В отношении будущего отмечается только один аспект — общая ориентация на будущее, которая характеризуется наличием целей и планов, а также поведением, направленным на их осуществление. Временная перспектива рассматривается, с одной стороны, как ситуационно-детерминированный, а с другой — как относительно стабильный процесс, т. е. как черта личности. Чрезмерная концентрация на одном из времен определяется культурными, образовательными, религиозными факторами, принадлежностью к социальному классу и др. Временная перспектива образует фундамент, на котором основываются многие другие процессы, например, достижение, постановка целей, рисковое поведение, поиск новых ощущений, различные зависимости, переживание вины и др.

Прежде всего, в исследованиях пограничной патологии было показано, что на процесс индивидуализации может заметно повлиять эмоциональный дефицит в раннем детстве. Лишь когда ребенок примет в себя «достаточно хорошую мать» (в том смысле, что вкладывал в это выражение Винникотт), он способен справиться с фазой разрыва и достичь постоянства объекта в смысле независимости от реально доступного материнского объекта. «Нестерпимое чувство заброшенности может привести к тому, что мать интроецируется как целое. Поскольку у такой интроецированной матери отсутствуют «хорошие» свойства, одновременно сохраняется тоска по хорошим материнским объектам во внешнем мире, интрапсихически соответствующая цеплянию за хороший объект и фантазии, будто хороший объект может быть только один.

Сорокалетняя, с большим избыточным весом, пациентка страдает от тяжелых ипохондрических страхов, наступающих всегда, когда ей кажется, что ей чего-то недодали. Биографически обнаруживается крайняя эмоциональная заброшенность наряду с оральной зависимостью. В ипохондрическом состоянии включается защита от негативных аспектов материнской объектной репрезентации, то есть отщепленной ненависти к матери, и от негативных сторон я-репрезентации (когда Я воспринимается как ненасытно жадное) и сопутствующего этому чувства вины. В ситуациях внешних лишений пациентка вступает в контакт со своими диффузными тревогами и агрессивными тенденциями, отщепленный «плохой» материнский интроект оживляется. Пациентка говорит: «Я не «как» моя мать, я просто - она: у меня ее тело, ее недомогания, ее мнительность. Она бегает по врачам, я тоже: я не могу примириться с тем, что никакой настоящей матери у меня нет и не было».

Как и в детстве, пациентка безуспешно пытается успокоиться с помощью еды. Но действительно находит успокоение, хотя и ненадолго, при посещении врачей, если там правильно откликаются на ее предложение вступить в человеческие отношения. Врач должен не проводить обследования или ставить диагноз (от этого ее тревога только возрастает), а компенсировать дефицит материнской объектной репрезентации, успокоить ее, утешить и внушить чувство, что они всегда в ее распоряжении. Разумеется, это поверхностное успокоение действует недолго, пациентка впадает в «зависимость от врачей».

Этот пример показывает возможные последствия интроекции имаго матери, к которому пациентку отсылают повседневные ситуации фрустрации, напоминающие о тяжелом невнимании к ней в детстве. И в стремлении навязать другим общение с нею, и в навязчивой еде пациентка по сей день пытается воплотить в себе образ «хорошей матери» [6].

«Из психологических особенностей родителей наиболее патогенное значение имеют: возбудимость, эмоциональная неустойчивость, истеричность и тревожность матери… Выделяется обсессивный тип матерей, заботящихся о своих детях в соответствии с тем, как это должно, живущих по часам, а не по реальным нуждам ребенка. Они, как правило, аффективны, претенциозны, высокомерны, сухи и честолюбивы, чрезмерно защищают детей и не допускают их активности.» [3].

Баркай описывает, как он работал в семьях аноректиков с демонстрируемым интересом и заботой друг о друге, при этом одновременно у них было отрицание персональных желаний и интересов. Члены семьи строят догадки, чтобы понять потребности другого; прямое выражение потребностей табуировано, таким образом создается постоянное чередование близости и отвержения. Их тела становятся странными и чуждыми им самим. Далее он подчеркивает, что эти семьи живут под зонтиками лживости; человек, неспособный отличить голод от других потребностей, становится анорексичным – перверсивный способ разрешения конфликтов. Он подчеркивает необходимость «мира любой ценой», порождающего вину и отказ от ответственности, изоляцию и борьбу за власть и контроль. Цель его терапии – помочь пациенту взять ответственность за свою жизнь и нейтрализовать пищевые симптомы [29].

Обнаружена отчетливая зависимость между семейной обстановкой и риском развития заболевания. Выраженный семейный конфликт, а также формальный контроль родителями жизни подростка дают высокую степень риска [35]. Семейный микроклимат, который в значительной степени зависит, наряду с особенностями течения заболевания, от личностных особенностей родственников больных, оказывает большое влияние на формирование нервной анорексии [8]. Выявлено, что для девушек 14-15 лет наибольшее значение в развитии нарушения пищевого поведения имеет повышенный «механический», безэмоциональный контроль со стороны матерей (цит. по: Теймурова А.М., Mk Court J; Walles G. 1995).

Кроме того, существует так же достаточно устаревшее, но тем не менее не теряющее от этого свою идейность мнение о взаимосвязи нервной анорексии и влияния матери, начинающееся с самого рождения:

«Этот иллюзорный первичный объект – всепитающая грудь, они одержимы ею. Этот исключительный неисчерпаемый источник питания ближе всего  к тому, какими они хотели бы видеть себя. Эта идентификация временно усиливает их заниженную самооценку и обещает одобрение других. Она дает им чувство силы и достижения. Однако, чтобы удержать ее, они должны убедиться, что абсолютно контролируют в качестве единственного управляющего все питание – распределяемое, отвергаемое или хранимое. Следовательно, их мать лишается своих позитивных кормящих любящих качеств; она детронизируется, если не уничтожается. Это порождает в пациентках сильную вину, а также страх мести и ненависти матери. Таким образом, идеализированная грудь трансформируется в ужасную, а могущественный управляющий пациент видит себя как преступника, приговоренного к смерти. Этот сложный цикл ведет к невыносимой психологической ловушке, в которой пациент и вращается: от временного состояния благодати и эффективности – к превращению в истощенного и жадного монстра. Фактически оба – и субъект, и объект – превращаются в ужасных грудей-ведьм, и эта идентификация настолько тотальная, что из нее невозможно выпутаться» [43].

Разумеется, существуют так же и более современные исследования образа матери у пациентов с нервной анорексией. Например, исследование Кампос Л.К. и др. (2012), исследовало личностные особенности матерей пациенток с нервной анорексией и характерные особенности их отношений с дочерьми. Как результат, было выявлено, что у большинства таких пар (мать-дочь) отношения характеризуются взаимным контролем, позицией взаимной преданности, в то же время, присутствует диалектика между «всемогуществом» (доминированием) матери и «бессилием» дочери [31]. Так же существует и другое исследование, показывающее, что при сравнении тенденций к самопожертвованию у матерей пациентов с нервной анорексией с тенденцией к самопожертвованию их дочерей, которым поставлен данный диагноз, в среднем, уровень самоотверженности у матерей значительно ниже, по сравнению с уровнем аскетизма у дочерей, при этом высокий уровень контроля. В то время, когда у контрольной (здоровой) группы матерей и их дочерей без диагноза результаты были обратно пропорциональны указанным выше [30]. Чебакова Ю.В., Чусов А.В., Дунаева К.А. исследовали механизмы и структуры нарушения гендерной идентичности у пациентов с нервной анорексией. Результатом исследования является выявление двух механизмов нарушения гендерной идентичности при нервной анорексии: «у больных без дефицита веса – дисбаланс маскулинного гендерного идеала и фемининного гендерного стереотипа; у больных с дефицитом веса – недифференцированность внутрисемейных образов для гендерной идентификации». В данном иследовании так же были изучены гендерные установки матерей пациентов, было показано, что больные с дефицитом массы тела, стремясь к гендерной идентичности ассоциировали себя преимущественно с андрогинной матерью, вследствие чего приобретался андрогинный гендерный идеал, в котором непоследовательно смешивались феминные и маскулинные характеристики. При этом преобладание феминных черт не является высоким [24].

Глава 2. Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в стационаре ФГБУ СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева и на базе НИИ СП им. Джанелидзе. На этапе экспериментально-психологического исследования были исследованы 11 больных, страдающих нервной анорексией (F50.0 Нервная анорексия и F50.1 Атипичная нервная анорексия).

Критерии включения в исследование: возраст от 14 до 40 лет; установленный диагноз «Нервная анорексия» (F50.0, F50.1); свободное владение русским языком; способность подписать информированное согласие.

Критериями невключения в исследование были: выраженные проявления психических и соматических нарушений, связанных с дефицитом массы тела, в том числе затрудняющие интеллектуальное функционирование пациенток (эти пациентки могли быть включены в исследование после курса восстановительной терапии); выраженные когнитивные нарушения (клинически значимая деменция, острый психоз, параноидное расстройство) и/или наличие коморбидного психического заболевания, подтвержденного врачом стационара и отраженного в медицинской документации (шизофрения, шизоаффективное расстройство, шизотипическое расстройство, а также расстройства настроения (аффективные расстройства)).

Таким образом, в исследование были включены женщины и девушки, средний возраст которых составил 21,45±7,326 (M±SD). В главе 3 представлены характеристики больных, анализ взаимосвязи их временной перспективы и отношений с матерью, по сравнению с контрольной выборкой, которая состояла из 12 женщин, средний возраст которых составил 26,83±9,042 (M±SD) без диагноза нервная анорексия. Длительность заболевания в группе больных нервной анорексией составила менее года – 2 чел. (18%), от 1 года до 3 лет – 4 чел. (36%), от 3 до 5 лет – 1 чел. (9%), от 5 до 10 лет – 4 чел. (36%)

Ниже представлены сравнительные показатели для двух групп по следующим параметрам: семейное положение, уровень образования (таблица 1), индекс массы тела (таблица 2).

Таблица 1.

Социально-демографические характеристики

		НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ	ГРУППА СРАВНЕНИЯ
		N (%)	N (%)
СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ	не замужем	9 (82%)	2(18%)
	есть партнер	0 (0%)	6(55%)
	замужем	1 (9%)	4(36%)
	в разводе	1 (9%)	0(0%)
ОБРАЗОВАНИЕ	учащийся школы	4(36%)	0(0%)
	студент колледжа	2(18%)	0(0%)
	незаконченное высшее образование	2(18%)	6(55%)
	1 высшее образование	2(18%)	4(36%)
	2 высших образования	1(9%)	2(18%)

Таблица 2