Особенности течения ишемической болезни сердца у пациентов, получающих терапию гемодиализом

Кафедра факультетской терапии

Допускается к защите

Заведующий кафедрой

НА ТЕМУ: Особенности течения ишемической болезни сердца у пациентов, получающих терапию гемодиализом

Выполнила студентка

Чупрова Александра Николаевна

Научный руководитель

Санкт-Петербург

2016

Оглавление

Перечень условных обозначений и символов………………………………3

Введение……………………………………………………………………….4

Глава 1.Обзор литературы……………………………………………………7

1. 
   Распространенность ишемической болезни сердца среди больных на гемодиализе…………………………………………………………….7
   
2. 
   Факторы, влияющие на течение ишемической болезни сердца у пациентов, получающих заместительную почечную терапию……10
   
   1. 
      Неатерогенные факторы……………………………………….10
      
   2. 
      Атерогенные факторы………………………………………….19
      
3. 
   Диагностика ишемической болезни сердца у больных, получающих терапию гемодиализом………………………………………………27
   

Глава 3. Полученные результаты………………………………………….41

Заключение……………………………………………………………………63

Выводы……………………………………………………………………….66

Список литературы…………………………………………………………..67

Перечень условных обозначений и символов

АВФ – артериовенозная фистула

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ВСС – внезапная сердечная смерть

ГД – гемодиализ

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ЗПТ – заместительная почечная терапия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КАГ – коронарная ангиография

ЛЖ – левый желудочек

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОХС – общий холестерин

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СН – стенокардия напряжения

СРБ – С-реактивный белок

ФП – фибрилляция предсердий

ХБП – хроническая болезнь почек

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

Введение

На сегодняшний день огромное количество пациентов нуждается в постоянном проведении гемодиализа (ГД) по тем или иным причинам. По данным United States Renal Data System, к концу 2013 года 661648 пациентов получали лечение в виде диализа или трансплантации по поводу 5 стадии хронической болезни почек (ХБП). По сравнению с 2012 годом число таких больных увеличилось на 3-5% (United States Renal Data System. 2015 USRDS Annual Data Report). В мире же около 2820000 пациентов получают постоянную заместительную терапию диализом (https://www.rockwellmed.com/therapeutic-chronic-kidney-disease.htm). Несмотря на то, что заболеваемость 5 стадией ХБП имеет тенденцию к снижению в экономически развитых странах (возможно, по причине высокой осведомленности о заболевании), подобного не наблюдается в развивающихся странах. Более того, ожидается значительный рост распространенности ХБП в развивающихся странах в последующие два десятилетия. Кроме того, ХБП ассоциируется с чрезвычайно высоким уровнем смертности даже на ранних стадиях заболевания. Смертность пациентов с 5 стадией заболевания в 10-100 раз выше, чем смертность пациентов того же возраста с нормальной функцией почек (Couser W. G. и соавт., 2011). Основная часть пациентов – это люди пожилого возраста, а значит, вероятность наличия у них сопутствующей патологии весьма высока.

Исследователями установлено, что нарушение почечной функции ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), стенокардией, острым инфарктом миокарда (ОИМ), фибрилляцией предсердий (ФП), внезапной сердечной смертью (ВСС), кальцификацией капанного аппарата сердца и сердечной недостаточностью (Березинец О.Л. и соавт., 2014. Couser W. G. и соавт., 2011). Сердечно-сосудистые заболеваемость и смертность обратно пропорциональны функции почек, особенно в случаях с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 15 мл/мин/1,73 м² (Herzog C. A. и соавт., 2011). Сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с ХБП 5 стадии встречаются в 20-30 раз чаще, чем в общей популяции (Couser W. G. и соавт., 2011). Также заболевания сердечно-сосудистой системы являются одной из ведущих причин смерти пациентов, получающих терапию ГД (Топчий И. И., 2003. Bignotto L. H. и соавт., 2012). Причем риск смерти таких больных от сердечно-сосудистой патологии в 10-20 раз выше, чем в общей популяции. Среди всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний пациентов, получающих терапию ГД, ишемическая болезнь сердца (ИБС) составляет 50% (Lima J. J. G. и соавт., 2012). Причем прогноз всех форм ИБС, в частности ОИМ, значительно хуже у пациентов, получающих терапию ГД, чем в популяции в целом (Baig S. Z. и соавт., 2009. Herzog C. A. и соавт., 2011).

Таким образом, сердечно-сосудистая патология, в частности ИБС, широко распространена среди пациентов, получающих терапию гемодиализом, имеет неблагоприятный прогноз и занимает важное место среди причин их смерти. Однако количество исследований, посвященных изучению течения данной патологии у гемодиализных больных, крайне мало, что явилось причиной к выполнению работы.

Цель данной работы заключается в выявлении особенностей клинического течения ИБС у пациентов с ХБП, которые получают заместительную терапию ГД. Для достижения этой цели необходимо решить следующие задачи:

-определить, какие формы ИБС встречаются у таких пациентов

-изучить связь длительности ГД с состоянием сердечно-сосудистой системы пациентов

-оценить сопутствующую сердечно-сосудистую патологию у гемодиализных пациентов

-выявить сердечно-сосудистые осложнения, возникающие у больных, получающих терапию ГД

-исследовать изменения результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики у пациентов на ГД

-сравнить течение ИБС у гемодиализных больных с сахарным диабетом (СД) 2 типа и без него.

Вполне вероятно, ИБС у пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), имеет свои особенности течения, что не всегда позволяет быстро принять меры. Зная эти особенности, можно выявлять пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, проводить раннюю диагностику заболевания, своевременно назначать необходимую терапию или ее корригировать, а также заниматься профилактикой ухудшения состояния пациентов и возникновения у них осложнений.

Наличие ИБС у пациентов с ХБП 5 стадии играет немаловажную роль, так как случаи смерти таких больных вследствие нарушения функции почек встречаются гораздо реже, нежели от сердечно-сосудистой патологии. Причем данные некоторых исследований говорят о том, что количество случаев ИБС у пациентов с нарушением функции почек только увеличивается (Белялов Ф. И., 2004).

Среди лиц, получающих терапию гемодиализом и перитонеальным диализом, клинически значимая ИБС выявляется в 30-70% наблюдений (Багрий А. Э., 2009. Lima J. J. G. и соавт., 2012). Среди более молодых гемодиализных пациентов с СД количество случаев ИБС может быть около 24%, в то время как среди больных СД более старшего возраста этот показатель может достигать 70-75% (Baig S. Z. и соавт., 2009). У пациентов с 5 стадией ХБП, причиной которой является СД (диабетическая нефропатия), распространенность ИБС достигает 78%, а встречаемость у них хронической сердечной недостаточности (ХСН) – 100% по сравнению с пациентами без СД (Couser W. G. и соавт., 2011).

Распространенность ХСН возрастает со снижением функции почек (Herzog C. A. и соавт., 2011). По различным данным, ХСН встречается у 10% пациентов, страдающих нарушением функции почек, однако, по мнению других исследователей, ХСН – это ведущее сердечно-сосудистое состояние среди пациентов с ХБП (Багрий А. Э., 2009. Herzog C. A. и соавт., 2011). Ведущими факторами, которые приводят к ее возникновению, считают систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка (ЛЖ), а также атеросклероз коронарных артерий, клапанные нарушения и нарушения сердечного ритма, причем часто эти факторы действуют в сочетаниях друг с другом (Багрий А. Э., 2009).

ИБС у пациентов, получающих ЗПТ, может проявляться по-разному. По данным Владимировой Ю. Ф. (2010), 52% пациентов имели признаки типичной стенокардии, у 23% регистрировалась безболевая ишемия миокарда, и в 25% случаев имела место смешанная форма ишемии. При этом прогрессирование ишемии миокарда было выявлено в 52% случаев. Среди них у 38,7% больных имел место ОИМ, а у остальных 61,3% было отмечено ухудшение течения ИБС в виде снижения толерантности к физической нагрузке. Что же касается группы больных, не имевших изначально ИБС, то признаки ишемии миокарда в ходе исследования возникли у 35% больных (Владимирова Ю. Ф., 2010).

Исследователями была обнаружена корреляция между степенью нарушения почечной функции и увеличением сердечно-сосудистой смертности, частотой возникновения ОИМ и ОНМК (Белялов Ф. И., 2004. Березинец О.Л. и соавт., 2014). Однако стоит добавить, что пациенты с ХБП получали менее агрессивное лечение ОИМ, реже подвергались реперфузионной терапии, в связи с чем в последующем у них также сохранялся повышенный риск смерти после перенесенного ОИМ (Marenzi G. и соавт., 2012). Кроме того, у пациентов с ОИМ и нарушением почечной функции после коронарной ангиопластики наблюдалось увеличение риска кровотечений, рестенозов и реокклюзии инфаркт-связанной артерии более чем в 2 раза (Березинец О.Л. и соавт., 2014). Было выявлено, что другие осложнения после чрескожного вмешательства (контраст-индуцированная нефропатия, тромбоз коронарного стента, прогрессирование ИБС) встречались гораздо чаще у пациентов с ХБП, чем в общей популяции (Marenzi G. и соавт., 2012). Также известно, что риск смерти пациентов, получающих терапию ГД, после проведения реваскуляризации миокарда (хирургическим или чрескожным методами) значительно выше, нежели в общей популяции (National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients, 2005).

ХБП неблагоприятно сказывается на течении и исходах острых коронарных синдромов: по некоторым данным, нарушение почечной функции ассоциируется с двукратным увеличением риска летальных исходов. Вполне вероятно, что значительную роль в неблагоприятном прогнозе играет наличие сопутствующих заболеваний, неполное применение кардиопротективной терапии, менее агрессивное лечение и частые ошибки в дозировке применяемых лекарственных средств (Marenzi G. и соавт., 2012). По некоторым данным, относительный риск возникновения ОНМК у пациентов на диализе в 5-10 раз выше, чем в общей популяции. Независимыми предикторами возникновения данного состояния оказались артериальная гипертензия (АГ), пожилой возраст, гипоальбуминемия и наличие СД. Также исследователями было обнаружено, что треть всех ОНМК возникала в течение или вскоре после процедуры ГД (National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients, 2005. Herzog C. A. и соавт., 2011).

Среди всех случаев смерти пациентов, получающих терапию гемодиализом, от заболеваний сердечно-сосудистой системы, ИБС составляет 50% (Lima J. J. G. и соавт., 2012). Существуют данные, что в 20% случаев смерти от сердечно-сосудистой патологии причиной является ОИМ, а в 60% – внезапная сердечная смерть (ВСС) (Baig S. Z. и соавт., 2009. Bignotto L. H. и соавт., 2012). В многоцентровых исследованиях было показано, что АГ и ГЛЖ, ИБС, желудочковые аритмии, ХСН, быстрая смена электролитного состава и гемодинамическая нестабильность во время процедур, хроническое воспаление являются факторами неблагоприятно прогноза и риска возникновения ВСС и высокой летальности у гемодиализных пациентов (Багрий А. Э., 2009. Bignotto L. H. и соавт., 2012. Petrović D. и соавт., 2013). Во многих исследованиях были получены данные о том, что риск возникновения ВСС у гемодиализных больных тем выше, чем ниже СКФ. Выживаемость пациентов, получающих ЗПТ, после внезапной остановки сердца всегда низкая: 6-месячная выживаемость составляет от 3 до 11% (Herzog C. A. и соавт., 2011).

Таким образом, ИБС широко распространена, может проявлять себя в разнообразных формах и увеличивает риск смерти гемодиализных пациентов. Её возникновению способствует множество факторов, имеющих место у пациентов, получающих ЗПТ.

Довольно часто ИБС и ХБП сочетаются друг с другом, что объясняют общими факторами риска возникновения данных заболеваний (АГ, СД, пожилой возраст). Однако последние не позволяют полностью объяснить широкую распространенность ИБС, сердечно-сосудистых осложнений и высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди больных с нарушением функции почек (Топчий И.И., 2003. Herzog C. A. и соавт., 2011). Исследователи утверждают, что больные, получающие терапию ГД, подвергаются воздействию не только традиционных факторов риска атеросклероза, но и некоторым специфическим стимулам. Также, кроме длительного воздействия классических факторов риска (СД, АГ, наследственность), на ускоренное формирование атеросклероза влияет пролонгированное с помощью ренопротекторов состояние субуремии (Смирнов A.B. и соавт., 2003).

Течение ИБС у больных, получающих терапию гемодиализом, имеет свои особенности. Как известно, в общей популяции у всех пациентов, страдающих ИБС, в 100% случаев имеет место коронарный атеросклероз. Что же касается больных с 5 стадией ХБП, то у 25% из них признаки поражения коронарных артерий отсутствуют или выражены незначительно. Таким образом, не только атерогенные факторы участвуют в возникновении ИБС, но и причины, приводящие к увеличению потребности миокарда в кислороде или к нарушению его доставки в миокард. В связи с этим, факторы риска ИБС у больных на гемодиализе можно классифицировать на атерогенные и неатерогенные (Смирнов A.B. и соавт., 2003).

После проведения некоторых исследований было выявлено, что снижение СКФ коррелирует с увеличением частоты факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, осложнений и смертности, а также с заболеваемостью и тяжестью ИБС (Herzog C. A. и соавт., 2011). По некоторым данным, даже у пациентов 3 стадии ХБП наблюдалось увеличение риска сердечно-сосудистой смерти на 46% независимо от наличия традиционных факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы (Couser W. G. и соавт., 2011). Исследователями также был сделан вывод, что снижение СКФ увеличивает тяжесть поражения коронарных сосудов атеросклерозом, но в большей степени у мужчин, чем у женщин. Таким образом, величина СКФ – важнейший независимый фактор развития сердечно-сосудистых заболеваний гемодиализных пациентов (Nishida J. И соавт., 2016).

По различным данным, риск смерти в большей степени коррелирует с протеинурией, нежели со СКФ. По данным одного большого исследования, наличие протеинурии ассоциировалось с риском смерти независимо от величины СКФ и степени нарушения почечной функции. Также интересно, что наличие протеинурии увеличивало не только вероятность развития сердечно-сосудистых событий, но и скорость их наступления вне зависимости от уровня СКФ. Кроме того, чем выше уровень протеинурии, тем выше оказывается риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, протеинурия – независимый от СКФ фактор риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы (Couser W. G. и соавт., 2011).

Пациентов с ХБП относят к группе высокого риска развития ИБС. У них наблюдают высокую частоту развития коронарного атеросклероза и ГЛЖ, которые являются предикторами заболеваемости и смертности от ИБС (Топчий И. И., 2003). За счет недостаточности кровоснабжения и оксигенации гипертрофированного миокарда, у пациентов с ГЛЖ увеличивается риск возникновения ишемии. Считается, что частота выявления ГЛЖ с помощью ЭХОКГ коррелирует со степенью снижения СКФ у больных с ХБП. ГЛЖ обнаруживается у 45-76% пациентов, получающих лечение гемодиализом, и у 52-82% больных, находящихся на лечении перитонеальным диализом. Причем частота выявления ГЛЖ тем больше, чем дольше пациент получает диализную терапию (Багрий А. Э., 2009).

Патогенез ГЛЖ у пациентов с ХБП связывают с целым рядом факторов (Багрий А. Э., 2009). Из гемодинамических факторов важную роль играет перегрузка ЛЖ давлением из-за АГ и/или перегрузка объемом из-за наличия анемии, артериовенозной фистулы (АВФ) и увеличения объема циркулирующей крови по причине задержки натрия и воды (Багрий А. Э., 2009. Березинец О.Л. и соавт., 2014). К нейрогуморальным факторам, способствующим развитии гипертрофии, относят активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы, а также вторичный гиперпаратиреоз. Некоторые исследователи рассматривают ГЛЖ в качестве компенсаторного механизма. Однако прогрессирование гипертрофии сопровождается нарушением систолической и диастолической функции ЛЖ, коронарной гемодинамики и электрической активности сердца, что имеет негативные последствия. По данным некоторых исследований, общая летальность гемодиализных пациентов с ГЛЖ, значительно превышает летальность в аналогичной группе пациентов без гипертрофии (Багрий А. Э., 2009).

Кроме ГЛЖ, на течение ИБС влияет и уремия, которая приводит к утолщению стенок интрамиокардиальных артериол и сужению их просвета. Эти изменения возникают из-за гипертрофии гладкомышечных клеток и ведут к тому, что возрастает сосудистое сопротивление, и снижается перфузионный резерв. Также уремия вызывает уменьшение плотности распределения капилляров, гибель кардиомиоцитов и формирование фиброза миокарда. Плотность капилляров снижается вследствие селективного нарушения ангиогенеза при уремии, что приводит к замедлению их формирования. Последнее в свою очередь способствует ухудшению оксигенации и питания кардиомиоцитов, что повышает чувствительность миокарда к ишемии (Смирнов A.B. и соавт., 2003).

Уремия также способствует изменениям стенок эластических сосудов (Смирнов A.B. и соавт., 2003). При этом происходит увеличение толщины медии, ее кальцификация, снижение эластичности, и преобразование гладкомышечных клеток медии в клетки, подобные остеобластам (Petrović D. и соавт., 2013). Эти изменения способствуют увеличению скорости распространения пульсовой волны, увеличению работы сердца (систолической перегрузке давлением), нарушению наполнения коронарных артерий. Таким образом, даже в отсутствие значимой атеросклеротической обструкции коронарных артерий возможно возникновение эпизодов ишемии (Смирнов A.B. и соавт., 2003). По мнению некоторых исследователей, снижение эластичности сосудистой стенки предсказывает как риск развития сердечно-сосудистых событий, так и вероятность прогрессирования ХБП. При этом, чем выше скорость распространения пульсовой волны, тем более выражено снижение почечной функции (Elias M. F. и соавт., 2014). Однако данное утверждение относится только к пациентам с мягкой и умеренной ХБП (Березинец О.Л. и соавт., 2014).

Довольно часто течение ХБП сопровождается анемией, которая приводит к снижению вязкости крови и доставки кислорода в ткани. Уменьшение поступления кислорода в ткани способствует накоплению в них метаболитов, оказывающих вазодилатирующий эффект, и увеличению продукции оксида азота. В результате этого общее периферическое сопротивление уменьшается, увеличивается венозный возврат, возрастает преднагрузка, наполнение ЛЖ, и увеличивается сердечный выброс. Кроме того, снижение доставки кислорода к периферическим тканям способствует и активации симпатической нервной системы: возрастает сократительная способность миокарда и частота сердечных сокращений. По этой причине сокращается время наполнения коронарных артерий, снижается обеспечение миокарда кислородом, что способствует возникновению эпизодов ишемии (Смирнов A.B. и соавт., 2003. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis, 2005).

Обычно анемия у пациентов с ХБП 5 стадии нормоцитарная, нормохромная, гипорегенераторная. Возникновению анемии способствуют хроническая кровопотеря из-за дисфункции тромбоцитов, потеря крови в гемодиализной аппаратуре, сниженная продолжительность циркуляции эритроцитов, недостаточное потребление железа с пищей. Главная же причина возникновения анемии у таких пациентов – недостаточная выработка эритропоэтина почками, функция которых в значительной степени нарушена у гемодиализных пациентов. Сегодня препараты эритропоэтина широко используются для коррекции анемии у пациентов, получающих ЗПТ, что часто сопровождается побочными эффектами (АГ, судороги, повышенное тромбообразование). Кроме того, у 10-20% больных наблюдается резистентная к терапии подобными препаратами анемия (Babitt J. L. и соавт., 2012).

Собственно процедура гемодиализа способствует увеличению экстрацеллюлярного объема жидкости и повышенному сбросу крови по АВФ (Смирнов A.B. и соавт., 2003). После создания АВФ у пациентов за счет сброса артериальной крови по фистуле увеличивается венозный возврат и, соответственно, сердечный выброс. Последнее приводит к формированию ГЛЖ, а также гибели кардиомиоцитов и формированию фиброза за счет недостаточного поступления энергии в условиях повышенной работы сердца (Duque J. C. И соавт., 2015). Несмотря на это, исследователями был сделан вывод, что сосудистый доступ в виде АВФ имеет некоторые преимущества над доступом в виде катетера. Использование последнего ассоциируется с более высоким риском возникновения сепсиса, необходимости госпитализации и смертности (Coentrão L. и соавт., 2012).

Хроническая гипергидратация коррелирует с более высоким уровнем смертности среди гемодиализных пациентов, а также является маркером повышенного риска развития у них сердечно-сосудистых событий. Данное явление широко распространено среди больных, получающих ЗПТ, особенно среди лиц с низким индексом массы тела и наличием гипоальбуминемии. Важно различать хроническую гипергидратацию (количество оставшейся после процедуры ГД жидкости) и междиализную прибавку веса (количество жидкости, накопившееся между процедурами). Исследователями было обнаружено, что низкая масса тела у гемодиализных больных (независимо от наличия гипергидратации) имеет сильную корреляционную связь с повышенным риском смерти. Кроме того, было обнаружено, что гипергидратация коррелировала с высокими уровнями биомаркеров, свидетельствующих об активации коагуляции, повреждении миокарда и ишемии (Antlanger M. и соавт., 2013).

По мнению ряда исследователей, гипоальбуминемия – это предиктор неблагоприятных исходов у больных на гемодиализе. Она предрасполагает к возникновению ИБС, сердечной недостаточности и коррелирует с дисфункцией ЛЖ (Смирнов A.B. и соавт., 2003). Кроме того, гипоальбуминемия – маркер воспаления (из-за нарушения процессов синтеза и преобладания процессов катаболизма), и считается главным фактором риска смертности. Причем наличие сопутствующей патологии (например, заболевания сердечно-сосудистой системы, СД) только увеличивает риск, особенно у пациентов с 5 стадией ХБП. По результатам исследований, уровень альбумина сыворотки, соответствующий целевым значениям, не встречался у пациентов старше 65 лет, особенно у женщин. Сниженное поступление белка с пищей – наиболее вероятная причина гипоальбуминемии среди пациентов пожилого возраста (Kovesdy C. P., 2016. Sridhar N. R. и соавт., 2013).

Считается, что гиперпаратиреоз – традиционный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis, 2005). Среди внекостных эффектов паратиреоидного гормона отмечают нарушение метаболизма кардиомиоцитов и прямое кардиотоксическое действие. В свою очередь это приводит к повышению чувствительности клеток миокарда к гипоксии, их гибели, активации фибробластов и формированию фиброза (Смирнов A.B. и соавт., 2003. Nishimura M. и соавт., 2011).

Как известно, почки являются основным регулятором фосфорно-кальциевого обмена. Его состояние по мере прогрессирования ХБП ухудшается, фосфор все в больших количествах задерживается в организме, уровень кальция снижается. В ответ на эти изменения выделяется паратиреоидный гормон, который через эффекты кальцитриола увеличивает концентрацию кальция в плазме. Последний начинает откладываться в сосудах, миокарде и других тканях. Кальцификация сосудов приводит к увеличению жесткости сосудистой стенки, развитию трудно управляемой АГ, а также к быстрому прогрессированию атеросклероза (Земченков А.Ю. и соавт., 2013).

Что касается кальцификации миокарда, это способствует развитию опасных нарушений ритма, развитию и прогрессированию ХСН (Земченков А.Ю. и соавт., 2013). Всё вышеперечисленное приводит к изменению соотношения между потребностью миокарда в кислороде и её обеспечением, то есть к развитию ишемии миокарда (Белялов Ф. И., 2004). По данным различных исследований, распространенность сосудистой кальцификации тем шире, чем больше стадия ХБП (Березинец О.Л. и соавт., 2014). Также исследователями отмечается чаще диффузное мультисосудистое вовлечение в процесс кальцификации коронарных сосудов (Herzog C. A. и соавт., 2011).

Кальцификация клапанов сердца широко распространена среди пациентов с 5 стадией ХБП и ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых событий и смертности. Возникновению клапанной кальцификации способствуют как факторы риска атеросклероза, так и нарушение фосфорно-кальциевого обмена. В ходе исследований была обнаружена связь между клапанной кальцификацией и индуцируемой ишемией миокарда среди пациентов, не имеющих симптомов ИБС. Исследователи полагают, что клапанная кальцификация может быть потенциальным маркером для выявления безболевой ишемии миокарда у пациентов групп риска (Choi M. J. И соавт., 2013).

В одном исследовании было выявлено, что гемодиализные больные с СД имели более тяжелую степень кальцификации коронарных артерий и высокую вероятность ее прогрессирования, по сравнению с пациентами без СД. По некоторым данным, существует прямая связь между выраженностью гиперфосфатемии и степенью ГЛЖ, риском смерти в результате кардиоваскулярных событий. Существуют также данные о неблагоприятном влиянии гиперфосфатемии на сердечно-сосудистый прогноз и среди пациентов, не имеющих нарушения функции почек (Бирагова М.С. и соавт., 2012. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis, 2005).

Одна из наиболее распространенных проблем у пациентов, получающих ЗПТ, – интрадиализная гипотензия. Она заключается в снижении систолического или среднего АД более чем на 20 мм. рт. ст., возникает у 20-30% больных и сопровождается симптомами: судороги, тошнота, рвота. Механизм возникновения гипотензии до конца не ясен, однако считается, что нарушение функции сердца, междиализное накопление жидкости, неверный сухой вес, чрезмерная ультрафильтрация и недостаточная длительность процедуры ГД влияют на ее возникновение. Существует гипотеза, что интрадиализное АД снижается из-за невозможности различных сердечно-сосудистых механизмов компенсировать значительную потерю жидкости в ходе процесса ультрафильтрации. Периодически повторяющиеся эпизоды интрадиализной гипотензии заставляют прерывать процедуру ГД, в результате чего становится невозможным поддерживать идеальный сухой вес, и возникает гипергидратация. Последняя приводит к возникновению гипертензии, увеличению сердечного выброса и развитию ГЛЖ (Damasiewicz M. J. и соавт., 2011).

Во время процедур гемодиализа на фоне интрадиализной гипотензии часто проявляется ИБС. По результатам исследований, в 33% случаев при проведении ЭКГ во время гемодиализа регистрируются бессимптомные эпизоды ишемии миокарда (Белялов Ф. И., 2004). По некоторым данным возникновение ишемии коррелирует со снижением систолического АД в первые 15-30 минут процедуры ЗПТ (на 30 и более мм. рт. ст.) и часто совпадает по времени с эпизодами кровопотери (Николаев А. Ю., 2015). Острая интрадиализная гипотензия способствует уменьшению диастолического АД, что снижает кровоток по венечным артериям и провоцирует эпизоды ишемии миокарда, нарушение местной подвижности миокарда и желудочковые аритмии даже в отсутствии ИБС (Petrović D. и соавт., 2013).

В общей популяции ИБС встречается гораздо реже, чем среди пациентов с нарушением почечной функции перед началом терапии гемодиализом. Исследователи полагают, что основные процессы атерогенеза формируются задолго до начала гемодиализа и лишь прогрессируют с момента начала ЗПТ (Смирнов A.B. и соавт., 2003).

Существует гипотеза, согласно которой главной причиной ускоренного развития атеросклероза, заболеваний сердечно-сосудистой системы и смертности при ХБП являются окислительный стресс и его последствия. Из-за избыточного окисления происходит образование перекисных соединений липидов, атерогенных тиоловых соединений (гомоцистеина и цистеина), ускоряется процесс атерогенеза (Топчий И.И., 2003). Также окислительный стресс вызывает дисфункцию эндотелия сосудов. В результате окислительного повреждения ЛПНП образуются модифицированные ЛПНП с повышенной атерогенностью (Смирнов A.B. и соавт., 2003). К факторам, которые вносят вклад в подъем проокислительной активности у пациентов на ГД, также относятся пожилой возраст, СД, уремия, хроническое воспаление, длительность терапии ГД. Также предполагают, что пониженное питание вместе с хроническим воспалением могут влиять на уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности вследствие недостаточного поступления антиоксидантов с пищей (National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis, 2005).

Во время процедуры гемодиализа организм контактирует с диализной мембраной, кровопроводящими магистралями, остатками стерилизующих веществ. В ответ на это иммунная система пациента активирует иммунокомпетентные клетки (Смирнов A.B. и соавт., 2003). В результате в организме формируется хронический воспалительный стресс, характеризующийся изменениями белков крови: снижение уровня альбумина, увеличение уровня фибриногена, С-реактивного белка (СРБ) и интерлекина-6 (Смирнов A.B. и соавт., 2003. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis, 2005).

По мнению некоторых исследователей, воспаление – основная причина повышенного сердечно-сосудистого риска, обусловленного ХБП. При прогрессировании нарушения функции почек сильнее активируется системное воспаление, что в свою очередь способствует процессам атерогенеза (Березинец О.Л. и соавт., 2014). Известно, что в условиях воспаления СРБ снижает продукцию оксида азота путем нарушения стабильности мРНК NO-синтазы, что приводит к нарушению процесса вазодилатации и способствует возникновению ишемии (Rajendran P. и соавт., 2013). Таким образом, по мнению множества исследователей, воспаление – предиктор как общей смертности, так и смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы среди пациентов, получающих терапию гемодиализом (National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis, 2005).

Наибольшим атерогенным потенциалом обладает такой фактор риска как дислипидемия (Смирнов A.B. и соавт., 2003). Дислипидемия является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности не только в общей популяции, но и среди пациентов с ХБП. Терапия статинами и другими препаратами, устраняющими дислипидемию, в значительной степени снижает риск сердечно-сосудистых событий у лиц общей популяции, но не пациентов с 5 стадией ХБП. Последнее связано с тем, что у гемодиализных пациентов присутствует множество других атерогенных и неатерогенных факторов, увеличивающих вероятность возникновения кардиоваскулярной патологии, в отличие от общей популяции. Кроме того, у лиц, получающих ЗПТ, увеличено содержание липопротеидов с повышенной атерогенностью, и нарушен метаболизм холестерина (Qunibi W. Y., 2015).

У множества пациентов с ХБП имеет место дислипидемия, что значительно превышает значения в общей популяции. Нарушение липидного обмена заключается в преимущественном снижении уровня ЛПВП, подъеме уровня триглицеридов и ЛПНП, а концентрация общего холестерина (ОХС) нормальная или умеренно повышена (Багрий А. Э., 2009. Смирнов A.B. и соавт., 2003). По данным некоторых исследователей, уровни ОХС, ЛПНП и триглицеридов у пациентов с ХБП нарастают прямо пропорционально тяжести нарушения почечной функции. Уровни же ЛПВП наоборот снижаются с нарастанием степени тяжести ХБП (Багрий А. Э., 2009).

Существует мнение, что у пациентов с ХБП имеет место не только снижение уровня ЛПВП, но и изменение их свойств: эти частицы не поглощают холестерин. Кроме того, сдвиги во фракциях липопротеидов объясняют нарушением процессов их катаболизма (Смирнов A.B. и соавт., 2003). Также одним из механизмов возникновения дислипидемии и больных с ХБП является снижение активности липопротеиновой липазы и печеночной триглицеридной липазы, ассоциирующееся с изменениями инсулинового баланса. Вполне вероятно, что на состояние липидного обмена влияет и сама процедура диализа. Во время ее проведения происходит удаление из организма факторов, принимающих участие в метаболизме липидов (Багрий А. Э., 2009).

Гипергомоцистеинемию относят к факторам риска ИБС как в общей популяции, так и среди пациентов с нарушением функции почек. Роль гомоцистеина в атерогенезе до конца не изучена, но существуют данные, что увеличение содержания этой аминокислоты в крови на 5 мкмоль/л повышает риск сосудистых атеросклеротических заболеваний на 30%. Также в экспериментах выделены следующие эффекты гомоцистеина: поражение эндотелия, увеличение процессов окисления ЛПНП, увеличение агрегации тромбоцитов, нарушение процессов коагуляции, увеличение пролиферации гладкомышечных клеток, накопление асимметричного диметиларгинина. Имеются данные, что с увеличением стадии ХБП увеличивается и содержание гомоцистеина в плазме, у больных же, получающих терапию гемодиализом, уровень гомоцистеина максимален. Существует две гипотезы, которые объясняют механизм гипергомоцистеинемии у гемодиализных пациентов: нарушение почечного и внепочечного метаболизма данной аминокислоты. Также полагают, что дефицит фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12, имеющие место у пациентов с ЗПТ, влияют на развитие гипергомоцистеинемии (Смирнов A.B. и соавт., 2003. Guldener C., 2006. Robinson K., 2004. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis, 2005). Казалось бы, применение препаратов фолиевой кислоты и витаминов группы В должно быть эффективным для устранения гипергомоцистеинемии. Однако исследователями было установлено, что у многих пациентов с ХБП 5 стадии имеет место резистентность к терапии вышеназванными веществами, с их помощью можно только снизить концентрацию данной аминокислоты. Для нормализации уровня гомоцистеина у гемодиализных пациентов эффективной оказалась комбинация N-ацетилцистеина в сочетании с препаратами фолиевой кислоты (Perna A. F. И соавт., 2011).

Считается, что дисфункция эндотелия коронарных сосудов наблюдается уже на ранних этапах развития атеросклероза коронарных артерий. По некоторым данным, эндотелиальная дисфункция имеет место уже на ранних стадиях ХБП, а нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации происходит параллельно со снижением СКФ и является предиктором смертности у больных ИБС (Березинец О.Л. и соавт., 2014). Одним из факторов повреждения эндотелия у таких пациентов является гомоцистеин, так как в процессе его окисления образуются свободные радикалы: супероксид и перекись водорода. Последние напрямую повреждают эндотелий, а также участвуют в формировании модифицированных ЛПНП с высоким атерогенным потенциалом. Исследователями была выявлена корреляция показателей дисфункции эндотелия и маркеров атеросклероза со степенью воспаления у лиц с ХБП на разных стадиях заболевания (Recio-Mayoral А. и соавт., 2011).

Напрямую с нарушением функции эндотелия связаны нарушения коагуляции у пациентов с ХБП (Смирнов A.B. и соавт., 2003). Как известно, в норме эндотелиальные клетки формируют активную антитромботическую поверхность. Различные нарушения, которые, например, могут возникать в местах воспаления или высокого гидродинамического воздействия, заставляют клетки эндотелия создавать протромботическую и антифибринолитическую среду. Кроме того, ток крови регулируется путем секреции и поглощения вазоактивных субстанций эндотелиальными клетками (Rajendran P. и соавт., 2013). Из-за повреждения эндотелия гомоцистеином также высвобождаются различные прокоагулянты (фактор Виллебранда, ингибитор активатора плазминогена-1), и, кроме того, имеется повышенная концентрация фибриногена у таких больных. Известно, что ингибитор активатора плазминогена-1 является фактором риска развития атеросклероза и его осложнений. Всё это предрасполагает к тромботическим осложнениям, особенно в случаях уже сформировавшегося атеросклероза (Смирнов A.B. и соавт., 2003).

Повреждающим эндотелий сосудов и нарушающим его функции действием обладает и АГ. До конца не ясно, является АГ причиной или же результатом эндотелиальной дисфункции. Однако у всех лиц с гипертензией обнаруживают следующие изменения: снижение продукции эндотелиальных факторов вазодилатации или их неэффективность и/или гиперпродукция вазоконстрикторных субстанций или повышенная к ним чувствительность (Rajendran P. и соавт., 2013). ХБП является как причиной, так и следствием АГ. Известно, что распространенность АГ значительно выше (50-60%) среди лиц, страдающих ХБП, чем в общей популяции, и достигает 90% у пациентов старше 65 лет (Couser W. G. и соавт., 2011).

Также к факторам прогрессирования и возникновения АГ у больных с ХБП относят активацию симпатической нервной системы, нарушение почечного баро- и хеморецепторного аппарата, изменение баланса высвобождаемых эндотелием вазоконстрикторных субстанций, нарушение в системе натрийуретических пептидов, изменения функций щитовидной и паращитовидных желез и анемию. Определенную роль в развитии АГ отводят перегрузке сердца объемом вследствие наличия артериовенозной фистулы, а также индуцирующему АГ эффекту эритропоэтина, используемого для коррекции анемии у больных с ХБП (Багрий А. Э., 2009). Таким образом, АГ – главный фактор риска развития и прогрессирования ХБП (Couser W. G. и соавт., 2011).

Так как АГ не только причина, но и следствие ХБП, можно было бы предположить, что у пациентов с АГ имеют место порочный круг взаимоотношений АГ с ХБП и более высокий ХБП-ассоциированый риск. Однако исследователи произвели крупномасштабный мета-анализ и получили следующие результаты: риск смерти пациентов с ХБП не зависел от наличия АГ. Возможным объяснением полученных результатов могли быть следующие причины: наличие сопутствующей патологии у пациентов без АГ (изменения структуры миокарда или его функции, нарушение автономной регуляции, которые могут предрасполагать к смерти и ограничивать подъем АД). Кроме того, антигипертензивные средства могут влиять на уровень креатинина и протеинурии и, таким образом, снижать риск возникновения смерти. (Mahmoodi B. K. и соавт., 2012).

Еще одним фактором риска ИБС у гемодиализных пациентов является СД за счет более интенсивного процесса гликозилирования липопротеидов и нарушения функции эндотелия, что способствует развитию атеросклеротического процесса (Rajendran P. и соавт., 2013). По некоторым данным около 25% лиц с ХБП страдают СД (Fox C. S. и соавт., 2012). Рост заболеваемости ХБП 5 стадии среди пациентов с СД идет довольно быстрыми темпами (National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update, 2012). С одной стороны СД тесно связан с такими факторами риска, как АГ, дислипидемия и ГЛЖ. С другой стороны, у пациентов, страдающих ХБП, повышается риск инсулинорезистентности и роста толерантности к углеводам (что связывают с эндотелиальной дисфункцией, замедлением деградации контринсулярных гормонов, дислипидемией и инфекционными осложнениями) (Бондарь И.А. и соавт., 2010. Nishimura M. и соавт., 2011).

В условиях инсулинорезистентности наблюдается подъем уровня свободных жирных кислот, которые в норме метаболизируются миокардом и тем самым предоставляют кардиомиоцитам до 70% АТФ. По причине повышения уровня циркулирующих жирных кислот их метаболизм в миокарде нарушается. Когда поступление свободных жирных кислот превышает окислительную способность миокарда, они накапливаются в виде интрамиокардиальных триглицеридов, что ухудшает функцию миокарда и в результате снижает синтез АТФ. В дальнейшем поступление кислорода в кардиомиоциты оказывается недостаточным, что, вероятнее всего, способствуют возникновению грозных сердечно-сосудистых осложнений из-за недостаточной энергетической поддержки миокарда. Таким образом, нарушенный метаболизм свободных жирных кислот в миокарде и инсулинорезистентность могут ассоциироваться с сердечной смертью гемодиализных больных с ИБС в отсутствие значимого стеноза венечных артерий (Nishimura M. и соавт., 2011).

По результатам проведенного мета-анализа Fox and colleagues (2012), несмотря на высокий риск возникновения смерти и 5 стадии ХБП среди пациентов с СД (вне зависимости от величин СКФ и протеинурии), относительный риск подобных исходов у лиц со снижением СКФ и значительным уровнем протеинурии оказался одинаковым как среди пациентов с СД, так и без него (в группах общей популяции, высокого риска и страдающих ХБП). Таким образом, вышеперечисленные наблюдения показывают ценность определения уровней СКФ и протеинурии в качестве предикторов исходов, независимо от наличия у больных СД (Fox C. S. и соавт., 2012).

У больных, получающих терапию гемодиализом, обнаруживается повышенная концентрация асимметричного диметиларгинина, который является ингибитором NO-синтазы, что, в свою очередь, приводит к нарушению вазодилатации. Кроме того, данная аминокислота может влиять на дифференцировку и функцию клеток-предшественниц эндотелиальных клеток, участвующих в регенерации поврежденного эндотелия. Исследователи предположили, что данная аминокислота может быть новым маркером атеросклероза среди гемодиализных пациентов. Данное предположение основано на том, что уровень асимметричного диметиларгинина имел прямую корреляцию значительной силы с толщиной комплекса интима-медиа. Последний, как известно, является маркером атеросклероза. Толщина комплекса увеличена у гемодиализных пациентов и коррелирует с длительностью проводимой ЗПТ. Также было выявлено, что высокий уровень данной аминокислоты увеличивает риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХБП 5 стадии (Alsagaff M. Y. И соавт., 2012)

Традиционные сердечно-сосудистые факторы риска, имеющие место у пациентов 5 стадии ХБП, включают не только АГ, СД, дислипидемию, курение, но и возраст, мужской пол, курение, низкую физическую активность, менопаузу и семейный анамнез кардиоваскулярной патологии (Baig S. Z. и соавт., 2009). Таким образом, при ХБП значительно повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе ИБС), и ухудшается прогноз заболевания, что ассоциируется с увеличением частоты как традиционных, так и специфических для болезни почек факторов риска. То есть независимо от наличия факторов риска ИБС, ХБП сама по себе повышает риск ОИМ и смерти таких пациентов (Топчий И.И., 2003). Несмотря на вышеперечисленное, исследователями были выявлены некоторые приемы, которые могут снизить риск прогрессирования ХБП в ее терминальную стадию и снизить риск возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Прежде всего это касается установленных модифицируемых факторов риска. Контроль АД, протеинурии, гликемии, изменение образа жизни (снижение веса, отказ от курения), коррекция других сердечно-сосудистых факторов риска (дислипидемия) способны снизить скорость прогрессирования заболевания, сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (Couser W. G. и соавт., 2011).

1.3 Диагностика ишемической болезни сердца у больных, получающих терапию гемодиализом

В сравнении с общей популяцией, ОИМ у пациентов с 5 стадией ХБП диагностируют гораздо реже. Причиной гиподиагностики являются атипичные симптомы (например, одышка), бессимптомное течение, сниженная специфичность биомаркеров (тропонинов и КФК-МБ), а также диагностика ГЛЖ или перикардитов в тех случаях, когда сегмент ST находится на изолинии, а зубец Т изменен (Baig S. Z. и соавт., 2009). У пациентов с ХБП почти в 2 раза реже ОИМ проявляется болевым синдромом и на 35% чаще одышкой (Белялов Ф. И., 2007). Кроме того, острый коронарный синдром может проявляться в виде систолической или диастолической дисфункции или синкопе, а широко распространенная среди гемодиализных больных ГЛЖ может маскировать депрессию сегмента ST (Herzog C. A. и соавт., 2011).

Внутригоспитальная летальность от ОИМ среди пациентов, получающих терапию гемодиализом, тем выше, чем выше стадия ХБП. По некоторым данным 1-, 2- и 5-ти летняя выживаемость таких пациентов после ОИМ значительно ниже, чем в общей популяции (Baig S. Z. и соавт., 2009). Как известно, для диагностики ОИМ используются различные маркеры повреждения миокарда. Однако по причине того, что у пациентов с ХБП замедляется выведение тропонинов и КФК, необходимо оценивать не только абсолютные значения маркеров некроза миокарда, но и их изменение в динамике (Белялов Ф. И., 2004, 2007). Так как довольно часто у пациентов, получающих ЗПТ, постоянно обнаруживается повышенный уровень тропонина Т: по некоторым данным до 71% случаев (для тропонина I подобное встречается лишь в 6% случаев) (Baig S. Z. и соавт., 2009. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis, 2005). Кроме того, с целью повышения специфичности данного метода предлагают повысить пороговое значение тропонина Т или же использовать для диагностики уровень тропонина I, который является более специфичным маркером (Белялов Ф. И., 2004, 2007). По данным некоторых исследователей специфичность метода по определению тропонина I составляет 96-100%, а тропонина Т – 71-75% среди пациентов, получающих гемодиализ (Baig S. Z. и соавт., 2009).

Электрокардиографическими признаками ИБС у пациентов, находящихся на гемодиализе, являются патологический зубец Q, горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST, инверсия зубца T, подъем сегмента ST. Блокада левой ножки пучка Гиса также может указывать на наличие ИБС. Однако подобные признаки могут имитировать ишемию миокарда у пациентов с 5 стадией ХБП: депрессия сегмента ST и инверсия зубца T могут быть признаками ГЛЖ или нарушения электролитного баланса. Подъем же сегмента ST может говорить о наличии перикардита или ГЛЖ, а присутствие на ЭКГ зубца Q может быть спровоцировано гипертрофией межжелудочковой перегородки (Baig S. Z. и соавт., 2009).

Так как депрессия сегмента ST и инверсия зубца T встречаются и при анемии и во время процедуры диализа и после нее, это делает электрокардиографический метод низко специфичным (Белялов Ф. И., 2004). Потому рекомендуется проводить стресс-эхокардиографию или радиоизотопный стресс-тест для выявления ИБС у пациентов с нарушением функции почек (Белялов Ф. И., 2004. Baig S. Z. и соавт., 2009. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis, 2005). По данным же других исследователей, вышеперечисленные неинвазивные методы диагностики поражения коронарных артерий имели чувствительность <75%, что говорит об их ограниченной полезности для стратификации риска и выбора пациентов высокого риска для последующего проведения КАГ. Таким образом, исследователи сделали вывод, что на сегодняшний день все еще отсутствует удовлетворительный метод скрининга ИБС у пациентов, получающих терапию гемодиализом (Lima J. J. G. и соавт., 2012).

Также исследователями было выявлено, что примерно у 50% пациентов, получающих терапию гемодиализом, наблюдается удлинение интервала QTc на ЭКГ, снятой во время процедуры гемодиализа. Последнее можно объяснить нарушениями проводимости вследствие происходящих во время процедуры изменений концентраций кальция, калия, магния и бикарбоната, или кальцификацией миокарда. Кроме того, у таких пациентов значительно чаще встречаются нарушения сердечного ритма и блокады ножек пучка Гиса (Bignotto L. H. и соавт., 2012). Существует мнение, что при помощи измерения интервала QT можно выявлять пациентов, имеющих высокий риск возникновения ВСС. В норме разница между самым длинным и самым коротким интервалами QTc составляет 40-50 мс, в то время как величина данного интервала у гемодиализных больных, превышающая 50 мс, является предиктором высокого риска возникновения желудочковых аритмий и ВСС (Petrović D. и соавт., 2013).

Наиболее частыми проявлениями удлинения интервала QTc являются синкопе, головокружение, нарушения ритма (в частности трепетание-мерцание желудочков) и ВСС. Причинами таких изменений на ЭКГ могут быть как структурные изменения миокарда, так и применение некоторых лекарственных средств. Обе причины вызывают изменения калиевых каналов и увеличивают время, необходимое для желудочковой реполяризации, соответственно провоцируя возникновение смертельных аритмий (Bignotto L. H. и соавт., 2012).

По данным Bignotto L. H. et al. (2012), в большинстве случаев у пациентов (примерно 92%), получающих ЗПТ, наблюдается синусовый ритм. Наиболее частым суправентрикулярным нарушением ритма оказалась ФП, предрасполагающими факторами к которой являются возраст, дилатация предсердий, ИБС и гипоальбуминемия. Также у пациентов в 7,82% случаев выявлялись атриовентрикулярные блокады, в 10,05% – блокады правой ножки пучка Гиса, в 15,08% – левой ножки пучка Гиса (Bignotto L. H. и соавт., 2012).

Все гемодиализные пациенты имеют повышенный риск возникновения нарушений ритма. Причем риск ВСС увеличивается с возрастом и длительностью гемодиализной терапии (National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis, 2005). По данным некоторых авторов, у 10-25% пациентов с 5 стадией заболевания встречаются постоянная или пароксизмальная формы фибрилляции предсердий (Багрий А. Э., 2009. Herzog C. A. и соавт., 2011). Наличие у пациентов с ХБП фибрилляции предсердий ассоциируется с повышенным риском возникновения ОНМК. Механизм развития последнего связан с эмболизацией сосудов мозга тромбом из полости левого предсердия. (Herzog C. A. и соавт., 2011).

В 18-56% случаев обнаруживают жизнеопасные желудочковые нарушения ритма. К механизмам, провоцирующим увеличение эктопической активности, относят изменения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, гиперпаратиреоз, анемию, гиперволемию, миокардиальный фиброз, ГЛЖ, увеличение интервала QTc, лекарственные средства, ИБС и артериальную гипотензию во время процедур (Багрий А. Э., 2009. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis, 2005). Аритмии, возникающие во время процедуры ГД, могут являться следствием интрадиализной гипотензии, гипокалиемии, низкой концентрации кальция или магния, высокого уровня бикарбоната, приема некоторых лекарственных средств. Причиной возникновения аритмий в междиализный период служит гиперкалиемия. При уровне калия 6,5-7,0 у пациентов наблюдается брадикардия, желудочковая экстрасистолия, а при уровне 7,5 и более – атриовентрикулярная блокада, фибрилляция желудочков (Николаев А. Ю., 2015).

В качестве неинвазивного метода диагностики ИБС у гемодиализных больных предлагалось применять стресс-электрокардиографию. Однако ее применение оказалось ограниченным вследствие высокой распространенности ГЛЖ среди гемодиализных пациентов, низкой специфичности ответа сегмента ST на нагрузку. Кроме того, многие пациенты с нарушением почечной функции имеют низкую толерантность к физической нагрузке (Herzog C. A. и соавт., 2011. Lima J. J. G. и соавт., 2012. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis, 2005).

Что же касается роли обычного эхокардиографического метода в диагностике ИБС у пациентов на гемодиализе, то с его помощью можно выявить множество признаков. Наиболее частым из них считают локальное нарушение подвижности стенки ЛЖ, в том числе наличие аневризмы ЛЖ. Локальное истончение миокарда и увеличение плотности стенки ЛЖ указывают на рубцовые изменения. Иногда с помощью ЭХОКГ можно обнаружить стенозирование коронарных артерий (Baig S. Z. и соавт., 2009).

Диастолическая дисфункция ЛЖ выявляется у значительного числа пациентов, страдающих ХБП: у 53-68%. Многие исследователи утверждают, что в развитии диастолической дисфункции играет роль ГЛЖ. Также у 32-62% больных с ХБП, в том числе получающих ЗПТ, встречается систолическая дисфункция ЛЖ. Исследователями было отмечено наличие достоверной связи снижения систолической функции ЛЖ с возрастом пациентов, длительностью течения ХБП и АГ, наличием ГЛЖ и ИБС, а также выраженностью снижения почечной функции (Багрий А. Э., 2009).

По данным разных исследователей, у 28-95% пациентов, получающих терапию гемодиализом или перитонеальным диализом, по результатам ЭХОКГ встречаются нарушения структуры и/или функции митрального и аортального клапанов. Причем было отмечено, что изменения клапанов встречаются тем чаще, чем выше стадия ХБП. Возникновение поражений клапанов связывают с возрастом пациентов, длительностью и стадией ХБП, степенью АГ, наличием дилатации и гипертрофии ЛЖ. Поражения клапанов заключаются в развитии склерозирования и кальцификации их структур, а также в наличии недостаточности митрального и/или аортального клапанов различной степени выраженности (Багрий А. Э., 2009). Считается, что у пациентов, получающих терапию ГД, кальцификация миокарда, в том числе клапанных структур, возникает гораздо раньше по сравнению с популяцией в целом. (National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis, 2005).

Также с помощью ЭХОКГ примерно у половины гемодиализных пациентов обнаруживаются признаки легочной гипертензии. Среди механизмов, влияющих на подъем давления в легочной артерии, выделяют длительность ЗПТ, кальцификацию легочных сосудов, значительный сердечный выброс, анемию, гипергидратацию, эндотелиальную дисфункцию. Исследователями было выявлено, что длительность ЗПТ, наличие сосудистого доступа в виде АВФ, ГЛЖ, ИБС, ХСН – независимые предикторы возникновения легочной гипертензии среди пациентов с 5 стадией ХБП (Bozbas S. S. И соавт., 2011). Таким образом, выполнение ЭХОКГ рекомендуется всем пациентам с ХБП 5 стадии в течение 1-3 месяцев после начала ЗПТ, а в последующем через каждые 3 года, независимо от состояния пациента. В то же время уменьшение интервала между эхокардиографическими обследованиями до 12-18 месяцев может повысить прогностическую ценность метода (Herzog C. A. и соавт., 2011).

Исследователями рекомендуется проводить стресс-эхокардиографию с добутамином или радиоизотопный стресс-тест с вазодилататором (аденозин или дипиридамол) для выявления ИБС у пациентов с нарушением функции почек (Белялов Ф. И., 2004. Baig S. Z. и соавт., 2009. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis, 2005). Чувствительность последнего составляет 80%, а специфичность – 73% (Baig S. Z. и соавт., 2009). Стресс-эхокардиография является наиболее чувствительным (69-95%) и специфичным (76-94%) неинвазивным методом для выявления ИБС у пациентов, получающих ЗПТ (Baig S. Z. и соавт., 2009. Herzog C. A. и соавт., 2011). Однако, необходимо помнить, что данный метод в 2-4 % случаев сопряжен с риском транзиторной ФП (National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis, 2005).

Холтеровское мониторирование также весьма полезно для диагностики ИБС, особенно бессимптомной ишемии миокарда (Baig S. Z. и соавт., 2009). Кроме того, данный метод диагностики показывает высокую распространенность желудочковых аритмий у гемодиализных пациентов (Bignotto L. H. и соавт., 2012). Считается, что проведение 48-часового мониторирования ЭКГ у пациентов, получающих терапию гемодиализом, более эффективно для выявления и оценки выраженности ишемических изменений по сравнению с 24-часовым методом. По результатам исследований, был сделан вывод, что ишемия миокарда более выражена в первые сутки после процедуры ГД и имеет прямую связь с интрадиализной динамикой диастолического давления и значениями пульсового давления. В том же исследовании по данным холтеровского мониторирования в 69% случаев эпизоды ишемии миокарда сопровождались нарушениями ритма. Наиболее частым были одиночные экстрасистолии: наджелудочковые в 46% случаев, желудочковые – в 23%. Кроме них встречались парные экстрасистолии, кратковременные пароксизмы тахикардии (наджелудочковые и желудочковые) и фибрилляции-трепетания (Владимирова Ю. Ф., 2010).

Риск неблагоприятного воздействия используемых контрастов (гадолиний-ассоциированный системный фиброз) ограничивает применение для диагностики ИБС у гемодиализных пациентов перфузионной МРТ и КТ-ангиографии коронарных сосудов (Herzog C. A. и соавт., 2011).

Среди больных, получающих ЗПТ, в 25-50% случаев с помощью КАГ обнаруживается гемодинамически значимое поражение коронарных артерий (Багрий А. Э., 2009. Березинец О.Л. и соавт., 2014. Lima J. J. G. и соавт., 2012). По данным некоторых исследователей, у 25% гемодиализных пациентов с ИБС признаки атеросклеротического поражения венечных артерий отсутствуют вовсе, хотя в общей популяции коронарный атеросклероз имеет место у 100% больных (Смирнов A.B. и соавт., 2003). По данным же других исследований, пациенты с ХБП чаще имеют стенозы с большим продольным размером атеросклеротической бляшки, по сравнению с общей популяцией (Marenzi G. и соавт., 2012).

В настоящее время считается классикой увеличение сердечно-сосудистого риска у пациентов, получающих терапию гемодиализом, что называют состоянием «ускоренного развития атеросклероза». Было выявлено, что характерным для гемодиализных пациентов является диффузное поражение венечных сосудов с признаками кальцификации Частота и тяжесть стенозирующего поражения коронарных артерий возрастают по мере снижения СКФ; что же касается свойств атеросклеротической бляшки, то исследователями была выявлена повышенная ранимость последней вследствие истончения её покрышки (Березинец О.Л. и соавт., 2014. Marenzi G. и соавт., 2012).

ИБС у больных, получающих терапию гемодиализом, клинически может проявляться типичными симптомами стенокардии в ответ на физическую нагрузку, воздействие холодного воздуха или эмоционального стресса, а также после еды (Baig S. Z. и соавт., 2009). В некоторых же случаях при ХБП встречается и бессимптомная ишемия миокарда: 53-75% случаев (Белялов Ф. И., 2004. Baig S. Z. и соавт., 2009. Choi M. J. И соавт., 2013). При этом в 42-53,3% случаев по результатам КАГ обнаруживается сужение просвета минимум одной крупной коронарной артерии на 50% и более. КАГ остается решающим методом диагностики ИБС. Эту процедуру рекомендуется выполнять всем пациентам, получающим терапию гемодиализом, у которых имеют место симптомы ИБС, или тем, кто является кандидатами на реваскуляризацию миокарда (Baig S. Z. и соавт., 2009). Некоторые исследователи утверждают, что тщательно обследовать пациентов с целью диагностики ИБС стоит только в случае наличия у них высокого риска развития сердечно-сосудистых событий в будущем. Пациенты же с низким риском и отсутствием каких-либо симптомов в глубоком обследовании не нуждаются (Lima J. J. G. и соавт., 2012).

Таким образом, диагностика ИБС у гемодиализных пациентов – непростая задача. Множество факторов влияют на результаты лабораторных и инструментальных методов, что может приводить к неверной интерпретации полученных данных и гипо- или гипердиагностике ИБС.