Эффективность лечения бесплодия методами экстракорпорального оплодотворения у женщин с миомой матки

Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии

Допущен к защите

Заведующий кафедрой:

« »________________

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

НА ТЕМУ: Эффективность лечения бесплодия методами экстракорпорального оплодотворения у женщин с миомой матки.

Выполнила:

студентка 606 группы

Научный руководитель:

Санкт-Петербург

2016

Оглавление

Список сокращений

Введение

Актуальность

Миома матки –доброкачественная опухоль миометрия, является одним из самых распространенных заболеваний женской репродуктивной системы. В популяции встречается у 20-50% женщин, с увеличением часты у женщин старшего возраста [11]. По данным патологоанатомических исследований у 80% женщин обнаруживается миома матки [7]. В репродуктивном возрасте, по некоторым данным, частота миомы составляет 20—40%. У женщин с бесплодием миома встречается в 1-2,4% случаев, кроме того от 5 до 10% проблем бесплодия связаны с ее наличием [26]. В последнее время ко времени реализации детородной функции миому матки отмечают все в большем количестве случаев, так как в современном мире идет тенденция к рождению детей в более позднем возрасте. На настоящий момент доказано негативное влияние миомы матки на женскую репродуктивную функцию, при этом как на зачатие, так и вынашивание ребенка [1,18,16, 34]. Стоит отметить, что большинство клинических рекомендаций указывают на то, что консервативная миомэктомия восстанавливает детородную функцию и повышает частоту вынашивания беременности. [3, 10]. Эти характеристики верны для миом больших размеров (>4 см), субмукозной локализации и деформирующих полость. Но необходимо отметить, что некоторые ученые в своих исследованиях ставят факт негативного воздействия миомы на репродуктивную функцию женщины под сомнение. [24, 28, 33].

Цель исследования

Задачи исследования

1. 
   Определить основные факторы бесплодия у женщин с миомой матки;
   
2. 
   Выделить основные показания к проведению лечения бесплодия методами ЭКО (ЭКО+ИКСИ) у женщин с миомой матки;
   
3. 
   Выявить особенности проведения программ стимуляции суперовуляции в программах ЭКО (ЭКО+ИКСИ) у женщин с миомой матки;
   
4. 
   Установить эффективность лечения бесплодия методами ЭКО (ЭКО+ИКСИ) у женщин с миомой матки;
   
5. 
   Установить эффективность лечения бесплодия методами ЭКО (ЭКО+ИКСИ) у женщин с миомой матки, перенесших консервативную миомэктомию;
   
6. 
   Оценить исходы беременностей у женщин с миомой матки после проведения лечения бесплодия методом ЭКО (ЭКО+ИКСИ).
   

Обзор литературы

Этиология и патогенез миомы матки

Вопрос об этиологии и патогенезе миомы матки до настоящего момента остается дискутабельным и до конца не изученным. Проведенные исследования указывают, что к факторам риска, предрасполагающим к появлению миомы матки, относятся возраст более 40 лет, принадлежность к негроидной расе, наследственность (наличие миомы матки у родственниц первой, второй линии родства), отсутствие беременности в анамнезе, позднее менархе, обильные менструации, высокую частоту медицинских абортов, а также сочетание с экстрагенитальной патологией. [4, 11]. К факторам, снижающим риск возникновения миомы матки, относят наличие более 5 беременностей, длительный прием оральных контрацептивов и медроксипрогестерона, курение [11].

В соответствии с особенностями структурных компонентов и характеристиками тканевого обмена выделяют три последовательные стадии морфогенеза миомы матки: 1) образование активной зоны роста (зачатка) в миометрии с активированным клеточным метаболизмом; 2) рост опухоли без признаков дифференцировки; 3) рост опухоли с дифференцировкой и созреванием. [9] По особенностям гистогенеза миому подразделяют на пролиферативную и простую. Около 75% всех миом представляют простые миомы, и они характеризуются отсутствием и митозов и преобладанием стромы над паренхимой. Наибольший интерес представляют пролиферативные миомы, в которых повышена митотическая активность, соответственно их рост усилен [4]. Миома матки — это опухоль из гладкомышечных клеток и соединительной ткани, которая образуется в результате гипоксии. Опухоль растет как генетически аномальный клон клеток, происходящий из одной первичной клетки, которая в результате произошедшей в ней мутации приобрела способность нерегулируемого роста. Факторы, запускающие этот механизм, до конца не изучены. [11] Предполагают, что при миоме первично трансформированная мутантная клетка передает свои свойства только своим потомкам (своему «клону»); у других клеток, не принадлежащих к этому «клону», процесс дифференцировки не нарушен. [4] Различный темп роста миоматозных узлов при этом объсняет тот факт, что множественные миомы в одной матке клонально не связаны. Существует две теории возникновения клеток-предшественниц миомы: первая говорит о том, что эти клетки образуются еще в антенатальном периоде, вторя предполагает возможность повреждения клетки во взрослой матке [9]. Первая теория утверждает, что недифференцированные клетки мезенхимы, проходящие длительный период дифференцировки в гладкомышечные клетки с 12 по 31 неделю антенатальной жизни, уязвимы для действия многочисленных факторов, поступающих из организма матери (тропных гормонов, половых стероидов, факторов роста), и окружающей среды. Именно это обусловливает возможность неопластической трансформации клеток и образования клеток-предшественниц, которые после менархе начинают подвергаться постоянному воздействию яичниковых гормонов. [11]

Все работы, посвященные изучению происхождения миомы матки, традиционно начинают с вопроса о наследственности и генетической предрасположенности к этому заболеванию. Доказано, что у женщин в семейном анамнезе которых встречаются случаи миомы, частота заболеваемости вдвое выше чем в популяции. [11] Приблизительно у 40% женщин с миомой матки выявлены аномальные кариотипы, идентифицировано и показано участие двух генов 12q15 и 6p21, которые экспрессируются преимущественно в период эмбрионального развития. [11] А в клетках доброкачественных миом матки выявляются следующие хромосомные аномалии: деления длинного плеча 7-й хромосомы с дефектом между 7q21 и 7q36; транслокация t (12;14) (ql5;q23—24); перестановка 6р21; трисомия 12-й хромосомы; перестановка 10q22; перестановка 13q21—22; деления 3q. Учитывая, что различные хромосомные нарушения обуславливают разные патологические механизмы, можно предположить, что развитие миоматозного узла может идти различными путями. [4] Важная роль в развитии миомы отводится гормональным факторам. Это подтверждает то, что миоматозные узлы редко появляются в допубертатном возрасте, во время беременности они могут увеличиваться в размерах, а с наступлением менопаузы наоборот регрессировать. Также в пользу этого свидетельствует уменьшение размеров улов на фоне приема аналогов релизинг-гормонов, антипрогестероновых препаратов (мефипристон). [4, 5]. Также стоит принимать во внимание тот факт, что в миометрии и эндометрии, окружающий миоматозный узел, происходит локальное повышение концентрации активного эстрогена: эстрадиола, за счет дефекта фермента 3-гидроксистероиддегидрогеназа, который должен переводить эстрадиол в менее активные формы, и активное повышение фермента ароматазы, который наоборот отвечает за синтез эстрадиола в тканях. Таким образом, рассматривается возможность автономности миоматозного узла. [4]

Актуальными остаются вопросы изучения роли иммунной системы в патогенезе миомы. Известно, что иммунная система отвечает за контроль над такими процессами как апоптоз и пролиферация, которые нарушены в тканях миоматозных узлов, что доказывает очаговая гиперплазия миометрия. Доказано, что экспрессия протоонкогена bcl-2 (фактор торможения апоптоза) и Ki-67 (маркер клеточной пролиферации) повышена в миоматозных узлах. [29] Кроме того, установлено стимулирующее влияние прогестерона и ингибирующее воздействие эстрадиола на экспрессию bcl-2 в миоматозных узлах. Таким образом, значительная экспрессия bcl-2 в клетках миомы по сравнению с нормальным миометрием может быть одним из молекулярных механизмов, способствующих усиленному росту опухоли вследствие торможения апоптоза. [13]