Высшего образования

2016

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1. Литературный обзор. 8

1. 
   Картина когнитивного дефицита в клинике органических
   

2. 
   Значение психосоциальных характеристик для динамики
   
3. 
   когнитивного дефицита в клинике органических
   

4. 
   Значение личностных особенностей для динамики
   
5. 
   когнитивного дефицита в клинике органических
   

6. 
   Прогностическое значение психосоциальных характеристик
   

дефицита в клинике органических психических расстройств 28

ГЛАВА 2. Материалы и методы 33

ГЛАВА3. Результаты исследования и их обсуждение 44

3.1. Общие характеристики испытуемых 44

3.2. Анализ данных психосоциальных характеристик испытуемых 45

3.3. Анализ данных личностных особенностей испытуемых 47

3.4. Сравнение показателей когнитивного дефицита 53

ВЫВОДЫ 56

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 59

ЛИТЕРАТУРА 61

ПРИЛОЖЕНИЯ 66

«Психические расстройства влияют на все стороны жизни человека: они способны подорвать физическое здоровье, нарушить семейную и общественную жизнь, испортить карьеру, толкнуть на преступление и самоубийство» (М.А. Ландышев, 2015)

Переходя от частной проблемы конкретного индивида, следует сказать, что психические заболевания в масштабе страны очень серьёзная проблема. По мнению ВОЗ психические расстройства следует считать серьёзной угрозой здоровью населения, а, следовательно, и продуктивности нации, так как психическое благополучие общества необходимое условие для его образовательного и трудового потенциала.

Также остро стоит проблема инвалидности в связи с психическими заболеваниями, так как 90,1% людей имеющих инвалидность по причине психических заболеваний относятся к наиболее тяжёлым группам инвалидности I и II. Инвалидизация вследствие психических заболеваний захватывает молодую и трудоспособную часть населения, что может иметь негативные экономические и социальные последствия в рамках государства.

Учитывая выше изложенное, можно сказать, что проблема психических расстройств серьёзная и актуальная проблема, которая требует внимания со стороны специалистов разных отраслей науки и медицины. И исследования, которые помогут разрабатывать новые подходы в сфере лечения, помощи в процессе реабилитации и восстановления, самим пациентам, а также их близким и родственникам, являются важными и необходимыми мерами в борьбе за здоровье общества.

Цель исследования: комплексное клинико-психологическое и экспериментально – психологическое исследование пациентов с органическими психическими расстройствами на базе городского психоневрологического диспансера №7 г. Санкт-Петербурга.

Задачи исследования:

1. 
   Изучить психосоциальные характеристики пациентов с органическими психическими расстройствами;
   
2. 
   Изучить личностные особенности пациентов с органическими психическими расстройствами;
   
3. 
   Исследовать показатели когнитивного дефицита: внимания, памяти, умственной работоспособности;
   
4. 
   Исследовать различия значений психосоциальных характеристик между группами с разными показателями динамики когнитивного дефицита;
   
5. 
   Исследовать различия личностных особенностей между группами с разными показателями динамики когнитивного дефицита.
   

В рамках исследования, нами в качестве объекта изучения выбраны три группы пациентов с органическими психическими расстройствами, классифицируемыми по МКБ-10 F06.8 (другие уточненные психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью), имеющими когнитивный дефицит. Все пациенты имеют инвалидность и проходят ежегодное обследование в Психоневрологическом диспансере №7 г. Санкт-Петербурга, что даёт нам возможность рассматривать изменение их состояния в динамике. В первой группе испытуемых когнитивные показатели стабильны от осмотра к осмотру, во второй показывают положительную динамику, в третьей группе – наблюдается стабильное ухудшение в когнитивной сфере.

Органические психические расстройства (ОПР) - заболевания, которые характеризуются устойчивым нарушением работы головного мозга, и, как следствие, значительными изменениям в поведении больного.

Причины ОПР пытался объяснить К.Бонгейффер, согласно концепции которого, головной мозг реагирует на экзогенно-органические вредности набором синдромов (В.М. Шкловский, 2012).

В
Структура ОПР

Специфическое поражение психических функций

Рисунок 1. Структура органических психических расстройств (В.М. Шкловский, 2012)

При заболевании, обусловленном ОПР, пациент страдает от психического истощения и снижения мыслительных функций. Как правило, органические расстройства личности проявляются еще в раннем возрасте и дают о себе знать всю оставшуюся жизнь. Характер течения заболевания зависит от возраста, наиболее опасными считаются подростковый и климактерический периоды.

В большинстве случаев органические расстройства протекают хронически, у незначительной части больных заболевание может прогрессировать и приводить в конечном итоге к социальной дезадаптации. Нередки случаи, когда больные не признают у себя наличие заболевания и настойчиво отказываются от врачебной помощи.

Наиболее частой причиной органических расстройств выступает эпилепсия: у больных, страдающих от эпилептических припадков более 10 лет, риск развития органического расстройства очень велик.

Помимо эпилепсии существует целый ряд причин, способных привести к формированию органического расстройства:

1) черепно-мозговые травмы (ЧМТ);

2) энцефалиты;

3) ДЦП;

4) опухоли мозга;

6) употребление стероидов, галлюциногенов и подобных психоактивных веществ;

7) хронические отравления марганцем;

8) инфекции головного мозга;

9) сосудистые заболевания.

После эпилепсии, лидирующую позицию среди причин занимают травмы головы, а так же повреждения височной и лобной долей головного мозга.

Для больных, страдающих органическими расстройствами, характерны следующие симптомы:

1) замедленное осмысление происходящего, бедность ассоциативного ряда, немногословность;

2) бесчувствие, вялость;

3) заострение характерообразующих черт личности;

4) эйфория или дисфория;

5) немотивированная агрессия, утрата контроля над импульсами и побуждениями;

6) стереотипность высказываний, однообразие шуток.

На поздних этапах заболевания пациенту свойственна апатия, возникновение серьезных проблем с запоминанием и воспроизведением информации, которые в конечном итоге могут привести к слабоумию (В.М. Шкловский, 2012).

Для людей с ОПР характерны нарушения когнитивных функций. В связи с этим, в рамках нашего исследования, нам необходимо рассмотреть теории возникновения когнитивного дефицита, его формы и проявления при резидуально-органическом поражении головного мозга.

Рассмотрим понятие «когнитивный дефицит» более подробно.

Г.А. Каркашадзе определяет когнитивные функции как высшие психические функции мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального (осознанного) познания мира. К когнитивным функциям относятся восприятие, внимание, память, мышление, праксис и речь. Они формируются к началу младшего школьного возраста и их совершенствование продолжается на протяжении всей жизни. Когнитивные функции тесно связаны с эмоционально-волевой сферой и оказывают влияние на характер человека (Г.А. Каркашадзе, 2011).

Когнитивные нарушения делятся на легкие и умеренные (выражаются в жалобах на снижение работоспособности, внимания и практически не влияют на уровень социальной адаптации человека) и тяжелые (имеющие ярко выраженный характер и приводящие к инвалидизации человека).

Когнитивный дефицит может являться следствием возрастных изменений головного мозга (В.А. Холин, 2011).

Также когнитивные нарушения сопутствуют многим психическим заболеваниям.

Изучение когнитивных нарушений в зарубежной и отечественной науке осуществляется применительно к конкретным формам психических заболеваний началось с деменции.

Одно из первых описаний когнитивных нарушений, не вызванных умственной отсталостью, содержится в трудах W. Kral. Он рассматривал когнетивный дефицит как следствие старения (Kral W.A, 1962). Когнитивный дефицит понимается как следствие возрастных изменений в функционировании головного мозга у пожилых людей.

Начало изучению природы когнитивных нарушений в отечественной науке было положено в 60-70 г.г. XX в. А.Р. Лурия, который предложил теорию системной динамической локализации высших мозговых функций. Согласно данной теории, головной мозг разделен на три блока. Каждый блок отвечает за определенные функции и патологии головного мозга в зависимости от блока, который они охватывают, влияет на характер когнитивных нарушений у человека (А.Р. Лурия, 2004).

В настоящее время теория А.Р. Лурия получила дальнейшее развитие. Так, в результате исследований были получены новые данные о роли подкорковых базальных ганглиев в формировании высших мозговых функций. Было доказано, что зрительные бугры, полосатые тела и другие подкорковые структуры находятся в тесной связи с передними отделами головного мозга, образуя так называемые лобно-стриарные круги, которых насчитывается пять. Именно они отвечают за обеспечение когнитивной деятельности и их повреждение приводит к поведенческим нарушениям (В.В. Захаров, 2012).

Механизм возникновения и развития когнитивных нарушений в настоящее время еще недостаточно изучен.

Современными исследователями принята классификация когнитивных нарушений, согласно которой они делятся на легкие (ЛКН), умеренные (УКН) и тяжелые (ТКН) (R.S. Petersen, 1962).

К легким когнитивным нарушениям относятся нарушения одной или нескольких когнитивных функций, ограниченных пределами возрастной нормы и не оказывающих существенного влияния на уровень социальной адаптации человека.

Легкие когнитивные нарушения выражаются в пониженной скорости реакции, трудностях в запоминании, невозможностью работать одновременно с несколькими источниками информации.

Легкое когнитивное расстройство получается диагностировать на ранних этапах болезни Альцгеймера или сосудистой деменций. Благодаря этому можно заранее начать терапевтические методы лечения. Такого рода расстройство можно рассматривать как предсимптом атрофических деменций, служит симптомом отдаленных последствий:

1) черепно-мозговой травмы;

2) энцефалитов;

3) системных расстройств;

4) ВИЧ (В.В. Захаров, 2013).

Диагностируется заболевание с помощью экспериментально-психологического исследования и клинического исследования. Заболевание заключается в легком когнитивном расстройстве от органических расстройств личности отменны тем, что когнитивные нарушения не совпадают с эмоциональными (дисфории, аффективная неустойчивость, эйфория), поведенческими расстройствами (расторможенность, неадекватность) и продуктивными расстройствами (паранойяльность), типичными для органических расстройств личности.

Умеренные когнитивные нарушения – нарушения одной или нескольких когнитивных функций, которые выходят за пределы возрастной нормы, но не оказывают влияния на жизнь человека (не приводят к утрате социальных и трудовых навыков) (В.В. Захаров, 2012). Классификация УКН, приведенная В.В. Захаровым, показана в виде схемы на рисунке 2.

Рисунок 2. Классификация УКН, предложенная В.В. Захаровым.

Тяжелые когнитивные нарушения характеризуются стойкими нарушениями когнитивной функции и приводят к социальной дезадаптации человека (В.В. Захаров, 2012).

Тяжёлыми считают расстройства когнитивных функций, ограничивающие повседневную деятельность и приводящие к частичной или полной утрате независимости и самостоятельности пациента. Помимо деменции, тяжёлые когнитивные расстройства отмечают при делирии (чаще преходящего характера) и депрессивной псевдодеменции. К тяжёлым когнитивным нарушениям также следует отнести выраженные монофункциональные расстройства, например, грубую афазию, апраксию и другие, ограничивающие повседневную деятельность.

ЛКН и УКН составляют группу недементивных расстройств и являются потенциально излечимыми. ЛКН и УКН могут быть обусловлены различными соматическими заболеваниями. Например, нарушения в когнитивной сфере может быть следствием диабета, онкологических заболеваний и проявляются в депрессивных состояниях у больных (И.С. Преображенская, 2013).

Когнитивные нарушения могут являться следствием резидуального органического поражения головного мозга. В связи с этим, необходимо уточнить понятие «резидуальное органическое поражение головного мозга» и описать его клиническую картину.

Резидуальное органическое поражение головного мозга представляет собой состояние, вызванное последствиями поражения головного мозга (ранними внутриутробными поражениями головного мозга, родовой травмой, черепно-мозговыми травмами в раннем детском возрасте, инфекционными заболеваниями).

Причинами резидуального органического поражения головного мозга могут являться различные травмы (родовые, повреждения головного мозга в результате падений, дорожно-транспортных происшествий, ушибов).

Основной причиной резидуального органического поражения головного мозга являются черепно-мозговые травмы (ЧМТ).

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) – это травматическое повреждение черепа, мягких тканей головы и головного мозга. Причинами ЧМТ чаще всего являются автомобильные аварии и бытовой травматизм. Черепно-мозговые травмы бывают открытыми и закрытыми. Если есть сообщение внешней среды с полостью черепа, речь идет об открытой травме, если нет – то закрытой. В клинике присутствуют неврологические и психические нарушения. Неврологические заключаются в ограничении движений конечностей, нарушении речи и сознания, возникновении эпилептических приступов, поражениях черепно-мозговых нервов.

К психическим нарушениям относятся когнитивные нарушения и нарушения поведения. Когнитивные нарушения проявляются нарушением способности к умственному восприятию и переработке информации, получаемой извне. Страдают ясность мышления и логика, снижается память, теряется способность к обучению, принятию решений и перспективному планированию. Нарушения поведения проявляются в виде агрессии, замедлении реакция, страхов, резких сменах настроения, дезорганизации и астении.

Органическое поражение головного мозга может развиваться у людей любого возраста и образа жизни. Причем признаков его может быть множество: нарушение сознания, что может выражаться в совокупности с растерянностью, нарушениями восприятия, сильными и эмоциональными переживаниями. Потом подобные симптомы усугубляются и выражаются уже в деформации личности и глубоких психических нарушениях.

Существует много заболеваний, для которых общим является органическое поражение головного мозга.

Сотрясение мозга, контузия и ушиб мозга не проходят бесследно.

Н.Н. Заваденко, Л.С. Гузилова, называют следующие когнитивнгые последствия ЧТМ у детей и подростков, показанные в виде схемы на рисунке 3.

Рисунок 3. Когнитивнгые последствия ЧМТ у детей и подростков

Исследование, проведенное в динамике, показало, что в отдаленном периоде ЧМТ самооценка качества жизни, имеет результаты, зависимые от аналогичных в остром периоде по шкалам социальной активности, ролевого функционирования, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, жизненной активности, психического здоровья. Высокая оценка КЖ в остром периоде может сформировать у пациента позитивный настрой (Н.В. Селянина, 2013).

Существует такое понятие, как резидуально-органическое поражение головного мозга. Если патологию диагностировали в раннем возрасте, тогда болезнь имеет такое название. В частности, у детей при наличии этой патологии могут наблюдаться эпилептические припадки, нарушения зрения, проблемы со слухом, повышение уровня утомляемости, снижение чувствительности. Очень часто данные нарушения вступают во взаимодействие, что приводит к тяжелым последствиям. Следует помнить, что такие признаки не всегда являются причиной того, что развивается органическое поражение головного мозга у детей. Возможно, они имели место и ранее, и причины тому могут быть совершенно иные. Поэтому требуется тщательная диагностика и проведение соответствующих исследований.

В целом, органическое поражение головного мозга характеризуется тем, что у больных с таким диагнозом сужается кругозор, его внутренний мир и эмоциональные переживания обедняются. Накопление неотреагированных эмоций вследствие заторможенного переключения приводит к тому, что впоследствии возникает агрессивный их выброс.

Дело в том, что человек испытывает трудности в адаптации к окружающей среде, что вызвано чувством постоянной неудовлетворенности и напряжения. Все это приводит к повышенной агрессии, развитию паранойи, необоснованности и неконтролируемости поведенческих реакций.

В зависимости от психологических особенностей организма каждого человека различаются и способы проявления заболевания. Так, органическое поражение головного мозга может проявляться развитием навязчивых страхов, повышенной тревожностью. Исходя из вышеизложенного, приходим к выводу, что данное заболевание является, как правило, приобретенным и требует тщательного лечения. Главная задача людей, у которых не было подобных проблем – не допустить их развития и беречь организм от всякого рода нарушений, способных вызвать сбои в его работе.

Последствия резидуального органического поражения головного мозга, могут выражаться в церебрастеническом синдроме, симптомами которого являются истощаемость, неспособность к длительной концентрации внимания, утомляемость, неустойчивость настроения, связанная с незначительными внешними обстоятельствами или усталостью. Также встречается непереносимость громких звуков, яркого света. В большинстве случаев нарушения в когнитивной сфере сопровождается заметным и длительным снижением работоспособности, особенно при значительной интеллектуальной нагрузке (И. Малкова, 2009).

Первые отечественные исследования о влиянии органического повреждения головного мозга на возникновение психических заболеваний относятся к началу 70-х г.г. XX в.

Отечественные ученые (Ю.Я. Бунтов, Д.Е. Мелехов) выявили связь органического повреждения головного мозга и развитием в дальнейшем у человека психического заболевания.

Причинно-следственные отношения между органическим поражением головного мозга и развитием психических заболеваний выявил в 1998 г. Б.Н. Пивень, М.И. Рыбалко в 1995 г. отметил взаимосвязь между резидуальным органическим поражением головного мозга и девиантным (отклоняющимся поведением) у детей. Согласно данным его исследования, у каждого ребенка с девиантным поведением присутствовало резидуальное органическое поражение головного мозга.

Девиантное поведение детей с органическим поражением головного мозга было вызвано нарушениями в когнитивной сфере. Таким образом, отечественными учеными была выявлена следующая причинно-следственная связь между органическим поражением головного мозга, нарушением когнитивной сферы и последующим развитием у детей различных форм девиантного поведения.

Первичным фактором, влияющим на развитие у детей нарушений в когнитивной сфере является органическое поражение головного мозга (И. Малкова, 2012).

Наибольшее количество отечественных исследований в сфере влияния резидуального органического поражения головного мозга на развитие когнитивных нарушений отечественными исследователями было проведено в период 90 г.г. XX в. и связаны с изучением влияния органических повреждений на проявление у детей различных форм девиантного поведения.

И. Малкова выделяет четыре формы расстройств, связанные с органическими поражениями головного мозга.

1. форма – ранние резидуальные расстройства (обусловлены ранними перинатальными поражениями головного мозга);

2. форма - экзогенно-органические эпизодические и периодические психозы в более позднем возрасте (могут быть вызваны последствиями интоксикации);

3.форма - резидуально-органические непсихотические расстройства;

4. форма - минимальная мозговая дисфункция (И. Малкова, 2012).

И. Малкова, в числе факторов риска развития психических заболеваний и, как следствие, когнитивных нарушений у детей указывает:

1) полученные родовые травмы головы;

2) асфиксия новорожденного ребенка;

3) интоксикации и гипоксия (И. Малкова, 2011).

Характер когнитивных нарушений у детей, вызванные резидуальным органическим поражением головного мозга описан Г.Е. Сухаревой (синдром психического инфантилизма), С.С. Мнухиным (синдром «ограниченного аутизма»), В.В. Ковалевым (неврозоподобные симптомы), М.И. Лапидесом (симтомы повышенной возбудимости, психической неустойчивости и нарушения влечений).

Когнитивные нарушения в той или иной степени отмечаются у всех больных с ОПР.

Л.В. Демянова отмечает, что в 80 % речь идет о нарушениях мышления у пациентов, ухудшении памяти.

По данным М.В. Захарова, нарушения когнитивных функций наблюдаются у половины детей, перенесших черепно-мозговую травму.

У детей когнитивные нарушения приводят к неуспешности в обучении, а также выражаются в возникновении отклонений в поведении.
1.2. Значение психосоциальных характеристик для динамики когнитивного дефицита в клинике органических психических расстройств.

В рамках данного исследования, мы будем изучать значение разницы психосоциальных характеристик для пациентов с органическими психическими расстройствами, имеющими разные показатели когнитивного дефицита в динамике.

В последние годы проблема здоровья населения стоит очень остро. Здоровье является важной и неотъемлемой частью жизни каждого человека, так как, потеряв здоровье, человек лишается возможности жить полной жизнью. Что же обозначает этот термин? По уставу ВОЗ, «здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов».

Итак, здоровье это благополучие во всех трёх плоскостях жизни индивида: физической, психологической (душевной), социальной. Многими авторами (О.Я. Кислицына, 2008, С.И. Ивентье, А.Г. Чучканов, 2012, Н.Г.Козак, 2013) отмечено, что это благополучие зависит от значительного числа факторов таких как, образ жизни, окружающая среда, биология человека и медицинские услуги.

Организм человека это сложноорганизованная система, состоящая из множества компонентов. Особенностью этой системы является то, что различные процессы могут идти в ней одновременно на разных уровнях. «Здоровье не может характеризоваться каким-либо одним признаком (здоров — нездоров)». (А.Г.Щедрин, 2009)

Если же говорить о здоровье человека, как о характеристике его жизнедеятельности, то здесь речь пойдёт о таком показателе, как жизнеспособность – данный критерий говорит о состоянии человека и имеет свойство изменяться во времени и под воздействием разнообразных факторов: внутренних - внешних, позитивных – негативных. «Можно сказать, что здоровье является целесообразным сочетанием определённых качеств, позволяющих человеку жить, в различной степени реализовывать биологические и социальные функции». (А.Г.Щедрин, 2009)

В последнее время становится понятно, что очень важным аспектом, обеспечивающим индивиду здоровье, является качество его жизни. Недаром этот аспект привлёк к себе пристальное внимание научного сообщества, чему свидетельствуют многочисленные исследования этого вопроса во всём мире. (О.Ю. Щелкова, 2012)

Качество жизни это сложная и многофакторная структура, в которую включены следующие параметры жизнедеятельности человека: физические, психологические, социальные, экономические и т.д. Также сложность этого понятия заключается в том, что на него влияет множество факторов социальной жизни конкретного индивида. Ещё большую сложность структуре понятия качество жизни придает психологический компонент, содержащийся в осознании, какой бы то ни было, социальной ситуации или среды. Ярким примером такой структуры является факт влияния самого заболевания на жизнедеятельность человека, и наличие его субъективного отношения к своему здоровью и возможности сохранять тот уклад жизни, к которому он привык. (О.Ю. Щелкова, 2012)

Сейчас понятие качества жизни получило новое определение – «качество жизни, связанное со здоровьем». ВОЗ даёт следующее определение этому понятию: «личное ощущение его или ее роли в жизни, в культуральном контексте и с позиции индивидуальной системы ценностей, а также его или ее отношение к целям, ожиданиям, критериям и социальным взаимоотношениям».

Проблема качества жизни, связанного со здоровьем, стоит очень остро в современном обществе и является актуальной в разных странах мира. (А. А. Асанова, 2008)

История науки о качестве жизни, имеющем значение для здоровья человека, начала свой путь в 40-х годах XX века, когда профессор Колумбийского университета в США D.A. Kamovky опубликовал работу «Клиническая оценка химиотерапии при раке», в данной работе были представлены результаты исследования личности больного. Уже в 60-70-х годах XX века в медицинском сообществе стали появляться мнения о том, что врач не может ограничиваться только лабораторными и инструментальными методами при диагностике и лечении болезней, так как это не даёт ему полной картины заболевания. Также говорилось о том, что болезнь доставляет страдания человеку не только на физическом уровне, но и влияет на его поведение, эмоциональную сферу и его положение в социуме. Учитывая все эти аспекты, нельзя говорить о плодотворном лечении без всестороннего изучения этой проблемы. «Концепция качества жизни, релевантного здоровью, привлекает внимание к переживанию ситуации болезни пациентом, в частности, к его субъективному восприятию возможности удовлетворения актуальных потребностей и полноценного социального функционирования, несмотря на связанные с болезнью ограничения» (О.А. Жукова, И.Л. Кром, 2011)

Всё выше изложенное в основном относится к болезням соматического характера, что же касается психических расстройств, то такое понятие как качество жизни пациента и его переживание своего состояния, в психиатрии привлекло внимание специалистов сравнительно недавно. (О.А. Жукова, И.Л. Кром, 2011)

По-мнению многих авторов как зарубежных, так и отечественных (G. Donohoe et al. 2001; S. Mutsatsa et al., 2003; E.; Н.Г. Незнанов, В.Д. Вид, 2004) проблема качества жизни людей, страдающих психическими расстройствами, имеет огромное значение в плане эффективности лечения и реабилитации. Также придаётся большое значение проблеме субъективной удовлетворённости пациентов, данной категории, своей жизнью в процессе болезни и её лечения. (А.С. Аведисова, В.И. Бородин, 2005)

Следует обратить внимание на то, что включает в себя понятие качество жизни, для этого можно обратиться к разработанному ВОЗ списку основных критериев качества жизни. В этот список входят следующие критерии: физические (жизненная активность, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых); психологические (положительные и отрицательные эмоции, познавательные функции, самооценка, внешний вид, подвижность); уровень независимости (работоспособность, повседневная активность, зависимость от лекарств и лечения); общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность); окружающая среда (быт, безопасность, благополучие, доступность и качество медицинской и социальной помощи, обеспеченность, экология, возможность обучения, доступность информации); духовность (религия, личные убеждения) (А. А. Асанова, 2008).

Анализ научных работ по проблеме когнитивного дефицита у людей с ОПР, показывает, что подавляющее большинство исследований носит медицинский характер и сфокусировано либо на описании когнитивных нарушений, либо на отда ленных изменениях когнитивных функций (Hudetz, 2009; Marasco, 2008).

Ощущается недостаток комплексных динамических исследования в сфере изучения когнитивного дефицита в совокупности всех факторов, оказывающих влияние на его динамику.

Недостаточно изученным, на сегодняшний день, является вопрос о влиянии и роли психосоциальных факторов на динамику когнитивного дефицита.

В отдельных работах указывается на связь средовых (психосоциальных) факторов в снижении когнитивных функций и развитии патологических мозговых процессах в пожилом возрасте (Stern, 2003).

А.С. Тиганов, Т.П. Клюшник рассматривают психические расстройства как совокупность влияния трех факторов: средового, социального и генетического (наследственный фактор) (А.С. Тиганов, Т.П. Клюшник, 2014).

Наиболее изученным на сегодняшний день, являются вопросы влияния психосоциальных факторов на динамику когнитивных нарушений у детей и подростков.

М.В. Иванов, Г.В. Козловская указывают, что психосоциальными факторами, оказывающими влияние на развитие психического заболевания, и как следствие нарушения когнитивных функций у детей являются:

1) психическая депривация вследствие нарушения детско-родительских отношений;

2) неблагоприятное социальное окружение ребенка;

3) непонимание родителями психофизиологических потребностей ребенка (М.В. Иванов, Г.В. Козловская, 2014).

Ряд авторов (О.Ю.Щелкова, Д.А. Еремина, 2015) констатируют, что психологические аспекты (по сравнению с медицинскими) когнитивного дефицита и его последствий для пациентов изучены недостаточно.

О.Ю. Щелкова, Д.А. Еремина установили, что наиболее значимыми психосоциальными факторами, оказывающими влияние на динамику когнитивных нарушений, являются конфликтные отношения в семье, недостаточный образовательный уровень, невозможность продолжения активной трудовой деятельности в полном объеме (О.Ю. Щелкова, Д.А. Еремина, 2015).

В связи с этим можно утверждать, что на современном уровне развития клинической психологии особую значимость приобретает поиск не только клинических и медикобиологических, но и психосоциальных факторов, детерминирующих интенсивность и качество когнитивной динамики в клинике ОПР.
1.3. Значение личностных особенностей для динамики когнитивного дефицита в клинике органических психических расстройств.

Психика - системное свойство живой высокоорганизованной материи, заключающееся в активном отражении субъектом окружающего мира, которое возникает в процессе их взаимодействия, а также в саморегуляции (на основе отражения) поведения и деятельности. То есть мы можем сказать о живом организме, что он обладает психикой, если способен активно, а не пассивно, реагировать на воздействия внешней среды.

Существуют два вида отражения внешнего мира: механический и психический.

Основная задача живых существ — максимальная адаптация к окружающей среде, для чего и нужна способность отражать реальный мир, реагировать на его воздействия. А эта способность зависит от уровня развития нервной системы. Чем более развита нервная система у живого существа, тем разнообразнее его способы адаптации к внешнему миру, тем быстрее и эффективнее оно находит новые.

И эта закономерность, указывающая на то, что психика и физиология взаимосвязаны, а если точнее — две стороны одного и того же процесса адаптации живых организмов к внешней среде. Повреждение нервной системы неизбежно приводит к повреждению способности отражать реальный мир (напр., травма головного мозга).

Личность человека это сложная структура и индивидуальна для каждого. Направленность личности имеет большое значение в «комплексной реакции» пациента на всё от самого факта болезни до самого отдалённого её отголоска.

Компонентами структуры личности являются: свойства, отношения и действия (А.И. Щербаков).

Согласно концепции У. Майшела, личностные факторы определяют поведение человека.

Согласно концепции А. Бандуры, личностные особенности человека, влияют на результат освоения им моделей поведения. Освоение моделей поведения в обществе представляет собой результат взаимодействия когнитивных факторов.

Когнитивный дефицит при ОПР, способен сам по себе оказать негативное влияние на развитие личности человека

Проявления когнитивного дефицита в клинике ОПР характеризуются наличием нарушения памяти, трудностями или недоступностью совершения мыслительных операций (обобщения, анализа), волевыми расстройствами (безынициативность, апатия, или, наоборот, состояние эйфории), отсутствием критического восприятия своего состояния (О.Ю. Тюлькина, 2013).

Как отмечает О.Ю. Тюлькина, на характер протекания психического заболевания влияет целый ряд факторов: психогенные, соматогенные, экзогенные. В зависимости от их влияния, когнитивные нарушения могут ограничиваться некоторым снижением памяти, внимания, не влияя существенно на особенности личности человека. И, наоборот, личностные изменения могут преобладать над когнитивными и выражаться в виде возбудимости, снижения волевых качеств, раздражительности.

Наиболее распространенной причиной ОПР являются последствия перенесенной черепно-мозговых травм (ЧМТ).

Наиболее изучены отечественными исследователями вопросы влияния последствий ЧМТ на динамику когнитивных нарушений в детском и подростковом возрасте. Данный интерес обусловлен важностью проблемы последующей социализации в обществе детей и подростков, перенесших ЧМТ.

Как отмечает Н.Н. Заваденко и Л.С. Гузилова, последствия ЧМТ, перенесенной в детском и подростковом возрасте, могут проявиться в когнитивных нарушениях и в отдаленной перспективе и оказать негативное влияние на развитие личности человека.

Н.Н. Заваденко, Л.С. Гузилова выделяют в числе последствий ЧМТ у детей и подростков эмоциональные и поведенческие нарушения. При отрицательной динамике, они могут существенно влиять на взаимоотношения человека с окружающими людьми.

Таким образом, когнитивный дефицит оказывает влияние на эмоционально-психологические особенности человека.

Однако, личностные особенности (тип темперамента, характер, мотивы людей, их стремления и воля, личностная устойчивость и личностная идентичность), способны улучшать или ухудшать когнитивные функции.

Когнитивные функции могут ухудшаться или улучшаться Люди, обладающие различными личностными особенностями, по-разному реагируют на факт своей болезни и соответственно, относятся к лечению.

А.Е. Личко выделил 12 типов отношения человека к своему заболеванию в зависимости от типа темперамента. Типы отношения человека к своему заболеванию, показаны в таблице 1.

Таблица 1

Типы отношения человека к своему заболеванию

Изучение влияния личностных особенностей человека на динамику когнитивного дефицита в клинике ОПР имеет, помимо теоретического, также прикладное значение в плане профилактики опасных форм поведения у больных.

А.Ю. Березанцев и Д.П. Кузнецов отмечают, что существуют гендерные различия, проявляющиеся в доминировании личностных особенностей. Так, у мужчин чаще встречались эмоциональная лабильность и аффективная неустойчивость. У женщин – нарушение динамического аспекта перцепции и оценочность суждений (А.Ю. Березанцев, Д.П. Кузнецов).
1.4. Прогностическое значение психосоциальных характеристик и личностных особенностей для динамики когнитивного дефицита в клинике органических психических расстройств.

Следует констатировать, что вопросы влияния личностных особенностей на динамику когнитивного дефицита в клинике ОПР, на сегодняшней день изучены недостаточно. Имеющиеся исследования в данной области имеют либо общий характер, применительно к широкому спектру психических и соматических заболеваний, либо охватывают отдельные узкоспециализированные вопросы (влияние личностных особенностей на совершение преступлений людьми с ОПР, вопросы вменяемости лиц, совершивших общественно опасные деяния).

Вместе с тем, вопросы исследования влияния личностных особенностей на динамику когнитивного дефицита в клинике ОПР представляет интерес в плане определения направлений работы различных специалистов с пациентами, относящимися к данной категории.

Проблема определения характера влияния личностных особенностей человека на динамику когнитивного дефицита, по нашему мнению, может рассматриваться в двух направлениях:

1) выявление степени влияния личностных особенностей на динамику когнитивного дефицита в плане ухудшения или улучшения качества жизни пациентов;

2) исследование данного вопроса в плане профилактики совершения пациентами общественно опасных деяний.

Таким образом, тема исследования имеет четко выраженную практическую направленность.

Рассмотрев точки зрения различных исследователей на проблему когнитивного дефицита в клинике ОПР, можно определить прогностические значения для последующего более углубленного исследования влияния личностных особенностей человека на динамику когнитивных функций.

Когнитивный дефицит представляет собой нарушение ряда психических функций (внимания, памяти, мышления) и оказывает влияние на степень адаптации человека в обществе и характер его поведения.

Когнитивные нарушения делятся на легкие и умеренные и тяжелые. В зависимости от тяжести, характер влияния когнитивных нарушений на качество жизни пациентов различны.

Когнитивные нарушения сопутствуют многим психическим заболеваниям.

Факт возникновения болезни становится определяющим для человека и затрагивает все аспекты его жизнедеятельности и каждый из вышеперечисленных критериев становится остро ощутимым, на фоне протекающего заболевания. «Человек обладает высокоорганизованной психикой, позволяющей осознать болезнь как угрозу своему существованию. Поэтому любая болезнь на всех или на отдельных этапах ее возникновения, течения и исхода имеет у человека психологическую и поведенческую составляющую. Поскольку содержание психики социально, а поведение реализуется в социальном окружении, социальны и связанные с психикой составляющие болезни» (И.Н. Гурвич, 2009).

Даже здоровому человеку сложно справляться со стрессом, если в какой-либо одной или нескольких сферах его жизни возникают сложности, которые ему трудно преодолеть. Так как для человека важно чувствовать себя частью общества, знать какое место он в нём занимает, какие функции выполняет, важно ли для окружающих то, что он делает, оценивают ли по достоинству его самого и его достижения в сфере трудовой деятельности, успешен ли он в межличностных отношениях. Человек полон стремлений и ожиданий, ему хочется узнавать новое, достигать чего-то нового и быть частью этого нового и важного, в первую очередь для него самого. И как уже отмечалось выше, для здорового человека «неполадки», которые могут возникать в каждой из этих сфер, негативно отражаются на нём и могут подорвать его здоровье, в том числе и психическое.

Возвращаясь к людям чье психическое здоровье уже подорвано, можно предполагать как сложно им справляться с трудностями в макро- и микро- социальной среде, в сфере межличностных отношений, когда рушится их будущее, у них может возникать чувство отчуждения, даже в рамках собственной семьи. Может наблюдаться распад семейных отношений или невозможность их создать в будущем, невозможность продолжать обучение, трудовую деятельность в целом или в рамках любимой профессии, также негативное влияние может оказывать потеря материальных благ, связанных с этим фактом, наступление инвалидности, которое само по себе ограничивает возможности в трудовой и социальной деятельности. Все эти значимые аспекты жизни, в случае неблагополучного развития событий, добавляют индивиду, страдающему психическим расстройством, стрессогенных ситуаций при наличии факта самого главного стресса, в этом смысле - факта самой болезни.

Всё выше перечисленное даёт нам представление о психологических и социальных факторах, которые могут иметь как положительный, так и отрицательный полюс воздействия на индивида и в зависимости от своего «заряда» они носят характер, направленный на улучшение состояния пациента или наоборот – уменьшают его шансы на полноценное функционирование.

Это даёт нам представление о том, что путь, который человек начинает с момента постановки диагноза необратимое психическое расстройство, полон трудностей, потерь и разочарований. И в этой непростой ситуации ему требуется серьёзная помощь, как специалистов, так и родных, близких людей. С другой стороны для повышения эффективности и достижения максимально положительных результатов необходима также работа с родными пациентов, так как для них это тоже тяжёлое испытание. Важна и социальная работа: трудоустройство граждан данной категории, помощь в социальной и профессиональной адаптации. Работа с личностью больного, психотерапия, которая поможет справиться со стрессом и сформировать стратегии совладания, необходимые в борьбе с болезнью.

Что же касается личностных особенностей пациентов с органическими психическими расстройствами, следует сказать, что личность человека это сложная структура и индивидуальна для каждого. Направленность личности имеет большое значение в «комплексной реакции» пациента на всё от самого факта болезни до самого отдалённого её отголоска. И хотя совершенно очевидно, что изучение личности пациентов также важно в рамках этой работы, как и их психосоциальные характеристики, это является долгосрочной перспективой и запланировано в рамках дальнейшего исследования. Поэтому в настоящем мы рассматриваем только объективную действительность, выраженную в психосоциальных характеристиках, такими, какие они есть, а не как воспринимаются.

Итак, в рамках этой работы нас интересует вопрос: какую роль играют психологические характеристики в условиях стабильности когнитивного дефицита для пациентов с органическими психическими расстройствами?

Данная проблема имеет важное прикладное значение для поиска наиболее эффективных направлений оказания психологической помощи людям, страдающим психическими заболеваниями, обусловленными ОПР в плане создания условий, обеспечивающих их социализацию в обществе.

Подводя итоги этой главы, можно сказать, что взаимосвязь психосоциальных характеристик, а также личностных особенностей пациентов страдающих органическими психическими расстройствами с картиной течения заболевания и стабильности состояния пациента актуальный вопрос, требующий пристального внимания специалистов разных областей, исследований и серьёзной, всесторонней работы в этой сфере.