ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРОГРАММЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Под нашим наблюдением находилось 120 больных ишемической болезнью сердца (ИБС), из них 90 перенесших операцию коронарного шунтирования (КШ) и поступивших в реабилитационный центр на 10 12 сутки после операции (в среднем 11,4+1,6 день). С целью сравнительной характеристики и выявления ведущих синдромокомплексов течения послеоперационного периода нами обследовано 30 больных ИБС, которым по различным причинам КШ не проводилось и они получали консервативную терапию.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по основным клинико-функциональным и психологическим характеристикам. Все больные – мужчины, средний возраст которых составил 54,1±1,02 года.

Обследование больных проводилось в условиях реабилитационного центра (Филиал №2 ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны РФ»).

Все больные после КШ методом случайных чисел были рандомизированы на 2 основные (ОГ) и 2 контрольные группы (КГ). В ОГ-1 вошли 44 пациента без проявлений метаболического синдрома, к ОГ-2 отнесены 16 человек с сопутствующим метаболическим синдромом.

Программа физической реабилитации обеих ОГ проводилась по предложенной методике с учётом удельной мощности нагрузки. В КГ-1 вошли 20 пациентов без проявлений метаболического синдрома, КГ-2 составили 10 больных с сопутствующим метаболическим синдромом. Реабилитация больных контрольных групп проводилась по общепринятым программам, где дозирование нагрузок осуществлялось в зависимости от пороговой нагрузки, достигнутой при проведении велоэргометрии.

Первичное обследование больных включало выявление жалоб, данных анамнеза, а также физикальное исследование. В качестве факторов риска ИБС рассматривали наследственный анамнез, артериальную гипертензию, гиперлипидемию, сахарный диабет, абдоминальное ожирение, курение. Анамнез включал данные о длительности ИБС, характере проведенной операции, наличии осложнений и сопутствующей патологии.

При осмотре все оперированные пациенты жаловались на боли в области послеоперационных швов, грудины и в мышцах грудной клетки, плечевом поясе, которые усиливались при глубоком вдохе, кашле, при поворотах и наклоне туловища, что ограничивало объем движений, дыхательную экскурсию грудной клетки. Большинство больных 75 (83,3%) предъявляли жалобы на учащенное сердцебиение, 46 (51,1%) - на боли в области сердца ноющего, колющего характера, не купирующиеся нитроглицерином, не имеющие четкой связи с физическими и эмоциональными нагрузками.

Клиническая характеристика больных по длительности заболевания и наличию сопутствующей патологии представлена в таблице 1:

Таблица 1

Наличие и степень ожирения мы оценивали определением индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывался по формуле [ИМТ = кг/м2]. Использованная классификация представлена National Institutes of Health (1998) и определяет, что:

• 
  ИМТ при дефиците массы тела < 18,5 кг/м2
  
• 
  ИМТ в норме = 18,5–24,9 кг/м2
  
• 
  ИМТ при избыточной массе тела (предожирение) = 25-29,9 кг/м2
  
• 
  ИМТ при ожирении 1 степени = 30,0–34,9 кг/м2
  
• 
  ИМТ при ожирении 2 степени = 35–39,9 кг/м2
  
• 
  ИМТ при ожирении 3 степени > 40 кг/м2.
  

Диагноз метаболического синдрома (МС) ставился согласно классификации ВОЗ (2001) г. при наличии как минимум трех из пяти факторов риска:

• 
  центральный (абдоминальный) тип ожирения: ИМТ>30 кг/м2 или объем талии (ОТ) у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см;
  
• 
  артериальная гипертония: систолическое АД>135 мм рт.ст. и/или диастолическое АД>85 мм рт. ст.;
  
• 
  дислипидемия: уровень ТГ>1,69 ммоль/л как показатель, коррелирующий с наличием мелких плотных частиц ЛПНП; уровень ХС ЛПВП<1,04 ммоль/л у мужчин и <1,29 ммоль/л у женщин;
  
• 
  нарушение толерантности к глюкозе: уровень глюкозы натощак >6,1 ммоль/л, постпрандиальная гликемия ≥ 7.8 ммоль/л и ≤ 11.1 ммоль/л. или сахарный диабет 2 типа;
  
• 
  инсулинорезистентность и гиперинсулинемия.
  

Инфаркты миокарда в анамнезе отмечались у 61,7% случаев больных основные группы и 56,7 % - контрольные группы. Постинфарктный период составлял от 3 месяцев до 12 лет.

По классификации хронической сердечной недостаточности NYHA в дооперационном периоде больные относилось ко II и III ФК.

Таблица 2

Распределение обследованных больных по возрасту и функциональным классам:

Параметры	Группа КШ (n=90)		Группа ИБС (n=30)
	Абс.	%	Абс.	%
30-40 лет	7	11,7	3	10,0
40-50 лет	19	31,7	9	30,0
50-60 лет	24	40,0	14	46,7
Более 60 лет	10	16,7	4	13,3
I ФК	8	13,3	5	16,7
II ФК	16	26,7	8	26,7
III ФК	29	48,3	14	46,7
IV ФК	7	11,7	3	10,0

Подавляющее большинство больных - это работники высокоэмоционального, умственного труда, из них 35 (38,9%) человек проходили военную службу по контракту, а остальные 34 (37,8%), будучи пенсионерами МО, продолжали работать.

Наиболее часто у больных ИБС отмечалось поражение ПКА и ветвей ЛКА первого порядка: ПМЖВ и ОВ. Сочетанное поражение ствола ЛКА имелось у 32 (35,6%).

При коронарной ангиографии (рис.1) у всех больных было выявлено поражение от 4 до 6 коронарных артерий, в среднем 4,3±1,7.

Оперативное лечение и ранний госпитальный этап реабилитации проводились в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н.Бурденко и 3-м Центральном военном клиническом госпитале им. А.А.Вишневского. У обследуемых проведено шунтирование 1-4 коронарных артерий (КА): шунтирование одной КА выполнено у 4 (6,7%) больных основных групп и у 2 (6,7%) контрольных групп; двух КА у 19 (31,7%) и у 10 ( 33,3%), трех КА у 33 (55,0%) и у 16 (53,3%); четырех КА у 3 (5,0%) и 1 (3,3%) соответственно.

Отдалённые результаты через 6 мес. оценены у 75 больных
(из них 51 чел. основных групп и 24 чел. Контрольных групп), через год - у 69 больных (из них 48 чел. основных групп и 21 чел. Контрольных групп).

2.2. Методы функционального исследования

Программа обследования больных включала в себя лабораторные, функциональные и психологические методы исследования, которые проводились в первые 3 дня после поступления, за 1-2 дня до выписки, а также через 6 и 12 месяцев (отдаленный период).

За пороговую нагрузку принимали ту величину ступени, которую больной мог выполнить в течение 3 минут, в противном случае брали мощность предшествующей ступени.

Анализировались следующие показатели:

1. Мощность пороговой нагрузки (W), Вт.

2. Двойное произведение (ДП) покоя.

ДП = ЧСС х AДс / 100

1. 
   Конечно-диастолический объем левого желудочка (мл).
   
2. 
   Конечно-систолический объем левого желудочка (мл).
   
3. 
   Конечно-диастолический размер левого желудочка (мм)
   
4. 
   Конечно-систолический размер левого желудочка (мм).
   
5. 
   Фракция выброса левого желудочка, рассчитанная по Симпсону (%)
   
6. 
   Ударный объем (мл)
   
7. 
   Минутный объем (л)
   
8. 
   Сердечный индекс
   
9. 
   Размер левого предсердия (мм)
   
10. 
    Масса миокарда (г)
    
11. 
    Наличие перикардиального и плеврального выпотов
    

Снижение ФЖЕЛ, ОФВ₁, ОФВ₁/ЖЕЛ, МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅ или всех перечисленных выше анализируемых показателей петли "поток-объем" рассматривали как обструкцию на всем протяжении бронхиального дерева, а снижение МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅ или только одного из них - как преимущественное нарушение проходимости на уровне крупных, мелких и средних бронхов.

Зонд устанавливался в стандартной точке правого запястья. ЛДФ исследования проводились при поступлении больного в отделение и перед выпиской.

Диагностически значимыми при оценке микроциркуляторного кровотока считали следующие величины:

М – величина среднего потока крови в интервале времени (характеризует увеличение или уменьшение перфузии);

σ – среднее колебание перфузии относительно М, характеризует временную изменчивость перфузии;

Kv – отражает состояние микроциркуляции. Данный показатель вычисляется по формуле (1):

Kv=σ/М х 100%

Расчетные параметры М, σ, Kv – дают общую оценку состоянию микроциркуляции крови.

При оценке результатов исследования микроциркуляции с помощью ЛДФ - граммы, использовали ряд расчётных показателей: миогенный тонус, нейрогенный тонус, показатель шунтирования.

Нейрогенный тонус прекапиллярных резистентных микрососудов (НТ) определяли по формуле: НТ = σ Рср/ Ан М; где σ - среднее квадратическое отклонение показателя микроциркуляции, Рср - среднее артериальное давление, Ан – наибольшее значение амплитуды колебаний перфузии в нейрогенном диапазоне, среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции.

Миогенный тонус (МТ) метартериол и прекапиллярных сосудов, который определяли по формуле:

МТ=σ Рср/Ам М, где

σ - среднее квадратическое отклонение показателя микроциркуляции,

Рср - среднее артериальное давление,

Ам - амплитуда осцилляций миогенного диапазона,

М - среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции.

Показатель шунтирования (ПШ) вычисляется по формуле:

ПШ = МТ/НТ

Лабораторные исследования, помимо клинического анализа крови и стандартных биохимических показателей, включали исследование состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови, в том числе: АЧТВ, тромбиновое время, МНО, плазминоген, фибриноген. Также оценивались липидный обмена с определением общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой, низкой и очень низкой плотности, определение коэффициента атерогенности.

Биохимические анализы проводились с помощью набора реактивов на анализаторе крови «Becman» (США). Определялись показатели кислотно-основного состояния крови: парциальное напряжение углекислого газа и кислорода, общая углекислота и насыщение крови кислородом (на аппарате АВС 2 фирмы «Radiometr», Дания).

2.4 Методы оценки психологического статуса

Тест САН (самочувствие, активность, настроение)

Тест позволяет оперативно оценить состояние пациента. В количественном выражении оценивается самочувствие, активность, настроение. Методика содержит 30 вопросов, характеризующих состояние человека, и шкалу оценок. По динамике баллов судят о степени выраженности нервно-психических расстройств и эффективности проводимого лечения. Показателями, отражающими нормальное состояние обследуемого являются: самочувствие – 54 балла, активность – 50 баллов, настроение – 51 балл. При оценке состояния важны не только абсолютные значения показателей, но и соотношение между ними.

Предложен В. П. Зайцевым [42]. Представляет собой сокращенную форму ММРI, состоящую из 71 утверждения. Позволяет по 11 шкалам (включая 8 клинических) оценивать особенности личности больного и уровень его невротизации. Профиль СМОЛ представляет собой графическое изображение количественных показателей базисных шкал, каждая из которых определяет степень выраженности той или иной личностной тенденции.

Использовался следующий алгоритм оценки уровня психологической адаптации [42]:

1. 
   Показатели по всем клиническим шкалам СМОЛ находятся в диапазоне 46-55 Т-баллов – признаки психологической дезадаптации отсутствуют.
   
2. 
   Показатели по одной или более клиническим шкалам СМОЛ располагаются в диапазоне 56-65 Т-баллов и/или показатель по 9-й шкале располагается в диапазоне 36-45 Т-баллов (но ни один из показателей по другим клиническим шкалам не превышает 65 Т-баллов) – слабо выраженное нарушение психологической адаптации.
   
3. 
   Показатели по одной или более клиническим шкалам СМОЛ располагаются в диапазоне 66-75 Т-баллов и/или показатель по 9-й шкале располагается в диапазоне 26-35 Т-баллов (но ни один из показателей не превышает 75 Т-баллов) – умеренно выраженное нарушение психологической адаптации.
   
4. 
   Показатели по одной или более клиническим шкалам СМОЛ выше 75 Т-баллов и/или показатель по 9-й шкале ниже 26 Т-баллов - выраженное нарушение психологической адаптации.
   

Является информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность, как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека). Шкала самооценки состоит из 2-х частей, раздельно оценивающих личностную (ЛТ, высказывания N 1-20) и реактивную (РТ, высказывания N 21-40) тревожность. Результат оценивался следующим образом: до 30 баллов – низкая тревожность; 31-45 баллов – умеренная тревожность; 46 баллов и более – высокая тревожность.

Реабилитация больных, перенесших операцию КШ, и вошедших в контрольные группы, проходила по программам, обычно применяемым в реабилитационных центрах и включала: климатодвигательный режим, гиполипидемическую диету, физические тренировки, которые состояли из утренней гигиенической гимнастики, лечебной гимнастики, дозированной ходьбы, велотренировок, которые строились с учетом пороговой мощности нагрузки (т.е. функционального класса больного), определенного по результатам нагрузочного теста (велоэргометрии). Кроме этого, больные получали аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение на послеоперационные рубцы грудины и голеней, внутривенную гелий-неоневую терапию), медикаментозную терапию (дезагреганты, бета-блокаторы, статины, по показаниям ингибиторы АПФ, нитраты), рациональную психотерапию.

С целью сознательного и активного участия кардиохирургических больных, в процессе реабилитации, а также для оказания помощи в освоении методов динамического управления своей болезнью, саморегуляции в сочетании с изменением стиля жизни с больными контрольных групп и основных групп проводились занятия в Школе кардиохирургического больного. Поскольку реабилитация кардиологических больных сегодня носит комплексный характер, занятия в Школе помимо кардиолога проводили диетолог, психотерапевт, сексопатолог, специалист по лечебной физкультуре, физиотерапевт.

На занятиях основное внимание уделялось приобретению пациентами минимума медицинских знаний и умений, необходимых для ознакомления с особенностями течения заболевания в послеоперационном периоде и опыта, облегчающего понимание причин болезни и необходимости преодоления возникающих трудностей. Основной упор при этом делался на дискуссионную форму групповой психотерапии, посвященной обсуждению возникающих психологических проблем и способов их разрешения и созданию в конечном итоге в сознании больного правильного представления о своем заболевании.

Размер групп составлял шесть – восемь человек. Учитывая короткий курс занятий, рациональным мы считали составление группы по принципу гомогенности в отношении общих жизненных проблем и возраста, т.к. в этом случае сплоченность, поддержка, лучшая посещаемость достигается быстрее. В этой связи занятия проводились в так называемой «закрытой группе», т.е. в группе неизменного состава. Только при неизменном составе участников на занятиях возникает атмосфера взаимной эмоциональной поддержки, и раскрываются все преимущества групповой психотерапии.

Реабилитация больных, перенесших операцию КШ, основных групп проходила по программе, включающей: климатодвигательный режим, гиполипидемическую диету, утреннюю гигиеническую гимнастику, дозированную ходьбу, с индивидуальным подбором темпа ходьбы по таблице эквивалентных нагрузок, лечебную гимнастику, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение, внутривенную гелий-неоновую терапию), медикаментозную терапию (дезагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины, нитраты) по показаниям.

Основными целями тренировок на велоэргометре у больных перенесших операции КШ являются:

1. Повышение переносимости физических нагрузок.

2. Активация обменных процессов.

3. Вторичная профилактика атеросклероза и ИБС.

4. Восстановление трудоспособности.

5. Снижение медикаментозной нагрузки.

6. Улучшение качества жизни пациентов.

Использование велотренажера для проведения тренировок позволяло добиваться строгого дозирования нагрузок.

С целью повышения эффективности реабилитации и снижения риска перегрузок больным ОГ-1 и ОГ 2 тренировки на велоэргометре проводились по индивидуально составленным программам с учетом удельной мощности нагрузки, которая определялась по формуле:
Уд.W ин.н. (Вт/кг) = W порог. (Вт) *0,75 / масса тела (кг). Удельная мощность фоновых нагрузок равнялась ½ интенсивных нагрузок. Занятия начинались и заканчивались фоновыми нагрузками. Сроки начала занятий на велотренажерах составили 12±0,08 дней с момента оперативного вмешательства. Занятия проводились 5 раз в неделю; на курс лечения – 10 процедур.

Для больных с пороговой нагрузкой 125 Вт занятия проводились чере-дованием фоновых нагрузок (ФН) по 8 мин и 2 периодов интенсивных нагрузок (ИН) по 3 мин, всего 30 мин. При пороговой нагрузке 100 Вт соответственно 3 периода ФН по 7 мин и 2 эпизода ИН по 2 мин, продолжительность занятия 25 мин. У больных с пороговой нагрузкой 75 Вт – 2 периода ФН по 8 мин и 1 эпизод ИН в течение 2 мин, продолжительность занятия - 18 мин. У больных с пороговой нагрузкой 50 Вт занятие состояло из монотонной фоновой нагрузки, начиная с 7 мин, с увеличением продолжительности каждого занятия на 1 мин до 15 мин.

При применении тренировок на велоэргометре соблюдались следующие правила:

1. Тренировки проводились до или через 1,5-2 часа после еды.

2. Мощность интенсивных нагрузок не превышала 75% пороговой, длительность 3 мин.

3. При велотенировках ЧСС не превышала рекомендованный «тренировочный пульс», определяемый по результатам нагрузочной пробы.

Полученные данные подвергнуты математической обработке методами вариационной статистики с вычислением средних величин, их статистической разницы, ошибок среднего значения и достоверности их различия с помощью критерия Стьюдента. При вычислении достоверности различий показателей, выраженных в процентах, применялся альтернативный анализ Стьюдента (критерий t для долей). Для оценки достоверности изменений характера распределения (встречаемости того или иного признака до и после лечения) применялся критерий Пирсона (χ²). Статистические расчеты проводились с использованием программы Statistika for Windows v. 6.0.

Операция КШ является тяжёлой хирургической травмой, вызывающей сложные и многообразные изменения в организма в послеоперационном периоде. Рост числа оперированных больных в последние годы диктует необходимость дальнейшего изучения клинических и психологических особенностей больных ИБС перенесших КШ.

Особенности течения послеоперационного периода зависят от многих факторов: длительности и особенностей течения ИБС до операции, выраженности нарушений гемодинамики в предоперационном периоде, уровня физической активности в дооперационном и толерантности к физическим нагрузкам в послеоперационном периодах, полноты реваскуляризации, наличия послеоперационных осложнений, сопутствующей патологии со стороны других органов и систем.

3.1. Особенности клинической картины больных ИБС,
перенесших операцию КШ, на позднем госпитальном этапе

При осмотре все пациенты, перенесшие операцию КШ, жаловались на боли в области послеоперационного рубца грудины, мышцах грудной клетки, плечевом поясе, которые усиливались при глубоком вдохе, кашле, при поворотах и наклоне туловища, что ограничивало объем движений, дыхательную экскурсию грудной клетки. Значительная часть больных ИБС после операции КШ, 75 (83,3%) человек, предъявляли жалобы на учащенное сердцебиение, 50 (56%) чел - на боли в области сердца ноющего, колющего характера, не купирующиеся нитроглицерином, не имеющие четкой связи с физическими и эмоциональными нагрузками. У 8 (8,9%) больных сохранялись ангинозные боли, купируемые нитратами.

Систематизация осложнений послеоперационного периода позволила выделить ряд значимых синдромов. У 82 (91,1%) больных выявлен посттравматический синдром, который включал в себя комплекс различных нарушений как со стороны грудной клетки, сердца, так и в месте взятия аутотрансплантата. Наиболее частым осложнением, сопровождающимся болевым синдромом, явился послеоперационный перихондрит, выявленный в 78 (86,7%) случаях (Табл.3.1).

Таблица 3.1

Частота послеоперационных осложнений у больных ИБС, после КШ, на позднем госпитальном этапе реабилитации

Симптомы	КШ N=90
	абс	%
Послеоперационный перихондрит	78	86,7
Длительное заживление раны	6	6,7
Нестабильность грудины	3	3,4
Жидкость в перикарде и плевре	13	14,5
Рестернотомия	2	2,2
Межреберная невралгия	18	20,0
Боли в шейном отделе позвоночника	83	92,2

Наряду с этим, выявлен ряд и других осложнений, обусловленных хирургическим вмешательством, таких как: длительное заживление послеоперационной раны в 6 (6,7%); остаточные проявления перикардита и плеврита – в 13 (14,5%), нестабильность грудины 3 (3,4%), рестернотомия в 2 (2,2%) случаях. Значительными оказались неврологические нарушения, такие как межреберная невралгия – 18 (20,2%) и боли в шейно-грудном отделе позвоночника, вертеброгенного генеза в 83 (92,2%) случаях.

Сочетанная патология опорно-двигательного аппарата выявлена у 65 (72,2%) больных. У этих больных было выявлено наличие функциональных блоков в межпозвонковых суставах позвоночного столба на уровне шейного и верхне-грудного отделов, а также в реберно-позвонковых и грудино-реберных сочленениях на уровне III – V ребер, изменение мышечного тонуса со стороны глубоких и поверхностных мышц, укорочение малой грудной и верхней трапециевидной мышц, что проявлялось снижением физической активности и ограничением объема движений.

Таким образом, при поступлении на поздний госпитальный этап реабилитации у большинства больных (82 (91,1%) человек) встречаются различные послеоперационные осложнения, внешними проявлениями и субъективными ощущениями которых являются боли по ходу послеоперационных рубцов грудины и нижних конечностей, гиподинамия, неврологические нарушения, проявляющиеся болевым синдромом вертеброгенного генеза, затрудняющие проведение активной реабилитации.

3.2 Состояние функции внешнего дыхания

Неразрывное анатомо-физиологическое единство кардиореспираторной системы определяет особый интерес к изучению ФВД у больных ИБС после операции КШ. Внешнее дыхание, являясь одним из звеньев системы дыхания организма, находится в тесной связи с другими элементами системы, но, в то же время, обладает определённой самостоятельностью. Система внешнего дыхания обеспечивает газообмен между наружной и внутренней средой организма, а результатом её деятельности является насыщение крови кислородом в лёгких. При обследовании у 70 (77,7%) оперированных больных выявлен бронхолегочный синдром, проявляющийся при физической нагрузке одышкой, кашлем, болями в грудной клетке, усиливающимися при глубоком вдохе. В его основе лежит повышенная нагрузка на бронхолегочную систему, обусловленная оперативным вмешательством на грудной клетке, интубацией трахеи и охлаждением больного во время операции, приводящими к рестриктивным и обструктивным расстройствам дыхательной системы. Полученные результаты исследования ФВД (табл.3.2) свидетельствуют, что у больных ИБС после операции КШ на госпитальном этапе реабилитации имеются нарушения ФВД, указывающие на снижение резервов дыхания у оперированных больных.

Таблица 3.2

Результаты исследования функции внешнего дыхания (М±m)