ЖЕЛ - жизненная емкость легких (% от должной величины)

ЖЕЛ - жизненная емкость легких (% от должной величины)

ИМ – инфаркт миокарда

ИТ - индекс Тиффно (% от должной величины)

КА - коэффициент атерогенности (ед.)

КГ - контрольные группы

КГ-1 - контрольная группа 1

КГ-2 - контрольная группа 2

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КОС - кислотно-основное состояние

КСР - конечный систолический размер

КШ – коронарное шунтирование

ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия

ЛП –левое предсердие

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности (ммоль/л)

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности (ммоль/л)

ЛФК - лечебная физкультура

МКШ – маммаро-коронарное шунтирование

МО - минутный объем (л/мин.)

МОС (_25-75, ₂₅, ₅₀, ₇₅) - максимальные объемные скорости на уровне 25-75 %, 25 %, 50 %, 75 % форсированной жизненной емкости легких (% от должной величины)

МТ – медикаментозная терапия

МЦ - микроциркуляция

ОГ - основные группы

ОГ-1 - основная группа 1

ОГ-2 - основная группа 2

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОФВ₁ - объем форсированного выдоха за 1 с (% от должной величины)

ПТИ - протромбиновый индекс (%)

рО₂ - парциальное напряжение кислорода крови (мм рт ст)

рСО₂ - парциальное напряжение углекислого газа крови (мм рт ст)

РУМН – расчет удельной мощности нагрузки

САД – систолическое артериальное давление

САН - самочувствие, активность, настроение (баллы)

СИ - сердечный индекс (л/мин ^ м²)

ТФН - толерантность к физической нагрузке (Вт)

УО - ударный объем (см³)

ФВ – фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ФГ - фибриноген (г/л)

ФЖЕЛ - форсированная ЖЕЛ (% от должной величины)

ФК – функциональный класс

ФТ – физические тренировки

ЧД - частота дыхания в 1 мин

ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 мин

ЧТКА – чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ – электрокардиограмма

Эхо-КГ - эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Хирургическая реваскуляризация при ишемической болезни сердца (ИБС) является значительным достижением современной медицины. Доказано, что операция коронарного шунтирования (КШ) стойко купирует проявления стенокардии, улучшает переносимость физических нагрузок и, в конечном итоге, повышает качество жизни пациентов (Д.М Аронов, 2012; И.П. Бобровницкий с соавт., 2011; Л.А. Бокерия, 2011; Т.А. Князева, 2010; Gruentzig A. R., 1979; Favoloro R.G., 1998). Техническая доступность сделала операцию аортокоронарного шунтирования стандартной (Л.А. Бокерия, 2012; Y. W. Kirklin, 1989; P. Peduzzi, 1998; Y. Hosoda, 1993; A. Moustapha, 2006). Эффективность и прогноз оперативного вмешательства определяются не только длительностью и особенностями течения ИБС, количеством стенозированных сосудов, полнотой реваскуляризации, наличием послеоперационных осложнений, но и тактикой ведения послеоперационного периода, устранением факторов риска прогрессирования ИБС (А.А. Будко, 2006, 2009).

Основными принципами реабилитации являются: ранняя активизация пациентов, физические тренировки, психологическая поддержка. Физический аспект составляет основу всей системы реабилитации больных после реваскуляризации миокарда (Т.А. Князева и соавт., 2002, 2011; Ю.А. Данилов с соавт., 2004; Ю.Н. Замотаев, 2006; А.А. Будко 2006; А.М. Щегольков 2009, 2012; Ross R., 1997, Dzavik V. et al, 2005). Физическими методами реабилитации достигаются улучшение микроциркуляции миокарда, общего и тканевого кислородного режима, экономизация потребления кислорода, повышение эффективности выполненной работы (В.В. Климко, 1998, 2009; А.М. Щегольков, 2011).

При наличии убедительных данных об эффективности физической реабилитации остаются вопросы дозирования физических нагрузок, хотя этот способ восстановительного лечения является наиболее физиологичным и эффективным (Д.М. Аронов, 2010; Т.А. Князева и соавт, 2002, 2011; А.М. Щегольков с соавт., 2011, В.В. Климко, 1998, 2009; Ross R., 1997; Dzavik et al., 2005). Именно индивидуально подобранные физические нагрузки способствуют снижению факторов риска ИБС, оказывают системное положительное влияние вне зависимости от преобладания того или иного синдрома, приводят к сокращению сроков госпитализации вследствие более быстрого восстановления трудоспособности (Д.М. Аронов, 2010; Ю.А. Данилов, 2005).

В существующих программах медицинской реабилитации больных, перенесших КШ, недостаточно четко разработаны критерии персонального дозирования мощности тренировочных нагрузок, алгоритм построения программ физической реабилитации (Ю.А. Кремнев 2002; Ю.А. Данилов, 2005).

В настоящее время, в основном, используется методика дозирования физических нагрузок, ориентированная на мощность пороговой нагрузки (т.е. функционального класса больного, ФК), определенного по результатам нагрузочного теста. Дозирование физических нагрузок, исходя из ФК, определенного клинически и с помощью теста с физической нагрузкой, в конечном итоге, является групповым (Т.А. Князева с соавт., 2002, 2012; Г.В. Погосова, 2010; Lundbom J., 1994, Vermeer F., 1999, Williams D., 2004).

Для индивидуального дозирования физических нагрузок необходимо учитывать не только величину пороговой нагрузки больного, но и ее удельную мощность. Удельная мощность пороговой нагрузки больного определяется делением мощности пороговой нагрузки (Вт) на его массу тела. Удельная мощность пороговой нагрузки наиболее точно определяет физическую работоспособность больного, его способность перемещаться в пространстве. При одинаковой толерантности, больной с меньшей массой легче перемещает свое тело в пространстве, чем более тяжелый.

Таким образом, разработка и применение индивидуализированных, научно обоснованных комплексных программ медицинской реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования, составленных с учетом удельной мощности нагрузки, ведет к укорочению сроков восстановительного лечения и, соответственно, к уменьшению экономических потерь, что определяет необходимость дальнейшей оптимизации физического аспекта реабилитации этой категории больных (А.А.Будко, 2006; А.Н. Разумов, Т.А.Князева 2008; В.В.Климко, 2009, Ю.Н. Замотаев 2006; А.М. Щегольков 2008).

Данные положения определяют актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки.

Цель работы: Научно обосновать, разработать и включить в комплексную программу медицинской реабилитации больных, перенесших операцию коронарного шунтирования, физических тренировок, составленных с учетом удельной мощности физической нагрузки и оценить её эффективность.

Задачи исследования:

1. 
   Изучить особенности клинико-функционального и психологического состояния больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования при поступлении на поздний госпитальный этап с целью разработки индивидуализированных программ медицинской реабилитации.
   
2. 
   Оценить эффективность физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования по общепринятым программам, составленным с учётом пороговой мощности нагрузки, определяемой по результатам нагрузочного теста.
   
3. 
   Научно обосновать, разработать, и оценить сравнительную эффективность индивидуализированных программ физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования, составленных с учетом удельной мощности физической нагрузки.
   
4. 
   Изучить отдаленные результаты медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования по индивидуализированным программам физических тренировок в течение года наблюдения.
   

Выявлено, что при поступлении на поздний госпитальный этап лечения у больных ИБС после коронарного шунтирования, в 84,4% случаях сохраняется снижение толерантности к физическим нагрузкам, в 28,8% случаях - проявления метаболического синдрома; в 25,6% - психоэмоциональные нарушения (тревожно-ипохондрические, неврастенические, депрессивные реакции), что ухудшает течение заболевания и, как следствие, приводит к удлинению сроков госпитального этапа реабилитации. Выявленные синдромокомплексы необходимо учитывать при разработке программ медицинской реабилитации, направленных на повышение толерантности к физическим нагрузкам.

Предложен и внедрен алгоритм дозирования физических тренировок, исходя из удельной мощности нагрузки для больных ИБС после операции коронарного шунтирования, что соответствует адекватности физической нагрузки.

Применение предложенного алгоритма построения персонализированных программ медицинской реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования приводит к достоверному улучшению показателей кардиореспираторной системы, сократительной способности миокарда, способствует более значимому, по сравнению с контрольной группой, повышению толерантности к физическим нагрузкам, сокращению сроков восстановительного лечения на 3 суток (2,9+0,32), достоверно улучшает психологическое состояние больных, способствует стабильности отдаленных результатов, возвращению к трудовой деятельности в 85,1% случаев. Показано, что проведение физических тренировок по программам, составленным с учётом удельной мощности нагрузки, является физиологичным, индивидуализированным и исключающим риск перегрузок в процессе реабилитации.

Показана целесообразность внедрения индивидуализированных программ физической реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования на основании расчета удельной мощности физических нагрузок. Применение разработанной методики способствовало достоверному улучшению показателей кардиореспираторной системы, более раннему восстановлению трудоспособности и стабильности отдаленных результатов. По материалам проведенного исследования изданы учебно-методические рекомендации для врачей (Утверждены Ученым советом РМА ПО, 2010).

Результаты исследования внедрены в программу физической реабилитации больных филиала № 2 ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» МО РФ, филиала «Санаторий «Архангельское» ФГКУ СКК «Подмосковье» МО РФ, используются в учебном процессе на кафедре восстановительного лечения ФГКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ, на кафедре медицинской реабилитации Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «МГУПП».

Материалы исследования доложены и обсуждены на I Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997 г); Институте реабилитологии и восстановительной медицины РАЕН (Москва, 1999 г); I международной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (диагностика, восстановление, реабилитация (Сочи, 2001 г); кафедральных заседаниях кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ (Москва, 2008-2009); научно-практических конференциях 6 ЦВКГ (Москва 2003-2010). Апробация работы проведена на заседании кафедры медицинской реабилитации Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «МГУПП», кафедр восстановительного лечения и военно-полевой терапии ФГКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ, кафедры мануальной терапии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, представителей научно-методического совета ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ» (Москва, 23 ноября 2012 г.). Диссертация рекомендована к защите.

1. 
   На позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации у большинства больных ИБС после операции коронарного шунтирования сохраняется снижение толерантности к физическим нагрузкам, обусловленное длительно существующей кардиальной патологией, детренированностью пациентов, обширной травмой грудной клетки во время операции, нарушением функции внешнего дыхания (ФВД), нарушением микроциркуляциии и сопутствующим синдромом метаболических нарушений, что необходимо учитывать при составлении программ медицинской реабилитации данной категории больных.
   
2. 
   Проведение физической реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования по общепринятым программам, составленным с учётом пороговой мощности нагрузки, определяемой по результатам нагрузочного теста, позволяет в 73,3% случаев нормализовать показатели кардиореспираторной системы, способствует повышению толерантности к физическим нагрузкам в среднем на 8,4%, на 3,2% позволяет увеличить фракцию изгнания. Однако в 25% случаев больным в ходе физической реабилитации требуется коррекция режима физической активности из-за появления одышки, стенокардии в процессе тренировок.
   
3. 
   Предложенные программы медицинской реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования с применением физических тренировок, составленных с учетом удельной мощности нагрузки, являются максимально индивидуализированными. Они способствуют повышению толерантности к физическим нагрузкам на 20,8%, достоверному увеличению коронарного и миокардиального резервов, улучшению реологических свойств, микроциркуляции крови, снижению гипоксемии и гипоксии тканей. Достоверно уменьшается риск перегрузок во время занятий – коррекция программы физических тренировок потребовалась в 4,54% случаев; улучшается психоэмоциональное состояние пациентов. Стабильность отдаленных результатов через 6 и 12 месяцев в виде улучшения состояния на 20,3% случаев больше у больных, медицинская реабилитация которых проводилась по индивидуализированным программам, чем у пациентов, физическая реабилитация которых проводилась по общепринятым программам.
   

Несмотря на достигнутые за последние десятилетия значительные успехи в лечении ишемической болезни сердца, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран и является одной из самых актуальных проблем здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно требуется около 1000 операций коронарного шунтирования на 1 млн. населения. Большинство исследователей [12, 23, 24, 130, 134, 201] пришли к выводу, что пациентам с тяжелыми формами заболевания, не поддающимися медикаментозному лечению, показана операция коронарного шунтирования. Так, в Дьюкском университете при сравнении достаточно большой группы больных выявлено, что 10-летняя выживаемость при медикаментозном лечении пациентов с ФВ менее 35 % составила 27 %, а после АКШ — 46 %; при ФВ 35—50 % - этот показатель при медикаментозной терапии и хирургическом лечении составил 50 и 62 % соответственно (согласно данным Muhlbaier L.H. et al. (1992). He вызывает сомнений и превосходство хирургического лечения над медикаментозным у пациентов с выраженным поражением коронарного русла. Так, при значительном стенозе ствола ЛКА средняя продолжительность жизни в группе хирургического лечения составляет 13,3 года против 6,6 в группе консервативной терапии. Подобная тенденция сохраняется и в группе пациентов с трехсосудистым поражением, проксимальным поражением ПМЖВ, а также в сочетании со сниженной ФВ по данным исследований Taylor H.A. (1989); Yusuf S. (1994). Для таких пациентов в случае проведения хирургического лечения снижение риска смерти на протяжении 5 лет составляет 42 %, а на протяжении 10 лет — 24 % согласно данных Yusuf S. (1994).

Преимущество КШ перед транслюминальной баллоннаой ангиопластикой (ТЛБА) заключается в уменьшении количества повторных вмешательств. Процент реваскуляризации миокарда значительно выше при КШ, чем при ТЛБА, — 99 и 75 % соответственно; пятилетняя выживаемость также выше среди пациентов после КШ, после ТЛБА она составляет 95,1 и 92 %. Не менее важно, что после проведения КШ потребность в последующих вмешательствах, направленных на реваскуляризацию миокарда, значительно ниже и составляет 9 % против 54 % при ТЛБА [27, 29, 39, 47, 72, 137, 143, 157, 166].

Согласно данным литературы [1,23,188,205,212] основными критериями, определяющими показания к хирургическому лечению ИБС, являются степень тяжести стенокардии и ее рефрактерность к медикаментозной терапии, выраженность атеросклеротического поражения коронарного русла по данным коронарографии, а также сократительная способность миокарда ЛЖ.

По мнению ряда авторов [14,16,92] показанием к прямой реваскуляризации миокарда следует считать стенокардию напряжения, стенокардию напряжения и покоя, резистентные или плохо корригируемые медикаментозными средствами. При этом объективным признаком нарушения перфузии миокарда считают низкую толерантность к физической нагрузке (менее 50 Вт).

Информативным способом оценки выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий является коронарографическое исследование. Анализ литературных источников [1,6,22,37,86,93,94] свидетельствует, что основными критериями показаний к хирургическому лечению являются:

• 
  поражение ствола ЛКА более 50 %;
  
• 
  изолированное поражение ПМЖВ в проксимальной трети более 75 %;
  
• 
  двухсосудистое поражение ПМЖВ и ОВ (эквивалент поражения ствола ЛКА) более 75%;
  
• 
  множественное поражение сосудов сердца. При этом полнота реваскуляризации миокарда достигается за счет шунтирования не только окклюзированных и стенозированных более чем на 75 % артерий, но и артерий, не имеющих гемодинамически значимых стенозов (менее 75 %).
  

Однако, помимо вышеназванных показаний к хирургическому лечению, необходимо также учитывать еще ряд факторов, оказывающих непосредственное влияние на прогноз операции и частоту послеоперационных осложнений. Так, литературные данные [11, 24, 28] указывают на то, что наибольшее прогностическое значение имеют возраст и пол пациента, а также перенесенные ранее операции на сердце. При этом основным фактором является возраст, пропорционально которому увеличивается риск летального исхода операции. У пациентов старше 70 лет ранняя послеоперационная летальность составила до 7,6%, частота мозговых осложнений -—8,1% по данным Teodor С. Koutlas (1999), в группе больных старше 80 лет летальность возрастает до 13%, а частота мозговых осложнений — до 16%. Однако, несмотря на это, отдаленные результаты хирургического лечения в группе пожилых пациентов обнадеживающие [8, 24, 41, 115, 144, 197, 206].

Целый ряд заболеваний, затрагивающих жизненно важные функции, в терминальных стадиях могут обусловить противопоказания к операции. С другой стороны, сообщения последних лет [2, 22, 124, 170, 202] свидетельствуют об успешном хирургическом лечении ИБС у пациентов, например, с почечной недостаточностью, онкологическими процессами, тяжелым сахарным диабетом, заставляют в каждом индивидуальном случае тщательно взвешивать возможный риск и эффективность операций. Преклонный возраст, как уже было отмечено ранее, сам по себе не является противопоказанием к операции. Идеальным кандидатом для проведения операции прямой реваскуляризации, по мнению ряда авторов [39, 49, 125], является больной моложе 70 лет без сопутствующих заболеваний с выраженными симптомами ишемической болезни сердца, существенно ограничивающими его жизненную активность и не поддающимися адекватному контролю с помощью медикаментозной терапии, желающий вести более активный образ жизни, имеющий выраженные стенозы в нескольких коронарных артериях и объективные признаки ишемии миокарда. У таких больных можно ожидать значительного улучшения состояния после проведения операции.

В настоящее время, по мнению многих авторов [22, 39, 47, 50, 53, 85, 86] можно выделить следующие основные разновидности операции прямой реваскуляризации миокарда. Стандартная операция коронарного шунтирования выполняется из срединной стернотомии с использованием ИК, на остановленном сердце. К преимуществам данной методики необходимо отнести возможность прецизионного выполнения анастомозов, особенно при использовании значительного оптического увеличения, и возможность полной реваскуляризации всех пораженных коронарных артерий. Как правило, данная «классическая» методика наиболее комфортна для хирурга и позволяет ему быть уверенным в хорошем отдаленном результате. К отрицательным моментам относится негативное воздействие кардиоплегии на миокард, что особенно важно у пациентов с исходно сниженной сократительной способностью миокарда, а также неблагоприятное воздействие искусственного кровообращения как такового на функцию печени, почек, легких, ЦНС, что актуально, в первую очередь, у больных пожилого и старческого возраста.

Анализ литературных источников [2, 11, 115, 130, 137, 139, 202] свидетельствует о том, что большой опыт, накопленный более чем за 30 летний период использования КШ в лечении ИБС, постоянное совершенствование хирургической техники, методик анестезиологического и реаниматологического пособия, а также перфузиологии позволили существенно снизить риск операции и добиться положительных результатов хирургического лечения.

По данным разных авторов [1, 47, 58, 69, 118, 155], в группе пациентов старше 65 лет без выраженных нарушений сократительной способности ЛЖ риск операции составляет не более 1%, а для пациентов моложе 65 лет с ФВ менее 35% — не превышает 5%. Частота периоперационного инфаркта миокарда колеблется от 2,2 до 5,0%, кровотечения в послеоперационном периоде возможны у 2,2% больных, нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция желудочков (ФЖ), встречаются с различной частотой — от 3 до 31% случаев, а по данным Carrier R. (1998) необходимость в инотропной поддержке в послеоперационном периоде возникла у 34% больных.

Понятие адекватной реваскуляризации далеко не полностью определяется количеством шунтов и дистальных анастомозов. Многие ученые [6, 12, 14, 33, 41, 47, 53, 69, 90, 146] считают, что целый ряд факторов влияет на результаты операций. Среди них важнейший - характер поражения коронарных артерий, включающий распространенность процесса, диаметр сосудов, подлежащих шунтированию, степень их стенозирования и наличие состоятельного дистального русла, индивидуальные особенности коронарного кровоснабжения, сложившиеся в результате атеросклеротического поражения, а также свойства используемых сосудистых трансплантатов. В настоящее время выбор сосудов для шунтирования и ориентировочная локализация анастомозов в достаточной мере стандартизованы [11, 22, 32, 47, 86, 90, 93, 134, 202, 207, 208].

Клинические и прогностические эффекты операций коронарного шунтирования при ишемической болезни сердца (ИБС) достаточно обоснованы и хорошо известны. Большинство хирургов в настоящее время используют при этих операциях левую внутреннюю грудную артерию (ВГА) и аутовенозные трансплантаты для шунтирования 3-4 ветвей коронарных артерий, получая при этом превосходные ближайшие результаты. Рядом исследователей [1, 12, 24, 29, 41, 54, 60, 98, 142, 164, 211] установлено, что через 10—15 лет после операции примерно у половины пациентов возобновляется тяжелая стенокардия за счет окклюзии аутовенозных шунтов, а аутоартерии сохраняют проходимость более 90%. Антиагрегантная терапия и коррекция липидного спектра крови в определенной степени улучшают отдаленные результаты, но не решают проблему в целом [23, 25, 34, 65, 82, 89, 100, 173, 213].

К началу XXI в. пути улучшения отдаленных результатов операций коронарного шунтирования за счет максимальной аутоартериальной реваскуляризации миокарда убедительно продемонстрированы в исследованиях ряда авторов [1, 6, 39, 68, 102, 113, 135]. Тем не менее лишь около 6% пациентов в нашей стране оперируются с применением множественного артериального шунтирования. Для этого есть ряд веских причин. Безусловно, подобные операции технически более сложны и отнимают больше времени за счет выделения второй ВГА. Однако во многих исследованиях [29, 37, 60, 69, 85, 86, 93, 102, 167, 169, 192, 216] показано, что с накоплением опыта количество осложнений при бимаммарном коронарном шунтировании не больше, чем при использовании аутовен. Применение Y образных конструкций из ВГА сняло вопрос об анатомических ограничениях длины трансплантатов, а хорошая проходимость шунтов из лучевой и желудочносальниковой артерий обосновали возможность полной аутоартериальной реваскуляризации. Много споров у исследователей [69, 117, 122, 184, 203] вызывала вероятность большего количества стернотомических осложнений при использовании обеих ВГА. Однако в современных работах многими авторами [6, 37, 54, 86, 115, 162, 198] найден метод сохранения кровоснабжения грудины путем скелетизированного выделения артериальных трансплантатов. Конечно, сохраняется высокая вероятность раневых осложнений у пациентов с ожирением и сахарным диабетом. Но никто и не призывает к расширению показаний к бимаммарному шунтированию у тучных пожилых женщин с декомпенсированным сахарным диабетом. И еще неизвестно, когда наступит то время (и наступит ли), когда мы сможем отказаться от венозных шунтов. Так что нельзя недооценивать значение исследований по тактике использования аутовен, характеристикам их проходимости в зависимости технических и анатомо-функциональных условий [6, 47, 93, 119, 146, 199].

Таким образом, анализ литературных источников свидетельствует о том, что в последние годы успехи оперативной техники позволили расширить показания к проведению АКШ вплоть до наиболее тяжелого контингента больных. Совершенствование кардиохирургии шло параллельно с развитием методов восстановительного лечения в послеоперационном периоде. При этом большое значение приобрело тесное сотрудничество между хирургами и специалистами, занимающимися вопросами реабилитации [5, 10, 14, 15, 79, 84, 87, 101, 149]. В нашей стране сегодня операция АКШ находит все большее применение и есть все основания полагать, что их число будет увеличиваться. Ее широкое внедрение в клиническую практику привело к возрастанию внимания к проблемам реабилитации данной категории больных, разработке организационно-методических основ восстановительного лечения ИБС после операции аорто-коронарного шунтирования, а также акценту на новые и современные подходы составления различных программ физической реабилитации данной категории больных после проведения операций по реваскуляризации миокарда.