Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители

При поступлении в отделение у 70 (77,7%) пациентов выявлены нарушения функции внешнего дыхания (ФВД), из них по рестриктивному типу – у 58 (82,6%) и по обструктивному типу – у 12 (17,2%), нарушения смешанного типа, в зависимости от преобладания рестриктивного или обструктивного компонента, относились к первому или второму типу соответственно. По степени нарушения ФВД умеренные изменения выявлены у 51 (72,8%) пациентов, значительные – у 15 (21,4%), выраженные – у 4 (5,7%) обследованных. Большинство выявленных нарушений ФВД были рестриктивного типа, что, по всей видимости, обусловлено послеоперационной травмой грудной клетки. Нарушения со стороны ФВД приводят к дыхательной недостаточности и, в сочетании с сердечной недостаточностью у больных, перенесших КШ, утяжеляют их состояние и затрудняют течение восстановительного периода.

Хирургическое вмешательство любого характера и объема таит в себе опасность нарушений в системе гомеостаза. Эти нарушения могут сопровождаться кровотечением или патологическим тромбообразованием, нарушением микроциркуляции. Происходит повышение концентрации фибриногена, адгезивности тромбоцитов, активация первой фазы свертывания. В периферических сосудах происходит образование сгустков крови: слипаются тромбоциты, начинается образование фибриновых глобул, образуются тромбы в мелких сосудах. Это тромбирование мелких сосудов, как правило, к некрозу не приводит, однако вызывает ишемизацию тканей различных органов. Сам процесс атеросклероза сопровождается существенными нарушениями в системе гомеостаза и функций эндотелия. Результаты исследования свертывающей и противосвертывающей системы крови у больных ИБС после операции КШ на госпитальном этапе представлены в табл. 3.3.

Таблица 3.3

Показатели коагулограммы у больных ИБС после КШ (М±m)

При анализе показателей коагулограммы в первую очередь обращает на себя внимание значительное повышение уровня фибриногена у больных группы КШ до 10,5 г/л, в среднем по группе до 6,1 г/л или в 2 раза выше по сравнению со средним значением в группе ИБС без оперативного лечения. Из данных таблицы видно, что у больных ИБС после операции КШ на госпитальном этапе реабилитации основной клинически неблагоприятной характеристикой состояния свертывающей и противосвёртывающей систем крови является тенденция к гиперкоагуляции с одновременным подавлением фибринолиза, что подтверждается повышением уровня фибриногена, растворимых фибрин мономерных комплексов, тромбоцитов и снижением фибринолитической активности плазмы. У больных ИБС после операции КШ на позднем госпитальном этапе реабилитации выявляется угнетение фибринолитической активности, что ведет к нарушению микроциркуляции.

Микроциркуляции (МЦ) придается большое значение в создании оптимальных режимов работающих органов, а в случае ее нарушения – в развитии патологического процесса. Усиление агрегации эритроцитов происходит при различных заболеваниях, оперативных вмешательствах. Расстройства микроциркуляции играют важную роль в патогенезе многих кардиологических заболеваний, поэтому объективная регистрация периферического кровотока необходима для оценки состояния и механизмов регуляции кровотока в микроциркуляторном русле (табл. 3.4).

Таблица 3.4

Состояние микроциркуляции у больных ИБС после КШ (М±m)

При исследовании микроциркуляции крови методом ЛДФ выявлены нарушения у 81 (90,0%) больных после операции КШ. Как видно из данных таблицы, степень нарушения МЦ у больных группы КШ была более значимой по сравнению с группой ИБС консервативного лечения. Нарушение МЦ у больных после операции КШ является одним из осложнений оперативного лечения и приводит к нарушению кровоснабжения, гипоксии органов и тканей.

Исследование липидного спектра выявило нарушение липидного обмена у обследованных больных ИБС обеих групп. Гиполипидемические препараты принимали все пациенты. Тем не менее, у больных группы ИБС патологические изменения липидного спектра в виде увеличения общего холестерина за счет атерогенных фракций, снижение ЛПВП были выражены в большей степени, хотя и не имели статистической достоверности (р>0,05) (табл. 3.5).

Таблица 3.5

Показатели липидного спектра у обследованных больных (M±m)

Данные таблицы свидетельствуют, что у обследованных больных ИБС обеих групп выявляются нарушения липидного обмена в виде повышения коэффициента атерогенности за счет повышения уровня атерогенных фракций, снижение антиатерогенных ЛПВП, повышения уровня триглицеридов. При этом значительных различий по группам обследованных больных нами не выявлено.

Анемия, нарушение ФВД, микроциркуляции, гипоксемия и гипоксия органов и тканей имеют прямую взаимосвязь. Мы провели исследование комплекса показателей кислотно-основного состояния (КОС) и газов капиллярной крови с целью уточнить характер расстройств газового состава крови у больных после операции КШ. Результаты исследования КОС и газов крови представлены в таблице 3.6.

Таблица 3.6

Показатели КОС и газов крови у обследованных больных (M±m)

Из представленных в таблице данных обращает на себя внимание то, что у больных ИБС после операции КШ имеется достоверное снижение парциального давления кислорода, насыщения крови кислородом, что указывает на наличие гипоксемии, гипоксии органов и тканей. В то же время в группе ИБС консервативного лечения все показатели газового состава крови были в пределах нормы.

Оценка сократительной способности миокарда и возможности переносить физические нагрузки у больных ИБС после операции КШ играют важную роль в выявлении адаптационно-компенсаторных возможностей организма для реализации физического аспекта реабилитации. Состояние кардиогемодинамики (табл.3.7) характеризовалось нарушением сократительной способности миокарда.

Таблица 3.7

Показатели центральной гемодинамики и толерантности к физической нагрузке у больных ИБС после КШ (М±м)

Так, по данным Эхо-КГ, фракция выброса была снижена у 76 (84,4%) больных после операции КШ, нарушение сократительной способности миокарда выявлено у всех пациентов, причем акинезия выявлена у 28 (31,3%) больных, у остальных отмечалась дискинезия различной степени выраженности. Митральная регургитация выявлена у 62 (68,9%) пациентов, у 27 (30,0%) она была второй степени, аортальная регургитация – у 23 (25,6%).

Мощность пороговой нагрузки у больных после КШ составила 67,8±3,4 Вт, в группе консервативного лечения 92,5±4,2 Вт. Критериями прекращения ВЭМ пробы служили клинические и электрокардиографические признаки. ЭКГ - критерии прекращения пробы соответствовали общепринятым и зарегистрированы у 27 (30,0%) больных ИБС после КШ и 18 (60,0%) больных, получавших консервативное лечение. Во время исследования проба прекращена по клиническим признакам у 21 (23,3%) больного группы КШ и у 9 (30,0%) больных группы ИБС. В группе больных после операции КШ среди клинических критериев преобладали головные боли, как правило, сопровождающиеся гипертензивной реакцией на нагрузку, у 13 (14,4%) больных, одышка – у 8 (8,9%) больных, связанная с сопутствующими заболеваниями органов дыхания с одной стороны и малоподвижным образом жизни и детренированностью с другой. В группе больных ИБС без оперативного лечения наиболее распространенными критериями оказались: гипертензивная реакция – у 10 (33,3%) больных, давящие боли за грудиной, сопровождающиеся ишемическими изменениями на ЭКГ – у 12 (13,3%) больных (табл. 3.7).

К I ФК было отнесено 11 (12,2%) больных группы после операции КШ, ко II ФК – 39 (43,3%), к III ФК – 40 (44,4%) пациентов. Распределение больных ИБС, получающих консервативное лечение, по ФК было следующим: I ФК – 9 (30%), II ФК – 14 (46,7%), III ФК – 7 (23,3%) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных ИБС ОГ и КГ по ФК в зависимости от

толерантности к физической нагрузке (%).

По данным Эхо -Г в группе больных ИБС, перенесших КШ, в отличие от группы консервативного лечения выявлено снижение ФВ до 48,4 ± 2,8. Из данных, приведенных в таблице, видно, что у больных ИБС после операции КШ на позднем госпитальном этапе реабилитации показатели толерантности к физической нагрузке, гемодинамики, сократительной способности миокарда ниже по сравнению с аналогичными показателями больных ИБС, которым оперативное лечение не проводилось, что указывает на более тяжелое клиническое состояние больных ИБС после операции КШ.

Стрессовая реакция на оперативное вмешательство и последующий тяжелый послеоперационный период у 67 (74,4%) больных привели к развитию психической дезадаптации (Табл.3.8). Ведущими психоэмоциональными нарушениями были тревожно-ипохондрические 47(30,1%), неврастенические 24(35,8%) и депрессивные 14(20,9%). Психическое состояние больных сопровождалось значительным числом жалоб, среди которых превалировали внутреннее напряжение, тревога, страх 72(80,0%), нарушение сна 86(95,5%). Пациенты с повышенной тревожностью с большим опасением относились к рекомендациям по расширению режима, приему физиотерапевтических процедур, стараясь щадить себя, создавая тем самым трудности в проведении активной реабилитации. Психическое самочувствие пациентов определялось прежде всего их соматическим состоянием.

У подавляющего числа обследованных - 86 (95,5%) больных имелись отчетливые эмоционально-вегетативные нарушения. Следует отметить, что нейровегетативный синдром имел место у большинства до операции, но психотравмирующая ситуация, сопровождающаяся длительной активизацией симпатико-адреналовой регуляции, привела к усилению висцеральных проявлений. Наиболее типичными нарушениями являлись: лабильность артериального давления с наклонностью к гипотонии, неустойчивость температуры тела, гипергидроз, парастезии, мышечная дрожь, прерывистый сон. В большинстве случаев вегетативные расстройства носили пароксизмальный характер.

Таблица 3.8

Частота психоэмоциональных и вегетативных нарушений
у оперированных больных ИБС при поступлении в РЦ

Симптомы	Группа КШ N=90 абс %	Группа ИБС N=30 абс %
Головная боль	41 45,6	18 60,0
Головокружения	32 35,5	15 50,0
Тревога, страх	38 42,2	7 23,3
Нарушение сна	86 93,5	27 90,0
Снижение настроения	28 31,1	18 60,0
Быстрая утомляемость	60 66,6	13 43,3
Повышенная раздражительность	18 20,0	3 10,0
Сердцебиение	29 32,2	18 60,0

Психоэмоциональное состояние больных ИБС, получающих консервативное лечение, обусловлено тяжестью и длительностью основного заболевания, способствующими формированию чувства утраты контроля над происходящими событиями [4, 79, 103].

Анализ результатов теста СМОЛ показал, что в послеоперационном периоде выраженные нарушения психологической адаптации (показатель по одной и более клиническим шкалам выше 75 Т баллов и / или показатель по 9 шкале ниже 26 Т баллов) имели 5 (5,6%) пациентов. Умеренно выраженное нарушение (показатели по клиническим шкалам располагаются в диапазоне 65-75 Т баллов и / или по 9 шкале в диапазоне 26-35 Т баллов, но ни один из показателей не превышает 75 Т баллов) были выявлены у 7 (7,7%) человек. Количество пациентов со слабо выраженными нарушениями психологической адаптации (показатели по клиническим шкалам располагаются в диапазоне 56-65Т баллов и /или показатель по 9 шкале располагается в диапазоне 36-45 баллов) составило 14 (15,5%) человек. У 36 (40%) больных ИБС в послеоперационном периоде показатели по всем клиническим шкалам находились в диапазоне 46-55Т баллов, что свидетельствует об отсутствии признаков психологической дезадаптации.

Усредненные профили СМОЛ, представленные на рис. 3, показывают, что у больных как основной, так и контрольной групп наиболее выраженные отклонения выявлялись по шкалам «невротической триады» (1, 2, и 3-й) и шкале психастении (7-я шкала) (рис. 3).


Рис. 3. Усредненные профили СМОЛ больных ИБС, перенесших КШ и получающих консервативное лечение (баллы).

Согласно результатам теста Спилбергера – Ханина показатель реактивной тревожности у больных после операции КШ составил 44,3 ± 2,6 балла, в группе больных ИБС без операции КШ – 39,4 ± 3,8 балла (р>0,05), что свидетельствует об умеренной реактивной тревожности.

Течение ИБС после КШ на позднем госпитальном этапе имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при проведении медицинской реабилитации этой категории больных.

Поскольку оперативное вмешательство устраняет анатомическую основу патологии, что ведет к улучшению гемодинамики, у больных ИБС после КШ отмечается значительное улучшение самочувствия в виде уменьшения приступов стенокардии, одышки при физических нагрузках, улучшения психологического состояния. Более высокие показатели ФВ ЛЖ, УО у больных ИБС после КШ, по сравнению с предоперационным периодом, свидетельствуют о регрессии признаков систолической и диастолической дисфункций миокарда в послеоперационном периоде.

Однако результаты исследования показывают, что у части больных при поступлении на поздний госпитальный этап реабилитации, после операции КШ, имеется снижение ТФН, а также осложнения со стороны послеоперационной раны, в подавляющем большинстве случаев выявляются анемия, нарушение ФВД, гиперкоагуляция, ухудшение микроциркуляции, снижение парциального давления и насыщения крови кислородом, что позволяет выделить эти изменения в отдельные синдромы: ведущими в клинической картине являются синдромы: посттравматический у 82 (91,1%), бронхолёгочный 70 (77,7%), сниженной толерантности к физическим нагрузкам 76 (84,4%) больных соответственно, которые являются следствием гипоксии, нарушений реологических свойств крови и микроциркуляции, что в свою очередь, ухудшает течение послеоперационного периода у данной категории больных, приводит к нарушениям центральной и периферической гемодинамики, снижению ТФН.

Необходимость коррекции выявленных нарушений обусловливает поиск новых методов лечения и оптимизации существующих программ медицинской реабилитации. Наличие у большинства оперированных больных вышеуказанных синдромов предопределило внедрение в процесс индивидуальных программ физической реабилитации основанных на расчёте удельной мощности нагрузки. Преобладание среди оперированных больных ИБС лиц в возрасте 40-60 лет, для которых восстановление трудоспособности является важнейшей задачей, оптимизация именно физических методов реабилитации позволит, на наш взгляд, решить эту задачу.

ГЛАВА 4. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ,
НА ПОЗДНЕМ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

Длительное существование кардиальной патологии приводит к детренированности как сердечно-сосудистой системы, так и организма в целом, снижению толерантности к физическим нагрузкам, изменению психологического статуса больного.

Результаты исследования, представленные в 3 главе, показывают, что у большей части больных после операции КШ выявляются анемия, гипоксия, нарушение ФВД, реологических свойств крови, микроциркуляции, формируется синдром сниженной толерантности к физическим нагрузкам.

С целью патогенетического воздействия на гипоксию, нарушение микроциркуляции, сниженную толерантность к физическим нагрузкам, метаболические нарушения при разработке программ физической реабилитации в основных группах мы применили расчет удельной мощности нагрузки. В ОГ1 вошли 44 оперированных больных с синдромом сниженной толерантности к физической нагрузке. ОГ2 составили 16 пациентов с синдромом сниженной толерантности к физической нагрузке и имеющих метаболические нарушения. Группу сравнения (КГ1) составили 20 больных ИБС после КШ с синдромом сниженной толерантности к физической нагрузке, в КГ2 вошло 10 пациентов ИБС после КШ с сопутствующим МС. Дозирование физических нагрузок контрольных групп осуществлялось по общепринятой программе в зависимости от ФК, определенного с помощью ВЭМ.

В результате реабилитации по обычной программе у больных КГ1 произошло улучшение состояния, выразившееся в уменьшении приступов стенокардии, одышки при физических нагрузках, улучшении психоэмоционального состояния, что подтверждается результатами объективного исследования.

При поступлении в отделение у пациентов выявлены нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) как по рестриктивному типу так и по обструктивному типу. Динамика ФВД у больных ИБС после операции АКШ в результате реабилитации представлена в таблице 4.1.1

Таблица 4.1.1