Лекция 13. Ибс. Первичная и вторичная профилактика ибс

Обязательным компонентом любой программы лечения больного ИБС являются общие мероприятия и борьба с факторами риска, т. е. нормализация образа жизни больного, устранение гиподинамии, прекращение курения, устранение или уменьшение действия явных причин повышения потребности миокарда в 'кислороде (артериальная гипертензия, тахикардия, ожирение, анемия, тиреотоксикоз и др.).

Лечение же собственно ИБС направлено прежде всего на приведение в соответствие потребности миокарда в кислороде и его доставки к миокарду.

Надежды, возлагавшиеся на препараты, увеличивающие коронарный кровоток, не оправдались. Более того, при внутривенном введении препарата типа дипиридамола или карбохромена могут даже усугубиться проявления ишемии миокарда за счет «феномена обкрадывания».

Реальным эффектом при ИБС обладают препараты 3 основных групп: нитраты, в-блокаторы и антагонисты кальция. Все остальные средства или неэффективны, или значительно менее эффективны. Частота и выраженность приступов стенокардии могут быть очень вариабельны у отдельных больных. Поэтому трудно оценить эффект лечения, если использовать в качестве критерия адекватности терапии только субъективное симптоматическое улучшение. Необходимо оценивать эффект лечения по переносимости физических нагрузок, контролировать эффективность терапии с помощью плацебо, при необходимости использовать инструментальные методы исследования.

Следует предостеречь от так называемого курсового лечения, которое совершенно недопустимо при ИБС. Лекарственную терапию ИБС проводят тогда, когда в ней есть необходимость (устранение приступов стенокардии, повышение переносимости физических нагрузок). После достижения эффекта, а также в случае ремиссии заболевания дозы препаратов постепенно уменьшают до минимально эффективных (достаточных, чтобы не возникали приступы стенокардии), вплоть до полной отмены.

Характерным для всех антиангинальных средств является прямая зависимость лечебного эффекта от дозы препарата.

Одно из основных мест в лечении больных ИБС занимают нитраты. Они обладают выраженным сосудорасширяющим действием, более значительно действуют на вены. В результате уменьшается приток венозной крови к сердцу, уменьшается объем и напряжение левого желудочка (снижается «преднагруз-ка»). Это ведет к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Уменьшение потребности миокарда в кислороде приводит к перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда (происходит ауторегуляторная вазоконстрикция здоровых сосудов, а артериолы, снабжающие ишемизированный миокард, остаются расширенными). Кроме того, нитраты способны устранять спазм коронарных артерий, косвенно улучшают сократительную способность миокарда (за счет уменьшения преднагрузки и пост-нагрузки), уменьшают давление в легочной артерии.

Нитроглицерин — самый известный и наиболее эффективный препарат из группы нитратов. Выпускается в виде таблеток, содержащих 0,5 мг для сублингвального приема, а также в растворе 1 % спиртовом и в масле (в капсулах). Нитроглицерин является средством выбора для купирования и/или предупреждения приступов стенокардии. Пик действия нитроглицерина — 3— 5 мин. Если одна таблетка не купирует приступ, необходим повторный прием через 5 мин. Следует рекомендовать прием нитроглицерина при первых признаках стенокардии, при необходимости многократно в течение суток. Наиболее частый побочный эффект нитроглицерина —головная боль. Чтобы умень-

шить головную боль, можно попытаться использовать '/а или даже ' /' ^ таблетки нитроглицерина.

Длительность действия нитроглицерина — около 20 мин. Поэтому при частых приступах стенокардии для их профилактики необходимо применение более длительно действующих препаратов. К ним относятся такие препараты нитроглицерина пролонгированного действия, как сустак, нитронг, нитро-мак и др., содержащие от 5 до 10 мг нитроглицерина в таблетке. Назначают нитраты строго индивидуально от 5 до 30 мг в сутки в зависимости от тяжести стенокардии. Особого внимания заслуживает отечественный препарат три-нитролонг, применяют его в виде аппликации на десну полимерной пластинки, содержащей 1 или 2 мг нитроглицерина. В отличие от сустака тринитролонг начинает действовать быстрее, но не отличается от пролонгированных форм нитроглицерина продолжительностью действия.

Для профилактики стенокардии используют пролонгированные формы нитроглицерина в виде накожных лекарственных форм (мази, пластыри) . Продолжительность их действия достигает 5—9 ч и более (возможно до 24 ч).

При назначении пролонгированных лекарственных форм нитроглицерина, а также других нитратов следует помнить о возможности развития синдрома отмены. Это диктует необходимость отменять препараты постепенно. Развитие привыкания к нитратам может вести к уменьшению или прекращению эффекта нитратов. Этого можно избежать путем различных вариантов прерывистого лечения нитратами.

Блокаторы в-адренергических рецепторов препятствуют действию симпатической нервной системы и катехоламинов на сердце, в результате уменьшается частота сердечных сокращений и сократимость миокарда в покое и при нагрузке, потребность миокарда в кислороде, снижается артериальное давление.

В терапевтической практике в-блокаторы нашли широкое применение в качестве антиангинальных, гипотензивных и антиаритмических средств.

По фармакологическим различиям в-блокаторы делятся на следующие классы:

1) неселективные в-блокаторы действуют на все типы (3-рецепторов (и на ргрецепторы миокарда и на ?2-рецепторы бронхов и сосудов); к ним относятся пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), окспренолол (тразикор) и др.;

2) селективные в-блокаторы действуют преимущественно на ргрецепторы (кардиоселективные); к ним относятся талинолол (корданум), ацебутолол (сектраль) и др. Однако селективность зависит от дозы и в достаточно высоких дозах (которые зачастую требуются при лечении ЙБС) в значительной мере уменьшается.

Кроме того, в-блокаторы подразделяются на препараты с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА), за счет которой уменьшается отрицательный инотропный эффект, присущий всем в-блокаторам, и препараты без ВСА. ВСА обладают окспренолол (тразикор) и ацебутолол (сектраль), другие препараты. Кроме того, в-блокаторы можно различать по наличию или отсутствию мембраностабилизирующих (хинидиноподобных) свойств, которые в терапевтических дозах не имеют существенного значения.

По своему антиангинальному действию большинство (3-блокаторов в адекватных дозах мало отличаются друг от друга. Однако при наличии брадикав-дии более показано применение препаратов с наличием ВСА (тразикор).

Основными противопоказаниями для назначения в-блокаторов являются сердечная недостаточность, обструктивные заболевания легких и поражения периферических артерий.

В-блокаторы необходимо использовать в достаточно эффективных дозах, так как зависимость лечебного эффекта от дозы у в-блокаторов очень выражена.

Наиболее распространенным и изученным в-блокатором является пропранолол. Выпускается в таблетках по 0,04 г. После пробной дозы в 10 мг назначают по 20 мг 2 раза в сутки (или по 10 мг 4 раза в сутки). Если больной хорошо переносит небольшие дозы пропранолола, начинают постепенно их увеличивать на 40 мг каждые 3—4 дня до достижения эффекта, т. е. исчезновения приступов стенокардии, или до появления побочных действий препарата (синусовая брадикардия менее 50 мин, начальные признаки сердечной недостаточности) .

Эффективные дозы пропранолола — 80—240 мг/сут и более, тразикора — 80—240 мг/сут, талинолола — 150—600 мг/сут.

Следует помнить, что сочетание нитратов и (3-блокаторов гемодинамически оправдано и позволяет добиться большего клинического эффекта, чем при раздельном их использовании.

В последнее время все большее распространение не только в реабилитации, но и в лечении больных ИБС находят физические тренировки. Их эффект обусловлен главным образом тем, что под влиянием тренировки снижается частота сердечных сокращений и артериальное давление на любом уровне нагрузки, что позволяет больному выполнять большую работу до того момента, как будет достигнут пороговый уровень потребления кислорода, при котором возникает приступ стенокардии. Полагают также, что физические тренировки стимулируют развитие коллатералей. Более эффективны длительные умеренные нагрузки циклического типа (бег, плавание, лыжи, велосипед). Частота сердечных сокращений во время тренировок должна быть на 10—20 в минуту ниже того уровня, при котором возникают признаки ишемии миокарда.

Физические тренировки показаны в более ранних стадиях заболевания при наличии стенокардии напряжения в основном I—II функционального класса, в периоды вне обострения заболевания.

В зависимости от тяжести поражения должна осуществляться многоступенчатость лекарственной терапии. В более легких случаях (I ступень) осуществляется монотерапия одним из основных препаратов по показаниям. В более тяжелых случаях и при отсутствии эффекта от монотерапии применяется II ступень лечения, при которой применяется комбинация двух препаратов (например, нитратов и (3-блокаторов). В тяжелых случаях (III ступень) применяют комбинацию 3 препаратов (например, нитраты-(-нифедипин+в-блокаторы). Длительность терапии антиангинальными средствами определяется тяжестью состояния, стойкостью достигаемого эффекта. Для уменьшения влияния психических факторов часто необходимо дополнительное назначение транквилизаторов.

Хирургическое лечение ИБС применяется по строгим показаниям, в основном при выявлении проксимальных стенозов коронарных артерий и прежде всего основного ствола левой коронарной артерии. Возможность хирургического лечения определяют также при отсутствии эффекта от адекватной лекарственной терапии, а также у больных с аневризмой сердца.

В настоящее время интенсивно развивается новое направление в лечении ИБС — внутрисосудистая коронароангиопластика с помощью специального коронарного катетера с раздувающимся баллоном. При раздувании баллона создается давление на стенки стенозированного сосуда и соответственно расширение просвета пораженной артерии.