Комплексная медицинская реабилитация на этапах восстановительного лечения больных ИБС после операции КШ

С позиции современного уровня коронарной хирургии все более очевидным является с одной стороны расширение операбельности вплоть до наиболее тяжелого контингента, а с другой - необходимость серьезной разработки послеоперационной реабилитации больных, в которой используются методы системного лечебного воздействия. Существенное значение при этом имеет строгая преемственность между этапами реабилитации. Предлагаемая многими учеными концепция реабилитации [8. 10, 35, 36, 40, 42, 97, 100, 156] ставит своей целью на основе системного подхода повысить эффективность восстановительного лечения, сократить сроки пребывания больных в стационаре и таким образом оптимизировать процесс послеоперационного восстановления больных, перенесших АКШ [5, 56, 70, 79, 95, 100, 149].

Литературные источники [9, 13, 17, 73, 81, 96, 99, 101, 141, 149] свидетельствуют о том, что проведение реабилитации больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда осуществляется на основе решения следующих задач:

- воздействие с помощью медикаментозного лечения, физических факторов, психотерапевтических мер на процессы регенерации, состояние коронарного, коллатерального кровообращения и метаболизм миокарда, на экстракардиальные факторы с целью уменьшения коронарной недостаточности, улучшения сократительной функции миокарда, биоэлектрической активности сердца;

- восстановление функционального состояния центральной нервной системы путем улучшения кровообращения головного мозга через восстановление общей и мозговой гемодинамики, нормализации его биоэлектрической активности и корково-подкорковых взаимоотношений;

- лечение воспалительных послеоперационных осложнений;

- нормализация психического статуса больных, устранение психологических расстройств, вызванных нарушенным стереотипом, помощь в разрешении социальных проблем;

- бытовая и трудовая реабилитация. Врачебно-трудовая экспертиза;

- вторичная и первичная профилактика прогрессирования ИБС с целью предотвращения окклюзии шунта и развития новых атеросклеротических поражений коронарных артерий. Основой этих мероприятий является снижение факторов риска ИБС [5, 14, 19, 23, 25, 34, 38, 51, 57, 63, 82, 131, 136, 175, 190].

Многие авторы [15, 49, 56, 79, 97, 100, 101, 129, 141, 191] считают, что реабилитация кардиологических больных включает 3 периода: I   госпитальный (ранний госпитальный и поздний госпитальный); II   санаторно-курортный; III   амбулаторно-поликлинический. Существенное значение при этом имеет строгая преемственность между учреждениями, осуществляющими реабилитацию данных больных в различные сроки после операции.

- лечение и предупреждение послеоперационных осложнений, устранение нарушений гемодинамики и функции внешнего дыхания, обусловленных операцией;

- обеспечение психологической реадаптации больного;

- проведение начальных ступеней физической активации;

- оценка клинического состояния пациента для определения показаний и противопоказаний к переводу больного на специализированный стационарный этап реабилитации («долечивание»).

- подготовка и обеспечение перевода с подробными медицинскими документами.

Определение сроков активизации больных, реабилитационных мероприятий и длительности пребывания в стационаре обеспечивается комплексной оценкой тяжести состояния пациентов в раннем (2—3 суток) послеоперационном периоде. В комплексной оценке необходимо учитывать: наличие и тяжесть ранних послеоперационных осложнений; наличие сопутствующих заболеваний и степень нарушения функций пораженных органов, затрудняющих проведение физической реабилитации; клиническую оценку тяжести ИБС в предоперационном периоде; степень поражения миокарда; степень физической активности до операции; возраст больного.

Поздний госпитальный, специализированный стационарный этап интенсивного восстановительного лечения, медицинской реабилитации - этап «долечивания» - период стабилизации состояния больного. Для осуществления этого этапа активного восстановительного лечения больные должны «переводиться» непосредственно из хирургических клиник через 7-14 дней после операции в специализированные кардиологические отделения центров восстановительного лечения, в реабилитационные отделения кардиохирургических клиник либо специализированные отделения кардиологического санатория. Таким образом, «долечивание» подчеркивает непосредственную преемственность лечения больных между ЛПУ, оказывающими хирургическую и неотложную, интенсивную помощь, и специализированными больницами (отделениями) восстановительного лечения.

Рядом авторов [15, 36, 66, 80, 101, 141] установлено, что специализированная стационарная медицинская реабилитация («долечивание») больных, подвергнутых хирургической реваскуляризации миокарда, представляет собой комплекс медицинских вмешательств, закрепляющих достигнутые результаты хирургической коррекции, благодаря активному терапевтическому лечению, направленному на предотвращение поздних осложнений и вторичную профилактику ишемической болезни, включающих раннюю физическую реадаптацию и завершающихся созданием долгосрочной комплексной программы амбулаторной реабилитации, для улучшения качества жизни больных и возвращения их к трудовой деятельности.

Цель реабилитации больных в условиях санатория - восстановление и нормализация функций и повышение компенсаторно-приспособительных возможностей всех систем организма в новых для организма условиях.

Согласно данным литературных источников [9, 35, 57, 70, 80, 97, 101, 159] известно, что особенности санаторного этапа определяются тем, что, во-первых, местные проявления и осложнения операционной травмы к этому времени практически ликвидированы или, по крайней мере, редуцированы до минимума. Во-вторых, возросшие физические возможности больных позволяют значительно интенсифицировать программы физических тренировок и разнообразить их. В-третьих, резко возрастает использование физических лечебных факторов, в первую очередь естественных - курортных. Наконец, комфорт, эстетические условия и эмоциональное воздействие курорта, рациональная организация отдыха как фона лечения, осознание успешного хода выздоровления создают заряд оптимизма как основу психологической реабилитации в санаторных условиях. Программа комплексной реабилитации больного в санатории должна быть преемственной с предыдущим этапом, исходить из оценки клинической картины и физических возможностей больного, при этом должна быть максимально индивидуализированной [21, 27, 31, 46, 49, 56, 135].

На протяжении курса лечения периодически, 2-3 раза, определяется его эффективность, и вносятся коррективы в программу, а по завершении дается заключительная оценка, и определяются рекомендации на последующий -амбулаторно-поликлинический этап [8, 31, 53, 95, 99, 125, 167, 189, 203, 213, 219].

Многие ученые [4, 8, 13, 20, 35, 41, 44, 46, 60, 68, 71, 74, 98, 100, 138, 149, 193] считают, что продолжение восстановительного лечения лиц после операции АКШ на амбулаторно-поликлиническом этапе способствует закреплению результатов предшествующих этапов - госпитального, специализированного стационарного и санаторного. Каждый больной после выписки нуждается в тщательном наблюдении кардиолога, под контролем которого осуществляются профилактические мероприятия, направленные на предупреждение тромбоза шунтов, прогрессирования заболевания, его обострения и осложнений [9, 20, 68, 81, 97, 103, 135, 152, 185, 211, 212].

Анализ литературных данных [28, 29, 36, 41, 54, 63, 69, 80, 120, 153, 169] свидетельствует о том, что основным содержанием данного этапа должно явиться проведение мероприятий по вторичной профилактике ИБС. Значительное место в реабилитации больного на амбулаторно-поликлиническом этапе, как и на предыдущем, принадлежит физическому аспекту, в том числе лечебной гимнастике, использованию прогулок, массажа, дозированного плавания, дозированной ходьбы и прогулок на лыжах. Проведение психологической реабилитации пациентов после операции АКШ на амбулаторно-поликлиническом этапе способствует ускорению семейной и социально-трудовой адаптации, стимулирует на сознательное и активное участие в собственной реабилитации, развитие чувства ответственности за состояние собственного здоровья, разумного отношения к врачебным рекомендациям, сознательного выполнения правил здорового образа жизни [36, 66, 82, 97, 125, 139, 175, 204]. Следует постоянно формировать у больного оптимистический и вместе с тем реальный взгляд на его будущее, вырабатывать установку на возвращение к полноценной, активной жизни.

По ряду обстоятельств идеальная схема этапного восстановительного лечения больных после операции АКШ практически не выполняется. Как правило, отсутствует второй либо третий этап, а зачастую после первого этапа сразу начинается амбулаторная реабилитация.

Многие авторы [7, 31, 42, 50, 61, 71, 80, 92, 98, 104] указывают, что этапная система служит организационной основой MP больных. Каждому этапу соответствует свой конкретный объем и задачи восстановительных мероприятий. Согласно литературным источникам [4, 9, 15, 26, 31, 44, 70, 95, 132, 185], выделение в структуре системы MP отдельных этапов позволяет концентрировать необходимый и достаточный резерв сил и средств для реализации комплексных реабилитационных программ, спланированных в соответствии с характером патологического процесса и функциональными резервами организма пациента и задачами каждого этапа. Преодоление возможных негативных последствий многоэтапности достигается за счет преемственности процесса реабилитационного лечения, обусловленного едиными подходами специалистов медицинской службы к планированию реабилитационных программ, динамическим врачебным наблюдением, тщательным контролем за функциональным состоянием организма пациента, поступательным наращиванием интенсивности реабилитационных мероприятий [9, 51, 64, 82, 87, 95, 99, 183].

Имеющиеся работы ряда ученых [9, 35, 78, 84, 95, 103, 149] свидетельствуют о том, что организация комплексной системы реабилитации оперированных больных - важнейшая задача при восстановлении их здоровья и профессионально значимых качеств. От того, насколько грамотно и рационально будет проводиться реабилитация, зависят ее качество и скорость достижения желаемых результатов. Организационная сторона этого процесса играет исключительно важную роль [5, 28, 31, 34, 35, 70, 120, 125]. По определению рабочей группы ВОЗ, реабилитация кардиологических больных — это совокупность мероприятий, необходимых для обеспечения сердечных больных оптимальными физическими, психическими, социальными условиями, которые позволили бы им своими силами занять по возможности нормальное место в обществе. Таким образом, медикаментозное лечение больного и его реабилитация не являются идентичными, это части единого целого, направленные, в конечном счете, на возможно более полное восстановление личности для эффективного существования ее в обществе.

Ряд авторов [8, 31, 42, 61, 70, 95, 125, 138, 169, 181] делают вывод о том, что сердечно-сосудистая реабилитация в целом представляет собой процесс развития и поддержания желаемого уровня физического, психологического и социального функционирования после перенесенного сердечного приступа, инфаркта миокарда или операции на сердце. Литературные источники [9, 44, 80, 97, 159] свидетельствуют о том, что этот сложный и до сих пор недостаточно изученный процесс складывается из нескольких составных:

• 
  физической реабилитации, целью которой является восстановление физической работоспособности больных, что обеспечивается своевременной и адекватной активизацией больного, ранним назначением ему индивидуальной лечебной гимнастики, затем групповой лечебной физической культуры (ЛФК), дозированной ходьбы (ДХ), а также специальных физических тренировок, проводимых сначала в лечебных учреждениях, а затем под самоконтролем в домашних условиях;
  
• 
  медикаментозного лечения и воздействия преформированными физическими факторами, направленными на уменьшение коронарной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда и биоэлектрической активности сердца, восстановление функций центральной нервной системы (ЦНС);
  
• 
  психофизиологической реабилитации с помощью психотерапевтических методов и нейропсихотропных средств, имеющей целью нормализацию психоэмоционального статуса, психокоррекцию, включая сексуальную реабилитацию;
  

Многие исследователи [9, 15, 17, 35, 46, 80, 96, 129, 185] подчеркивают тот факт, что в комплексе мер медицинской реабилитации главное место отводится нелекарственным методам: физическим, климатическим, психотерапевтическим и физиотерапевтическим. Лекарственная терапия сводится к необходимому минимуму [8, 13, 25, 35, 51, 53, 82, 85, 89, 105, 120, 169].

Ряд исследователей [65, 82, 97, 101, 135, 181, 192] отмечают, что в Германии система реабилитации состоит из координированных между собой медицинских, физических, психологических, социальных мер, а также отдыха и курсов специального обучения в пределах одного и того же учреждения. Это же лечебное учреждение в случае необходимости принимает меры по устройству инвалидов в специализированные институты. Согласно данных литературных источников [ 68, 93, 100, 201, 213], немецкие кардиохирурги рекомендуют постепенную многоступенчатую модель ранней мобилизации восстановительного лечения больных после операций на сердце. К концу первой недели после операции больные уже начинают подниматься по лестнице, а на второй неделе включаются в группы лечебной физкультуры. В случае наличия сердечной недостаточности от дальнейшей физической реабилитации временно воздерживаются. Остальные пациенты должны проходить дальнейшую реабилитацию в течение еще 3-6 недель в поликлинических условиях [35, 97, 135, 185, 213]. Тем не менее данные Rost R. (1999) свидетельствуют, что в Германии 80% больных ИБС после АКШ предпочитают проходить восстановительное лечение в условиях специализированных стационаров.

Анализ научной медицинской литературы [97, 99, 129, 175] свидетельствует о том, что в Швейцарии больные после АКШ приступают к реализации амбулаторных реабилитационных программ через 4-6 недель после операции. Ученые Великобритании указывают на явную недостаточность системы реабилитации кардиологических больных в национальном масштабе, особенно психосоциальной ее составляющей [74, 81, 98, 175]. Проанализировав 273 реабилитационные программы, осуществляемые различными медицинскими учреждениями, R. Lewin и соавт. (2000) установили, что врачи принимают в них недостаточно активное участие: реабилитологи - в 40% программ, врачи общей практики - в 39%. При этом индивидуально занимались с больными и давали им профессиональные советы лишь 16% всех врачей. К примеру, АД и уровень липидов крови учитывался только у 78 и 74% участников программ соответственно, однако значения эти часто брались из медицинской документации острого периода [9, 65, 72, 74, 101, 138, 171, 190].

Имеющиеся в литературных источниках данные указывают на то, что методы реабилитации кардиологических больных за последние годы претерпели значительные изменения. Пересмотрены ранее разработанные критерии ограничения нагрузок, используются современные, более точные и объективные методы контроля состояния больных на разных этапах реабилитации, более полно используются психофизиологические методы и т. д. В то же время анализ литературы [9, 14, 35, 43, 100, 125, 129] свидетельствует о том, что в восстановительном лечении больных, перенесших АКШ, комплексный подход еще не получил должного развития и применения, а многие аспекты послеоперационного лечения требуют дальнейшего совершенствования и внедрения в клиническую практику. Довольно спорным остается вопрос о сроках реабилитации на разных стационарных этапах. Срок ранней послеоперационной реабилитации (скорее ранней мобилизации) на госпитальном этапе в кардиохирургической клинике достаточно прозрачен - до 10-14 дня после операции, после чего, при прочих равных условиях, целесообразно перевести больного из хирургического отделения в специализированные реабилитационные отделения (центры) «долечивания», где и должна заканчиваться ранняя послеоперационная мобилизация больного. Кроме того, до настоящего момента остается не до конца разработанным алгоритм построения индивидуальных программ медицинской реабилитации больных ИБС после операции КШ на позднем госпитальном этапе, в том числе, на основе расчета удельной мощности физических нагрузок. Тенденция к сокращению сроков специализированной стационарной реабилитации наблюдается во всех странах. Такая тенденция понятна с точки зрения ближайших экономических затрат, но не очевидно, что она верна с точки зрения конечного медицинского эффекта и общей экономической составляющей на восстановление и укрепление здоровья больных, перенесших КШ.

Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операций на коронарных сосудах представляет комплекс мероприятий, включающий программы физической и психологической реабилитации, проведение медикаментозной терапии и выполнение мероприятий по вторичной профилактике ишемической болезни сердца: коррекцию и контроль гиперлипидемии, артериальной гипертензии, ожирения и гиподинамии, отказ от курения [9, 10, 14, 66, 81,82, 92, 96].

Многие авторы, как один из основных неспецифических факторов, способных влиять на развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, рассматривают низкую физическую активность [72, 91, 97, 168]. У людей, ведущих малоподвижный образ жизни, ИБС встречается в 1,5-2,5 раз чаще, чем у физически активных [3, 51, 63]. В нашей стране, по данным крупного российского исследования РЕЛИФ (РЕгулярное Лечение И проФилактика – ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России), проведенном в 20 городах страны, каждый пятый пациент АГ/ИБС физически неактивен (менее 30 мин ходьбы или любой иной физической активности в день) [68].

Недостаточная физическая активность, не имея самостоятельного значения, как фактор риска ИБС, опосредованно способствует развитию этой патологии за счет положительной корреляции с такими факторами риска, как артериальная гипертензия, дислипопротеидемия, ожирение, гиперинсулинемия, сахарный диабет 2-го типа [14, 16, 58, 59, 60, 108]. С помощью физических нагрузок и изменения характера питания возможно снижение на 20% холестерина ЛПНП в первые месяцы после ИМ [168, 176]. Даже минимальная интенсивность нагрузки 5,5 МЕ продолжительностью 20 мин в день уменьшает риск развития сахарного диабета 2-го типа, причем с увеличением нагрузки риск снижается в большей степени [169].

В эпидемиологическом исследовании, проводившемся на протяжении 6 лет и включающем более 6000 человек, было прослежено влияние физической тренированности организма на смертность при ИБС [170]. У больных ИБС с наивысшим уровнем физической тренированности организма (более 10,5 МЕ) в 4 раза меньше смертность, чем у пациентов с низкой физической работоспособностью (менее 5 МЕ). Путем повышения интенсивности физической активности можно добиться снижения общей смертности и смертности от ИБС на 27-31% [160].

Механизм положительного эффекта физической активности связан с влиянием на функцию эндотелия [136, 169]. Ежедневная тренировка больных ИБС на велоэргометре продолжительностью 10 минут в течение 4 недель при частоте пульса 80% от максимального приводит к восстановлению функции эндотелия [139, 172]. Основную роль в этом играют возникающее при физической нагрузке усиление кровотока и повышение напряжения стенки сосуда, что индуцирует синтез NO эндотелием. Это, в свою очередь, тормозит атерогенез вследствие снижения эндотелиальной адгезии и субэндотелиальной миграции макрофагов, окисления липопротеидов, образования пенистых клеток и пролиферации гладкомышечных клеток.

Физическая активность оказывает положительное влияние на морфологию коронарных сосудов. Это влияние изучалось в группе из 113 пациентов [159]. У больных основной группы ежедневно проводились 30-минутные физические тренировки на велоэргометре при 75% максимальной ЧСС. После 6 лет физических тренировок наблюдалось снижение прогрессирования стенозов коронарных артерий.

В последние годы доказано, что риск сердечно-сосудистых заболеваний растет при повышении уровня С-реактивного белка, фибриногена [157, 172, 175]. В ходе исследований выявлено, что физическая активность благоприятно влияет на показатели воспаления.

По данным Н. В. Перовой, М. Г. Бубновой, Д. М. Аронова (2001, 2003,2006), предпочтение следует отдавать продолжительной динамической нагрузке умеренной интенсивности (60% от максимальной, по данным ВЭМ), поскольку нагрузка высокой интенсивности (100 и 80%) вызывает изменения атерогенной направленности. Позитивные изменения в липидном спектре крови, очевидно, связаны с более экономным потреблением кислорода тканями организма, позволяющем выполнять физическую работу без «кислородного долга» и тем самым обеспечивать аэробные условия для окисления липидов. Повышение уровней общего ХС и ТГ при чрезмерном физическом напряжении, по-видимому, является компенсаторной реакцией, направленной на энергообеспечение скелетной мускулатуры, работающей в режиме максимального напряжения, с высвобождением катехоламинов и увеличением концентрации глюкокортикоидов. Быстро образуется «кислородный долг», энергообразование проходит по анаэробному пути с развитием метаболического ацидоза, в условиях которого жирные кислоты не могут быть окислены. При выполнении высокоинтенсивной нагрузки в работу вовлекаются преимущественно мышечные волокна с быстрым типом сокращения, т.е. «белые» мышцы [111]. Эти мышцы по структуре отличаются от мышечных волокон с медленным типом сокращения, т. е. «красных» мышц, задействованных в основном при выполнении нагрузки умеренной интенсивности, меньшим количеством митохондрий и меньшей плотностью капиллярной сети, являющейся определителем активности липопротеидлипазы. Активность этого фермента в условиях метаболического ацидоза снижается. Избыток жирных кислот остается в циркулирующей крови до тех пор, пока организм вновь не перейдет на аэробный путь энергообразования и не завершится «захват» липидов в печень.

Основываясь на этом, ведущие кардиологические и спортивно-медицинские учреждения, такие как Американская кардиологическая ассоциация, Американская школа спортивной медицины, немецкие – кардиологическое, спортивно-медицинское и реабилитационное общества, рекомендуют регулярные физические тренировки средней интенсивности 4 5 раз в неделю по 30-40 минут с динамической нагрузкой при заданной ЧСС, не вызывающей развития симптомов ишемии миокарда [107, 132].

В исследовании MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) (длилось более 10 лет, число пациентов составило 12866 мужчин в возрасте 35-57 лет) было показано, что у тех пациентов, кто регулярно подвергался физическим нагрузкам, смертность от ИБС была ниже на 27% [38].

Другим важным результатом регулярных физических нагрузок является уменьшение риска инфаркта миокарда или внезапной смерти, вызванными чрезмерной нагрузкой. Причины, лежащие в основе этого феномена, до сих пор неизвестны, но некоторые ученые полагают, что у людей, ведущих сидячий образ жизни, чрезмерные физические нагрузки способствуют тромбообразованию и могут вызвать разрушение атеросклеротических бляшек [57].

Еще в 1956 году Echstein утверждал, что физические упражнения стимулируют коллатеральное кровообращение в значительно большей мере, чем это могут сделать какие-либо методы терапии или хирургии.

Д. М. Аронов и соавт. (1988, 2003, 2010), изучая влияние физических нагрузок на организм больных ИБС, пришли к выводам:

1. Основным фактором, определяющим способность человека к физической работе, является поступление достаточных количеств кислорода. Обеспечивает высокое поступление кислорода величина сердечного выброса (прямая линейная зависимость). В результате адекватно подобранных физических нагрузок увеличивается фракция выброса (ФВ) за счет уменьшения зон с пониженной функцией и роста числа нормально сокращающихся сегментов.

2. В ходе занятий увеличивается двойное произведение (ДП) при пороговой нагрузке (тесно коррелирует с максимальным потреблением кислорода, величиной механической работы сердца, состоянием гемодинамики, отражает индивидуальную способность к мобилизации резервов коронарного кровотока) [13, 33, 49, 52], при стандартной нагрузке уменьшается.

3. В результате тренировок растет удельный вес аэробных процессов за счет более полного извлечения кислорода из притекающей крови и более эффективного его использования. Физические тренировки, совершенствуя механизмы регуляции мышечного кровотока и усиливая процессы окислительного обмена в мышцах, увеличивают эффективность кровообращения вследствие экономизации работы сердца и улучшения тканевого обмена кислорода.

4. Динамические физические нагрузки умеренной интенсивности (60% от максимальных, по данным ВЭМ) приводят к антиатерогенным изменениям в системе транспорта липидов: снижению уровня липопротеидов, содержащих аполипопротеин В, и повышению концентрации аполипопротеина АI.

Е. И. Чазов и соавт. (1992) выделяют следующие механизмы воздействия физических нагрузок на организм больного ИБС:

1. Кровоток в левой коронарной артерии максимальный во время диастолы и минимальный во время систолы (систолическое сжатие интрамуральных сосудов). В правой коронарной артерии такой фазности нет (напряжение, развиваемое правым желудочком, значительно ниже АД). Таким образом, за счет меньшего прироста ЧСС на нагрузку прежней интенсивности увеличивается период диастолы, что, в свою очередь способствует улучшению кровоснабжения миокарда.

2. Физическая нагрузка предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе. Кровоснабжение миокарда при физической нагрузке может увеличиваться в 3-5 раз. При субмаксимальных физических нагрузках, когда происходит значительная вазодилятация, продолжает поддерживаться некоторое тоническое напряжение сосудов, т. е. сосуды обладают большей жесткостью и способны эффективнее сопротивляться систолическому сжатию.

3. В ходе динамической нагрузки происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) на периферии, что снижает запрос сердца при физическом усилии. Кроме того, расширение периферического сосудистого русла сопровождается увеличением поверхности соприкосновения крови с клетками тканей, что в сочетании с более равномерной вентиляцией приводит к повышению утилизации кислорода.

4. Растет минутный объем (МО) за счет ударного объема (УО).

Адекватно подобранные физические нагрузки влияют на обменные процессы в миокарде, снижая его потребность в кислороде, усиливают функцию антисвертывающей системы крови, повышают фибринолитическую активность и служат в какой-то мере профилактикой тромбоза [19, 36, 54, 156]. В результате двигательной активности увеличивается максимальное потребление кислорода (МПО₂) вследствие улучшения непосредственно работы сердца и тканевого обмена кислорода. Его прирост может достигать 10-30% [118, 171]. Использование ЛФК (занятия на велоэргометре) в течение 2 месяцев в домашних условиях больными ИБС с ФВ ЛЖ 19% привело к увеличению МПО₂ с 14 до 17мл/кг/мин при отсутствии осложнений [119].

По данным А. Ф. Каптелина (1995), В. В. Климко (1998, 2009), А. А. Будко (2002), В. И. Дубровского (2006), влияние всех существующих программ физических тренировок (ФТ) на организм больного ИБС заключается в повышении адаптации экстракардиальных факторов к физическим нагрузкам. Физиологически обоснованные ФТ способствуют стабилизации внутрисердечной гемодинамики, приводят к улучшению сократимости не только интактных зон левого желудочка, но и поврежденных участков за счет увеличения коронарного кровотока в результате стимуляции звеньев метаболической вазодилятации. Под влиянием ФТ, помимо увеличения физической работоспособности, происходит улучшение параметров тканевого дыхания, гемостаза, кровообращения в скелетных мышцах, снижение концентрации продуктов перекисного окисления липидов, нормализуется нейроэндокринная регуляция. Двигательная активность может задерживать прогрессирование атеросклероза коронарных артерий. Результаты наблюдений показывают, что физические нагрузки в течение 3 месяцев привели к повышению концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности на 15-23% и снижению содержания холестерина липопротеидов низкой плотности на 12-13% у мужчин, перенесших инфаркт миокарда, обходное шунтирование коронарных артерий [25, 57, 149, 155].

R. Hambrecht, J. Niebauer, M. Grunze (1993) проанализировали влияние программы двигательной активности средней интенсивности на прогрессирование ИБС в течение 1 года. 60 больных произвольно разделили на две группы: экспериментальную и контрольную. Испытуемые экспериментальной группы выполняли в домашних условиях физические упражнения по специально разработанной программе, не принимали гиполипидемических препаратов, соблюдали гипохолестериновую диету. Представители контрольной группы также соблюдали диету и довольствовались обычным уходом со стороны врачей. Коронарная ангиография проводилась до и после исследования. Прогрессирование заболевания выявили у 45% испытуемых контрольной и 10% испытуемых экспериментальной групп. Изменений в характере повреждений не выявили у 62% больных экспериментальной и 49% контрольной групп. Регрессию атеросклероза обнаружили у 28% исследуемых экспериментальной и 6% контрольной групп (наблюдалась только у больных, которые еженедельно расходовали в среднем 2200 ккал, занимаясь физическими упражнениями – 5 6 ч занятий средней интенсивности в неделю).

H. C. Higgins с соавт. (2001) показали высокую эффективность комплексной программы кардиологической реабилитации больных, перенесших ЧТКА. Программа реабилитации основной группы включала физические тренировки, модификацию факторов риска, и психологическую поддержку. Больные контрольной группы, помимо стандартной помощи, консультировались по телефону. Больные обследовались во время госпитализации, через два месяца и через 1 год после ЧТКА. В результате лечения у пациентов обоих групп произошло улучшение показателей липидного профиля, повышение толерантности к физическим нагрузкам. Однако прирост толерантности к физическим нагрузкам через 2 месяца после операции был достоверно выше у основной группы больных по сравнению с контрольной. Больше пациентов основной группы вернулось к работе [110, 114, 121].

По данным R. Belardinelli, I. Paolini (2001), легкая физическая нагрузка (3 раза в неделю, 60% от максимального потребления кислорода) хотя и не влияла на морфологию коронарных сосудов после проведения коронарной ангиопластики или имплантации стента, улучшала работоспособность и качество жизни, а также приводила к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений и числа повторных госпитализаций.

Кроме того, динамические ФТ оказывают положительное влияние на толерантность к психоэмоциональным нагрузкам, способствуют повышению самооценки и «психологической защиты», нормализации психологического статуса [41, 40, 58, 73, 74, 99, 148].

Под влиянием тренировок улучшаются окислительно-восстановительные процессы в тканях, снижается уровень инсулина в плазме.

Специализированная медицинская реабилитация пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда специфична [15, 36, 46, 50, 60, 79]. Правильно и своевременно проводимое восстановительное лечение во многом определяет эффективность проведенного хирургического вмешательства.

В кардиореабилитации предпочтение отдается динамическим нагрузкам [3, 5, 42, 87, 91]. Во время выполнения статических (изометрических нагрузок) происходит неадекватное увеличение САД и ДАД без значительного прироста ЧСС и МО. Прирост АД тем выше, чем больше мышечных групп принимают участие в сокращении. Выраженность гемодинамических сдвигов при изометрической нагрузке прямо пропорциональна силе мышечного напряжения и обратно пропорциональна времени, необходимому для развития утомления. В отличие от динамических нагрузок венозный возврат при статической нагрузке не увеличивается, что в свою очередь не изменяет существенно величину КДО левого желудочка. Поэтому на фоне возрастающей посленагрузки основным механизмом сохранения требуемого ударного объема должно быть увеличение сократимости миокарда. Следовательно, МО при этом виде нагрузки растет в основном за счет тахикардии и усиления сократимости миокарда. И динамическая, и статическая нагрузка увеличивают сократимость миокарда и МО. Но при динамической нагрузке величина венозного возврата увеличивается, величина посленагрузки уменьшается, ДАД не изменяется. При изометрической нагрузке увеличивается величина посленагрузки и ДАД, а венозный возврат остается неизменным.

О. А. Некоркина, А. Н. Шкребко (2005) изучили влияние статико-динамической лечебной гимнастики на показатели центральной гемодинамики и психофизиологический статус больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе физической реабилитации. Статические упражнения вводились в основную часть занятий лечебной гимнастикой и чередовались с динамическими дыхательными упражнениями в соотношении 1:1 или 1:2. Каждое изометрическое упражнение повторялось 2-5 раз с перерывом между повторами 5-15 секунд. Использовалась методика свободного выбора интенсивности статических нагрузок (в основном малой интенсивности), что гарантировало безопасность их проведения и достаточную эффективность. Использовались статические упражнения без снарядов в сопротивлении и тяге, со снарядами (гантели, набивные мячи, утяжелители, резиновые амортизаторы, эспандеры) и на снарядах. Ни у одного из больных во время занятий не возникло приступов стенокардии и изменений на ЭКГ ишемического характера. Исследования показали положительное влияние статико-динамической лечебной гимнастики на показатели центральной гемодинамики, в том числе сократительную способность миокарда и фазовую структуру сердечного цикла.

Многочисленные литературные источники указывают на основные принципы построения комплексной программы физической реабилитации больных ИБС: повторность, регулярность и длительность воздействия; постепенное и адекватное повышение интенсивности и продолжительности физических нагрузок; всестороннее воздействие на организм, разнообразие физических упражнений и участие в них различных мышечных групп; выполнение доступных, легких, простых упражнений с постепенным переходом к сложным по координации, к большему охвату мышечных групп; упражнений, приближенных к повседневной и профессиональной деятельности; индивидуальный подход к каждому больному, который определяется видом хирургического вмешательства, возрастом, функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы и организма в целом, а так же психоэмоциональными особенностями личности.

При этом необходимо учитывать, что успешность реабилитационных программ зависит от наличия и тяжести послеоперационных осложнений; сопутствующих заболеваний, затрудняющих проведение физической реабилитации; степени поражения миокарда и тяжести ИБС в до- и послеоперационном периодах; возраста больного и его физической тренированности до операции.

Таким образом, физическая активность способствует замедлению развития коронарного атеросклероза, восстановлению функции эндотелия, уменьшению влияния факторов риска, т. е. оказывает непосредственный эффект на сердце и кровеносные сосуды с одной стороны; на массу тела, АД, липидный профиль крови и уровень инсулина, с другой стороны. Это находит отражение в снижении заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и, в первую очередь, от ишемической болезни сердца. Все это диктует необходимость использовать наряду с терапией фармакологическими препаратами физические методы воздействия.

Физические нагрузки имеют кардиопротекторный эффект только при условии их аэробной направленности (задействуют большие мышечные группы, носят ритмический характер, длительны по времени, энергообеспечение осуществляется за счет аэробных процессов). Этим критериям соответствуют занятия на циклических тренажерах (велотренажер, беговая дорожка) [5, 9]. Работа на велотренажерах характеризуется умеренностью воздействия на основные системы, включением в активное функционирование крупных мышечных групп, что способствует воспитанию выносливости. К достоинствам велотренировок относится возможность абсолютно точного количественного дозирования нагрузки соответственно индивидуальным возможностям каждого пациента. Применение беговой дорожки связано с тем, что ходьба является наиболее привычным и естественным видом двигательной активности человека, при котором физиологический эффект достигается с наименьшими энергетическими затратами и нервно-психическим напряжением. Ходьба тренирует вестибулярный аппарат организма, способствует воспитанию правильного, полного дыхания, что достигается сочетанием вдоха и выдоха с определенным количеством шагов.

Тренирующие нагрузки в целях безопасности должны быть ниже уровня пороговых или максимально переносимых, и в то же время вызывать максимально возможное напряжение сердечно-сосудистой и других систем организма [36, 43, 49, 100].

Большинство отечественных ученых рекомендуют использовать в качестве критерия дозирования физических нагрузок частоту сердечных сокращений [5, 8, 38, 43, 87]. Тренировочный уровень адекватной физической нагрузки определяется как сумма пульса в покое и 50-60% от его прироста при нагрузке (велоэргометрии/тредмилметрии) [8, 53, 79], либо как 60-75% от максимальной пороговой ЧСС по результатам тех же нагрузочных проб. Изменения ЧСС быстро и надежно свидетельствуют об интенсивности работы сердца, степени и адекватности нагрузки [7, 8, 30, 96]. Следует отметить, что пульс не является определяющим фактором при дозировании физической нагрузки у больных, принимающих бета-блокаторы, кордарон и сердечные гликозиды (у этой категории пациентов тренировочный пульс не должен превышать 100 уд/мин).

Группой авторов Центрального военного санатория «Архангельское» (В.Н. Ардашев, И.В. Ильницкий, Ю.В.Мандрыкин и соавт, 1998.) для больных ишемической болезнью сердца на санаторном этапе впервые были разработаны программы физической реабилитации с использованием эквивалентных нагрузок. Эквивалентными считаются нагрузки, которые за одинаковое время у одного и того же больного вызывают одинаковое потребление кислорода и/или одинаковую ЧСС. Было показано, что реакция пациента во время выполнения различных упражнений тесно связана не только с видом и темпом выполняемого упражнения, но и с массой тела больного. В связи с этим, в основу эквивалентности нагрузок была принята не общая мощность нагрузки при выполнении велоэргометрии, а ее удельная мощность, которая определялась делением мощности поровой нагрузки, достигнутой каждым пациентом при проведении ВЭМ на его массу тела.

Опыт применения кардиотренировок с использованием циклических тренажеров позволяет считать их важнейшим методом медицинской реабилитации кардиологических больных, причем с обязательным мониторингом состояния кардиореспираторной системы в режиме индивидуально подобранных, дозированных, ступенчато возрастающих физических нагрузок.

Одни авторы, анализируя эффекты тренировок после операций реваскуляризации миокарда, рекомендуют, в основном, нагрузки высокой интенсивности, рассчитанные на длительные сроки тренировок и указывают на преимущественную динамику экстракардиальных факторов кровообращения после реабилитации [3, 36, 43, 159]. По мнению других авторов, программа реабилитации с включением работы на велотренажере низкой/средней интенсивности, или в условиях свободного выбора нагрузки представляется наиболее физиологичной и отвечает принципу индивидуализации, так как учитывает эндогенную ритмику двигательной активности больного, психологическую установку на движение, меняет эмоциональную реакцию пациента на предложенную нагрузку [8, 91, 141, 170].

В настоящее время в процессе реабилитации после оперативного лечения ишемической болезни сердца предпочтение отдается велотренировкам, позволяющим точно дозировать нагрузку, исходя из возможностей больного [41, 43].

В. А. Епифанов и соавт. (2001,2005) рекомендуют включать в программу реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции КШ велотренировки. Тренировочный цикл делят на несколько этапов. Первые 5-6 занятий используют для определения тренировочной нагрузки. Затем от этапа к этапу (в среднем 6-10 занятий) постепенно увеличивают время тренирующей нагрузки. Эффективное рабочее время составляет 20-30 минут.

А. М. Щегольков, А. В. Шакула и соавт. (2007) описывают следующую методику велотренировок. В первые 2-3 дня нагрузки небольшой интенсивности: 25-50 Вт по 15-20 минут. В последующем тренировочный цикл на велоэргометре делят на четыре этапа. Число пиков субмаксимальной нагрузки, ее величина и продолжительность, общее время тренировки определяются в зависимости от ФК ИБС:

I ФК – фоновая нагрузка 25-40 Вт, субмаксимальная нагрузка 90-100 Вт, 3-4 пика субмаксимальной нагрузки по 3-10 минут, общее время занятия 30 минут.

II ФК – фоновая нагрузка 15 Вт, субмаксимальная нагрузка 55-80 Вт, 2-3 пика субмаксимальной нагрузки по 3-10 минут, общее время занятия 25-30 минут.

III ФК – фоновая нагрузка 10-15 Вт, субмаксимальная нагрузка 35-40 Вт, 1-2 пика субмаксимальной нагрузки по 3-5 минут, общее время занятия 15-20 минут.

Пациентам с IV ФК ИБС велотренировки не назначают. Авторы считают, что 24-30 тренировок достаточно, чтобы получить тренирующий эффект и создать уверенность в безопасности выполнения физических упражнений.

Сотрудники отделения реабилитации Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева рекомендуют в первые 2-3 недели от начала физической активности после операции КШ увеличивать нагрузку за счет частоты и продолжительности упражнений и, в меньшей мере, за счет увеличения их интенсивности. Каждое занятие состоит из лечебной гимнастики (15-20 минут), тренировки на велоэргометре (20-30 минут), аутогенной тренировки (10 минут). Продолжительность одного занятия 45 60 минут. Проводится ежедневно в течение 24-30 дней.

По мнению Ю. Н. Замотаева, В. А. Косова (2001), велотренировки должны проводиться только после предварительной велоэргометрии. Мощность интенсивных нагрузок не должна превышать 75% пороговой, длительность – 3 минуты. Продолжительность велотренировок, число эпизодов интенсивных нагрузок зависят от толерантности к физической нагрузке. Рекомендуется интермиттирующий вариант нагрузок с чередованием фоновых (40% пороговой мощности) и интенсивных (75% пороговой мощности) нагрузок. Для больных с переносимостью физической нагрузки 65-90 Вт общая продолжительность велотренировки составляет 15 минут; с толерантностью более 90 Вт – 25 минут и более, 125 Вт – 30 минут с двухкратным (на четвертой и двадцатой минутах) включением интенсивных нагрузок. Критерием подбора и контроля за адекватностью нагрузки выступает ЧСС. Кроме велотренировок рекомендуются занятия на беговой дорожке по программе, состоящей из 3-х уровней нагрузки. Программа 1-го уровня назначается больным с удельной мощностью нагрузки 0,8-1,2 ВТ/кг, длительность одного занятия 15 минут. Программа 2 го уровня применяется при удельной мощности нагрузки 1,2-1,6 Вт/кг, длительность одного занятия 20 минут. Одна процедура ходьбы на беговой дорожке по программе 3-го уровня нагрузки (при удельной мощности более 1,6 Вт/кг) длится 25 минут.

А.А. Будко, С.А. Белякин (2002) рекомендуют начинать велотренировки с 14-18-го дня после операции КШ. Процедура тренировки состоит из подготовительного, основного и заключительного периодов. В подготовительном и заключительном периодах проводится педалирование без включения нагрузки по 5 мин. Основной период тренировки у больных с полной реваскуляризацией миокарда и без осложнений составляет 20 мин, в течение которых пациент работает при нагрузке, соответствующей 50% индивидуальной пороговой мощности, полученной при велоэргометрии до начала тренировок. При этом величина тренировочного пульса не должна превышать 85% субмаксимальной величины. В случае превышения ЧСС должной «рабочей» величины мощность нагрузки уменьшается, проводится ЭКГ – контроль. Если ЧСС значительно ниже «рабочей», мощность интенсивной нагрузки увеличивается на 10-20%. Ежедневно проводится 2 занятия (5 раз в неделю с 2-мя днями отдыха), через каждые 5 дней проводится контрольная велоэргометрия с целью коррекции тренировочной нагрузки.

А. Н. Шкребко, О. А. Некоркина (2007) рекомендуют тренировочный цикл на велоэргометре после коронарного шунтирования, состоящий из 24 30 занятий, делить на несколько этапов:

1. 
   В течение первых 5-6 тренировок больные выполняют нагрузку 25 Вт в течение 5 минут, затем идет прибавление по 25 Вт до достижения тренировочного пульса. Снижается нагрузка также постепенно.
   
2. 
   Следующие 8-10 тренировок идет постепенное увеличение времени тренирующей нагрузки до 5 минут с 1-минутными паузами для отдыха.
   
3. 
   В последующие 5-6 тренировок время тренирующей нагрузки увеличивается до 10 минут, интервал отдыха- 1 минута.
   
4. 
   В течение последних 6-8 тренировок время тренирующей нагрузки доводят до 20 минут без интервалов отдыха.
   

Не вызывает сомнений, что подбор адекватной двигательной активности в процессе реабилитации возможен лишь при тесном взаимодействии лечащего врача, врача по функциональной диагностике и специалиста по лечебной физкультуре. Только единая концептуальная схема и единый методический подход позволяют повысить эффективность реабилитационных мероприятий [4, 24, 39, 40, 98, 99]. Правильно подобранные физические тренировки являются неотъемлемой частью медицинской реабилитации и основным методом восстановления физической активности больных ишемической болезнью сердца после оперативных вмешательств на коронарных сосудах.

Ишемическая болезнь сердца остается основной причиной смертности населения многих стран мира. В настоящее время известно около 300 вероятных факторов риска развития данного заболевания. Как показали многочисленные исследования, низкая физическая активность является одним из основных факторов риска развития и прогрессирования ИБС.

Несмотря на то, что за последние годы в широкую клиническую практику внедрены новые медикаментозные препараты (дезагреганты, селективные бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина, статины) значительно повысившие эффективность консервативного лечения больных, прогресс в лечении ИБС за последние десятилетия связан с развитием интервенционной кардиологии. Низкая операционная летальность, не превышающая 0,5-1%, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни оперированных пациентов – одно из ярких свидетельств высокой эффективности хирургического метода лечения ИБС. Реваскуляризация миокарда – одно из самых значительных достижений в медицине последних десятилетий. Эффективность хирургического лечения в значительной степени определяется реабилитационной программой. Важными являются комплексный подход к реабилитации данной категории больных (включающий медикаментозный, физический, психологический и социально-трудовой аспекты) и соблюдение основных принципов медицинской реабилитации (раннее начало, этапность, комплексность, непрерывность, преемственность).

У больных в послеоперационном периоде отмечаются явления дезадаптации кардиореспираторной системы, проявляющиеся кардиалгиями, нарушениями биоэлектрической активности сердца и аритмиями, снижением сократительной способности миокарда, коронарного, миокардиального и аэробного резервов организма, развитием воспалительных и рубцовых изменений в органах и тканях грудной клетки. Вследствие наличия обширной травмы грудной клетки, болевого синдрома, нарушения ФВД, послеоперационной анемии, у большинства больных имеют место гипоксический синдром, синдром гиперкоагуляции и нарушения микроциркуляции крови. Со стороны центральной нервной системы наиболее часто встречаются сомато- и психогенное астеническое состояние, нередки случаи раздражительности, эмоциональной неустойчивости, тревожности, кардиофобические и тревожно-депрессивные наслоения, а также расстройства в когнитивной сфере - снижение внимания, памяти. Необходимо подчеркнуть, что операция - это только этап в комплексном лечении ИБС, так как сама операция не устраняет основных причин заболевания.

Важной областью дальнейших исследований является тактика лечения отдельных категорий больных, имеющих различный потенциал восстановления после операции. Кроме того, возрастает актуальность проблемы экономической эффективности и стоимости различных реабилитационных программ, ее решение позволит в будущем рационально использовать финансовые и материальные ресурсы здравоохранения. Относительно длительный период восстановительного лечения больных после КШ и, соответственно, большие экономические затраты свидетельствуют, что система этапной реабилитации данной категории больных нуждается в дальнейшем совершенствовании.

Ключевым моментом в кардиореабилитации явилось использование различных форм и средств ЛФК, позволяющих в более ранние сроки повысить толерантность к физическим нагрузкам, восстановить трудоспособность и вернуться к профессиональному труду. В результате применения дозированных физических нагрузок отмечается уменьшение потребности миокарда в кислороде, повышение фибринолитической активности крови, нормализация ее липидного спектра, стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения, вторичная профилактика ИБС.

Учитывая тот факт, что показания к КШ по поводу ИБС расширяются, а больные, подвергающиеся реваскуляризации миокарда, в основном, трудоспособного возраста, возникла необходимость в более детальной разработке и совершенствовании программы физического восстановления этой категории пациентов.

Построение индивидуальных программ медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших операцию КШ, с использованием расчёта удельной мощности нагрузки позволяет уменьшить проявления гипоксического, гиперкоагуляционного синдромов, способствует улучшению реологических свойств и микроциркуляции крови, снижению гипоксемии и гипоксии тканей, что положительно влияет на состояние кардиореспираторной системы, повышает толерантность к физическим нагрузкам психоэмоциональное состояние больных.

Все вышеуказанное явилось основанием для выполнения данной диссертационной работы.