«применение ударно-волновой терапии в реабилитации мужчин с синдромом хронической тазовой боли при хроническом простатите»

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Доктор медицинских наук Гарилевич Б.А.

Доктор медицинских наук Ходырева Л.А.
Москва – 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………..……………………4

ГЛАВА 1. Обзор литературы………………………………….……...………………11

1.1 Современные представления о хроническом простатите и синдроме хронической тазовой боли……………………………………………….…………..11

1.2 Диагностика …………………………………………….…….……………15

1.3 Лечение…………………………………….………………….…………….21

1.4 Физические факторы лечения……………….…………………………….23

1.5 Ударно-волновая терапия………………………………..…………………28

Глава 2. Материалы и методы исследования………………………………....….38

2.1 Материалы и методы экспериментальной работы....................................38

2.2 Материалы и методы клинической час……………………….…………39

2. 3Характеристика методов обследования …………………………….…..40

2.4 Исходные данные пациентов……………………………………...….……47

2.5 Статистическая обработка данных………………………………..….….51

2.6 Техническая характеристика применяемого метода…………………...51

ГЛАВА 3. Экспериментальное изучение влияния дистанционной низкоинтенсивной ударно-волновой терапии на метаболизм и тканевую фармакокинетику в предстательной железе………………………………..………..53

ГЛАВА 4. Результаты лечения больных фокусированной ударной волной............60

4.1 Жалобы и качество жизни.………………………………………………...60

4.2 Сексуальная функция…………………………………………………… ...63

4.3Лабораторные данные……………….…..………………………………….64

4.3.1Секрет предстательной железы…………….…..……………………64

4.3.2 Общеклинические лабораторные тесты.…………………..…….…66

4.4 Инструментальные методы исследования…………………………….…67

4.4.1 Ультразвуковое исследование с допплерографией……………...67

4.4.2 Урофлоуметрия……………………………………………………...70

4.4.3 Оценка результативности курса ударно-волновой терапии методом гармонического анализа биоимпеданса у пациентов с тазовой болью и нарушениями эрекции.. ……………………………………..………………………..73

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.………………………………………………………………..…...…78

ВЫВОДЫ.………………………………………………………………………….…..86

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………………88

Список сокращений…………………………………………………………….....….89

Список литературы……………………………………………………………….….90

Приложения……………………………………………………………………….…105

Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли - одно из самых распространенных урологических заболеваний у мужчин. По данным различных исследований, заболеваемость хроническим простатитом колеблется от 8 до 35%[38,121]. Страдают им наиболее социально активные мужчины. Хронический простатит является причиной 28% всех обращений к урологу, 41,2 % всех обращений мужчин. При этом хронический простатит/синдром хронической тазовой боли составляет 80-90% всех случаев хронического простатита[111]. Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (ХП/СХТБ) превалирующая проблема у 10-14% взрослых мужчин всех возрастов и этнических групп [135].  Сексуальная дисфункция в различных своих проявлениях нередко сопутствует ХП/СХТБ. Так, эякуляторные нарушения (боль, преждевременное семяизвержение) встречаются у 55% пациентов с СХТБ, эректильная дисфункция отмечена у 23-34% пациентов[121,124].

В свете данных о сексуальных нарушениях, сопутствующих хроническому простатиту, становится актуальной разработка методов объективной оценки патогенетических механизмов, участвующих в развитии данной патологии. В последние годы физиологи получили новый диагностический инструмент для одновременной оценки регионарной активности автономной нервной системы (АНС) и кровотока, основанный на гармоническом анализе биоимпеданса (ГАБ) исследуемого органа [40]. Применение этого метода в урологической практике для определения тонкой структуры макроскопических пульсовых колебаний биоимпеданса и его микроскопических изменений, связанных с ритмической активностью АНС требует дальнейшего изучения.

Лечение  хронического простатита до настоящего времени продолжает оставаться трудной задачей. Фармакологические препараты плохо проникают в предстательную железу, особенно в условиях нарушенной гемодинамики при длительном течении воспалительного процесса. Необходимость применения комплекса медикаментозных и физиотерапевтических воздействий при лечении хронического простатита признается многими специалистами. Предметом дискуссий остаются лишь место и роль каждого метода в терапии заболевания.

Остается дискуссионным вопрос эффективности антибактериальной терапии при ХП/СХТБ [108].  Тем не менее, в руководстве Европейского общества урологов предлагается назначение фторхинолонов или тетрациклинов у пациентов с даностью заболевания менее 1 года, ранее не получавших антибактериальную терапию сроком до 6 недель [78].

Таким образом, актуальным остается изучение фармакокинетики препаратов направленных на элиминацию возбудителя и разработки оптимальных условий для их проникновения в ткань простаты.

Отсутствие четких диагностических критериев и ясности относительно причин возникновения и механизмов развития заболевания приводят к трудностям в выборе метода лечения. Применение различных физических факторов в лечении, реабилитации, профилактике всевозможных патологических состояний получает все большее распространение в современной медицине. Поиск путей повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий и улучшения качества жизни пациентов диктует необходимость разработки методов, в том числе физиотерапии, для эффективного купирования воспалительных явлений, компенсации гемодинамики, повышения резервных и адаптивных возможностей организма пациентов [8,51]. При этом возможности физиотерапии далеко не исчерпаны, появление новых методов физического воздействия происходит параллельно с развитием физики и техники.

Одним из новых методов физиотерапевтического воздействия является дистанционная ударно-волновая терапия (УВТ). История применения УВТ в лечении хронического простатита весьма короткая. Насчитывается весьма небольшое количество работ посвященных этой тематике. В 2007 г Б. А. Гарилевич, А. Е. Ротов, В. Ю. Олефир сообщили о первом опыте лечения хронического простатита расфокусированной ударной волной. В результате лечения 35 пациентов было отмечено: выраженный обезболивающий эффект, наступавший после 1-2 процедуры, увеличение максимальной скорости мочеиспускания на 36%, усиление кровотока в предстательной железе в среднем на 81%, уменьшение выраженности фиброзно-склеротических изменений в ткани простаты [10,24]. О применении сфокусированной электромагнитной ударной волны сообщено в 2009г [96], а в последующем в печать вышли результаты еще двух схожих по дизайну исследований [76,135]. Однако в данных работах эффективность лечения оценивалась только по субъективным опросникам пациентов, а лабораторный и инструментальный контроль за динамикой состояния пациентов не проводился.

В настоящее время перспективно продолжение разработки и внедрение методик воздействия УВТ в алгоритм лечения пациентов с хроническим простатитом. Выраженное и быстрое анальгезирующее действие УВТ обнадеживает и предполагает купирование синдрома хронической тазовой боли, однако длительность улучшения, оптимальную методику, режимы и частоту воздействия ещё предстоит определить. Кроме того интерес представляет оценка изменения концентрации фармакологических препаратов в ткани предстательной железы под действием ударно-волновой терапии.

Цель исследования

Разработать научно-обоснованную методику лечения и реабилитации пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли с применением ударно-волновой терапии.

1. 
   Исследовать в эксперименте на животных влияние различных режимов ударно-волновой терапии на концентрацию фармакологических препаратов и метаболизм в предстательной железе.
   
2. 
   Оценить клиническую эффективность фокусированной ударно-волновой терапии в лечении и реабилитации пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли.
   
3. 
   Оценить воздействие фокусированной ударно-волновой терапии на объективные показатели состояния предстательной железы (допплерография, лабораторные показатели).
   
4. 
   Изучить диагностическую ценность пенильного импеданса в комплексной оценке воздействия УВТ на эректильную функцию у пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли.
   

Впервые предложены и научно обоснованы в ходе эксперимента режимы применения сфокусированной ударно-волновой терапии при хроническом простатите/синдроме хронической тазовой боли. Произведено сравнение применения данной методики с применением стандартной лекарственной терапией.

Впервые описаны эффекты сфокусированной ударной волны на показатели инструментальных и лабораторных методов исследования.

Впервые разработана методика объективной оценки эффективности ударно-волновой терапии у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли и эректильной дисфункцией на основании гармонического анализа пенильного биоимпеданса.

В ходе эксперимента впервые доказано потенциирующее действие ударно-волновой терапии на фармакотерапию. Продемонстрировано значительное повышение концентрации фармакопрепарата в ткани предстательной железы под действием ударно-волновой терапии. Экпериментально установлены режимы воздействия, наиболее благоприятствующие повышению концентрации фармакопрепарата в ткани предстательной железы.

Практическая значимость

На основании полученных данных разработана оптимальная методика сфокусированной УВТ при хроническом простатите/ синдроме хронической тазовой боли. Применение данной методики в системе лечения и реабилитации пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли позволило добиться более высокой эффективности лечения, сократить сроки реабилитации.

Разработана новая методика объективной оценки эффективности ударно-волновой терапии у пациентов с ХП/СХТБ и эректильной дисфункцией на основании гармонического анализа пенильного биоимпеданса. Данная методика позволяет производить оценку баланса симпатической и парасимпатической иннервации, а также состояния сосудистого русла полового члена.

Разработанные рекомендации могут быть использованы для организации и проведения лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли в амбулаторно-поликлинических условиях.

1. 
   Ударно-волновая терапия предстательной железы приводит к стимуляции адаптационных процессов за счет активации резервного пути аэробного синтеза АТФ – пентозомонофосфатного пути. Ударно-волновая терапия способствует повышению концентрации фармакологических препаратов в ткани предстательной железы.
   
2. 
   Ударно-волновая терапия фокусированной ударной волной в исследованных методиках эффективно уменьшает симптоматику при ХП/СХТБ и улучшает качество жизни пациентов за счет обезболивающего, противовоспалительного, гемодинамического эффектов. В результате проведения УВТ улучшается эректильная функция.
   
3. 
   Гармонический анализ пенильного биоимпеданса позволяет объективно оценивать эффективность проводимой терапии у пациентов с ХП/СХТБ и эректильной дисфункцией на основании изменения симпатико-парасимпатического баланса и снижения регидности периферического сосудистого русла.
   

Первая, экпериментальная часть работы, проводилась на 33 самцах белых беспородных крыс массой 260-300 г. Изучалось влияние различных режимов ударно-волновой терапии на показатели обмена веществ и концентрацию фармакопрепарата в ткани предстательной железы. Активность ферментов сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г6Ф-ДГ) определялясь гистохимическим методом. Концентрацию фармакологического препарата в ткани определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Для второй, клинической части работы было отобрано 62 мужчины с верифицированным диагнозом хронический простатит/синдром хронической тазовой боли. Методом простой рандомизации пациенты были разбиты на 2 группы. I группа (n=32), получала фармакотерапию, согласно современным рекомендациям и ударно-волновую терапию по предложенной нами методике. II группа (n=30), получала идентичную фармакотерапию. Клинико-лабораторное и инструментальное обследование проводилось до лечения, через 2 и 4 недели.

У всех пациентов было получено информированное согласие на проведение исследования.

Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и практических рекомендаций основаны на достаточном числе наблюдений и использовании современных методов статистической обработки материалов исследования, при консультативном участии специалистов в области математического анализа, с использованием программы BioStat 2009.

Материалы работы были представлены на VIII международном конгрессе  «Мужское здоровье»,г. Ереван-2012; II Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология», г.Москва- 2013; IX конгрессе "Мужское здоровье" г.Санкт-Петербург-2013; заседании кафедры урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В.Ломоносова - 2013; заседании научно-методического совета по медико-биологическим и психологическим аспектам медицинской реабилитации, восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии ФГБУ «РНЦМРиК» Минздрава России, г.Москва- 2013; III Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология», г.Москва- 2014

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Диссертация изложена на 111 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений, иллюстрирована 14 таблицами и 20 рисунками.. Список литературы включает 136 источников (61 отечественный и 75 иностранных).

Хронический простатит (ХП), по данным различных статистических исследований - является наиболее распространенным урологическим заболеванием среди мужчин в возрасте от 20 до 50 лет и представляет собой воспаление предстательной железы (ПЖ) инфекционной или неинфекционной этиологии. Хронический простатит встречается примерно у 10 - 15% мужчин молодого и среднего возраста и часто сопровождается нарушениями копулятивной функции и фертильности [38,121]. Жалобы примерно 20% мужчин в возрасте от 20 до 50 лет указывают на наличие хронического простатита, из них только две трети обращаются за медицинской помощью [26,11]. По данным различных исследований, заболеваемость хроническим простатитом колеблется от 8 до 35% [ 50,55,17]. Страдают им наиболее социально активные мужчины. Хронический простатит является причиной 28% всех обращений к урологу, 41,2 % всех обращений мужчин, а в 59%- простатит диагностируется как самостоятельное заболевание. Сочетание хронического простатита с гиперплазией предстательной железы встречается в 85% случаев[24,110].

Классификация и диагностика этого заболевания являются довольно сложными и проблематичными, поскольку ни один из клинических и лабораторных показателей не является определяющим. Система классификации Национального института здоровья США является общепринятой и выделяет 4 категории простатита:

• 
  категория I: острый простатит – острая инфекция предстательной железы;
  
• 
  категория II: Хронический бактериальный простатит 
  
• 
  категория III: Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли 
  
  • 
    категория IIIА: воспалительный синдром хронической тазовой боли
    
  • 
    категория IIIВ: невоспалительный синдром хронической тазовой боли
    
• 
  категория IV: бессимптомный воспалительный простатит, обнаруженный у обследуемых по поводу другого заболевания мужчин в отсутствие симптомов простатита[90].
  

Причина возникновения простатита в 90% случаев неизвестна. По данным разных авторов в 5-18,3% простатит вызывают инфекционные агенты [6,17,].

По результатам доказательных клинических исследований хронический бактериальный простатит характеризуют следующие клинические признаки, представленные в британском национальном руководстве по ведению простатита:

• 
  достоверное выявление патогенного инфекционного агента
  
• 
  повторное развитие симптомов обострения простатита: боль, нарушение мочеиспускания
  
• 
  обычно быстрый положительный ответ на антибактериальную терапию
  
• 
  возможность рецидива инфекции мочевых путей.
  

Наибольшую клиническую значимость среди различных форм простатита представляет хронический простатит/синдром хронической тазовой боли. Это связано с рядом факторов:

• 
  значительное преобладание хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли (до 90% от всех случаев простатита).
  
• 
  отсутствие достоверных данных относительно причин возникновения и механизмов развития заболевания.  
  
• 
  отсутствие четких диагностических критериев для хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли. Диагноз является главным образом диагнозом исключения. Целью обследования пациента с хронической тазовой болью на начальном этапе является исключение других заболеваний или нарушений, вызывающих симптомы простатита.
  
• 
  устойчивость к проводимой терапии, низкая эффективность лечения и высокая частота рецидивирования. 
  
• 
  участие психологических факторов в поддержании заболевания, снижающее эффективность лечения. [98] 
  

Заболеваемость ХП/СХТБ неуклонно возрастает [71,75] и подавляющее большинство пациентов мужского пола страдают от этого заболевания[107,111]. По данным  R. Bartoletti заболеваемость на уровне 14% была выявлена ​​в исследовании, включавшем более чем 5000 амбулаторных больных урологического профиля, в то время как по более ранним оценкам этот показатель был на уровне 4,5% [65]. В среднем распространенность ХП/СХТБ в популяции составляет 8,2% [64,79].

Синдром хронической тазовой боли оказывает негативное воздействие на качество жизни, сопоставимое с инфарктом миокарда, стенокардией, болезнью Крона, и сахарным диабетом[99]. Типичными для данного заболевания являются болевые ощущения чаще всего в области простаты, яичек, паха, спины, тазового дна, и надлобковой области[118]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов ХП/СХТБ или простатический болевой синдром проявляется наличием постоянной или периодически повторяющейся боли (которая убедительно воспроизводится при пальпации простаты). При этом не доказано наличие инфекции или другой очевидной местной патологии. Это состояние часто ассоциируется с когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными нарушениями, а также с симптомами нижних мочевых путей и сексуальной дисфункцией[78]. Эректильная дисфункция легкой и средней степени по данным различных авторов встречается у 23,2-34%пациентов с ХП/СХТБ. Преждевременная эякуляция выявлена в 32-67% случаев. Болезненная эякуляция отмечена у 37,2% пациентов с ХП/СХТБ. Более 1 типа сексуальных нарушений встречается у более чем 40% пациентов данной группы [13,121,124].

Этиология ХП/СХТБ остается малоизученной проблемой. Обсуждаются различные теории. Прокариотические последовательности ДНК можно найти в ткани предстательной железы некоторых пациентов с ХП/СХТБ и это может означать, что существуют патогенные микроорганизмы, которые не могут быть культивированы. Часто сообщается, что пациенты с ХП/СХТБ страдают функциональной обструкцией во время опорожнения мочевого пузыря. Недостаточное расслабление шейки мочевого пузыря во время мочеиспускания приводит к турбулентному току мочи в уретре, с развитием мочевого рефлюкса в канальцы предстательной железы. Это приводит к химическому асептическому воспалению предстательной железы с выделением медиаторов, которые стимулируют болевые нервные окончания[129].

Другие исследования показали, что у пациентов с ХП/СХТБ отмечаются повышенные уровни провоспалительных цитокинов и сниженные уровни противовоспалительных цитокинов, а также имеются признаки аутоиммунных процессов[32].

Американская группа исследователей выявила положительный тес т с внутрипузырным введением хлорида калия у больных с ХП/СХТБ. Это может указывать на интерстициальный цистит. Авторы пришли к выводу, что ХП/СХТБ и интерстициальный цистит объединяет наличие дисфункции уротелия . Эти данные еще ​​не были подтверждены.

Существует экспериментальные данные показывающие связь между чувствительными нервными окончаниями и тучными клетами в качестве механизма боли. В животной модели простатита, было показано, что нервные структуры лежат очень близко к предстательной железы. Нейроны спинного мозга стимулируются через активацию тучных клеток, вызванную PAR- 2 (протеаза-активированный рецептор-2) и это может вызывать болевой синдром[117].

1.2 Диагностика хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли

Диагностические критерии хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли:

У пациентов должен быть исключен уретрит, новообразования мочеполовой системы, стриктуры уретры, и неврологические заболевания, нарушающие функцию мочевыводящих путей[90].

Для объективизации и количественной оценки симптомов хронического простатита крайне важно использование шкал оценки симптоматики. Одной из наиболее распространенных в настоящее время является шкала симптомов хронического простатита, предложенная Национальным Институтом Здоровья США (NIH-CPSI,1999) Данный опросник содержит 9 вопросов, позволяющих оценить боль в тазовой области, расстройства мочеиспускания и влияние данных симптомов на качество жизни больного[93]. Данный опросник не должен быть использован как диагностический критерий хронического простатита, но может быть полезен в качестве  инструмента для оценки текущих симптомов и их динамики в процессе лечения[125]. Для оценки симптомов нарушения мочеиспускания применяется шкала IPSS - Международная шкала простатических симптомов, предложенная Американской урологической ассоциацией в 1992г.

Наиболее популярным способом оценки эректильной функции является Международный индекс эректильной функции (МИЭФ), предложенный Rosen RC в 1997г.  МИЭФ состоит из 15 вопросов, по результатам ответов на которые анализируется информация, включающая данные об эректильной функции, оргазме, сексуальном желании, удовлетворении от полового акта, общем сексуальном удовлетворении. Для оценки выраженности болевого синдрома широко применяется Визуально аналоговая шкала (ВАШ).

Клиническое обследование. Основной целью клинического обследования является исключение возможных органических заболеваний, в частности инфекций верхних мочевых путей, хронического эпидидимита и других. Дифференциальный диагноз проводят с разными инфекционными и неинфекционными заболеваниями, имеющими сходную симптоматику с хроническим простатитом. Наиболее актуальна дифференциальная диагностика с раком и гиперплазией простаты, раком мочевого пузыря, аноректальными расстройствами, интерстициальным циститом, камнями мочеточников, тазовым миофасциитом, паховой грыжей и пояснично-крестцовым радикулитом[90].

При пальцевом ректальном исследовании  определяют размеры, форму, границы, характер консистенции, состояние срединной бороздки, степень болезненности простаты. Признаки увеличения или уменьшения в размерах, неоднородность консистенции, наличие очагов уплотнения и размягчения, пастозности, болезненности косвенно свидетельствуют в пользу хронического простатита. Одновременно пальцевое ректальное исследование продолжает сохранять свое значение  в плане дифференциальной диагностики с острым простатитом, гиперплазией и раком.

Лабораторные и бактериологические методы исследования.

Диагностический алгоритм лабораторных исследований при хроническом простатите включает в себя общий анализ мочи, посев средней порции мочи, исключение атипичной внутриклеточной инфекции, микроскопию секрета простаты, бактериологическое исследование (посев) трех порций мочи и секрета (тест предложенный E.M. Meares, T.A. Stamey в 1968г) [100].

Однако, на сегодняшний день этот локализационный тест считается слишком сложным и экономически нецелесообразным для практического применения в урологической практике и может быть заменен на двухстаканную пробу [106]. Микробиологическое исследование эякулята нередко применяется в диагностике хронического простатита, однако исследование на небольшой группе пациентов показало более низкую чувствительность данного метода. В связи с этим, на сегодняшний день определение микрофлоры в эякуляте не рекомендуется как диагностический тест первой линии[117].

Больным старше 45 лет целесообразно определение уровня общего ПСА (простатического специфического антигена) сыворотки крови с целью ранней диагностики рака. В некоторых исследованиях было отмечено повышение уровня ПСА у больных с ХП/СХТБ, однако эти изменения носили транзиторный характер и на сегодняшний день этот метод не может рассматриваться как диагностический критерий[103].

Национальным Институтом Здоровья проведен критический анализ исследований, посвященных диагностике хронического простатита, его результаты мало обнадеживают. Не существует общепризнанного достоверного теста для диагностики хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли, который является, по сути, диагнозом исключения. Применяемые диагностические тесты характеризуются низким методологическим качеством. Доказано, что уровень лейкоцитов в секрете простаты не коррелирует ни с частотой, ни с выраженностью простатических симптомов, ни с показателем качества жизни пациентов[115].

Различные методы клинической диагностики не всегда дают достаточно информации для выбора наиболее эффективного метода лечения. Необоснованность назначения терапии в таких условиях не только не дает положительного клинического эффекта, но зачастую усугубляет течение воспалительного процесса. Вместе с тем, вовремя предпринятая адекватная терапия, позволяет добиться положительного терапевтического эффекта и избежать многих осложнений.

Хронический простатит - заболевание, характеризующееся длительно существующей воспалительной реакцией в ткани простаты. Одной из основных характеристик воспалительного процесса является тип тканевой реакции. Последнее имеет наибольшее значение при выборе адекватной лечебной тактики. Известно, что хронический простатит может протекать в виде как экссудативной, так и продуктивной формы воспаления. Но, следует отметить, что при экссудативном воспалении закономерно наступает фаза пролиферации или репаративной регенерации. Вместе с тем, в ткани простаты может развиваться несколько фокусов экссудативного воспаления через незначительные временные промежутки. В этой ситуации происходит наслоение продуктивной фазы предсуществующего эпизода острого экссудативного воспаления на экссудативную фазу последующего. Возникает необходимость дифференцировать ситуации, отражающие особенности тканевой реакции в предстательной железе, имеющей различное морфологическое проявление и, следовательно, требующих выбора различной лечебной тактики. Многообразие клинических проявлений различных форм хронического простатита определяется совокупностью трех факторов нейроиммуногуморальной регуляции патологического процесса – это соотношение клеточных клонов Т- лимфоцитов (CD 4; CD 8; CD 16; CD 32; CD 95), концентрации различных групп цитокинов и факторов роста[62,100]. Поэтому весьма актуально изучение клеточных коопераций и биохимических сдвигов в секрете предстательной железы при этом заболевании[31,33].

Единственным методом диагностики тканевой реакции в простате является морфологический метод. Вместе с тем, далеко не всегда возможно произвести биопсию предстательной железы при хроническом простатите. Были сопоставлены данные гистологического и цитологического методов исследования и доказана из доказана их корреляция в качестве методов диагностики тканевой реакции [35].

Авторами, наряду с общепринятым светооптическим исследованием сока простаты, широко применялось иммуногистохимическое исследование. Такое исследование позволяет выявить тип тканевой реакции и определить стадию воспалительного процесса, которые имеют корреляцию с категориями хронического простатита. Оно позволяет оценить степень агрессивности воспалительного процесса, что имеет важное прогностическое значение. Кроме того с помощью иммуногистохимического исследования определяются изменения местного иммунитета, способствующие поддержанию воспалительного процесса[36].

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) позволяет хорошо визуализировать структурные изменения в предстательной железе, семявыбрасывающих протоках, семенных пузырьках, которые могут быть ассоциированы с хронической тазовой болью. У пациентов с хроническим простатитом могут выявляться различные варианты изменений структуры предстательной железы: повышенная дифференцировка анатомо-функциональных зон, диффузные изменения эхогенности, неоднородность структуры, гиперэхогенные включения в паренхиме (фиброзные изменения, кальцификаты), кистозные образования.

По данным литературы при хроническом простатите 3 типа (ХП/СХТБ) встречаются конгестивные, кистозные, гнойно-деструктивные изменения, кальцификаты паренхимы предстательной железы [35](Таблица 1).

Таблица 1. Изменения структуры предстательной железы при ХП/СХТБ, выявляемые при трансректальном ультразвуковом исследовании(%)(M±m).

Биоимпедансный анализ - метод, основанный на измерении электропроводности различных тканей тела. История исследований и практического применения биоимпедансного анализа насчитывает более 70 лет. Первые публикации по этой теме в России появились в 1930-х годах [57]. Основой метода является измерение импеданса всего тела, или отдельных областей (Z). Для анализа применяются специальные приборы – биоимпедансные анализаторы. Электрический импеданс тканей имеет два компонента: Активное сопротивление (R), материальным субстратом которого являются биологические жидкости, имеющие ионный механизм проводимости(внеклеточная и клеточная жидкость); реактивное сопротивление Хс, субстратом которого являются клеточные мембраны. Данные компоненты импеданса связаны следующим соотношением: _=_=_[46].

В последние годы физиологи получили новый диагностический инструмент для одновременной оценки регионарной активности автономной нервной системы (АНС) и кровотока, основанный на гармоническом анализе биоимпеданса (ГАБ) исследуемого органа [39]. Этот метод способен выявить тонкую структуру макроскопических пульсовых колебаний биоимпеданса и его микроскопические изменения, связанные с ритмической активностью АНС.

1.3 Лечение

Лечение  ХП/СХТБ до настоящего времени продолжает оставаться трудной задачей. Это объясняют склонностью заболевания к длительному и упорному течению. При выборе  метода лечения врач  должен учитывать не только форму, но и ответ на долгое, нередко безуспешное предшествующее лечение. Из общих рекомендаций ведущими являются: регулярная половая жизнь, исключение острых блюд, алкоголя, профилактика переохлаждения, советы по ограничению употребления пищи вечером, прогулки до и после сна и др. Необходимость применения комплекса медикаментозных и физиотерапевтических воздействий при лечении хронического простатита является очевидной. Предметом дискуссий остаются лишь место и роль каждого метода в терапии заболевания [33,74].

Остается дискуссионным вопрос эффективности антибиотиков при синдроме хронической тазовой боли. Эффект антибиотиков может быть обусловлен эффектом плацебо так же как показан эффект плацебо при СХТБ  в большинстве контролируемых исследований [103], либо связан с противовоспалительными свойствами некоторых антибиотиков, таких как доксициклин и фторхинолоны [73,91]. Возможно также, что  антибиотик воздействует на бактерии, не культивируемые стандартными методами.

  Два недавних рандомизированных контролируемых исследования не показали никаких преимуществ антибиотиков по сравнению с плацебо, но оба этих исследований проводились в основном на  ранее леченных больных [62,104].

Тем не менее в руководстве Европейского общества урологов предлагается назначение фторхинолонов или тетрациклинов у пациентов ранее не получавших антибактериальную терапию с продолжительностью заболевания менее 1 года на срок до 6 недель [78].

Длительное время при лечении СХТБ применяются α1-адреноблокаторы. Исследование, опубликованное J.C. Nickel в 2008г, не смогло подтвердить роль α1-адреноблокаторов в качестве монотерапии у пациентов с впервые диагностированным СХТБ, ранее не получавших лечения [105]. Однако, в более позднем метаанализе были установлены положительные влияния альфа-1-адреноблокаторов на оценку пациентами боли, симптомов опорожнения и качества жизни[65]. 

Также не до конца ясна роль ингибиторов 5α-редуктазы в лечении ХП/СХТБ. Согласно рекомендациям EAU эта группа препаратов может применяться при сопутствующей ДГПЖ.

Предлагается обширный перечень методов второй линии терапии: аэробные нагрузки; массаж триггерных точек; электромагнитное воздействие; акупунктура; методы традиционной китайской медицины; ректальный массаж; гипертермия, термотерапия, баллонная дилатация, лазерная коагуляция; инвазивная нейромодуляция, и, совсем недавно, интрапростатические инъекции ботулинического токсина [80,109,134]. Были предложены альтернативные медицинские подходы, такие, как антидепрессанты, стероиды, растительные экстракты, антихолинергические средства, спазмолитики, и так далее. Однако, ни один из этих подходов не поддерживаются убедительными доказательствами, основанными на рандомизированных исследованиях [98].

Несмотря на накопленный мировой опыт, единого подхода к лечению больных хроническим простатитом еще не сформировано. При этом неизменно большое значение, особенно в отечественной урологии, имеет немедикаментозная терапия, основными задачами которой являются: восстановление кровообращения в малом тазу и микроциркуляции в предстательной железе, восстановление дренирования простатических желез по выводным протокам, стабилизация иммунной и гормональной систем, профилактика и лечение возможных осложнений, устранение ведущих симптомов заболевания [15,28,42;55,60].

С этой целью наиболее часто применяется массаж предстательной железы в сочетании с различными физическими факторами, такими как электрический ток, низкоинтенсивное лазерное излyчение, гипертермия, ультразвук, магнитное поле, электромагнитное излyчение, лечебные грязи и ванны.

Использование воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) представляется адекватным и патогенетически обоснованным методом лечения хронического простатита. В результате воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на воспалительный процесс, в предстательной железе происходит изменение энергетической активности клеточных мембран, активизация ядерного аппарата клеток, биосинтетических процессов и основных ферментативных систем, увеличение поглощения тканями кислорода, активизация окислительно-восстановительных процессов, увеличение образования макроэргов [21, 28, 44, 47].

Согласно современным представлениям лазерное излучение, поглощаясь тканями, превращается в тепловую энергию, увеличивая колебательную энергию биомолекул, повышая тем самым скорость молекулярных преобразований. Локальная гипертермия в околомембранных структурах влечет за собой изменение электрохимического ионного баланса и повышение потенциальной энергии клетки. Вследствие структурно-функционального изменения мембранного аппарата клеток происходит повышение активности ферментов, усиление окислительно-восстановительных процессов, увеличение числа митохондрий и содержания АТФ, активизируется синтез ДНК, РНК, снижается уровень перекисного окисления липидов [27,61]. Образование свободных форм кислорода является одним из факторов, стимулирующих фагоцитоз и повышающих функциональную активность нейтрофилов. Сочетанная активация пластических процессов и накопление макроэргов приводит к усилению потребления кислорода и увеличению внутриклеточного окисления органических веществ, т. е. усиливает трофику облучаемых тканей. НИЛИ инфракрасного диапазона приводит к ультраструктурным изменениям клеток в виде возрастания численности и размеров функционирующих органелл, что свидетельствует о повышении функциональной активности тканей [37,49].

Низкоинтенсивное лазерное излучение получило широкое распространение в различных областях медицины именно благодаря тому, что немногочисленные универсальные по своей природе первичные фотобиологические реакции вызывают самые разнообразные биохимические и физиологические реакции в организме. Вторичные эффекты представляют собой комплекс адаптационных и компенсационных реакций, возникающих в результате реализации первичных эффектов в тканях, органах и целостном живом организме и направленных на его восстановление, стимуляцию биопроцессов или их угнетение. Среди этих реакций необходимо отметить следующие [52]:

• 
  активизацию метаболизма клеток и повышение их функциональной активности;
  
• 
  стимуляцию репаративных процессов;
  
• 
  противовоспалительное действие;
  
• 
  активизацию микроциркуляции крови и повышение уровня трофического обеспечения тканей;
  
• 
  аналгезирующее действие;
  
• 
  иммуностимулирующее действие;
  
• 
  рефлексогенное действие на функциональную активность различных органов и систем. [30]
  

Рядом исследований показано бактериостатическое и умеренно выраженное бактерицидное действие НИЛИ, которое может быть обусловлено Влиянием на ферментную систему микроорганизмов. В экспериментах in vitro со штаммами Escherichia coli O-III и Proteus mirabilis C-185 показаны значительные изменения биохимических свойств бактерий под воздействием НИЛИ, что являтся свидетельством нарушения ферментной системы бактериальной клетки[2,22].

Лазерная терапия вызывает также анальгетический эффект за счет блокады биоэлектрической активности кожных рецепторов зоны болевого раздражения, влияет на синаптическую передачу импульса и его проведение по нервному волокну, активизирует опиоидную систему.

Терапевтический эффект лазерного воздействия на ткани живого организма значительно усиливается в постоянном магнитном поле (ПМ П) за счет усиления процессов метаболизма. Магнитолазерная терапия (МЛТ) предложена в конце 70-х годов и получила наибольшее распространение среди сочетанных методов ЛТ благодаря потенцированию действия и высокой терапевтической эффективности [48,89].

По мнению Ю.М, Райгородского с соавт. (2000), магнитотерапия имеет ряд преимуществ перед другими методами физиотерапии, а именно:

магнитное поле - единственное из полей, проникающее без ослабления через ткани организма, что позволяет реализовать непосредственное воздействие на патологический очаг,

магнитное поле обладает наибольшим числом действующих факторов, в то же время не требует контактных методик воздействия.

магнитотерапия - наиболее физиологичный вид терапии, поскольку, начиная с фазы внутриутробного развития, человек постоянно находится в окружении силовых линий магнитного поля Земли.

магнитотерапия имеет минимальное число противопоказаний, а присущий ей легкий гипотензивный эффект позволяет хорошо переносить этот вид лечения больным гипертонической болезнью.

магнитное поле позволяет технически наиболее просто реализовать принципы оптимальности физиотерапии, в частности сочетание другими методами физиотерапии[52].

Вазодилататорный и дезагрегационный эффекты ПМП (5-10 мТ) реализуются в основном на микроциркуляторном уровне, мало затрагивая системный кровоток. Это объясняется тем, что биологическ эффекты ПМП малой мощности сводятся к согласованию трех основных параметров гомеостаза: микроциркуляции, вазодилатации, дезагрегации.

Среди методов лечения хронического простатита заметную роль играет локальная микроволновая гипертермия предстательной железы. Данный метод

используется в двух основных вариантах: трансуретральном или тpансректальном. Данные, полученные М.Р Меnе et al. (1997) , Л.М.Дулькиным и соавт. (2000), свидетельствуют об эффективности данного метода, как при бактериальном, так и абактериальном хроническом простатите[18,101]. В то же время, по данным Н.Ф. Сергиенко, объективное улучшение наблюдалось лишь у 52 % из 893 пациентов, которым проводилась трансректальная микроволновая термотерапия [56].

Основными эффектами микроволн при температуре 39-40 С являются: стимуляция микроциркуляции, антиконгестивное действие, активация клеточного звена иммунитета, кумуляция антибактериальных препаратов в предстательной железе, бактериостатическое действие; при температуре 40-45 С выражен склеротический, а также нейроаналгезирующий эффекты [61].

Электростимуляцию применяют для улучшения возбудимости и проводимости нервных элементов, устранения патологической проприоцептивной афферентации, укрепления трофики тканей, тонуса мышечного аппарата, секреторной функции, обмена и микроциркуляции предстательной железы. Электростимуляция простаты являются наиболее оптимальным методом воздействия на всю зону малого таза, следовательно, правильнее говорить об электростимуляциях зоны малого таза, а не только предстательной железы. Принцип воздействия - модулированный электрический сигнал с частотой 2-5 Гц вызывает сокращения мышц капсулы предстательной железы и семенных пузырьков, верхних отделов уретры и мышц таза. Под влиянием этих сокращений слепки "разбиваются" на мелкие конгломераты, густые застоявшиеся секреты желез перемешиваются, разжижаются, увеличивается продукция секретов (сочетание электростимуляций с регулярными семяизвержениями освобождает придаточные половые железы от застоявшихся секретов), "раскрывается" капиллярное русло (увеличивается поступление кислорода, питательных веществ, лекарств в зону малого таза и непосредственно к тканям)[16].

Одним из новейших методов физиотерапевтического воздействия является импульсное низкочастотное электростатическое поле (ИНЭСП). Оно обладает массажирующим, обезболивающим, иммунокорригирующим, противовоспалительным, противоотечным, детонизирующим (расслабляющим), сосудорасширяющим действием. Кроме того, усиливает локальное кровообращение, микроциркуляцию в тканях, эректильную функцию. Работа системы основана на действии пульсирующего электростатического поля, которое создается между рукой терапевта или ручным аппликатором и телом пациента. Подлежащие ткани в области воздействия под действием этого поля колеблются в ритме заданной частоты, в результате чего возникает осцилляция мягких тканей с глубоким проникновением и продолжительным эффектом. В интерстициальном пространстве резонансная вибрация вызывает "перемешивание" основной субстанции, впоследствии стимулируя транспорт интерстициальной жидкости и ее компонентов (протеинов, продуктов клеточного обмена, нейротрансмиттеров и пр.) даже у пациентов с хронической патологией. Ускоряется рассасывание локальных отеков при асептических воспалениях. Интерстициальные перегородки и промежутки остаются открытыми, что улучшает интенсивный дренаж. Устранение застойных явления в интерстиции и восстановлениее тканевого обмена в значительной степени улучшает их трофику. К.Э. Ли в 2009г было исследовано применение ИНЭСП при хроническом простатите. Воздействие оказывалось на кожную поверхность пояснично-крестцово-промежностной области (область проекции простаты) в комплексе с базовой фармакотерапией. В результате были отмечены противовоспалительный эффект, улучшение кровообращения в области малого таза, коррекция дисбаланса клеточного и гуморального иммунитета как в области простаты, так и на уровне целостного организма. При этом значительное улучшение и улучшение установлено у 86,7% больных XП[34].

Ударные волны, используемые в медицинской технике - это чрезвычайно короткий, мощный импульс давления с высокими амплитудами и малыми компонентами затухания (рисунок 1.1).

Рисунок 1.1 Ориентировочная схема ударной волны (характеристики могут видоизменяться в зависимости от настроек генератора)

Есть различные методы создания ударных волн. Применяются электромагнитные источники создания волн, электрогидравлические, пьезоэлектрические и пневматические (механические).

Электрогидравлический источник генерирует ударную волну с самым высоким пиковым давлением и самым коротким временем нарастания-наносекунды. Электрогидравлический источник обладает самой широкой фокальной зоной, при этом имеют нестабильный фокус, чем затрудняют точное наведение на место воздействия и нуждаются в постоянной коррекции. Ввиду больших размеров генератора не годятся для мануального использования (рисунок 1.2).

Рисунок 1.2 Схема электрогидравлического источника ударных волн

Рисунок 1.3 Схема электромагнитного источника ударных волн

Рисунок 1.4 Распределение эффективного фокуса с различными насадками на терапевтическую головку

Рисунок 1.5 Схема пьезоэлектрического источника ударных волн

Рисунок 1.6 Схема пневматического источника ударных волн

История применения ударно-волновой терапии в медицине достаточно короткая. Первые наблюдения воздействия ударной волны на живые ткани были сделаны во время второй мировой войны. В 50-е годы в США был выдан первый патент электрогидравлического генератора ударной волны и были проведены первые систематические исследования по использованию ударных волн в медицине. В конце 50-ых годов прошлого века были описаны физические свойства генерированных ударных волн.

В 1966 году интерес к воздействию ударных волн на человека появился у компании Дорнье [85].  С 1968 до 1971 в Германии были исследованы взаимодействия ударных волн и биологической ткани у животных. Эти исследования и сотрудничество с врачами привели к идее дезинтеграции почечных камней с помощью экстракорпоральной ударной волны. В 1971 году Haeusler и Kiefer сообщили о первой успешной попытке бесконтактного разрушения почечного камня in vitro. В 1974 году Департамент исследований и науки Германии финансировал исследовательскую программу "Применение ESWL".  В 1980г первый пациент с мочекаменной болезнью пролечен в Мюнхене на прототипе машины Dornier Lithotripter HM1. В 1983 году первый коммерческий литотриптор (HM3, Dornier) был установлен в Штутгарте [122]. С этого момента по настоящее время продолжается изучение воздействия ударных волн на ткани человека, что, по мере накопления знаний и опыта, приводит к расширению сферы их применения в медицине.

В 1985 году в Мюнхене выполнен первый сеанс ЭУВЛ камня желчного пузыря. Через год в Майнце был испытан прототип литотриптора без ванной. В 1985 году проводились первые эксперименты с целью изучения влияния ударных волн на костную ткань. Эксперименты на животных показали, что ударные волны оказывают стимулирующее действие на формирование костной ткани путем активации остеобластов [84]. В результате проведенных исследований в 1991г. высокоэнергетические сфокусированные ударные волны были применены для лечения семидесяти девяти пациентов с длительно несрастающимися переломами и ложными суставами В результате у семидесяти пациентов (89%) была достигнута консолидация переломов.

Первые исследования и лечения на людях проводились с литотрипторов, которые предназначены для применения ударной волны в урологии. Из-за анатомических предпосылок необходимо было разработать специальные усиройства для применения в ортопедии.. Это привело к созданию в 1993 году первого специализированного ортопедического ударно-волнового комплекса со свободно подвижной терапевтической головкой.

По мере накопления опыта и увеличения количества проводимых научных исследований, области применения ударных волн неуклонно расширялась. С начала 90-х годов ХХ века метод стал использоваться при дегенеративно-дистрофических заболеваниях мягких околосуставных тканей и связочного аппарата - тендинитах, бурситах, эпикондилитах, плантарных фасциитах, пяточной шпоре, асептическом некрозе головки бедренной кости [19,41,45,113,120].

В 1989 г. C.Bellorofonte применил экстракорпоральную ударно-волновую терапию у пациентов, страдающих болезнью Пейрони. В 1995 году на Международном конгрессе по эндоурологии и ударно-волновой литотрипсии Butz впервые сообщил об успешном локальном применении ударных волн при лечении двенадцати пациентов, страдающих болезнью Пейрони. С этого времени проведено множество исследований в научных центрах различных стран по изучению эффективности методики у данной группы пациентов, в которых продемонстрирован хороший эффект ЭУВТ с точки зрения коррекции искривления полового члена и устранения болевых ощущений [1,5,66,68,83].

С 1999 года ЭУВТ успешно применяется в кардиологии у пациентов с ИБС. Положительный эффект проявляется усилением кровоснабжения в зонах, подвергнутых ударно-волновому воздействию за счет открытия коллатералей, расширения сосудов и неоангиогенеза, который, вероятно, объясняет наблюдаемые долгосрочные эффекты[69,115].

Воздействие ударной волны на ткани достаточно многообразно и опосредуется путем превращения механических импульсов в биохимические реакции. В зависимости от характеристики волны это воздействие может быть как разрушающим (на аппаратах для литотрипсии, с амплитудой волны 90-100Мпа), так и стимулирующим (в современных аппаратах для ударно-волновой терапии амплитуда волны около 10 Мпа). Было описано, что ударная волна может вызвать эффект кавитации в ткани. Это приводит к целому ряду биохимических эффектов, в том числе: повышенная нагрузка на клеточные мембраны, гиперполяризация,  увеличение синтеза оксида азота,  регуляция факторов роста.  Другой потенциальный клеточный механизм может включать в себя миграцию клеток-предшественников к месту ишемии под воздействием ЭУВТ [81,94,95,131].

Многие исследователи при изучении влияния ударных волн на мягкие ткани обращали внимание на усиление кровоснабжения в зонах, подвергнутых ударно-волновому воздействию за счет открытия коллатералей, расширения сосудов и неоангиогенеза [20,67,122,130]. R. Thiele с соавт. в работе, посвященной возможным механизмам биологического действия ударных волн, считает, что это может быть связано с высвобождением в зоне приложения ударных волн окиси азота, свободных радикалов и различных факторов роста, что вызывает расширение микрососудов (преимущественно артериол и капилляров) и рост новых сосудов.

Другим важным биологическим эффектом ударных волн является их метаболическое действие, выражающееся в активизации обменных процессов

на тканевом и клеточном уровнях. Б.А. Гарилевич в опытах на крысах проводил гистоферментохимическое и микрокалориметрическое исследование поперечно-полосатой мускулатуры после ударно-волнового воздействия. Он обнаружил активацию сукцинатдегидрогеназы с одновременным снижением активности лактатдегидрогеназы, что свидетельствует о стимуляции энергетически более обоснованного пути тканевого обмена - цикла Кребса с одновременным некоторым снижением активности гликолиза. Выявленное автором повышение активности НАДФ-диафоразы в опытной группе животных по сравнению с контрольной также опосредованно свидетельствует о повышении пластических процессов в тканях. Данные микрокалориметрического анализа продемонстрировали лучшее энергообеспечение ткани в опытной группе животных [11]. Результаты эксперимента косвенно подтверждаются данными авторитетного швейцарского исследователя, одного из основателей метода ударно-волновой терапии O. Wess, который считает улучшение тканевого метаболизма под действием ударных волн доказанным фактом [132].

Механизм обезболивающего действия ударных волн остается до конца не изученным. R. Thiele et W. Schaden приводят две нейрофизиологические модели. Первая базируется на теории «контролируемых ворот» («gate control theory»), предложенной в 1965 году Melzak et Wall. Согласно этой теории, раздражение неноцицептивных механорецепторов вызывает мощный афферентный поток, ингибирующий пресинаптические нейроны задних рогов спинного мозга («ворота закрываются»), что приводит к блокаде передачи болевых импульсов в головной мозг. Другой возможный механизм, по мнению авторов, заключается в «анальгезии путем гиперстимуляции». Сильный кратковременный раздражитель поступает в очаг хронической боли в головном мозге и вызывает его дезактуализцию [123]. Похожую гипотезу для объяснения анальгетического действия ударных волн описывает О. Wess, основываясь на теории «ассоциативной болевой памяти». Она подразумевает комплексную взаимосвязь между афферентным сенсорным (боль) и эфферентным потоком, при котором афферентная болевая импульсация приводит через эфферентные пути к рефлекторному спазму группы мышц, что по механизму обратной связи поддерживает болевой синдром. Под действием ударно-волновой терапии формируются интенсивные афферентные нервные импульсы, которые дезорганизуют существующие патологические болевые пути [133]. Y. Chen с соавт. в эксперименте на крысах изучали динамику изменения провоспалительных субстанций и медиаторов боли (Интерлейкин-l бета, Простагландин Е2, Циклооксигеназа-l и -2) после ударно-волнового воздействия. Авторы выявили значительное подавления активности Циклооксигеназы-2 и рецепторов Простагландина Е2, что подтверждает противовоспалительное и обезболивающее действие ударных волн[70] .

Сравнительно недавно ЭУВТ нашла применение в лечении хронического абактериального простатита/синдрома хронической тазовой боли. В 2007 г Б. А. Гарилевич, А. Е. Ротов, В. Ю. Олифер сообщили о первом опыте лечения хронического простатита расфокусированной ударной волной. [9]. Пациентам проводилось по 7 сеансов ЭУВТ через день. Параметры воздействия: длительность импульса – 0,3-0,6 мкс, частота импульсов – 90Гц, амплитуда давления от 5 до 9 МПа, общее количество импульсов на сеанс – 1000. В результате лечения 35 пациентов было отмечено: выраженный обезболивающий эффект, наступавший после 1-2 процедуры, увеличение максимальной скорости мочеиспускания на 36%, усиление кровотока в предстательной железе в среднем на 81%, уменьшение выраженности фиброзно-склеротических изменений в ткани простаты [54].

Zimmermann at al. применяли ЭУВТ в двойном слепом, плацебоконтролируемом исследовании у 60 пациентов. Использовалась сфокусированная электромагнитная ударная волна. Пациенты получали один сеанс ЭУВТ еженедельно с параметрами: 3000 импульсов, максимальная суммарная плотность потока энергии: 0,25 mДж/mm2; частота: 3 Гц, в течение 4 недель. Контрольная группа получала процедуру без какого либо энергетического воздействия. Эффективность лечения оценивалась по индексу симптомов хронического простатита (CPSI), международной шкале симптомов простаты (IPSS), международному индексу эректильной функции(IIEF), визуально аналоговой шкале боли(VAS). В результате показано статистически значимое улучшение в показателях IPSS, IIEF,CPSI, а также в оценке боли по визуально-аналоговой шкале как в процессе лечения, так и при контроле через 12 недель.[136] Однако критический разбор этого исследования показал, что при значительных положительных результатах в основной группе(IPSS: -25%; IIEF: +5,3%; NIH-CPSI: -17%; VAS: -50%), не было каких-либо  изменений в контрольной группе, что очень необычно[96].

В 2012 и 2013 годах опубликованы результаты похожих исследований, где сфокусированная ударно-волновая терапия показала свою эффективность в лечении пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли. Оценка результатов проводилась на основании опросников NIH-CPSI, и показала схожие результаты с исследованием Zimmermann [76,135].

Результатом проводимых исследований стало то, что в 2013 году экстракорпоральная ударно-волновая терапия внесена в рекомендации Европейской ассоциации урологов, как возможный метод лечения простатического болевого синдрома.

Таким образом, результаты лечения хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли остаются неудовлетворительными. Перспективным в этом отношении является применение ударно-волновой терапии, которая в некоторых исследованиях показала хорошую эффективность. Однако до сих пор остаются не изученными эффекты оказываемые ударной волной на предстательную железу, а также объективные показатели состояния организма пациента, получающего данный вид лечения. Это и продиктовало необходимость данного исследования, цель и задачи которого представлены во введении.