Синхронизированное применение функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии у пациентов в остром периоде ишемического инсульта

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерство здравоохранения Российской Федерации

УВАРОВА

Ольга Анатольевна
СИНХРОНИЗИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ И РОБОТИЗИРОВАННОЙ МЕХАНОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.03.11. – Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Научный руководитель:

д.м.н. Даминов В.Д.

Москва, 2014

Оглавление

Введение …………………………………………………………………………... 5

Глава 1. Литературный обзор.

1. 
   Введение в проблему……………………………………………………….. 10
   

1.2. Морфологическая основа принципов реабилитации больных с

поражением центральной нервной системы и прогнозирования исходов….… 14

1.3. Двигательные нарушения у больных с ишемическим инсультом и методы

их коррекции…………………………………………………………………….…. 17

1.4. Применение роботизированной механотерапии в реабилитации больных с ишемическим инсультом …………….……………………………………….…… 27

1.5. Применение функциональной стимуляции в реабилитации больных с ишемическим инсультом …………….……………………………………….…… 31

1.6. Заключение……………………………………………………………….……. 36

Глава 2. Материалы и методы исследований

2.1. Материал исследования………………………………………………….……. 38

2.2. Методы исследования…………………………………………………….…… 40

2.3. Программы лечения……………………………………………………….….... 43

2.4. Статистические методы обработки материала………………………………. 49

Результаты собственных исследований

Глава 3. Результаты комплексного клинико–нейрофизиологического обследование пациентов с ишемическим инсультом до начала реабилитации….50

Глава 4. Эффективность реабилитации пациентов с ишемическим инсультом ...62

Глава 5. Предикторы эффективности медицинской реабилитации больных

с поражением центральной нервной системы ……………………………………..98

Глава 6. Обсуждение полученных результатов………………………………….105

Выводы…………………………………………………………………………….. 127

Практические рекомендации………………………………………………………128

Список литературы……………………………………………………………….. 209

Список сокращений.
АД – артериальное давление.

ВМО – вызванный моторный ответ

ВЦМП – время центрального моторного проведения

ИИ – ишемический инсульт

ИП – интактное полушарие

КТ – компьютерная томография

МАК – межамплитудный коэффициент

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ПП – пораженное полушарие

РМ – роботизированная механотерапия

СМА – средняя мозговая артерия

ССВП– соматосенсорные вызванные потенциалы

ТМС– транскраниальная магнитная стимуляция

УЗДГ– ультразвуковая допплерография

ЦНС – центральная нервная система

NIHSS – шкала инсульта Национального института здоровья

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования.

Наиболее тяжелыми осложнениями ишемического инсульта (ИИ) являются центральные параличи, часто приводящие к инвалидизации больных (Кузнецов А.Н., 2010; Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. Москва: МИА; 2012. 288 с.]. В последние годы все большее внимание для восстановления движений уделяется локомоторным роботизированным комплексам, работающим в режиме биологической обратной связи (Роботизированные технологии восстановления функции ходьбы в нейрореабилитации. Даминов В.Д., Зимина Е.В., Рыбалко Н.В., Кузнецов А.Н. М.: РАЕН, 2010. 128 с. ISBN 978-5-94515-102-4; Иванова Г.Е. Медицинская реабилитация в России. Перспективы развития. // Вестник восстановительной медицины. – 2013. – № 5. – С. 3–8). Эффективность применения роботизированной механотерапии (РМ) у больных в остром периоде ишемического инсульта приобретает особую значимость для процесса реабилитации (Рыбалко Н.В. Восстановительное лечение больных в остром периоде ишемического инсульта с применением технологии роботизированной механотерапии // Дисс. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. – М., 2009. – 122 с.; Сидякина И.В. Эффективность и безопасность ранней аппаратной вертикализации при тяжелом и крайне тяжелом инсульте. // Вестник восстановительной медицины. – 2011. - №4 (44). – С. 2-5).

Имеются работы, в которых показана эффективность применения функциональной электростимуляции (ФЭС), как одного из методов реабилитации больных с двигательными нарушениями (Лядов К.В., Шаповаленко Т.В., Сидякина И.В., Байдова Т.В., Шишова Т.В. Дифференцированное применение программируемой электростимуляции в коррекции двигательных нарушений на разных этапах реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения. // I Международный конгресс «Нейрореабилитация-2009». Москва. 2-3 июня 2009; Горбешко Г.А., Кочетков А.В., Усольцева Н.И. Сочетанное применение ФПЭС и реабилитационного велотренажера у пациентов с ПСМТ // Медицинский алфавит. —2008. —No 1. —С. 6–7).

Однако данный метод применяется только в ходьбе или во время механотерапии на циклических тренажерах, то есть у больных, адаптированных к вертикальной позе. Появившаяся возможность проведения ФЭС на этапе вертикализации больного представляется крайне интересной в отношении активизации процессов нейропластичности уже в остром периоде инсульта. Однако, сегодня не существует доказательной базы эффективности синхронизированного применения ФЭС и РМ в остром периоде ишемического инсульта, что и предопределило основные направления настоящего исследования.

Цель исследования: оценить влияние метода синхронизации роботизированной механотерапии на аппаратном комплексе Эриго и функциональной электростимуляции на динамику двигательных функций в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от степени выраженности двигательных нарушений и тяжести инсульта.

Задачи исследования.

1. Оценить влияние синхронизированного применения функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии на мобильность и активность в повседневной жизни больных в остром периоде ишемического инсульта, и динамику двигательных нарушений.

2. Оценить влияние синхронизированного применения функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии на профилактику осложнений, характерных для раннего периода ишемического инсульта.

3. Проанализировать клинико-нейрофизиологический комплекс предикторов эффективности восстановления нарушенных двигательных функций при сочетанном применении функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые научно обоснованы преимущества синхронизированного применения ФЭС и РМ в реабилитации пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Доказано, что результатом применения данной методики у больных в остром периоде ишемического инсульта явилось более значимое (на 20-25%) нарастание мышечной силы в паретичной нижней конечности по сравнению с традиционными методами реабилитации.

Установлено, что у пациентов после курса ФЭС и РМ показатели мобильности по шкале Ривермид на 50% выше (p<0,05), чем в группе сравнения.

По результатам применения транскраниальной магнитной стимуляции и методики вызванных потенциалов выявлено, что использование синхронизированного комплекса роботизированной механотерапии и функциональной электростимуляции улучшает функциональное состояние моторной коры.

Установлено, что у больных, в процессе применения данной технологии регистрируется значительно меньшее количество осложнений, характерных для острого периода инсульта: тромбозов глубоких вен нижних конечностей на 30-35% (p<0,01) и пневмоний на 40-50% (p<0,05) меньше по сравнению с группой контроля.

В нашей работе впервые выявлены предикторы восстановления функции ходьбы при синхронизированном применении функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии. Установлено, что максимальное повышение эффективности медицинской реабилитации, обусловленное использованием данного метода, зависит при инсульте от таких прогностических факторов как тяжесть инсульта, выраженность пареза и активность моторной коры при транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС), доля влияния которых на эффективность медицинской реабилитации достигает 79% с точностью прогноза от 68 до 96%.
Практическая значимость исследования.

Разработанная нами методика синхронизированного применения роботизированной механотерапии и функциональной электростимуляции в комплексной реабилитации больных с поражением ЦНС была внедрена в практику различных медицинских учреждений в качестве базовой модели при оказании высокотехнологичной медицинской помощи и позволила повысить эффективность восстановления двигательных функций на 20-25%, сократить сроки реабилитации на 20-30%, уменьшить количество осложнений: тромбозов глубоких вен нижних конечностей на 30-35% (p<0,01) и пневмоний на 40-50% (p<0,05) меньше по сравнению с группой контроля, а также минимизировать физическую нагрузку на инструкторов-методистов ЛФК.

Разработанная нами новая модель комплексного клинико-нейрофизиологического сопровождения пациента на разных этапах реабилитации применяется в клинической практике для определения реабилитационного потенциала пациента и объективизации при оценке эффективности проводимого лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Синхронизированное применение функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии способствует снижению выраженности пареза (на 20-25%) и повышению мобильности (на 50%) у больных в остром периоде ишемического инсульта по сравнению с контрольной группой.

2. Синхронизированное применение функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии приводит к значимому снижению количества осложнений, обусловленных гиподинамией в остром периоде ишемического инсульта (тромбозов глубоких вен нижних конечностей на 30%, пневмоний на 30%, инфекции мочевыводящих путей на 30%) по сравнению с группой контроля.

3. Улучшение двигательных функций под влиянием синхронизированного применения функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии коррелирует с улучшением корковой нейродинамики по данным транскраниальной магнитной стимуляции и вызванных потенциалов.

4. Эффективность синхронизированного применения функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии в отношении активизации двигательных функций в 70-80% случаев определяется изначальной выраженностью центрального пареза и активностью моторной коры по данным транскраниальной магнитной стимуляции.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на следующих конференциях: I международный конгресс «Нейрореабилитация-2009» (Москва, 2009); Межрегиональная научно - практическая конференция «Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями» (Нижний Новгород, 2009); 17-й европейский конгресс по восстановительной медицине (Венеция, 2010); XI Международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации» (Сочи, 2010); VII международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация», 2010 (Москва, 2010); 1-й европейский нейрореабилитационный конгресс (Мерано, 2011); международный конгресс «Неделя реабилитации в Цюрихе» (Цюрих, 2011), 7-й всемирный конгресс по нейрореабилитации (Мельбурн, 2012), Съезд неврологов (Нижний Новгород, 2012), XXI Всемирный Конгресс по неврологии (Вена, 2013).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 3 статьи в зарубежных журналах и 5 публикаций в сборниках материалов общероссийских и международных научных конференций.

Внедрение результатов работы. Разработанная методика внедрена в клиническую практику ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирого-ва». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит введение, обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 12 рисунков, 22 таблицы, список литературы, состоящий из 87 отечественных и 92  иностранных источников.

ГЛАВА 1
ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1. 
   Введение в проблему
   

Актуальность проблемы разработки новых, более эффективных методов медицинской реабилитации больных с поражением ЦНС обусловлена большой распространенностью сосудистых заболеваний головного мозга. Церебральный инсульт, занимает лидирующую позицию среди причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в мире. По данным ВОЗ ежегодно регистрируется 100-300 случаев инсульта на каждые 100 тыс. населения. Распространенность инсультов в экономически развитых странах варьирует от 569 до 355-365 случаев на 100 тыс. населения в год (Cheatwood J.L. 2008; Dobkin B.H. 2003). Показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний в России достигли за последние годы 339,9 на 100 тыс. населения в год (Суслина З.А. 2008; Гусев Е.И. 2003.; Федин А.И. 2004). Инсульт является самой частой причиной инвалидизации: 40% пациентов, переживших инсульт, испытывают затруднения в повседневной жизни, а у 15–30% развивается выраженная инвалидность (Secades J.J., 2012). В результате общество в целом несет тяжелые экономические потери [Demaerschalk B.M, Hwang H.M, Leung G. U, 2010].

У больных с ишемическим инсультом ведущим синдромом, определяющим тяжесть состояния, будущие функциональные ограничения и инвалидность являются двигательные нарушения, обусловленные центральным параличом. Соответственно страдает мобильность и бытовая активность.

Помимо двигательных нарушений у больных с ишемическим инсультом развивается ряд недвигательных нарушений и осложнений, развивающихся в каждом из периодов заболевания.

Частота дисфагии при остром инсульте составляет 21,6% (Savitskas RIu, Krishiunas AI. 2006). Причиной дисфагии могут быть локальные повреждения ствола мозга, в особенности бульбарных его отделов, а также диффузные и многоочаговые поражения, затрагивающие кору, подкорковые образования и ствол мозга (Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В., 2008). Возможность восстановления функции глотания объясняется пластичностью ЦНС (Robbins J., Butler S.G., 2008). В исследованиях было показано увеличение размеров фарингеального представительства в незатронутом полушарии по мере восстановления функции глотания (Robbins J. et al., 2008). При реабилитации больных с дисфагией используют специальные лечебно–гимнастические упражнения, внутриглоточную электростимуляцию (Сидякина И.В., 2011) и применение ботулинического токсина, по поводу которого нет единого мнения в литературе (Кузнецов А.Н., 2009). Хирургический метод применяется при тяжелых нарушениях и включает в себя: крикофарингеальную миотомию, наложение трахеостомы, наложение чрезкожной эндоскопической гастростомы (Bruce H. Dobkin, 2003).

Среди возникающих после инсульта когнитивных расстройств к наиболее частым и значимым в плане ограничения жизнедеятельности относятся нарушения речи, расстройства зрительного восприятия, конструктивная апраксия, нарушения памяти, деменция (Кадыков А.С. с соавт., 2008). Нарушения речи встречаются после инсульта у одной трети выживших больных и служат одной из важнейших причин инвалидизации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (Engelter S.T., Gostynki M. 2006). Вне зависимости от применяемых методик речевая реабилитация должна быть направлена на восстановление всех сторон речи: понимания речи окружающих, правильной артикуляции, свободного высказывания, чтения и письма (Белопасова А.В., 2011). Речевая реабилитация должна проводиться на фоне соответствующей медикаментозной терапии, оказывающей активирующее влияние на интегративные функции мозга: речь, память, внимание, способность к обучению (Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С., Кашина Е.М., 2011).

При церебральном инсульте нередко страдают память и интеллект, внимание и умственная работоспособность, эмоциональная и волевая сферы, относящиеся к интегративным функциям. Основной метод реабилитации – фармакологический (Дамулин И.В., 2005; Суслина З.А., 2008). Исследования китайских нейрофизиологов (Lin S.J., Wang W.С., 2008) показали эффективность акупунктуры в терапии сосудистой постинсультной деменции. Huang Y. и Chen J. выявили, что применение акупунктуры повышает метаболизм глюкозы в лобной, теменной долях, таламусе и хвостатом ядре.

По данным крупного мультицентрового исследования проведенного в 4-х европейских странах (Бельгия, Великобритания, Швейцария и Германия) в 2008 году (Liesbet De Wit, et all, 2008) уровень тревоги у постинсультных больных составляет от 22 до 25% и примерно соответствует количеству постинсультной депрессии – 24-30%. Тяжесть депрессии и тревоги составляла 4-5 балла по Госпитальной Шкале Депрессии и Тревоги. Выраженность тревоги снижается к четвертому – шестому месяцу после инсульта, в то время как тяжесть депрессии остается постоянной. И даже пациенты (7-11%), у которых не отмечалась депрессия и тревога в острейшем и остром периодах инсульта, испытывают эти нарушения по прошествии шести месяцев (De Wit L., Putman K., 2008). Постинсультная депрессия оказывает негативный эффект на качество жизни пациентов после инсульта, на участие пациента в реабилитационном процессе, а также на исход реабилитационных мероприятий, что подтверждено данными многих исследователей (Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С., 2007; Концевой В.А., Скворцова В.И., Петрова Е.А., 2006; Вейн А.М., 1998). Одним из компонентов в реабилитации постинсультной депрессии является психотерапия (Якубова А.В., Сидякина И.В., Лядов К.В., 2012) в сочетании с приемом психотропных препаратов (Парфенов В.А., 2004).

В постинсультный период у больных часто развиваются различные трофические нарушения: артропатии суставов паретичных конечностей, мышечные атрофии, пролежни. Наиболее часто у больных с постинсультными парезами в первые 4–5 недель после инсульта возникает «синдром болевого плеча», который встречается у 20–40% больных с постинсультными парезами. Помимо случаев поражения плечевого сустава, наблюдаются изменения и других суставов у 15% больных с постинсультными гемипарезами (Кадыков А.С., Черникова Л.А., 2008). Для лечения данных осложнений применяются различные методы физической терапии: чрезкожная стимуляционная анальгезия, диадинамические и синусоидально–модулированные токи, импульсная магнитотерапия (Боголюбов В.М., 2010), теплолечение, вакуумный или турбулентный массаж, анаболические гормоны (Кадыков А.С. с соавт., 2008).

У части больных в течение первых месяцев после инсульта развиваются контрактуры, для профилактики и лечения которых применяют кинезотерапию, избирательный массаж, лечение положением и прием миорелаксантов (Кадыков А.С., 2008); тепловые процедуры, ортезирование, ботулинотерапию, а при необходимости ортопедические операции (Завалишин И.А., Бархатова В.П., 2007; Кузнецов А.Н., 2009).

Центральный постинсультный болевой синдром (ЦПБС) развивается у 6-8% больных перенесших инсульт. Наиболее частой причиной центральных таламических болей является сосудистое поражение таламуса, а также прилегающих к нему областей и ствола головного мозга. Наиболее эффективным методом коррекции ЦПБС является как можно более раннее назначение в первую очередь трициклических антидепрессантов, а также ингибиторов обратного захвата серотонина и антиконвульсанты (Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В., 2009).

Хотя бы один случай падения наблюдается у 60–83% больных с инсультом, большинство из них происходит в больнице и реабилитационном стационаре. В последние годы в практике двигательной реабилитации с целью улучшения функции равновесия успешно применяется метод биологической обратной связи по стабилограмме (Лядов К.В., Ганичкина И.Я., 2009).

По данным Rackley R., Vasavada Sandip P., 2006 почти у 25% пациентов с ишемическим инсультом отмечается задержка мочеиспускания в первые дни. Основным методом лечения в этом периоде является катетеризация мочевого пузыря. Ведущим методом коррекции нейрогенной детрузорной гиперактивности является фармакотерапия (Шварц П.Г., 2011).

Очевидно, что и для восстановления движения, как самого важного фактора инвалидизации, так и для борьбы с грозными осложнениями и последствиями инсульта являющимися следствием гипокинезии основным методом является двигательная реабилитация - кинезотерапия.

1.2. Морфологическая основа принципов реабилитации больных с ишемическим инсультом и прогнозирования исходов

Целью реабилитации пациентов после ишемического инсульта является уменьшение выраженности функциональных ограничений. Как известно, у значительной части пациентов полное восстановление утраченных функций невозможно (Dobkin BH., 2005). Однако эффективные реабилитационные мероприятия, проводимые в ранние сроки заболевания, способствуют минимизации функциональных ограничений (Duncan P.W. et al., 2005). Теоретической базой реабилитационных мероприятий являются современные данные о процессах репарации в центральной нервной системе (Carter A.R. et al., 2010). В основе восстановления и сохранения сенсомоторных функций после инсульта прежде всего лежит феномен нейрональной пластичности, который зависит от поступающей в головной мозг проприоцептивной и экстероцептивной информации (Diaz–Arribas M.J. et al., 2006). Кроме того, играют роль замещение клеток в периинфарктных ишемизированных зонах и нейрогенез (Hurtado O., et al., 2006). Для достижения наилучших результатов процесс реабилитации следует начинать как можно раньше (Martinez–Vila E, Irimia P., 2005), используя междисциплинарный подход, с применением дви-ательных (Xue J. et al., 2006), когнитивных (Hoffmann T. et al., 2010), фарма-кологических (Rekand T., 2010; Beltran E.J. et al., 2010; Santamato A. et al., 2010; Lokk J. et al., 2011), активирующих (Levy R. et al., 2008; Lim J.Y. et al., 2010) и нейрорегенеративных (Kalra L., Ratan R.R., 2008; Dobrossy M. et al., 2010) методик.

По мнению A.P. Ruskin и ряда других авторов (Adibhatla R.M., Hatcher J.F., 2007; Saver J.L., 2010), два принципа лежат в основе современной кон-цепции пластичности мозга: полисенсорная функция нейронов (или нейро-ального пула) и иерархичность структур нервной клетки. В осуществлении функции и ее восстановлении имеет значение взаимодействие двух форм функциональной организации – инвариантной генетически детерминированой и подвижной. Можно выделить различные механизмы компенсации нару-шенной функции: реорганизация поврежденного функционального центра; перестройка взаимоотношений между разными этапами одной системы; реорганизация структуры и функции других систем; включение резервных возможностей различных в функциональном отношении систем мозга.

К числу неблагоприятных прогностических факторов, ассоциируемых с плохим восстановлением нарушенных функций, относятся: локализация очага поражения в функционально значимых зонах: для двигательных функций – в области пирамидного тракта на всем его протяжении, для речевых функций – в корковых речевых зонах Брока и/или Вернике (Белова А.Н., 2002; ); большие размеры очага поражения; низкий уровень мозгового кровотока в областях, окружающих очаг поражения; пожилой и старческий возраст (Кадыков А.С., 2008); сопутствующие когнитивные и эмоционально–волевые нарушения (Вознесенская Т.Г., 2003).

К числу благоприятных факторов, ассоциирующихся с хорошим восстановлением, можно отнести: раннее начало спонтанного восстановления функций (Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008); раннее начало реабилитационных мероприятий, их систематичность и адекватность (Домашенко М.А, Черникова Л.А. и др., 2008).

Основными принципами реабилитации являются: раннее начало реабилитационных мероприятий (Кучеренко С.С., 2007); систематичность и длительность (Лядов К.В., Сидякина И.В., Шаповаленко Т.В., 2010); комплексность и мультидисциплинарность (Кузнецов А.Н., Виноградов О.И., Жаботинская М.Г., 2009); активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных (Иванова Г.Е., Шкловский В.М., 2006).

Наряду с основной задачей реабилитации (восстановление нарушенных функций, социальная и психологическая реадаптация) она также должна включать: профилактику постинсультных осложнений; профилактику повтор-ных инсультов. Важность ранней реабилитации связана, во–первых, с рядом осложнений острого периода инсульта, во многом обусловленных гипо-кинезией и гиподинамией (тромбофлебиты конечностей, тромбоэмболии легочной артерии, застойные явления в легких, пролежни и т.д.), и, во–вторых, с опасностью развития и прогрессирования вторичных патологичес-ких состояний (спастические контрактуры, «телеграфный стиль» при мотор-ной афазии и т.д.). Ранняя реабилитация препятствует развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных и невротических состояний. Раннее начало реабилитации способствует полному и быстрому восстанов-лению функционального дефекта (Иванова Г.Е. с соавт., 2006, Белопасова А.В., Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С., 2011).

Согласно международным рекомендациям (The European Stroke Initiative Executive Committee 2008) - (EUSI) и American heard Assosiation (2008) реабилитационные мероприятия после инсульта должны начинаться так скоро, как только это возможно. Результаты крупного рандомизированного контролируемого исследования AVERT (Bernhard J. et al., 2006-2012) по реабилитации в течение первых 24 часов, показали, что ранняя мобилизация (в течение первых 14 дней после инсульта) включающая обучению сидения в постели, стоянию и ходьбе, привела к уменьшению смертности и зависимости от окружающих в первые 3 месяца после инсульта, уменьшению частоты и выраженности осложнений и побочных реакций, улучшению качества жизни к концу первого года жизни. Раннее начало реабилитации является ключевым компонентом в лечении острых нарушений мозгового кровообращения. Исследования, сравнивающие раннее и позднее начало реабилитации показали улучшение прогноза, если терапия начата в пределах 20-30 дней (Bruce H. Dobkin., 2003). Множественные непосредственные осложнения инсульта (тромбоз глубоких вен, пролежни, формирование контрактур, задержка стула и гипостатическая пневмония) связаны с недостаточной подвижностью, и соответственно мобилизация является фундаментальным компонентом ранней реабилитации (Иванова Г.Е. с соавт., 2006; Макарова М.Р., Преображенский В.Н., 2008).

Порядок оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения, принятый Министерством здравоохранения России в 2011 году так же регламентирует раннее начало реабилитационных мероприятий.
1.3. Двигательные нарушения у больных с ишемическим инсультом

и методы их коррекции

Способность к передвижению в пространстве – одна из наиболее важных двигательных функций живого организма. Наиболее частым инвалидизирующим проявлением ишемического инсульта является нарушение движения и в том числе функции ходьбы, обусловленные центральным параличом различной степени выраженности.

Наиболее частым последствием инсульта являются двигательные расстройства в виде параличей и парезов, чаще всего односторонних гемипарезов различной степени выраженности. Гемипарез в остром периоде инсульта выявляется у 80-90% больных (Рыбалко Н.В., 2009; Канкулова Е.А., 2011). По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта гемипарезы наблюдались у 81,2% выживших больных, в том числе гемиплегия составляла 11,2%, грубый и выраженный гемипарез у 11,1%, легкий и умеренный гемипарез у 58,9% (Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., 2008). Мышечная слабость является клиническим проявлением этих синдромов и в значительной мере определяет степень дезадаптации больного после инсульта (Белова Н.А., 2000; Сидякина И.В., 2013). По данным Folkes с соавт., собравшим большой банк данных по инсульту, двигательные расстройства наблюдались у 88% больных.

Восстановление движений в паретичных конечностях может начаться уже в первые дни после инсульта, чаще через 1-2 недели, но если оно не началось до конца первого месяца, то в целом перспектива восстановления двигательных функций плохая. Сам процесс восстановления движений происходит в основном в первые 3-6 месяцев от начала инсульта, когда и наиболее эффективно проведение двигательной реабилитации (Кадыков А.С., Черникова Л.А., 2008).

Нарушение двигательной функции может быть обусловлено поражением пирамидной и экстрапирамидной системы на различных уровнях. В основе восстановления нарушенной двигательной функции лежит механизм нейропластичности – способности нервной ткани к структурно-функциональной перестройке, наступающей после ее повреждения. В процессе проведенных ранее исследований было доказано, что механизм нейропластичности активизируется в процессе многократного целенаправленного повторения движений (Cheatwood J.L. et al., 2008; Dimyan M.A., Cohen L.G., 2011; Sabel B.A. et al., 2010). Необходимо также отметить, что при полном поражении пирамидного пути в процессе восстановительного лечения двигательных нарушений на первый план выходит активация СЛГ спинного мозга, что также достигается путем длительной целенаправленной тренировки мышц.

В современной нейрореабилитации при восстановительном лечении двигательной функции все большее предпочтение отдается роботизированным реабилитационным комплексам. В процессе тренировки на роботизированных комплексах происходит длительная целенаправленная тренировка конечностей, активация процессов нейропластичности и спинальных генераторов локомоторной активности и закрепление эффекта с помощью биологически обратной связи (БОС).

Основным методом коррекции двигательных расстройств является кинезотерапия, включающая активную и пассивную лечебную гимнастику и биоуправление с обратной связью. В качестве дополнительных методов используется массаж и электростимуляция нервно–мышечного аппарата.

Для каждого этапа реабилитации существуют свои основные задачи кинезотерапии. Так, на первом этапе основными задачами являются: ранняя активизация больных; предупреждение развития патологических состояний (спастических контрактур, артропатий) и осложнений (тромбофлебитов, пролежней, застойных явлений в легких), связанных с гипокинезией; выработка активных движений. Основные задачи двигательной реабилитации второго этапа заключаются в дальнейшем развитии активных движений, снижении спастичности, преодолении синкинезий, совершенствовании функции ходьбы, повышении толерантности к физическим нагрузкам, тренировки устойчивости вертикальной позы, обучении навыкам самообслуживания.

Для больных с поражением ЦНС характерно резкое снижение моторной активности, обусловленное наличием парезов и параличей. Гипокинезия, в свою очередь, приводит к значительному уменьшению проприоцептивной импульсации, выключению моторно-висцеральных рефлексов, что способствует дальнейшему ухудшению функции сердечно-сосудистой системы, снижению общей адаптационной способности организма (Лядов К.В. Шаповаленко Т.В., 2008). Все это определяет особую значимость кинезиотерапии, которая предназначена решать две основные группы задач: 1 - тренировка сердечно-сосудистой системы, активизация мозговой деятельности. 2 - воздействие на двигательный дефект, восстановление бытовых навыков. Существует множество методик индивидуальной кинезиотерапии постинсультных больных и пациентов, перенесших спинальную травму (Кадыков А.С. с соавт., 2008; Bruce H. Dobkin, 2003; Luft A.R, 2008).

Строгая дозированность физической нагрузки диктуется повышенной истощаемостью поврежденных спинальных центров и всего нервно-мышечного аппарата. Необходимо дифференцировать методику ЛФК и массажа в зависимости от характера развивающихся параличей (вялые или спастические). Поэтому дальнейшее их применение у больных с вялыми параличами ориентировано на повышение тонуса мышц, а при спастических параличах — на его снижение, т.е. понижение рефлекторной возбудимости спинного мозга и устранение спазма мышц с развитием компенсаторных двигательных механизмов (Бернштейн Н.А., 2003; Бирюков А.А., 2008).

Продолжают совершенствоваться методики, основанные на использовании биологической обратной связи. В настоящее время существует множество реабилитационных методик с применением биологической обратной связи эффективность которых подтверждена в работах российских (Иоффе М.Е. и соавт., 2006; Шестакова М.В., Ланская Л.Д., 2005) и зарубежных исследователей (Muller K, Butefisch C.M. 2007; Song R., Tong K.Y., 2008). Для обучения важнейшим двигательным навыкам у больных с постинсультными гемипарезами начиная с раннего восстановительного периода используют метод биоуправления, организованный по электромиограмме, когда в качестве сигнала обратной связи используется электрическая активность мышц. Метод эффективен при спастических парезах так как способствует обучению отдельным движениям и расслаблению спастичных мышц. В настоящее время метод биоуправления, организованный по электромиограмме используется для тренировки точностного схвата у больных с постинсультными гемипарезами (Шестакова М.В. с соавт., 2005; Иоффе М.Е., Черникова Л.А., 2006).

Эффективной методикой применяемой при центральных парезах является нервно-мышечная электростимуляция (ЭС), цель которой усиление и поддержание объема мышечной массы, облегчение произвольного мышечного сокращения, увеличение или поддержание объема движений в суставах, уменьшение спастичности. Тренировочный эффект ЭС связан с непосредственной активизацией больших мотонейронов типа ɑ, а также с облегчающими эффектами со стороны кожных афферентов на эти мотонейроны. Кроме непосредственного воздействия на нервно-мышечный аппарат, ЭС способствует улучшению кровоснабжения сокращающихся мышц, что сопровождается усилением обменных и пластических процессов (Умарова Р.М. с соавт., 2005, Luft A.R., 2008).

Многочисленные исследования (Кочетков А.В., Костина Л.Н. 2006; Ященко Т.А., Федин А.И., 2005; Ferrante S., Pedrocchi A., 2008) показали, что включение методики ЭС в комплексную программу реабилитации пациентов с постинсультными гемипарезами способствует увеличению мышечной силы и снижению мышечного тонуса в большем объеме чем работа с инструктором и физиотерапия. Проведенное в НИИ неврологии РАМН исследование показало эффективность и безопасность применения метода нервно-мышечной ЭС уже в первые часы после развития инсульта (Умарова Р.М. с соавт., 2005).

Pазработанный еще в середине прошлого века метод фиксации здоровой конечности, или Constraint-induced (CI) movement therapy, получил новую доказательную базу и практическую значимость в работах европейских исследователей с применением транскраниальной магнитной стимуляции и функциональной МРТ (Liepert J., 2006; Platz T. et al., 2006; Lin K.C., Wu C.Y., 2008). В работах Wolf S.L., Winstein C.J. (2006), Tarkka I.M, Kononen M. (2008) отмечалась электрофизиологически зафиксированная реорганизация нейронов не только здорового, но и пораженного полушария, улучшение двигательной функции верхней конечности во время 2-х недельного курса восстановительной терапии с применением метода фиксации здоровой конечности.

В последние годы активно изучается низкочастотная транскраниальная магнитная стимуляция непораженного полушария головного мозга у пациентов в остром и подостром периодах инсульта. По мнению японских нейрофизиологов (Takeuchi N. et al., 2008) применение низкочастотной транскраниальной магнитной стимуляции на область интактного полушария головного мозга ингибирует это полушарие, что в свою очередь повышает возбудимость пораженного полушария и в частности моторного представительства. У пациентов получающих в процессе восстановительного лечения сеансы транскраниальной магнитной стимуляции достоверно доказано улучшение двигательной функции верхней конечности по сравнению с группой контроля. По мнению авторов, данная методика может применяться как новая реабилитационная стратегия для пациентов, перенесших церебральный инсульт. В исследовании проведенном европейскими и американскими нейрофизиологами (Novak D.A., Grefkes C. et al., 2008) было также доказано, что транскраниальная магнитная стимуляция непораженного полушария головного мозга способно нивелировать его гиперактивность что в свою очередь оказывает активирующий эффект на первичные и вторичные моторные представительства коры пораженного инсультом полушария.

Изменения мышечного тонуса являются одним из наиболее часто встречающихся проявлений мозгового инсульта. Чаще всего это повышение тонуса по спастическому типу, гораздо реже – мышечная гипотония. Изменения мышечного тонуса наблюдаются у 80-95% больных перенесших нарушение мозгового кровообращения.

В первые дни после перенесенного мозгового инсульта мышечный тонус в паретичных конечностях как правило снижен, в течение последующих 2-3 дней имеется тенденция к его нарастанию и, если не приняты соответствующие терапевтические меры формируется характерная поза с повышением тонуса в аддукторах и флексорах руки и абдукторах и экстензорах ноги. Мышечный гипертонус препятствует реализации движений, отрицательно влияет на восстановление объема движений и мышечной силы, ходьбы, самообслуживания. Патологическое повышение мышечного тонуса часто является серьезным препятствием к проведению реабилитации. Нередко при прогрессирующем нарастании мышечной спастичности, наблюдающемся в первые месяцы после инсульта, развиваются мышечные контрактуры (Bruce H. Dobkin, 2003).

Основным медикаментозным средством борьбы со спастичностью является прием миорелаксантов (Завалишин И.А. и др. 2005). По своему механизму миорелаксанты делятся на средства периферического действия- дантриум (дантролен) - и центрального действия сирдалуд (тизанидин), баклофен (лиорезал), мидокалм, эффективность которых доказана клиническими исследованиями (Завалишин И.А., Бархатова В.П., 2007). Выраженная диссоциация между значительной спастичностью мышц руки и легкой спастичностью мышц ноги препятствует назначению миорелаксантов, так как легкое повышение тонуса разгибателей голени в известной степени компенсирует мышечную слабость и способствует более быстрому восстановлению функции ходьбы

Многие комплексы мероприятий по борьбе со спастичностью включают в себя физиотерапию (теплолечение и криотерапия, лечение положением (специальные укладки парализованных конечностей), избирательный массаж ( снижение тонуса спастичных мышц и некоторое его повышение у мышц антагонистов), тормозные методики точечного массажа, термотерапию (парафино- , озокеритотерапия или криотерапия), гидротерапию (вихревые ванны) (Кадыков А.С. с соавт., 2008).

Ботулинический нейротоксин типа A – селективно действует на периферические холинергические нервные окончания, ингибируя выделение нейротрансмиттера ацетилхолина. Препараты этой группы (ботокс, диспорт) стали применяться для лечения мышечной спастичности в последнее десятилетие (Kanovsky Р., Sassin I., 2008; Benecke R., Grade S., 2008).

Одна из важнейших задач реабилитации пациентов с церебральным инсультом – восстановление функции ходьбы. Среди причин, препятствующих восстановлению функции ходьбы у больных, перенесших инсульт, главными являются следующие: тяжесть пареза нижней конечности; измененний мышечный тонус (гипотония или резкая спастичность) или контрактура мышц нижней конечности; нарушение мышечно-суставного чувства; нарушение статики и координации при очагах в стволе и мозжечке; снижение внимания, двигательной и психической активности, часто наблюдающиеся при очагах в правом полушарии головного мозга; лобная диспраксия ходьбы как следствие мозгового инсульта.

Для восстановления функции ходьбы используют метод кинезиотерапии, делается акцент на обучение правильным навыкам ходьбы и/или переобучение патологически сложившихся двигательных стереотипов. Пациенты с последствиями церебрального инсульта обучаются равномерному распределению тяжести тела на паретичную и здоровую конечность, опоре на всю стопу (Кадыков А.С., 2009).

С начала 90-х годов для восстановления ходьбы стали широко применять тредмил в сочетании с системой для разгрузки веса тела (Кочетков А.В., 2008), а в последствии роботизированные локомоторные комплексы, способные «навязать» больному правильный паттерн ходьбы. Применение локомоторной тренировки у пациентов с ПТСМ приводит к реорганизации в СМ. Во время повторяющихся движений сенсорные сигналы индуцируют мышечную активность ног, синхронизированную с шаговым циклом, у людей, как с неполным, так и с полным повреждением СМ (Colombo, 2005). Спинной мозг способен к пластичности и возможности «обучения» с помощью локомоторных тренировок (Dobkin, 2000). По мнению авторов, существует две формы адаптации после травмы СМ, катализирующие улучшение локомоторной функции: развитие спастического тонуса мышц и активизация спинальных локомоторных центров, индуцированная тренировкой на тредмилле (Dietz, 2000; Abel, 2002).

Появившиеся за последние годы множество терапевтических тренажеров значительно расширили возможности механотерапии и привели ее на качественно новый уровень (Кадыков А.С, Черникова Л.А., 2004; Кадыков А.С. и соавт., 2008).

Многие современные аппараты для механотерапии оснащены биологической обратной связью (БОС) и встроенной системой функциональной электростимуляцией (ФЭС). ФЭС – это метод коррекции движений путём многоканальной функциональной электрической стимуляции мышц в точном соответствии с естественной программой их возбуждения и сокращения в двигательном акте. При этом в качестве источника биологической обратной связи используется угол сгибания в одном из суставов конечности, находящийся в тесной корреляции с параметрами биоэлектрической активности мышц в норме (Баролин Дж. с соавт., 2003; Гусев Е.И., 2004). ФЭС используется в ходьбе по коридору, лестнице, на велотренажере (циклическая тренировка), на беговой дорожке (локомоторная тренировка).

Исследования российских и зарубежных авторов (Кочетков А.В., Костина Л.Н., 2006; Ященко Т.А., Федин А.И. 2005; Ferrante S., Pedrocchi A. 2008) показали, что применение ФЭС в комплексной программе физической реабилитации пациентов с нижними/верхними парапарезами или параплегиями способствует увеличению мышечной силы и снижению мышечного тонуса, в большем объеме, чем ЛФК и физиотерапия.

Установлено, что при использовании движений в качестве лечебного фактора в мышцах усиливаются ресинтез гликогена и белков, утилизация азота, потребление кислорода (Окс С., 1969). Тренировки пассивными и активными движениями представляют собой мощные афферентные и эфферентные стимулы, которые способствуют растормаживанию нейронов в зоне функциональной асинапсии и развитию новых путей передачи импульсов (Шаде Дж., 1976).

Нарушение двигательной функции может быть обусловлено поражением пирамидной и экстрапирамидной системы на различных уровнях. В основе восстановления нарушенной двигательной функции лежит механизм нейропластичности – способности нервной ткани к структурно-функциональной перестройке, наступающей после ее повреждения. В процессе проведенных ранее исследований было доказано, что механизм нейропластичности активизируется в процессе многократного целенаправленного повторения движений (Cheatwood J.L. et al., 2008; Dimyan M.A., Cohen L.G., 2011; Sabel B.A. et al., 2010) у постинсультных больных. Необходимо также отметить, что при полном поражении пирамидного пути в процессе восстановительного лечения двигательных нарушений на первый план выходит активация СЛГ спинного мозга, что также достигается путем длительной целенаправленной тренировки мышц.

Поэтому в современной нейрореабилитации больных с поражением головного или спинного мозга на втором этапе все большее предпочтение отдается локомоторным роботизированным реабилитационным комплексам. В процессе тренировки на роботизированных комплексах происходит длительная целенаправленная тренировка конечностей, активация процессов нейропластичности и спинальных генераторов локомоторной активности и закрепление эффекта с помощью биологически обратной связи (БОС).

Активное использование стандартных методик перевода пациента в вертикальное положение (вертикализации), с помощью классических поворотных столов, ограничено в связи с возможностью развития у пациентов ортостатических реакций из-за депонирования крови в нижних конечностях. Адаптация к сидячему (передвижение в кресле-каталке) и вертикальному положению занимает достаточно большое количество времени (от 20-40 дней) и является физически сложным и тяжелым моментом для маломобильных больных (Черникова Л.А., и соавт., 2008). Поэтому на первом этапе реабилитации в последние годы все чаще применяются вертикализаторы с роботизированными ортопедическими устройствами.

1.4. Применение роботизированной механотерапии в реабилитации больных с ишемическим инсультом.

К роботизированным устройствам для восстановления функции ходьбы применяются – Erigo, Lokomat, Lokohelp, Rehabot, Gait Trainer, Lopes, G-EO-System, Haptic Walker и т.д.

Наиболее изученными являются роботизированные комплексы Erigo и Lokomat (Hocoma, Швейцария). Сейчас в мире клинически используется более 1000 роботизированных локомоторных устройств. В настоящее время стремительно растет количество исследований, оценивающих эффективность роботизированной механотерапии в восстановительном лечении двигательной функции по сравнению с консервативной реабилитационной терапией.

Первая публикация о Локомате датирована 2001 годом, когда группа авторов из Швейцарии, одним из которых был изобретатель Локомата Д.Коломбо, сделали вывод о том, что робот-ассистированная реабилитация предпочтительнее, т. к. требует меньших усилий медперсонала. (Colombo G. Et al., 2001).

По мере накопления количества наблюдений в 2005-2007 годах и в Европе и в США помимо описания отдельных случаев успешного применения робота Локомат (Hornby Т.G. et al., 2005; Brady К.P., 2006) появляются обзоры, посвященные перспективам использования ассистирующих роботов в реабилитации больных постинсультным гемипарезом (Hidler J. et al., 2005; Hidler J.M., Wall A.E., 2005; Neckel N. еt al., 2006; Husemann B. et al., 2007).

В течение последующих пяти лет (2007–2011) отмечено появление большого количества работ по состоянию и перспективам применения локомоторных роботов (Reinkensmeyer D.J. et al., 2007; Hidler J. et al., 2008; Dollar А.М. et al., 2008; Domingo A.R., 2009), в том числе, посвященных проблеме безопасности применения робот-ассистированной реабилитации (Roderick S., Carignan С. 2007). В экспериментальном исследовании биомеханики ходьбы (Cruz Т.Н. et al., 2009) американскими учеными получены наиболее оптимальные в отношении скорости передвижения паттерны движения нижних конечностей.

Исследование Mayr A., Kofler M. (2007) выявило преимущество автоматизированной тренировки на системе Lokomat по отношению к традиционной реабилитации в плане клинических показателей ходьбы у 16 больных с постинсультными гемипарезами давностью не более 1 года.

Исследование Hidler J., Nichols D., 2009 показало, что у больных, получавших тренировки на системе Локомат, увеличивалась длительность одиночной опоры на паретичную ногу, что способствовало более симметричной походке. В то же время статистически значимых отличий по другим измерениям не было отмечено.

Целый ряд работ, в которых показано, что тренировки больных после инсульта с использованием локомоторных роботов повышают пластичность нервной системы и улучшают качество реабилитации (Schmidt H. et al., 2007; Forrester L.W.et al., 2008; Nakajima T. et al., 2008; Westlake К.P., Patten С., 2009).

Преимущество роботизированных технологий в отношении способности к независимому передвижению было выявлено в клинике госпиталя Хадасса (Израиль) (Schwartz I. et al., 2009).

В 2008 году было проведено исследование, оценивающее эффективность роботизированного комплекса LokoHelp. Под действием роботизированной механотерапии отмечалось достоверно значимое улучшение способности ходьбы согласно Функциональным Категориям Ходьбы; нарастание силы в нижних конечностях; увеличение мобильности согласно индексу Ривермид (Freivogel S., et al., 2008).

В доступной литературе встречаются и отрицательные отзывы в которых отмечается, что роботизированная монотерапия дает худшие результаты по сравнению со стандартной кинезотерапией, проводимой инструктором (Hornby T.G. et al., 2008; Hidler J. et al., 2009).

Начиная с 2009 года в литературе встречаются работы, посвященные определению предикторов успешности применения роботизированных технологий и нейрофункциональных методов контроля проведения роботизированной реабилитации (Blicher J.U., 2009). В работе Borggraefe I. et al., 2010 установлено, что прогноз эффективности интервенции обратно пропорционален степени тяжести исходных функциональных нарушений.

В контролируемом рандомизированном слепом исследование с участием 18 учреждений, 179 больных сравнивалась стационарная реабилитация после инсульта с наличием обратной связи и без обратной связи. Отмечено, что к моменту выписки больные в группе с обратной связью достигали достоверно лучших функциональных показателей (Dobkin В.Н., 2010).

Некоторые японские исследователи так же считают, что преимущества робототерапии для реабилитации больных геми- и параплегиями еще требуется установить (Hachisuka К., 2010). Не выявлено преимущества локомоторной роботизированной механотерапии и в еще одном исследовании из США (Fisher S. et al., 2011).

Группа исследователей из Голландии, анализируя различия параметров ЭМГ у больных постинсультным гемипарезом при их тренировке с помощью аппарата Локомат и традиционным способом, показали, что хотя общая мышечная активность у больных, упражнявшихся с помощью робота, была ниже, активность паретических мышц у этих же больных превышала таковую у пациентов, водимых медперсоналом (JanssenT. W. et al., 2010).

В ряде работ проводились попытки объективизации изменений структур нервной системы под действием роботизированной механотерапии (NakajimaT. et al., 2011; Hidler J., Sainburg R., 2011).

В России клиническое применение локомоторных роботов началось с 2005 года, когда появились первые Локоматы. В настоящее время в нашей стране более 60 комплексов Локомат и около 40 установок Эриго. Ряд российских медицинских центров наряду с клиническим применением роботизированных устройств проводит научно-исследовательскую работу по изучению механизмов действия и эффективности ассистирующих локомоторных роботов.

С 2007 по 2009 год проведено исследование эффективности и безопас-ности применения роботизированных технологий в остром периоде инсульта (Рыбалко Н.В., 2009). В результате лечения 100 пациентов отмечалось достоверно значимое снижение степени пареза в ноге под влиянием роботизированной механотерапии. В этой работе впервые была предложена схема комплексного контроля за центральной и церебральной гемодинамикой с применением импедансной кардиографии и ультразвукового мониторирования показателей кровотока в пораженной средней мозговой артерии. В 2010 году завершилось 3-х летнее исследование (Зимина Е.В., 2010). Было обследовано 117 пациентов в возрасте 18-60 лет в промежуточном периоде цервикальной спинно-мозговой травмы (средние сроки после травмы 2,3±0,4 месяца) с синдромом полного и неполного нарушения проводимости спинного мозга. Установлено, что у больных с неполным нарушением проводимости на фоне проведения роботизированной механотерапии отмечено достоверно значимое снижение степени пареза в нижних конечностях. У больных с полным нарушением проводимости, как и до лечения способности к произвольным движениям не выявлено.

В 2011 году завершено исследование, в котором принимают участие 98 пациентов в возрасте от 45 до 75 лет, перенесших ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии с 30 суток от дебюта заболевания (Канкулова Е.А., 2011). Пациенты разделены на две однородные группы в зависимости от содержания лечебного комплекса: группа I основная получали занятия на роботизированном комплексе Lokomat, группа II контрольная получали тренировки тредмиле с разгрузкой массы тела. Автором доказано, что включение метода роботизированной терапии на комплексном аппарате Lokomat, в программы комплексной реабилитации в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта улучшает восстановление функции ходьбы. Аналогичную эффективность роботизированной механотерапии при реабилитации пациентов после инсульта и позвоночно-спинномозговой травмы приводят Черникова Л.А. с соавт. (2008) и Кочетков А.В. с соавт. (2009).

Работы Клочкова А.С. (2010, 2011), посвящены изучению патологических локомоторных синергий после инсульта и влияния на них тренировок на системе Локомат. Крайне интересной представляется диссертационная работа Сидякиной И.В., 2012 в которой научно обоснована целесообразность применения ранних реабилитационных программ у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом в острейший и острый периоды заболевания. Доказаны более выраженная безопасность и эффективность ранней вертикализации больных как тяжелым, так и крайне тяжелым ишемическим инсультом, в том числе и с применением роботизированного устройства Эриго.

1.5. Применение функциональной стимуляции в реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

Эффективной методикой применяемой при центральных парезах является нервно-мышечная электростимуляция (ЭС), цель которой усиление и поддержание объема мышечной массы, облегчение произвольного мышечного сокращения, увеличение или поддержание объема движений в суставах, уменьшение спастичности. У больных с центральными парезами вследствие устранения дисбаланса между облегчающими и тормозащими супраспинальными системами электростимуляция повышает уровень центральной регуляции двигательного акта, частично восстанавливает реципрокные отношения мышц- антагонистов, формирует новый динамический стереотип, активизирует функционально недеятельные клетки нервной системы вокруг очага поражения. (А.М.Гурленя, Г.Е.Багель, 2008). Тренировочный эффект ЭС связан с непосредственной активизацией больших мотонейронов типа ɑ, а также с облегчающими эффектами со стороны кожных афферентов на эти мотонейроны. Кроме непосредственного воздействия на нервно-мышечный аппарат, ЭС способствует улучшению кровоснабжения сокращающихся мышц, что сопровождается усилением обменных и пластических процессов [Умарова Р.М., Черникова Л.А., 2005; Luft AR, Marko RF, Forrester LW, 2008].

Многочисленные исследования (Кочетков А.В., Костина Л.Н. 2007; Яшенко Т.А., Федин А.И. 2005; Ferrante S., Pedrocchi A. 2008) показали, что включение методики ЭС в комплексную программу реабилитации пациентов с постинсультными гемипарезами способствует увеличению мышечной силы и снижению мышечного тонуса в большем объеме, чем работа с инструктором и физиотерапия. Проведенное в НИИ неврологии РАМН исследование показало эффективность и безопасность применения метода нервно-мышечной ЭС уже в первые часы после развития инсульта (Умарова Р.М., Черникова Л.А., и др. 2005). Кроме того, было показано, что ЭС мышц руки вызывает целенаправленный афферентный поток, приводящий к появлению очагов активации коры мозга на стороне поражения в периинфарктной зоне.

Функциональная электростимуляция, является, в отличие от классической стимуляционной терапии, проводимой в покое, более эффективным способом коррекции патологических двигательных стереотипов. Миостимуляция в движении моделирует физиологичный паттерн нейромышечной активности не только на уровне спинальных локомоторных структур, но и на более высоких уровнях иерархии центральной нервной системы. Электростимуляция включается в определенные фазы двигательного цикла, соответствующие фазам естественного максимального возбуждения мышц. В качестве объекта стимуляционного воздействия выступает не отдельная мышца, а вся конечность человека и происходит выработка правильного локомоторного навыка [Витензон А.С., 2000; Черникова Л. А., 2007].

Нейрофизиологическая сущность метода ФЭС заключается в точном временном соответствии программ искусственного (посредством электростимуляции) и естественного (при попытке произвольного усилия) возбуждения мышцы в двигательных актах человека. Иными словами, электростимуляция мышцы во время локомоции происходит в точном соответствии с естественным возбуждением и сокращением мышц на протяжении двигательного акта. (Витензон А.С., 2003).

Приоритеты в разработке методов ФЭС принадлежат английским исследователям, создавшим устройство для электростимуляции мышц и улучшения ходьбы больных перонеальным параличом (Liberson W.T. et al., 1961). Успехи развития ФЭС в нашей стране, в отличие от немногочисленных зарубежных исследований, обусловлены глубоким изучением функционального восстановления моторного контроля со стороны ЦНС.

Помимо восстановления нарушенной биомеханики ходьбы, при использовании ФПЭС решается задача нормализации работы локомоторных центров на всех вертикальных уровнях регуляции двигательной активности. Двигательный акт осуществляется посредством воздействия на мышцу электрического раздражителя, и именно в тот момент двойного шагового цикла, когда данная мышца должна включаться в выполнение этого циклического двигательного действия, достигается максимальная перестройка нейродинамики пациента. (Кочетков А.В., 2007) Только в фазы естественного (произвольного) возбуждения мышц локомоторные центры всех вертикальных уровней ЦНС восприимчивы к внешним афферентным сигналам и доступны для коррекции своей деятельности. В остальные фазы шагового цикла они заторможены и практически не поддаются коррекции (Баев К.В., 1984; Витензон А.С. и соавт., 1999).

Ходьба человека является сложным и координированным произвольным актом, который способен реализоваться только при условии нормального функционирования большого количества физиологических систем. Ходьба невозможна без активного контролирующего участия экстрапирамидной системы и мозжечка. Посредством спинного мозга и периферической нервной системы осуществляется прохождение моторных импульсов до соответствующих мышц. Сенсорная обратная связь от периферии и ориентация в пространстве через зрительную и вестибулярную системы также необходимы для нормальной ходьбы, как и сохранность механической структуры костей, суставов и мышц [Воронов А.В., Титаренко Н.Ю., 2007; Доценко В.И., 2004; Колесников Г.В., 1977].

Указанное выше процентное распределение мышечной активности в период двойного шага и её соотнесение с гониометрическим профилем можно принять за некую константу, используемую при подстройке фаз мышечной электростимуляции в процессе активного передвижения пациента. Следовательно, аппаратно-программный модуль временной синхронизации электромиостимуляции с фазами шага, использующий для синхронизации измеряемые в формате on-line и управляющие стимулятором опорные (подометрические) или гониометрические параметры каждого шагового цикла, по праву является ключевым в работе комплекса ФЭС.

Существуют данные о неравнозначном вкладе различных временных периодов напряжения мышцы во время конкретного движения в энергию выполняемого движения. Оказалось, что в иннервационной программе каждой мышцы различаются периоды, соответствующие возбуждению и торможению мотонейронного пула. При этом в периоде возбуждения можно выделить две зоны – зону максимальной активности и зону умеренной активности [Витензон А.С.,1999]. Полученные данные позволяют дифференцированно программировать продолжительность электростимуляции мышцы, апплицируя её на функционально целесообразные для выполняемого движения зоны.

Следует остановиться и на понятии дефицита мышечной функции (ДМФ) при ходьбе, который имеет двоякое происхождение . У больных с различной неврологической патологией присутствует ДМФ, имеющий как органический (абсолютный) характер вследствие поражения нервно-мышечных структур, уменьшения числа функционирующих двигательных единиц, так и функциональный (относительный), вызванный изменением работы мышц в результате нарушения биомеханических условий их деятельности. Относительный ДМФ является результатом не столько поражения самого мышечного аппарата, сколько его недостаточного включения в локомоторный акт. У больных с резко выраженным патобиомеханическим двигательным стереотипом зачастую бывает весьма сложно определить истинное соотношение обеих составляющих ДМФ. Наряду с терапевтической ролью ФЭС, следует отметить не менее важные и реально существующие диагностическую и прогностическую роли метода данного метода [Витензон А.С.,1981]. Диагностическая роль заключается в определении ДМФ при ходьбе и ритмических движениях. Такая задача не всегда может быть решена при помощи клинических и даже инструментальных методов исследования. Прогностическая роль ФЭС тесно связана с диагностической: эффективная коррекция движений во время пробного сеанса этого метода в процессе ходьбы даёт основание для благоприятного прогноза, так как многократная тренировка мышц в условиях двигательного акта способствует уменьшению ДМФ и улучшению координации движений.

Наиболее важная – терапевтическая роль ФЭС – предусматривает решение трёх задач: укрепление ослабленных мышц, коррекцию неправильно выполняемых движений, выработку и поддержание приближающегося к норме двигательного стереотипа ходьбы. Существуют три мишени, на которые проецируется действие метода ФЭС: а) периферический нейромоторный аппарат, на который оказываются позитивные эффекты силового воздействия ФПЭС, общие с эффектами классической электростимуляции покоя; б) текущее, во время сеанса лечения, исправление кинематических и динамических характеристик шага – задействуется истинный биомеханический уровень исполнения движения; в) воздействие на нейродинамику пациента, закрепление правильного двигательного стереотипа ходьбы на уровне локомоторных центров головного и спинного мозга. В этом и заключается преимущество метода ФЭС по сравнению с некоторыми другими стимуляционными и кинезитерапевтическими технологиями.

В связи с тем, что у значительной части пациентов, перенесших инсульт или спинальную травму, имеются стойкие двигательные нарушения, ограничивающие, либо совершенно исключающие возможность применения ФЭС в ходьбе, перспективным является применение функциональной стимуляции во время тренинга таких больных на циклических реабилитационных тренажерах со встроенным и синхронизированным с вращательным моментом тренажера программно-аппаратным комплексом функциональной электростимуляции [Витензон А.С., 1998]. Нейрофизиологическая сущность метода так же заключается в точном временном соответствии искусственного (электрические импульсы) и естественного (движение) возбуждения мышцы в двигательных актах пациента.

Одной из наиболее важных задач в реабилитации пациентов с двигательными нарушениями их ранняя активизация, предотвращающая развитие побочных реакций, связанных с гиподинамией пациента, и подготавливающая сердечно-сосудистую систему к повышенным динамическим нагрузкам [А.С.Кадыков, Л.А.Черникова, Н.В.Шахпаронова, 2008; Cуслина З.А., 2006]. В 2009 году фирма HOCOMA, Швейцария, разработала и выпустила в производство модуль MOTIONSTIM 8, в клинической практике применяемый в сочетании с роботизированной системой Erigo. Данный модуль, синхронизированный с работой “Erigo”, позволяет проводить функциональную электростимуляцию на самых ранних этапах лечения, в процессе перевода пациента в вертикальное положение [Черникова Л.А., 2008].

1.6. Заключение

Реабилитация больных с церебральным инсультом является очень сложным и затратным процессом. Восстановление таких пациентов зависит от множества факторов: качественного и своевременного хирургического лечения, ухода среднего медицинского персонала, от специально созданных условий пребывания в стационаре, от раннего и правильного начала реабилитации, и от психоэмоциональной обстановки для пациентов.

Медикаментозная терапия, физиотерапия, рефлексотерапия, грязелечение и водолечение, не могут обеспечить эффективного восстановления утраченных функций, в первую очередь – двигательных. Основным методом коррекции двигательных расстройств у таких пациентов является кинезотерапия. Одним из последних достижений в этом направлении является метод роботизированной механотерапии, направленный на раннюю активизацию больного и восстановление нарушенных двигательных функций. Использование локомотороботов в восстановлении двигательных функций сравнительно молодое, но быстро развивающееся направление нейрореабилитации.

В целом ряде работ показана эффективность роботизированных реабилитационных комплексов, работающих в режиме биологической обратной связи (Dobkin B.H., 2010; Hachisuka K., 2010; Dimyan M.A., Cohen L.G., 2011). Вместе с тем, на сегодняшний день не существует единой общепринятой, научно обоснованной системы применения роботизированных технологий при различных нозологических формах (Field-Fote E.C., Roach K.E., 2011), не разработана комплексная клинико-электрофизиологическая оценка эффективности применения методов роботизированной механотерапии. Отсутствуют исследования, подтверждающие эффективность последовательного применения роботизированных систем у этих пациентов. Единичные работы посвящены реабилитации пациентов с различными нозологиями в отдельно взятые периоды (Кочетков А.В. и соавт., 2009; Зимина Е.В., 2010; Канкулова Е.А., 2011; Клочков А.С, 2012, Сидякина И.В., 2013) при использовании роботов одного типа действия. Все вышесказанное послужило мотивацией к проведению данной работы.

Каталог: populi -> wp-content -> uploads -> 2014
2014 -> Сулейменов ержан абилхасимович комплексные немедикаментозные технологии медицинской реабилитации пациентов с возрастным андрогендефицитом
2014 -> Гбоу впо пермская государственная медицинская
2014 -> «Низкочастотное переменное магнитное поле в комплексе с нафталаном в реабилитации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с сопутствующей бронхолегочной патологией»
2014 -> «применение ударно-волновой терапии в реабилитации мужчин с синдромом хронической тазовой боли при хроническом простатите»