«Низкочастотное переменное магнитное поле в комплексе с нафталаном в реабилитации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с сопутствующей бронхолегочной патологией»

Голубева

.
Специальность

14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура, спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

Диссертация

На соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

д.м.н., Бадалов Н.Г.

Москва, 2014

Клиническая картина ГЭРБ является многоликой и может манифестировать и осложняться внепищеводными проявлениями [8,11,45,125,132]. Многочисленные исследования свидетельствуют о широком распространении бронхолегочной патологии у больных ГЭРБ. По данным литературы, у 34-60% больных ГЭРБ наблюдается хроническая обструктивная болезнь легких [48,67,93,102,107]. В качестве основных причин развития хронической обструктивной болезни легких при ГЭРБ признаны два механизма: микроаспирация желудочного содержимого в бронхи и рефлекторная этиология легочных проявлений посредством ваго-вагального рефлекса [14,16,23, 99,103]. Внепищеводные проявления ГЭРБ зачастую не связываются пациентом и врачом с патологией желудочно-кишечного тракта, что может привести к неправильной тактике ведения пациента в целом.

Основное значение в терапии ГЭРБ придается медикаментозным средствам. Самый высокий процент излечения и сохранения ремиссии достигается при комбинированном лечении ингибиторами протонной помпы и прокинетиками [41,44,51,70,98,126]. Однако, длительный их прием повышает риск различных осложнений, которые нередко носят неприемлемый характер для пациента. Поэтому в настоящее время в комплексном лечении ГЭРБ все большее значение приобретают немедикаментозные методы.

Низкочастотное переменное магнитное поле является фактором, способным уменьшить патологическую симптоматику ГЭРБ. Основанием такого утверждения послужили теоретические данные о механизме терапевтического действия низкочастотных магнитных полей [ 18,24,80,81]. Однако пути реализации лечебного действия НЧПМП на патологический процесс у больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной симптоматикой изучены недостаточно. Общеизвестно, что повышение эффективности физиотерапии часто достигается путем рационального комплексирования преформированных и природных физических факторов. С целью усиления лечебного действия НЧПМП на больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией, целесообразным представляется комбинированное применение магнитотерапии с природным лечебным фактором — нафталаном. Анализ литературных данных свидетельствует о противовоспалительном, десенсибилизирующем и регенерирующем действии нафталана на больных с хроническими обструктивными заболеваниями бронхолегочной системы [65,66]. Изучение возможности комплексного применения нафталана и низкочастотного переменного магнитного поля позволило бы разработать новую технологию реабилитации больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной симптоматикой, способную повысить эффективность реабилитации.

Научное обоснование и разработка технологии применения низкочастотного переменного магнитного поля и нафталана в лечении больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией.

1. 
   Изучить особенности клинико-функционального состояния больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией.
   

3. Разработать методики применения, определить терапевтическую эффективность разработанных технологий по данным непосредственных и отдаленных результатов.

4. Определить показания и противопоказания к назначению разработанных технологии.

Научная новизна.

Впервые в рандомизированном, сравнительном клиническом исследовании дано научное обоснование применения низкочастотного магнитного поля в комплексе с аппликациями нафталана в медицинской реабилитации больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией.

На основе применения современных объективных инструментов, таких как визуальная аналоговая шкала, эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография легких, вариационная интервалокардиография, спирография, биохимический анализ крови, микроскопическое исследование мокроты и др., впервые оценено влияние разработанных немедикаментозных технологий на клинический статус, активность воспалительного процесса, макро- и микроскопические показатели мокроты, функциональное состояние пищевода и бронхолегочной системы, регуляторную активность вегетативной нервной системы по сравнению с группой пациентов, получающих только медикаментозную терапию.

В результате проведенных комплексных исследований выявлены характерные клинические признаки для сочетанной патологии: эндоскопическая картина слизистой пищевода, свойственная кислотзависимому заболеванию, рентгенологические признаки эмфиземы легких и пневмосклероза, сокращение легочных объемов и развитие обструктивных нарушений легочной вентиляции, повышенный уровень неспецифических показателей активности воспаления (более чем у 30% больных), ослабление суммарной активности нейрогуморальных влияний на сердечный ритм. Это свидетельствовало о наличии у данной категории больных вялотекущего воспалительного процесса в пищеводе и бронхолегочной системе, структурных и функциональных отклонений в состоянии бронхолегочной системы, нарушении вегетативной регуляции, ослаблении адаптационных и снижении толерантности к физическим нагрузкам.

Установлено, что курс низкочастотной магнитотерапии способствовал улучшению клинических признаков ГЭРБ (50%), нормализации физических свойств и микроскопических характеристик мокроты (36%), коррекции эндоскопической картины пищевода (47,1%) и обструктивных изменений.

Применение нафталановых аппликаций в комплексе с НЧПМП усиливают противовоспалительный эффект курса реабилитации, способствуют улучшению бронхиальной проходимости и вегетативной регуляции.

Впервые доказано, что применение низкочастотной магнитотерапии и нафталана в медицинской реабилитации больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией на фоне приема стандартной фармакотерапии достоверно превосходит по эффективности действие стандартного медикаментозного курса (р <0,05 по χ²) по влиянию на клиническую симптоматику, физические и микроскопические характеристики мокроты, функциональные характеристики бронхолегочной системы, параметры активности регуляторных систем.

Сформулированы решающие правила разделения пациентов по группам с различной эффективностью лечения. Показано, что низкочастотная магнитотерапия и нафталановые аппликации высокоэффективны у больных при значениях при значениях индекса массы тела в интервале от 18,1 до 26,7 и значениях длительности заболевания в интервале 1,6-11,5.

Впервые разработана новая оригинальная технология лечения больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной симптоматикой с использованием низкочастотного переменного магнитного поля и нафталана, которая проявила себя клинической эффективностью и безопасностью.

Комплексная физио-бальнеотерапевтическая технология, в отличии от методики, использующей только НЧПМП, обеспечивает сохранение лечебного эффекта до 6 месяцев.

Предложенная новая физиотерапевтическая технология может применяться на этапах лечения, реабилитации и профилактики больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной симптоматикой в условиях стационара, поликлиники, центров здоровья и санатория.

1. Включение низкочастотного переменного магнитного поля и нафталана в комплекс медицинской реабилитации больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной симптоматикой способствует улучшению клинического статуса и функциональных показателей пищеварительной и бронхолегочной системы.

2. Основой терапевтической эффективности разработанных технологий является снижение воспалительной реакции, улучшение функционального состояния пищевода и бронхолегочной системы, коррекция вегетативной регуляции.

3. Результативность комплексного лечения с использованием НЧПМП и нафталана выше по сравнению с методикой, использующей воздействие только НЧПМП.

Результаты работы внедрены в реабилитационной клинике «Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России. Получен патент на изобретение «Способ лечения больных неэрозивной гастроэзофагеальной болезнью» №2480255 зарегистрированый в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 апреля 2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 2 из них в рекомендованных ВАК РФ рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 5 рисун-ка и 34 таблиц.

Актуальность проблемы ГЭРБ заключается в ее высокой и продолжающей увеличиваться распространенности [27,38,51,56,77,94, 122,164], значительном ухудшении качества жизни больных, развитии тяжелых осложнений [ 39,46,50,93,138,168,177 ]. Истинная распространенность заболевания неизвестна, что связано с большой вариабельностью клинической симптоматики. Исследования, которые были проведены в Европе и США показали, что 20-25% населения страдают симптомами ГЭРБ, а у 7% — симптомы возникают ежедневно. В условиях общей врачебной практики 25-40% пациентов ГЭРБ имеют эзофагит по итогам эндоскопического исследования, но у большинства людей ГЭРБ не имеет эндоскопических проявлений. Истинная распространенность ГЭРБ значительно выше статистических данных, в том числе в связи с тем, что лишь менее 1/3 больных ГЭРБ обращаются к врачу. Симптомы заболевания одинаково часто встречаются у мужчин и женщин.

По данным популяционного исследования, проведенного в 2005 г. в 12 крупных городах России в рамках программы ВОЗ, изжогу — основной симптом ГЭРБ, испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин. При этом, более чем у 30% опрошенных изжога выявлялась часто — более 2-3 раз в неделю. У 65-90% больных отмечался незначительно выраженный и умеренный эзофагит, у 10-35% — тяжелый эзофагит [ 38 ].

Особую значимость ГЭРБ приобрела в последние годы, когда на фоне роста заболеваемости аденокарциномой пищевода (АКП) пристальное внимание было обращено на пищевод Баррета - предраковое состояние, развивающееся у больных ГЭРБ [72,192,193]. Распространенность пищевода Баррета среди лиц с эзофагитом приближается к 8% с колебаниями в диапазоне от 5 до 30% [8,77,83,96]. АКП развивается у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год - при дисплазии высокой степени. Таким образом, частота АКП у пациентов с пищеводом Баррета достигает до 800 случаев на 100 000 населения в год, и наличие пищевода Баррета свидетельствует о высоком риске последующего развития АКП [27,29,33]. Кроме этого, показано, что у 7-23% больных эрозивно-язвенным эзофагитом развивается стриктуры пищевода, у 2% пациентов - возникают кровотечения, являющиеся тяжелыми осложнениями ГЭРБ [69,72,77 ].

ГЭРБ характеризуется забросом желудочного содержимого через нижний эзофагеальный сфинктер в пищевод, вызывающее воспалительно-дегенеративное повреждение ткани пищевода. Патологический рефлюкс возникает, когда повреждающие свойства желудочного сока, желчи, пепсина превышают нормальный защитный антирефлюксный барьер пищевода [16,29,84,86]. Этому в значительной степени способствует недостаточность нижнего эзофагеального сфинктера (НПС), связанная со снижением его тонуса или преходящими неадекватными расслаблениями, механизмы которых не до конца понятны [84,113,114 ].

НПС является главным барьером между кислым содержимым желудка и просветом пищевода (преимущественно щелочным). Хотя раньше предполагалось, что НПС является в основном не функциональным, а анатомическим барьером, недавние исследования выявили наличие толстого мышечного кольца, которое направлено косо вверх от малой к большой кривизне желудка [ 64,83,92,114]. Средняя длина этого кольца составляет 31 мм. Оно соответствует зоне пищевода, в которой давление, измеренное манометрически, достигает максимальных значений.

К основным причинам, влияющим на запирательную функцию нижнего пищеводного сфинктера, относятся величина угла Гиса, скоординированность диафрагмальных ножек и клапана Губарева с актом глотания, наличие грыж пищеводного отверстия диафрагмы а также гравитация (вертикальное положение тела) [14,16,29,69,72]. Ключевым фактором патогенеза гастроэзофагеальной релюксной болезни выступает патологически высокая частота эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод, повторяющийся более 50 раз в сутки и сопровождающийся закислением пищевода с рН < 4 более чем в течение 1 часа. Эта дисфункция у большой части пациентов сопровождается существенным замедлением восстановления рН дистальной части после каждого эпизода рефлюкса.

Таким образом, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается вследствие:

1. снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями:

а) в результате увеличения числа эпизодов преходящего (спонтанного) расслабления нижнего пищеводного сфинктера вкупе с расслаблением ножек диафрагмы и сокращением продольных мышц пищевода;

б) из-за полной или частичной деструктуризации НПС при грыже пищеводного отверстия диафрагмы;

в) за счет первичного снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере;

2. нарушения клиренса пищевода, развивающегося вследствие комбинации двух факторов: ослабления перистальтики грудного отдела пищевода и снижения секреции слюны;

3. повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин);

4. повышения внутрибрюшного давления, в частности из-за наличия избыточной массы тела и ожирения: ожирение увеличивает возможность появления ПРНПС, ассоциированных с рефлюксом жидкого содержимого из желудка в пищевод.

5. нарушения опорожнения желудка;

6. неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого.

Преходящее (транзиторное) расслабление нижнего пищеводного сфинктера служит ведущим механизмом желудочно-пищеводного рефлюкса как у здоровых людей (физиологическая отрыжка воздухом при торопливой еде или переедании), так и у пациентов с ГЭРБ. У последних имеет место гипотония или даже атония НПС. Тонус НПС стимулируется блуждающим нервом через преганглионарные холинергические волокна и постганглионарные нехолинергические и неадренергические нервные волокна. Причинами снижения тонуса НПС может быть повреждение блуждающего нерва (ваготомия, или вагусная нейропатия как при сахарном диабете) [ 40,92,114].

Рефлекторная саморегуляция пищевода реализуется в основном интрамуральными сплетениями [147,169] . В эфферентной иннервации поперечно-полосатой мускулатуры пищевода участвует блуждающий нерв. Нейромышечная регуляция перистальтики гладких мышц пищевода реализовывается двумя системами эфферентных нейронов. Одна из них обеспечивает холинергическое воздействие в посредством мускариновых рецепторов 3 типа (которые экспрессируются на клетках-эффекторах гладкой мускулатуры), вторая осуществляет нехолинергическое неадренергическое угнетение гладкомышечной активности. Обе системы нейронов возбуждаются преганглионарными волокнами блуждающего нерва и интернейронами.[197] Моторика пищевода определяется балансом между активностями ингибиторной (NO-эргической) и стимуляторной (холинергической) иннервации [97,190 ].

Доказано, что расслабление гладкомышечной мускулатуры пищевода, в том числе нижнего пищеводного сфинктера, осуществляется через нейротрансмиттеры, основным из которых является вазоактивный интестинальный полипептид и оксид азота [64,103,114].

Установлено, что у больных ГЭРБ активность холинергической иннервации НПС снижена по сравнению со здоровыми, при этом не выявлено преобладания адренергической иннервации, в то время как преобладает иннервация, опосредованная оксидом азота [97,190].

Среди многочисленных гипотез, с помощью которых пытаются объяснить природу ГЭРБ, не последнюю роль играют вопросы нарушения в эмоциональной и вегетативной сферах. Клиническими и психометрическими исследованиями установлено, что у больных ГЭРБ имеет место повышение уровня депрессии и тревоги, а также дисрегуляция вегетативной нервной системы [32,61,68].

Эпизоды рефлюкса встречаются и у практически здоровых людей, особенно после приема пищи. Однако пациенты с рефлюкс-эзофагитом имеют увеличенную кислотную или щелочную экспозицию в пищевод, как в вертикальном, так и в горизонтальном положении, а у здоровых людей в момент преходящего расслабления нижнего пищеводного сфинктера из желудка в пищевод поступает только газ [15,23].

Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и более низких цифр превышает 4,2% всего времени записи при суточном мониторировании, или, другими словами, более 50 эпизодов ГЭР в день с общей продолжительностью более часа за сутки, является патологическим пищеводным рефлюксом [23,83,86,113,117].

Если механизмы агрессивного воздействия кислоты на слизистую оболочку пищевода хорошо изучены, то проблема щелочного рефлюкса остается дискутабельной. Установлено, что при низком уровне желудочной секреции в сочетании с нарушением моторики антрумпилородуоденальной зоны и возникновением дуоденогастрального рефлюкса происходит воздействие щелочным содержимым двенадцатиперстной кишки на слизистую оболочку пищевода[23,130]. В результате происходит ее повреждение за счет прямого раздражающего действия агрессивных факторов рефлюктата. На долю желчных рефлюксов приходится 5-20% [83,191]. При этом воспалительно-деструктивные изменения слизистой оболочки пищевода, по мнению многих авторов, более выражены, нежели вызванные кислотной агрессией, и более устойчивы к воздействию традиционной терапии [40,177].

В целом, с патофизиологической точки зрения, ГЭРБ - это кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.

Согласно данным доклада «Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» (2006г), претендующего на статус международного консенсуса, диагноз ГЭРБ может быть поставлен только на основании характерных симптомов (изжоги и кислой отрыжки) или на основании методов, демонстрирующих наличие рефлюкса содержимого желудка (рН-метрия, импедансметрия) или повреждающего влияния рефлюктата (эндоскопия, гистологическое исследование, электронная микроскопия) при наличии типичных и атипичных симптомов или осложнений [1,19,29,31,54,55,74,88,89,93,116,179].

В настоящее время выделяют 2 формы ГЭРБ:

– неэрозивная рефлюксная болезнь (на ее долю приходится 60-65% случаев заболевания);

— и эрозивную (30-35% случаев заболевания)

Если применяется термин «неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (НЭРБ), то имеется ввиду наличие типичного симптомокомплекса в отсутствие эндоскопических проявлений эзофагита.

Клиническая картина ГЭРБ представлена эзофагеальными и экстраэзофагеальными симптомами. Основным симптомом заболевания является изжога, которая отмечается практически у 100% больных [8,33,46,59,100,112,122, 152,163,165].

Вторым по частоте симптомом является отрыжка, которая наиболее часто отражает недостаточность НПС. Данный симптом диагностируется в 75-90% наблюдений [19,,170,172]. Для пациентов, страдающих ГЭРБ характерно чувство дискомфорта, боль в эпигастральной области, а также за грудиной, слюнотечение, дисфагия, ощущение кома за грудиной, одинофагия, редко – икота, рвота [152,163,165,170].

Нетипичные «внепищеводные» проявления, которые существенно расширяют область вовлеченных в патологический процесс систем и органов, подразделяются на несколько групп: бронхолегочные, отоларингологические, стоматологические, кардиологические и др. [26,67,93,115,121,123,124,129, 145,172,175].

В настоящее время доказано, что в развитии таких кардио-респираторных симптомов как рефлекторное центральное апноэ, рефлекторная брадикардия, рефлекторный бронхоспазм, рефлекторный ларингоспазм, ведущая роль принадлежит вегетативным расстройствам, возникающим при гастроэзофагеальном рефлюксе [107,172]. ГЭРБ является частой причиной болей в левой половине груди, не связанных с заболеваниями сердца, так называемых «non cardiac chest pain» [68,132,168,177,197]. Коронарография, проводимая при загрудинных болях в 30% случаев не выявляет изменений в коронарных артериях [23,77,93]. Осложненное течение ГЭРБ встречается в 30-40% случаев заболевания [8,11,29,93,121,123].

ГЭРБ может стать причиной развития или обострения многих легочных заболеваний. Физиологическая связь между ГЭРБ и пульмонологическими заболеваниями активно изучалась на примере хронического кашля и астмы [67,128,131,133,134,135139,155]. Гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 30-90% больных бронхиальной астмой, предрасполагая к ее более тяжелому течению. Мало того, что пациенты с диагнозом бронхиальная астма чаще имеют ГЭРБ по сравнению с основной популяцией, к тому же ГЭРБ признан потенциальным триггером многих случаев тяжелой астмы [107,127,128,175,178,193].

Выявлены некоторые механизмы, при которых ГЭРБ может усугубить течение бронхиальной астмы. Обострение астмы в этих случаях может происходит по следующим сценариям: 1) кислота пищевода стимулирует трахеобронхиальный ответ, вызванный блуждающим нервом (ваго-вагальный рефлекс); 2) раздражение чувствительных дыхательных путей при астме, с последующей микроаспирацией крошечных рефлюксных материалов в трахеобронхиальное древо, вызывает неблагоприятные последствия [67,85, 157,166,174]. Следовательно, существуют 2 разных фактора, посредством которых ГЭРБ может вызвать хронический кашель. Это - кислота в дистальных отделах пищевода, стимулирующая трахео-бронхиальный кашлевой рефлекс, вызванный блуждающим нервом, и микро - или макроаспирация содержимого пищевода в гортани и трахео-бронхиальном древе.

В свою очередь, БА может способствовать развитию рефлюкса несколькими механизмами. Чрезмерное расширение легких является одной из причин дисфункции диафрагмы, а бронхоспазм приводит к возрастанию отрицательного плеврального давления, которое влияет на изменение градиента давления между грудной клеткой и желудком [85,107,115,133,139]. Существует также доказательства того, что кашель может вызвать ГЭРБ, вероятно за счет увеличения градиента давления между грудной клеткой и брюшной полостью, или вызывая временную релаксацию нижнего пищеводного сфинктера. Кроме того, частое применение бронходилататоров также может привести к снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Т.о., теория рефлюкса предполагает, что симптомы БА обусловлены выбросом кислоты в пищевод с последующей аспирацией в проксимальные дыхательные пути.


Лечение ГЭРБ

Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода. В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ можно считать следующие: необходимость назначения больших доз антисекреторных препаратов и проведения длительной основной (не менее 4-8 недель) и поддерживающей (6-12 месяцев) терапии [1,11,10,21,30,31,33,43,47,48,51,77,126,142,150]. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания составляет 90-98% [21,28,58].

Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов: антисекреторные средства, антациды, блокаторы Н₂-рецепторов гистамина и др. [ 10,13,52,82,87,95,101,126,142,155,156,195].

Цель антисекреторной терапии – уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагальном рефлюксе. Препаратами выбора являются блокаторы (ингибиторы) протонного насоса, которых называют также ингибиторами протонной помпы [41,44,70,98,104, 111,119,196,200 ].

При неэрозивной рефлюксной болезни ИПП назначают однократно в сутки (20 мг омепразола, или 30 мг лансопразола, или 40 мг пантопрозола, или 20 мг рабепразола, или 20 мг эзамепразола перед завтраком). Лечение продолжается 4-6 недель. Последующую поддерживающую терапию в стандартной или половинной дозе назначают в режиме «по требованию» при проявлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня). Критериями эффективности является стойкое устранение симптомов[41,44,95,98,110,111].

Продолжительность курсового лечения при эрозивных формах ГЭРБ зависит от стадии заболевания. При единичных эрозиях лечение проводят в течении 4-х недель, при множественных эрозиях – 8 недель. При недостаточно быстрой динамике заживления эрозии и при наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ принято назначать удвоенную дозу блокаторов протонного насоса и увеличить продолжительность лечения (до 12 нед. и более). Критерии эффективности лечения – стойкое устранение симптомов. Поддерживающую терапию при эрозивных формах ГЭРБ проводят в стандартной или половинной дозе в течении 26 недель, а при осложненном течении заболевания (напр., после кровотечения) – в течении 52 недель [43,44,47,50,51,155,156].

При назначении ИПП в больших дозах на длительный срок (более года) следует учитывать возможность развития побочных эффектов. Важной проблемой безопасности является возможность изменения эффектов лекарственных средств при совместном приеме с ИПП. Известно, что метаболизм ИПП осуществляется в печени с участием изоформ цитохрома Р450 [142].

Показано, что в качестве антисекреторных препаратов возможно применение блокаторов Н₂-рецепторов гистамина, однако их эффект ниже, чем у ИПП. Комбинированное применение ИПП и блокаторов Н₂-рецепторов гистамина считается нецелесообразным [8,22].

Антациды эффективны в лечении умеренно выраженных и редко возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни. Их рекомендуют использовать в качестве симптоматического лечения или для купирования нечастой изжоги, однако предпочтение следует отдавать приему ИПН «по требованию» [13,49,52,71,95

101,191]. Антациды следует принимать часто (в зависимости от выраженности симптомов): их назначают 3 раза в день, через 60-90 мин. после еды, когда чаще возникает изжога и боли за грудиной, а также на ночь.

Существует мнение о том, что самый высокий процент эффективного лечения обострений ГЭРБ и сохранения ремиссии достигается при комбинированном применении ИПП (париет в дозе 20 мг в день или нольпаза 40 мг в день или омепразол в дозе 20 мг 2 раза в день или эзомепразол 40 мг в день), прокинетиков (ганатон в дозе 150 мг в день) и алгинатов (гевискон-форте, гевискон в дозе 5-10-20 мл З раза в день) [21,41,47,48].

Решение о длительности поддерживающей терапии ГЭРБ должно приниматься с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, имеющихся осложнений, а также стоимости и безопасности лечения. Антирефлюксное хирургическое лечение считается показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени), а также при доказанной неэффективности медикаментозной терапии. Рассматривать вопрос об оперативном лечении нужно совместно с опытным в данной области хирургом, если длительное консервативное лечение ГЭРБ, проводившееся очень активно, оказалось безуспешным, выполнены все мероприятия по нормализации образа жизни и доказано (с помощью рН-метрии) наличие выраженного желудочно-пищеводного рефлюкса[127,160] .

Анализ литературных данных показывает высокую эффективность применения ИПП при ГЭРБ. С другой стороны, имеются исследования, указывающие на побочные действия ИПП. Так, в двойном слепом плацебо-контролированном исследовании [58,142] показано, что прием омепрозола в дозе 40 мг ежедневно приводил к снижению моторно-эвакуаторной функции желудка. После 10-дневного курса лечения отмечались различия в концентрациях мотилина, гастрина и холецистокинина в сыворотке крови в группах, принимавших омепразол и плацебо. Снижение моторно-эвакуаторной функции желудка вследствие гипомотилинемии в процессе лечения ИПП, возможно является одной из причин возникновения ГЭРБ после эрадикационной терапии.

Длительное применение ИПП в больших дозах у животных приводило к изменению морфологии слизистой оболочки желудка. Эти изменения были связаны с продолжительным угнетением секреции HCl вследствие приема ИПП (аналогичные изменения происходят и при применении блокаторов Н₂-рецепторов), вызывающей гипергастринемию, и представлены гиперплазией энтерохромаффинных клеток слизистой желудка. Известно, что длительное применение ИПП может приводить к атрофии слизистой оболочки желудка, к развитию кампилобактерного гастроэнтерита, чрезмерному размножению бактерий в тонкой кишке и нарушению динамического равновесия микрофлоры толстой кишки [28, 58].

Отметим также, что множественность путей регуляции функции париетальных клеток делает маловероятным предположение, что какой-то единственный класс ингибиторов рецепторов окажется способным обеспечивать такую степень угнетения HCl, которая необходима для надежного лечения всех больных с кислотозависимыми заболеваниями [59,62 ]. В публикациях последних лет отмечается, что широкое внедрение тактики интенсивной антисекреторной терапии находится в определенном противоречии с отсутствием явной тенденции к снижению числа больных ГЭРБ и сопутствующих ей осложнений [70,73]. Tytgat G.N.J. и совт. отметили, что 20-летний опыт применения ингибиторов кислотопродукции не привел к исчезновению цилиндрической метаплазии пищеводного эпителия [192]. По данным Wablgvist P и соавт. вероятность рецидива за 6 месяцев при терапии «по требованию» принята равной 10% [195]. Кроме того, при наличии инфекции Н.pylori длительное применение ИПП может способствовать прогрессированию атрофии слизистой оболочки желудка, что требует назначения эрадикационной терапии [46].

Пациенты, которые имеют осложнения ГЭРБ (язвенный эзофагит, стриктуру или вторичный пищевод Баррета), менее поддаются лекарственной терапии. Хотя некоторые больные эзофагитом хорошо реагируют на короткий курс лекарственной терапии, замечено, что по крайней мере у 40% пациентов после прекращения лечения вновь появляются симптомы заболевания [142]. При этом не менее чем у 20% больных с эзофагитом через 6 и более лет от начала заболевания развиваются такие серьезные осложнения как стриктура или пищевод Баррета даже на фоне консервативного лечения [197].

Приведенные данные свидетельствуют о сложности проблемы лечения ГЭРБ. С одной стороны — широкое распространение заболевания среди населения, снижение качества жизни, риск таких грозных осложнений как кровотечение, пищевод Баррета, малигнизация язв пищевода, с другой стороны — рост лекарственных гепатитов, побочные действия медикаментов, применяемых при лечении ГЭРБ приводящей к нарушению переваривания белков, абсорбции железа, кальция, витамина В12, инактивации потенциально патогенных микроорганизмов, поступивших per os, денатурации потенциально иммуногенных белков и многое другое, делает актуальным поиск альтернативных методов лечения и разработку патогенетически обоснованных методов немедикаментозного лечения, для внедрения их в лечебную практику на различных стадиях заболевания.

Физические факторы в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Методы курортной и физической терапии впервые были разработаны в нашей стране, в первую очередь ЦНИИ Курортологии и Физиотерапии [4,5,6,12,35,36,37,60,63,68,79,90]. При этом, ведущее значение в медицинской реабилитации больных ГЭРБ придавалось питьевым минеральным водам.

Доказано, что разовый прием 200 мл московской минеральной воды способствует нормализации внутрипищеводной среды (рН в пищеводе повышался до 5,0-6,0), уменьшению функциональных нарушений и воспалительных изменений пищевода. Об этом свидетельствовали результаты внутрипищеводной pH-метрии, проведенной у 48 больных ГЭРБ [ 6 ]. По наблюдениям авторов, наряду с этим, происходили изменения кислотности желудочного сока, направленность которых находилась в прямой зависимости от исходного рН желудочной среды. Прием минеральной воды характеризовался нормализирующим действием в отношении кислотности желудочного сока: минеральная вода, способствуя снижению кислотности желудочного сока, уменьшала его повреждающее действие на слизистую. Клинически у большинства больных курс питьевого лечения приводил к исчезновению боли, изжоги, дисфагии, жжения и других проявлений заболевания, улучшению двигательной активности желудка, функционального состояния печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, способствовал устранению диспептических нарушений в кишечнике [68].

Разработаны различные методики приема минеральных вод с учетом состояния секреторной функции желудка. Показано, что при повышенной или нормальной секреторной функции следует назначать мало- и среднеминерализованные (от 2-5 до 10 г/л), гидрокарбонатные, гидрокарбонатно-сульфатные или кальциевые (по анионному составу) воды. Воду следует принимать за 60-90 мин. до еды в теплом (40-42^О С) виде по 150-200 мл 3 раза в день. В случае нормальных значений секреторной и кислотообразующей функции желудка рекомендовано принимать минеральную воду за 45-60 мин до еды [12].

При пониженной желудочной секреции более показаны среднеминерализованные воды, с преобладанием ионов гидрокарбоната, хлора и натрия, лишь в отдельных случаях - высокоминерализованные (например, Ессентуки № 17 с минерализацией 10-13 г/л), которые следует пить за 20-30 мин. до еды в объеме 80-150 мл. Небольшой объем воды, принимаемой пациентами незадолго до приема пищи, не создает условий для последующего заброса жидкого содержимого желудка в дистальный отдел пищевода, а также выраженной солевой нагрузки на организм. Во всех случаях курс лечения обычно составляет не менее 2-3 недель[12]. Следует отметить, что назначать минеральные воды, особенно средней и высокой минерализации, нецелесообразно при выраженном обострении заболевания, наличии эрозивно-язвенных поражений пищевода.

Примерно, такая же направленность изменений функционального состояния желудка отмечалась при адекватном назначении локальных апликаций теплоносителей – иловой сульфидной и торфяной грязи. Было показано, что курс пелоидотерапии, состоящий из 8-12 процедур, продолжительностью 15-20 мин., назначенный на эпигастральную область и нижнюю часть грудины вызывал выраженное клиническое улучшение в виде значительного снижения боли за мечевидным отростком и в подложечной области, чувства жжения за грудиной и изжоги. Проведенное исследование 163 больных ГЭРБ выявило, что наилучший терапевтический эффект отмечается при использовании иловой сульфидной грязи при температуре 38° С, а кислого торфа при температуре 44° С [5,12,63].

В медицинской реабилитации больных ГЭРБ с использованием комплекса бальнеотерапевтических факторов была отмечена эффективность общих радоновых ванн с концентрацией радона 40 нКи/л, назначаемых при температуре 36-37° С, через день, в количестве 8-10 ванн на кypс лечения. По мнению авторов, кроме радоновых ванн, которых следует применять вне фазы обострения, в стадии неполной или стойкой ремиссии, целесообразно использование хлоридных-натриевых ванн с минерализацией 15-20 г/л, йодобромных (10-20 г/л) и углекислых ванн, при температуре 36-37^О С, в течение 8-15 минут. На курс лечения следует назначать 10-14 процедур [35,36,63 ].

Проведенные исследования явились обоснованием для разработки лечебных комплексов для больных рефлюкс-эзофагитом с применением бальнеологических факторов. Показано, что применение питьевого курса сульфатной кальциево-магниевой минеральной воды, назначенной по 100-200 мл 3 раза в день, в подогретом до 38° С , за 90-60 или 30 мин (в зависимости от исходного уровня кислотности желудочного сока) до еды, на протяжении 21-24 дней, в комплексе с аппликациями иловой или торфяной грязи на эпигастральную область и нижнюю часть грудины, длительностью 15-20 мин, 8-12 процедур на курс лечения, в чередовании с радоновыми ваннами с концентрацией радона 40 нКи/л, при температуре 36-37° С, длительностью 10-15 мин., 8-10 ванн на кypс лечения, вызывает стойкий клинический эффект. Авторы утверждают, что проведенное лечение воздействует на все основные звенья патогенеза рефлюкс-эзофагита: уменьшает недостаточность пищевого гастрина, что, по-видимому, ведет к усилению замыкательной функции кардии и улучшению трофики пищевода и желудка, снижает количество выделяемого сока и его пептическую активность, нормализует моторику желудка, улучшает нейрогуморальную регуляцию организма. Совокупность всех этих влияний обеспечивает терапевтический эффект [12,35,63]. Такое лечение рекомендуется больным рефлюкс-эзофагитом, возникшим на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистита, после операции на желчных путях и т. д., с болевой, диспептической, дисфагической и смешанной формами, легкой и средней степенью тяжести заболевания вне фазы обострения [12].

Многочисленными исследованиями доказано эффективность лечения ГЭРБ в условиях курорта, при отсутствии противопоказаний. Показано, что больных рефлюкс-эзофагитом, сопровождающимся повышенной или нормальной секреторной функцией желудка, целесообразно направлять на курорты с щелочными мало- или средне-минерализованными водами с преобладанием гидрокарбонатного, сульфатного и кальциевого ионов. Больным, у которых отмечается сниженная секреторная функция желудка, более показаны курорты с преимущественно среднеминерализованными с преобладанием ионов гидрокарбоната, хлора и натрия водами [37,90]. На курортах проводится комплексное лечение, включающее диетическое пи

тание, питьевые минеральные воды, бальнеотерапию с использованием водных процедур из минеральной воды. По данным отечественных ученых, больным тяжелой формой рефлюкс-эзофагита, осложненной язвами, пептическими стриктурами, кровотечением из вен пищевода, а также выраженными кардиальными явлениями в виде рефлекторной стенокардии курортного лечения противопоказано.

В комплекс лечебных мероприятий включают методы аппаратной физиотерапии. Но в случаях выраженного обострения заболевания применению преформированных (также как и природных) физических факторов обязательно должно предшествовать назначение необходимых лекарственных препаратов. Лишь при уменьшении воспалительных явлений и диспептических расстройств назначают физиотерапию, самостоятельно, или в комбинации с лекарственными препаратами, процедурами гидро-бальнеотерапии, что обычно дает хорошие клинические результаты. Методы аппаратной физиотерапии используют как в амбулаторно-поликлинических учреждениях и стационарах, так и в санаторно- курортных условиях.

Назначение методов аппаратной физиотерапии наиболее эффективно в стадии полной или неполной ремиссии заболевания. Это позволяет существенно сократить число обострений рефлюкс-эзофагита и снизить риск развития тех или иных осложнений. Исключение может составить лекарственный электрофорез. Его можно использовать в острый период заболевания, кроме случаев резко выраженного болевого синдрома или наличия изъязвлений в пищеводе. Показано, что курс лекарственного электрофореза, состоящий из 10-15 процедур, в зависимости от вида лекарственного средства оказывает противоболевое, спазмолитическое, антисекреторное действие на больных с ГЭРБ [ 63 ]. При этом в качестве лекарственных препаратов рекомендуют применять анестетики (1-5% раствор новокаина гидрохлорида), ганглиоблокаторы (0,25-0,5% раствор ганглерона), холинолитики (0,05-0,1% раствор платифиллина гидротартрата или 0,5-1% раствор апрофена).

Для повышения эффективности лечения в комплекс терапевтических мероприятий включают воздействие синусоидальными модулированными токами. Показано, что пациенты уже после нескольких процедур СМТ отмечают выраженный противоболевой эффект [12,63]. Авторы отмечают, что курсовое применение СМТ способствует уменьшению частоты и интенсивности изжоги и отрыжки, что свидетельствует об усилении запирательной способности кардиального сфинктера, регуляции моторики желудка и снижении кислотности желудочного сока. При этом используют поперечную методику расположения электродов, один из которых помещают на эпигастральную область, второй - сзади на нижнегрудной отдел позвоночника. Воздействие осуществляют в переменном режиме I и IV родом работы, попеременно по 3 мин. в каждом режиме. Глубину модуляции задают в пределах 25-50%, а частоту - 100 Гц. Процедуры проводят в диапазоне 6-12 мин. , курс лечения – 10-15 ежедневных процедур [ 37 ].

Проведенные исследования легли в основу метода комплексного применения физических факторов у данной группы больных. Было показано, что курс лечения, состоящий из 8-10 процедур, и включающий комплексное воздействие питьевого курса сульфатной кальциево-магниевой московской минеральной воды, СМТ-терапии с локализацией воздействия на эпигастральную область (по вышеописанной методике), в чередовании с радоновыми ваннами (с концентрацией радона 40 нКи/л, температуры 36-37°С, длительностью 10-12 мин.), оказало отчетливое противовоспалительное действие, положительное влияние на течение болезни. У большинства больных исчезли или уменьшились ведущие признаки рефлюкс-эзофагита: боли за мечевидным отростком, в подложечной области и левом подреберье, изжога, срыгивание, тошнота и пр. Отрыжка и тяжесть в желудке после еды в основном уменьшились, но у многих больных полностью не исчезли. Также уменьшились боли в правом подреберье, налаживалась деятельность кишечника. После проведенного лечения нормализовались показатели биоэлектрической активности желудка [ 12 ].

С целью устранения воспалительных явлений в дистальном отделе пищевода, купирования кардиоспазма, нормализации двигательной и секреторной активности желудка использовано электрическое поле высокой частоты (э.п.УВЧ; 27,12 МГц) в непрерывном режиме, со слабой или умеренной интенсивностью воздействия. Для выполнения процедуры одну конденсаторную пластину устанавливали над эпигастральной областью, а вторую - над областью нижнегрудного отдела позвоночника. Длительность процедур составлял 10-15 мин., курс лечения до ежедневных 15 воздействий [ 35,63 ].

Аналогичным э.п.УВЧ лечебным действием обладают электромагнитные волны дециметрового диапазона (ДМВ). ДМВ-терапия также оказывает спазмолитическое, противовоспалительное, болеутоляющее действие, усиливает микрогемодинамику, улучшает трофические процессы в слизистой пищевода. При проведении ДМВ-терапии цилиндрический излучатель устанавливают на область эпигастрия и нижнюю треть пищевода контактно (аппарат «Ранет») или с зазором 3-4 см (аппарат «Волна - 2» ). Воздействие проводят в течение 8-10 мин., мощностью 8-12 или 25-30 Вт соответственно. Процедуры назначают обычно через день. Курс лечения составляет 8-12 процедур [ 36 ]. Помимо указанной локализации воздействия существует методика, предусматривающая расположение прямоугольного излучателя над воротниковой областью (параметры те же).

Важно подчеркнуть, что э.п.УВЧ - и ДМВ-терапию следует проводить вне стадии выраженного обострения заболевания, так как в противном случае не исключена вероятность усиления проявлений болевого и диспептического синдромов.

Магнитотерапия (низкочастотное переменное магнитное поле - ПеМПНЧ) уступает по выраженности обезболивающего действия процедурам СМТ, но оказывает хорошее противовоспалительное действие, улучшает кровообращение в тканях, положительно влияет на нарушенную желудочную секрецию. Она показана больным рефлюкс-эзофагитом легкой и средней степени тяжести. Метод в подавляющем большинстве случаев хорошо переносится больными, не вызывая каких-либо отрицательных реакций. При проведении процедур цилиндрический индуктор располагают над областью эпигастрия и нижней трети грудины. Воздействуют в переменном режиме, величина магнитной индукции - 20-25 мТл. Длительность процедур - 12-15 мин. Их назначают ежедневно или через день; на курс - 10-15 процедур [18,80].

В ряде случае наряду с характерными симптомами рефлюкс-эзофагита у пациентов отмечается вегетативная лабильность, повышенная возбудимость, нарушения сна. Для устранения болевого синдрома и имеющейся у больных дискоординации моторики пищевода и желудка, а также купирования указанных выше расстройств и одновременного достижения седативного эффекта рекомендуется назначение электросна по глазнично-затылочной методике. Частота импульсов при проведении процедуры составляет 5-20 Гц, сила тока - в пределах 3-5 мА. Время воздействия колеблется от 15 до 30 мин. Процедуры проводят 3-4 раза в неделю. Обычно на курс лечения назначают 8-12 процедур [60].

Наряду с указанными выше методами в лечении больных рефлюкс-эзофагитом в последнее время активно применяют лазеротерапию. В основном используют излучение инфракрасного (ИК) диапазона (800-950 нм) в импульсном или непрерывном режимах. Воздействуют на подложечную область сегментарно. При использовании импульсного излучения мощность в импульсе составляет 5-10 Вт. Частота импульсов в процессе проведения курса лечения постепенно снижается с 600-1500 до 80-150 Гц. За одну процедуру облучают от 2 до 4 полей, при этом продолжительность процедуры составляет 4-8 мин. В тех случаях, когда лазеротерапию выполняют в непрерывном режиме, интенсивность составляет от 8 до 20 мвт/см², а общая длительность процедуры находится в пределах 8-15 мин. Курс лечения при обеих методиках включает 10-14 процедур, проводимых ежедневно или через день [35,37]. При сочетании рефлюкс-эзофагита с язвенным поражением желудка или двенадцатиперстной кишки наряду с локальным воздействием на эпигастральную область осуществляют внутривенное (лазером с длиной волны 633 нм) или надвенное (ИК лазером) облучение крови. Используют непрерывный режим излучения продолжительностью 10-20 мин.[79].

Помимо указанных методик в комплексном лечении рефлюкс-эзофагита используют ме­тодику воздействия лазерным излучением видимого диапазона (633 нм) невысокой интен­сивности (1-3 мвт/см²) на биологически активные точки. Длительность облучения каждой точки - от 40 до 60 с. За одну процедуру облучают 4-6 точек. Курс лечения - 10-12 процедур ежедневно [63].

Таким образом, вышеприведённые сведения свидетельствуют о существовании большого количества достоверных научных фактов, подтверждающих преимущества и целесообразность использования природных и преформированных физических факторов в восстановительном лечении и реабилитации больных ГЭРБ. Результаты исследований показывают, что корректно назначенные методы физиотерапии могут вызвать у больных ГЭРБ как локальные эффекты — уменьшение воспалительных явлений, снижение интенсивности основных клинических симптомов, восстановление нарушенных функции, так и генерализованные —усиление замыкательной функции кардии, улучшение трофики пищевода и желудка, снижение количества выделяемого сока и его пептической активности, нормализация моторики желудка и нейрогуморальной регуляции.

Известно, что выбор эффективного немедикаментозного метода для назначения больным ГЭРБ, должен быть основан на патогенетических началах самого заболевания и специфичности физического фактора. Кроме этого, необходимо учитывать основные принципы лечебного применения физических факторов, компенсаторные возможности организма, обеспечить контролируемость исследований и изучать отдалённые результаты проводимой терапии [ 37,79 ].

Основной целью проведения физической терапии, согласно современной концепции развития реабилитационнной медицины, курортологии и физиотерапии, является восстановление функциональных резервов организма, сниженных в результате хронической болезни, компенсация нарушенных функций, возвращение ограниченной дееспособности, продление периода ремиссии, достигнутой предыдущей медикаментозной терапией, урежение частоты рецидивов, сокращение дозировки поддерживающей медикаментозной терапии. С сожалением следует отметить, что подавляющее большинство существующих методов восстановительного лечения ГЭРБ с применением физических факторов, в достаточной степени не соответствует этим требованиям. Известные методы восстановительной и реабилитации, несмотря на несомненные результаты, не позволяют достигнуть стойкой ремиссии, особенно в тех случаях, когда ГЭРБ сочетается с другими заболеваниями, вызванными им, или взаимообусловленными. Это значительно снижает эффективность и ограничивает возможности реабилитации. Исходя из вышеизложенного, нам представляется, что поиск новых эффективных и безопасных методов восстановительного лечения больных ГЭРБ, способных надёжно контролировать течение многофакторного патологического процесса, по-прежнему является насущной проблемой. Эти методы должны быть пригодны для применения во всех стадиях заболевания и при различных клинических вариантах течения, в случаях сочетания с другими болезнями. Важность этого вопроса диктуется также тем, что все чаще медикаментозные методы лечения ГЭРБ приобретают для больного неприемлемый характер по вышеуказанным причинам. В таких случаях роль и значение высокоэффективных физиотерапевтических технологии становится очевидным.

Разработка таких технологии требует поиска адекватных физических факторов, отвечающих критериям, предъявляемым современным методам медицинской реабилитации. Одним из таких факторов может быть известный по своим физико-химическим и лечебным свойствам бальнеологический фактор — нафталановая нефть. Нам представляется, что выбор данного природного фактора отвечает основным принципам лечебно-профилактического применения физических методов [ 3 ]:

— принципу диалектического единства теории и практики,

— принципу универсальности,

—принципу единства этиотропного, патогенетического и симптоматического,

— принципу малых дозировок,

— принципу адекватности физиотерапевтических воздействий.

Аргументацией для такого выбора послужило следующее:

1) многокомпонентность биологического действия нафталанской нефти, допускающая возможность реального влияния на многофакторные патологические процессы, к которым можно соотнести и ГЭРБ;

2) неспецифичность противовоспалительного действия нафталана, способность оказать корригирующее влияние на воспалительный процесс, независимо от этиологических особенностей;

3) хорошая переносимость

4) эффективность нафталанотерапии у больных с хроническими заболеваниями пищеварительной системы по данным литературы;

5) сочетание у нативного нафталана обезболивающих, противовоспалительных, десенсибилизирующих свойств. Последние имеют наиболее существенное значение, поскольку одним из основных объектов исследования и лечебного действия в данной работе является полиэтиологичный воспалительный процесс, играющий важную роль в патогенезе ГЭРБ.

Механизмы антивоспалительного действия нафталана реализуются различными путями. Нафталан и большинство его препаратов тормозят синтез и инактивируют действие медиаторов воспаления. В опытах на кроликах с гиперэргическим воспалением показано, что уже после четвёртого смазывания нафталаном, резко снижается содержание серотонина в крови, которое остается на этом уровне в течение длительного периода, и этот эффект сопровождается сокращением уровня ацетилхолина, за счёт перехода его в неактивную форму [2]. Нафталан обладает выраженной антигистаминной активностью, что во многом определяется исходным состоянием гистаминоэргических структур. Доказано, что на фоне анафилактических и аллергических реакций, антигистаминная активность нафталана особенно ярко проявляется [2]. По мнению авторов, в механизме такого действия непосредственное значение имеет торможение альтерации тучных клеток и влияние нафталана на ферментативные процессы, прежде всего, стимулирование активности гистаминазы .

Лечебное действие нафталана многими исследователями объясняется наличием в его составе полициклических нафтеновых углеводородов (НУ) — производных циклопентанпергидрофенантрена (ЦППФН), обладающих своеобразной четырёхядерной структурой [3,34]. Показана, что такая кольцевая система имеется в составе различных стеаринов, гормонов, витамина Д, жёлчных кислот и других биологически активных веществ [34]. При многолетнем, экспериментальном исследовании Гаибов Т.Д. и соавт. установили, что ЦППФ НУ являются исходным материалом для биосинтеза гормонов стероидного ряда, и что введение ЦППФ НУ подопытным животным, усиливает функцию коры надпочечников, способствует прогрессивному нарастанию биосинтеза кортикостероидов [2]. Нарастание биосинтеза гормонов коры надпочечников стимулирует неспецифическую десенсибилизацию организма, стабилизирует адаптационный синдром.

ЦППФ соединения нафталанской нефти, легко окисляясь в организме, превращаются в прогестероноподобные вещества и включаются в биосинтез кортикостероидных гормонов, как прогестерон. Кроме того, нафталан изменяя (снижая) содержание серотонина в крови активно включается в процесс неспецифической десенсибилизации. Десенсибилизирующее и антиаллергическое действие нафталана обусловлены его противовоспалительными свойствами.

Экспериментально доказано, что предварительное накожное смазывание нафталаном подопытных животных оказывает выраженное десенсибилизирующее действие, задерживает развитие многих общих и местных признаков анафилаксии, тормозит возникновение феномена Артюса, а в случае развития, значительно ослабляет его признаки [34].

В опытах на изолированных биообъектах показано, что нафталан оказывал заметное адренолитическое и холиномиметическое действие. В опытах на уровне целостного организма по изучению действия нафталана на химические передатчики вегетативных влияний выявлено в значительной мере регулирующее действие нафталана. Так, например на фоне гиперхолинемии холиномиметическое действие нафталана было очень слабо выражено, фактически отсутствовало. И наоборот. То есть, в зависимости от исходного состояния симпатического отдела вегетативной нервной системы нафталан оказывал регулирующее влияние на уровень адреналина, вызывал десенсибилизацию [2,25].

Т.о. одним из основных механизмов неспецифического десенси-билизирующего действия нафталана является его характерное влияние на функциональное состояние коркового слоя надпочечников и на сдвиги его гормонов (норадреналин, 17-ОКС). Основой десенсибилизации при лечении нафталаном является перестройка гистаминэргических процессов, антигистаминное действие, повышение активности гистаминазы.

Нафталану свойственно обезболивающее и местноанестезирующее действие. В опытах на крысах, по определению пороговой чувствительности на электрический ток выявлено, что обессмоленный нафталан в 5-6 раз увеличивает пороговую чувствительность кожи. Доказано,что накожное применение нафталана уменьшает тактильную чувствительность нервных окончаний, при сохранении функции двигательных нервных волокон [107 ].

Клинические исследования, по применению нафталанской нефти в медицинской реабилитации больных с кислотзависимыми болезнями желудочно-кишечного тракта, а также в восстановительном лечении бронхолёгочных заболеваний единичны. Показано, что нафталанскую нефть можно применять при нарушениях двигательной функции желудка, гиперкинезах, а также гипо- и акинезиях. По данным авторов, нафталан оказывает стимулирующее действие на моторную функцию желудка в зависимости от типа нервной системы, ускоряют заживление экспериментальной язвы желудка в течении 5 дней. С увеличением числа процедур наблюдается тормозящий эффект [34].

Установлено, что аппликация нафталана на область проекции корней легких и надпочечников способствует выраженному купированию бронхолегочных проявлений ХОБЛ и системного воспаления независимо от фазы заболевания, что подтверждается снижением выраженности биохимических показателей активности воспаления, уровня кортизола в крови, улучшением показателей неспецифической резистентности и коррекцией иммунного дисбаланса у 70% больных [ 25 ].

Уместно отметить, что идея комбинирования и сочетания нафталановой нефти с другими физическими факторами с целью повышения эффективности лечения и в настоящее время является актуальной. Однако вопросы, связанные с научным обоснованием сочетанных и комбинированных методов нафталанотерапии, разрешены недостаточно. Это касается как выявления механизмов действия, так и их особенностей и терапевтических возможностей. Тем более, становится всё очевиднее, что проблемы восстановительного лечения полисистемных патологических процессов не могут быть в достаточной степени решены с помощью монотерапии, использования одного физического фактора. В данном случае, из-за сложности и полиэтиологичности патогенеза ГЭРБ, наличия бронхолегочных заболеваний в качестве сопутствующей и взаимообусловливающей патологии, способы восстановительного лечения этой болезни должны быть направлены на детерминанту патологической системы, на стимулирование существующих или формирующихся антисистем, как механизмов выздоровления [ 37,79 ]. Этого можно добиться комплексным воздействием физических факторов, особенно при хронических, рецидивирующих заболеваниях с осложнённым течением, микстболезнях и полипатиях, к которым с полным основанием можно соотнести ГЭРБ в сочетании с ХОБЛ.

По данным литературы и теоретических предпосылок, одним из сочетаемых физических факторов с нафталановой нефтью может явиться низкоинтенсивное переменное магнитное поле, с силу хорошей переносимости и малой энергетической составляющей этого воздействия. Имеется достаточное экспериментальное и клиническое обоснование использования низкоинтенсивных переменных магнитных полей при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гастрите [12,24].

Показано, что магнитотерапия в комплексном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта ускоряет купирование болевого синдрома, диспептических расстройств, способствует рубцеванию язвенных дефектов, нормализует моторно-эвакуаторную функцию желудка, улучшает микроциркуляцию [ 18,24 ].

Изучено применение переменного магнитного поля при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Авторами показано, что положительный лечебный эффект основан на противовоспалительном, антиспастическом, вегетокорригирующем, обезболивающем и регенераторном действиях переменного магнитного поля [ 12 ].

Исходя из вышесказанного можно заключить, что сочетание НЧПМП и нафталана могло быть патогенетически обоснованным лечебным комплексом для применения у больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией, с учетом полиморфности этого заболевания. Наше предположение базируется на фактах, свидетельствующих о возможности низкочастотной магнитотерапии оказать существенное влияние на скорость кровотока, количество циркулирующей крови и венозный отток, определенное трофическое и обезболивающее действие [24,80,81]. Учитывая анальгетические и противовоспалительные характеристики нафталана, способность его влияния на функциональные свойства термо-механочувствительных структур различных тканей [3 ], такое сочетание должно потенцировать действие используемых факторов, повышать эффективность реабилитации, оптимизировать лечебную методику. В доступной литературе подобного сочетания данных факторов с целью применения в медицинской реабилитации больных с ГЭРБ мы не встретили.

Таким образом, отсутствие достоверных, безопасных и эффективных методов восстановительного лечения и реабилитации больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией, способных надёжно контролировать основные клинические синдромы заболевания, потребовало постановки специального исследования. Результатом его должны стать новые, патогенетически обоснованные методы реабилитации и восстановительного лечения, разработанные на основе физических факторов, для применения на различных этапах терапии и профилактики этого заболевания. Использование таких методик должно способствовать восстановлению и сохранению функциональных резервов больных ГЭРБ в комбинации с ХОБЛ, сниженных в результате хронического, прогрессирующего заболевания, компенсации нарушенных функции опорно-двигательного аппарата, возвращению дееспособности и социальной активности пациентов. Новые технологии восстановительной медицины и реабилитации должны дополнить арсенал немедикаментозной терапии, расширить показания к её назначению и совершенствовать способы их применения.