Сулейменов ержан абилхасимович комплексные немедикаментозные технологии медицинской реабилитации пациентов с возрастным андрогендефицитом

Увеличение продолжительности жизни в современных условиях сопровождается возникновением проблемы обеспечения высокого качества этой жизни в различные возрастные периоды, включая старшие группы населения. Люди старшего и пожилого возраста на сегодняшний день составляют достаточно большую группу, сохранившую трудоспособность и социальную активность. Андрогендефицит – признанный фактор риска развития артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома и сахарного диабета.

Возникновение андрогендефицита у мужчин старшей возрастной группы значительно ухудшает качество жизни, но кажущееся простым на первый взгляд, решение вопроса путем назначения заместительной терапии далеко не безопасно и увеличивает риск развития опухолевых процессов в организме. В целом ряде исследований показано, что высокий уровень тестостерона (ситуация, которой трудно избежать при назначении заместительной терапии) у пожилых мужчин приводит к достаточному количеству неблагоприятных последствий. Однако и низкий уровень тестостерона имеет отрицательные последствия, включая более высокую смертность. В научной литературе представлены достаточно убедительные данные о связи низкого уровня дегидротестостерона, в который превращается тестостерон на уровне органов-мишеней, с повышением риска развития ИБС у мужчин.

Решение, даже частичное, проблемы возрастного андрогендефицита для общества – это уменьшение численности больных сердечно сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и, в конечном счете, увеличение продолжительности жизни мужчин. Решение проблемы для конкретного пациента - это снижение сердечно-сосудистого риска, сохранение мышечной силы и физической работоспособности, профилактика ожирения и сахарного диабета, улучшение качества жизни.

Сложившаяся ситуация требует поиска доступных и щадящих технологий, исключающих гиперандрогению, но достаточно эффективных, чтобы обеспечить оптимальный уровень тестостерона. Анализ научной медицинской литературы позволил определиться с основными направлениями воздействия (Kapoor D. et al.,2006; Tracz M.J et al., 2006; Jones T.H. et al.,2011). Это включение механизмов обратной связи, активация липолитических процессов и стимуляция мышечной активности.

Поэтому выбор направления для нашего исследования пал на немедикаментозные методы коррекции андрогендефицитных нарушений, стимуляцию и включение естественных физиологических механизмов. А набор немедикаметозных методик включал средства воздействия на мышечную ткань (миостимуляция), липолиз (массаж) и лимфатический дренаж (гомотоксикология).

Конечно, идея использования немедикаментозных методов в коррекции возрастного андрогендефицита не нова. С давних времен в нетрадиционной медицине использовали травяные сборы, целебные источники, биологические продукты для «восстановления мужской силы». Однако, сегодняшний день медицина располагает гораздо более современными средствами и методами немедикаментозного воздействия, Патогенетически обоснованными и с доказанной клинической эффективностью.

При планировании научного исследования мы учитывали актуальность решения проблемы возрастного андрогендефицита, медицинские и социальные последствия этого заболевания, социальную востребованность и массовость поражения, а также, необходимость внедрения в практику доступных медицинских технологий с воспроизводимой эффективностью и достаточной безопасностью. Поэтому цель исследования была сформулирована как оптимизация технологий медицинской реабилитации больных возрастным андрогендефицитом, изучение механизмов лечебного воздействия немедикаментозных методов, патогенетическое обоснование их дифференцированного применения в зависимости от различных соматогенных факторов и функциональных резервов организма. Для реализации цели были сформулированы задачи и определены приоритетные направления исследований.

Возрастные рамки для включения в исследование мы определили в 40-60 лет, т.к. именно в этом возрасте мужчины испытывают трудности, связанные с нарушениями функционирования репродуктивной системы, но при этом еще сохранны реабилитационные возможности организма, а проявления андрогендефицита обратимы. С другой стороны эта группа пациентов социально активна, как правило, работает на производстве и андрогендефицит для них причина не только ухудшения качества жизни и настроения, но и фактор, снижающий их физические (мышечные) возможности и адаптированность к привычной трудовой деятельности.

На начальном этапе мы обследовали 211 пациентов, обратившихся за медицинской помощью в связи с проявлениями эректильной дисфункции. После тщательного обследования андрогендефицит по уровню общего тестостерона был выявлен у 138 пациентов, которые и были включены в группу наблюдения. 73 пациента с нормальным уровнем тестостерона в крови составили группу контроля. Конечно, мы понимаем, что не у всех пациентов с проявлениями андропаузы и нормальным уровнем общего тестостерона не было андрогенного дефицита, обусловленного недостаточностью биологически активного тестостерона, методики прямого определения которого в крови до сих пор не разработаны. Однако в рамках клинического исследования мы «пожертвовали» численностью пациентов в пользу рандомизации. Включение пациентов в исследование проводилось методом случайной и типологической выборки. Диагноз возрастного андрогендефицита _{устанавливался в соответствии с рекомендациями ISSAM.} Из 138 пациентов, которым был диагностирован первичный андрогендефицит - 110 получали комплексное лечение с применением немедикаментозных технологий, они и составили основную группу наблюдения. 28 пациентов получали только андрогензаместительную терапию (группа сравнения).

Поскольку основной задачей работы было - повышение эффективности медицинской реабилитации - потребовался принципиально новый подход к формированию клинических групп. Поэтому у всех пациентов была проведена оценка реабилитационных возможностей организма по показателю адаптационного соответствия, определение конституционального соматотипа и установлена связь этих показателей с уровнем дефицита тестостерона. При анализе полученных данных был использован метод компьютерного моделирования. Приняв за условные числовые значения определенный соматотип (1 – эктоморфный, 2 – промежуточный, 3 – эндоморфный) были построены 3D-графики. В результате установлено, что уровень тестостерона оказался в зависимости не только от возраста пациентов, что было ожидаемым явлением, но и от соматотипа/

Основной принцип конституционального подхода состоит не в поисках прямолинейной связи между определенным соматотипом и определенным заболеванием, а преследует цель выявить видовую трансформацию родовых свойств болезни на генетическом пересечении биологических основ конституциональных типов с факторами, обусловливающими возникновение болезни. Интересно, что в нашем исследовании более низкие значения тестостерона были отмечены у пациентов с изначально более «сильным» эндоморфным соматотипом. Причина в том, что среди пациентов старшей возрастной группы с эндоморфным соматотипом чаще встречались пациенты с избыточной массой тела, что приводило к активации процессов «ароматизации» и уменьшению уровня тестостерона в результате превращения в эстрогены.

Выделение соматотипа было оправдано с позиций оценки состояния метаболических процессов. Известно, что у пациентов с промежуточным и эндоморфным соматотипом ведущими механизмами регуляции физиологических функций являются вегетативные, а у пациентов с эктоморфным – метаболические механизмы. По данным нашего исследования именно у пациентов с эндоморфной конституцией проявления андрогендефицита были более выражены. Эти данные свидетельствуют в пользу определения андрогендефицита как проявления фактора старения организма, хотя и не все исследователи согласны с такой точкой зрения. А.Л. Верткин с соавт. (2009,2010) считают, что андрогендефицит может рассматриваться и как заболевание с возрастом не связанное. Однако, преобладание ВАД в группе пациентов с эндоморфным соматотипом зависимым в регуляции от вегетативных механизмов свидетельствует о том, что фактор возраста очень значим для этого соматотипа.

Другим значимым фактором оказался уровень функциональных резервов организма, при более высоких значениях показателя адаптационного соответствия - ПАС (увеличении степени отклонения фактических параметров от индивидуальной физиологической нормы) наблюдалось снижение уровня тестостерона. И, если влияние соматотипа мы изучали в основном при оценке полученных результатов, то сохранность биологических ресурсов послужила основой для формирования клинических групп. Группа 1 (43 чел, средний возраст 47±6,3г) с сохранными функциональными резервами (ПАС<0,3) и группа 2 (67 чел, средний возраст 48±4,9) с низким уровнем функциональных резервов организма. Пациенты обоих групп в соответствие с разработанными технологиями получали курс немедикаментозной или комбинированной терапии. Группу сравнения составили 28 пациентов, лечение которых включало заместительную терапию гелем тестостерона 50 мг/сут на постоянный прием. На начало исследования 100% пациентов предъявляли жалобы на снижение сексуальной активности, общий индекс по шкале МИЭФ 5,6±1,2 балла. Проявления соматических заболеваний выявлены у 81% пациентов, причем с высоким индексом коморбидности (более 10 баллов по шкале CIRS - _{Cumulative Illness Rating Scale}) – у 28%. У всех обследуемых наблюдалось нарушение психоэмоционального статуса и качества жизни.

Установлено, что у больных в возрастной группе 40-60 лет с низким реабилитационным потенциалом (ПАС≥0,3) проявления возрастного андрогендефицита наблюдались у 67 (82,7%) пациентов. У пациентов с удовлетворительным РП (0≥ПАС<0,3) в 29,6% (16 чел.), с высоким РП (-0,3≥ПАС<0) в 35,5% (27 чел) от числа наблюдаемых. Полученные данные подтверждают, что для мужского организма дефицит андрогенов сказывается на показателях характеризующих общий уровень биологических ресурсов организма, и может оказать влияние, как на течение различных заболеваний, так и на эффективность их лечения и реабилитации.

Пациенты с ИМТ≥30 в группе 1 (РП высокий + РП удовлетворительный) составляли 17,7% от числа наблюдаемых, в группе 2 (РП низкий) - более половины (57%). Распространенность дислипидемии была одинакова в обеих группах, инсулинорезистентность выявлена у 6,7% пациентов 1 группы и 15,2% пациентов группы 2. Показатель уровня глюкозы в среднем по группе был ниже у пациентов с высоким уровнем РП, несмотря на то, что количество больных с инсулинорезистентностью (СД-2) было больше (в группе 1 - у 12,5 %, в группе 2 - 4,3 %), что также свидетельствует о лучшей сохранности механизмов регуляции. В структуре жалоб пациентов обеих групп преобладали проявления эректильной дисфункции – психо-эмоциональные (100% пациентов), вегето-сосудистые (91%), метаболические (100%), мочеполовые (18%). Клинические проявления андрогендефицита имели существенные отличия у пациентов разных групп (рис.4). У пациентов с низким уровнем реабилитационных возможностей вегето-сосудистые и психоэмоциональные нарушения встречались чаще (р<0,001). В этой же группе чаще наблюдались соматические проявления и коморбидные заболевания.

По уровню коморбидности было нормальным. Преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, <sub>костно-мышечные заболевания, патология нижнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Возрастной андрогендефицит является доказанным фактором риска развития ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии. У наших пациентов количество соматических заболеваний было достаточно большим и потребовалось использование методов, которые позволили бы абстрагироваться от конкретной патологии и оценить связь между андрогендефицитом и соматопатиями в целом. Достигнуть этой цели позволило использований оценки уровня коморбидности по шкале</sub> CIRS.

Правильность распределения позволила нам использовать методики параметрической статистики в оценке взаимосвязей и динамики морфофункциональных изменений по этому критерию. В нашем исследовании мы не получили доказательств, демонстрирующих связь коморбидности с соматотипом (р>0,3). Индекс коморбидности у обследуемых пациентов был связан с самим фактом андрогендефицита, но не имел прямой зависимости от уровня тестостерона (r=- 0,63 при р=0,52). Также мы не выявили корреляции между CIRS и ПАС (r=0,06 при р=0,34), что позволяет нам считать оба этих фактора независимыми друг от друга. И если снижение функциональных резервов организма мы однозначно можем отнести к предикторам андрогендефицита, то показатель коморбидности характеризует уже следствие этой недостаточности.

По основным клинико-лабораторным параметрам существенных различий у пациентов 1, 2 и группы сравнения на начало исследования не выявлено. У пациентов группы сравнения основные показатели соответствовали клиническим и лабораторным проявлениям пациентов 1 группы. По результатам анкетирования с использованием шкалы МИЭФ суммарный балл выраженности эректильной дисфункции соответствовал значительной степени во всех группах пациентов.

Для прогнозирования эффективности реабилитационных мероприятий была проведена стратификация рисков по состоянию функциональных резервов, соматотипу и уровню коморбидности. Установлено, что низкий уровень адаптационных возможностей является прогностическим фактором риска развития андрогендефицита, увеличивая относительный риск в 2,5 раза (RR=2,5, р<0,001). С увеличением уровня коморбидности также наблюдалось увеличение риска развития андрогендефицита, хотя и менее значительно, чем ожидалось, что подтверждает уже высказанное предположение о первичности андрогенной недостаточности в формировании коморбидной патологии.

Влияние соматотипа оказалось менее значительным по RR (1,29; р<0,01), однако по отношению шансов (ОR=1,8; р<0,001) прогностический риск развития андрогендефицита при эндоморфном соматотипе увеличивалось почти в 2 раза (табл.2).

Медицинская реабилитация позволила улучшить самочувствие у большинства пациентов, комплекс реабилитации которых включал и применение только немедикаментозной (а+в) и комбинированной (б+г) терапии. Сравнительная оценка эффективности предложенных комплексов проводилась в зависимости от сохранности функциональных резервов, соматотипа и уровня коморбидности. При этом показатель адаптационного соответствия как критерий изменяемый использовался и для контроля эффективности проводимой терапии. Оценивались мочеполовые расстройства (снижение либидо, эректильная дисфункция), вегетососудистые (гиперимия лица, «приливы», колебания артериального давления, кардиалгии, головокружения), психоэмоциональные (повышенная раздражительность, утомляемось, бессонница, ухудшение общего самочувствия, депрессии), соматические (уменьшение мышечной силы, увеличение массы тела или прогрессирование ожирения, атрофия кожи, уменьшение вирилизации) в динамике.

У пациентов с низкими функциональными резервами (группа 2) заметные положительные изменения были достигнуты по коррекции психоэмоциональных и соматических проявлений андрогендефицита, у пациентов с высоким уровнем реабилитационного потенциала отмечены также положительные изменения со стороны вегетососудистых нарушений, но они не достигали уровня достоверности. Статистически значимый эффект достигнут только по проявлениям соматических расстройств у пациентов 2 группы. Минимальное влияние представленный РК оказал на состояние мочеполовой сферы. Положительная динамика всех перечисленных показателей под влиянием андрогензаместительной терапии (группа сравнения) выглядела более убедительно. Включение в комплекс немедикаментозной терапии тестостерона (РК «б») значительно уменьшало в динамике проявления андрогендефицита, причем результаты лечения, полученные по показателям со стороны мочеполовых и психоэмоциональных нарушений у пациентов в группе 1 были более явными, чем у пациентов 2-й группы. Проявления соматических нарушений уменьшились у пациентов 1 и 2 группы в равной степени. Полученные данные позволяют предположить, что компенсация андрогенной недостаточности положительно влияет на состояния функциональных резервов адаптации за счет метаболического компонента, т.к. положительной динамикой вегетативных изменений на этом этапе исследования не подтвержден.

В комплексной программе «в» структура реабилитационного комплекса «а» была расширена за счет включения средств стимуляции лимфатического дренажа, что позволило достигнуть прогресса в динамике показателей характеризующих состояние психоэмоциональной сферы и соматических проявлений у пациентов как 1, так и 2 группы, однако достоверное улучшение ПЭР наблюдалось только у пациентов 2 группы. Процессы в системе "кровь - тканевая жидкость - лимфа" приобретает чрезвычайно важное значение в терапии, хотя до сих пор и не получило должной оценки. При усиленном лимфообразовании происходит активное промывание тканей и удаление из них токсических продуктов нарушенного метаболизма, что особенно актуально для заболеваний аутоиммунного генеза с накоплением большого количества аутоантител и интерлейкинов в межклеточном пространстве. Метод стимуляции лимфатического дренажа включал последовательность приема препаратов с учетом механизма их действия и физиологии организма в строгой зависимости от процесса приема пищи. Механизм действия каждого из компонентов лечебного комплекса был неоднократно изучен и доказан, как клиническими, так и лабораторными исследованиями (Л.П.Свиридкина и др., 2002; 2007; Ю.М. Левин и др., 2011).

Отмечена явная положительная тенденция в динамике показателей характеризующих функцию мочеполовой системы у пациентов с высокими резервами адаптации (группа 1) и хотя полученные данные не сопоставимы по результатам андрогензаместительной терапии, они явно свидетельствуют о том, что дополнительная элиминация экзо- и эндотоксинов приводит к активации гуморально-метаболических механизмов и ферментных систем (табл.6). Полученные данные были подтверждены достоверным увеличением уровня общего тестостерона (с 8±0,79 нмоль/л до 9,8±0,11 нмоль/л, р<0,05) и уменьшением инсулинорезистентности у пациентов группы 1. И хотя полученные значения общего тестостерона по нормативным критериям находились в пределах значений, характеризующих гипоандрогению, не исключено, что положительная динамика МПР была обусловлена метаболическими механизмами, и основные эффекты были связаны с увеличением уровня свободного тестостерона. Применение комплекса «г» в медицинской реабилитации обеспечило наиболее оптимальные результаты, которые, как в 1, так и во 2 группе превосходили в динамике результаты, полученные у пациентов группы «а».

Заместительная гормональная терапия в сочетании с методами немедикаментозной коррекции может быть признана средством выбора у пациентов с низким уровнем реабилитационных возможностей организма.

Динамика показателей уровня тестостерона была изучена в группах пациентов, курс немедикаментозной терапии которых не предусматривал назначение тестостерона (группы 1а, 2а, 1в,2в). Положительная динамика клинических проявлений получила объективное подтверждение. Применение немедикаментозных технологий приводит к улучшению кровоснабжения тканей, стимулируют окислительно-восстановительные процессы, активность ферментных систем, участвующих в белковом, липидном и углеводном метаболизме. Под влиянием массажа в коже образуются и поступают в кровь биологически активные вещества (тканевые гормоны), при помощи которых происходят сосудистые реакции, передача нервных импульсов и другие процессы. Все это активировало диссоциацию белков и увеличение продукции свободного тестостерона. Преимущественно метаболический уровень происходящих изменений объясняет незначительный эффект по коррекции вегетососудистых расстройств от применяемой терапии у пациентов с низким уровнем реабилитационных возможностей.

Массаж и миостимуляция приводят к усилению циркуляции лимфы, крови, межтканевой жидкости. Дополнительные эффекты от включения нелекарственных растительных препаратов - стимуляторов интерстициально-гуморального транспорта обусловлены уменьшением проявлений эндотоксикоза, выведением ксенобиотиков и эндотоксинов, что способствует восстановлению гормонального баланса и уменьшению уровня антагонистов андрогенов. Механизм действия каждого из компонентов лечебного комплекса был неоднократно изучен и доказан, как клиническими, так и лабораторными исследованиями (Л.П.Свиридкина и др., 2002; 2007; Ю.М. Левин и др., 2011).

Состояние неудовлетворительной адаптации характеризуется повышением степени напряжения регуляторных систем, но сопровождается снижением функционального резерва. При срыве адаптации, что имеет место у больных с возрастным андрогендефицитом, происходит резкое снижение уровня функционирования системы в результате истощения регуляторных систем. Применение немедикаментозных технологий оказывало положительное влияние и на функциональные резервы организма.

Большое значение имеет определение и коррекция психологического статуса больных. _{В оценке качества жизни (SF-36) больных отмечено снижение уровня физического функционирования (PF), ролевого (RD) и эмоционального (RE) особенно, в группе пациентов с низким уровнем реабилитационных возможностей (до 0). Уровень социального функционирования и психологического здоровья также снижался.}

Выявление статистического риска развития андрогендефицита и использование щадяших немедикаментозных технологий в профилактике ожидаемых нарушений – вклад нашего исследования в решение проблемы ранней диагностики, повышения эффективности лечения и профилактики возрастного андрогендефицита.

1. 
   Значимый фактор, оказывающие влияние на риск развития нарушений сексуальной и репродуктивной функции мужчин в возрасте 40-60 лет, это низкий уровень функциональных резервов (показатель адаптационного соответствия >0,3). У пациентов возрастной группы 40-60 лет с низким реабилитационным потенциалом (ПАС≥0,3) проявления возрастного андрогендефицита в 82,7% случаев по сравнению с пациентами, у которых удовлетворительный РП (29,6%) или высокий РП (35,5%). Низкий уровень адаптационных возможностей является прогностическим фактором риска развития андрогендефицита (RR=2,5, р<0,001).
   
2. 
   Значимыми факторами развития андрогендефицита являются эндоморфный соматотип и высокий уровень коморбидности (CIRS>10). Прогностический риск развития андрогендефицита при эндоморфном соматотипе увеличивался почти в 2 раза (RR=1,29; р<0,01; ОR=1,8; р<0,001). С увеличением уровня коморбидности также наблюдалось увеличение риска развития андрогендефицита (RR=1,52; р<0,001; ОR=3,7; р<0,001).
   
3. 
   Применение немедикаментозных методов общего действия оказывало положительное влияние на проявления соматических и психоэмоциональных нарушений у 91% пациентов. Эффективность применения немедикаментозных технологий медицинской реабилитации в коррекции андрогенного дефицита доказана для пациентов с высоким уровнем РП (положительная динамика в 33% случаев), с увеличением эффекта при сочетании с низким уровнем коморбидности и эктморфным соматотипом (45%).
   
4. 
   Низкий уровень реабилитационных возможностей организма (ПАС≥0,3) не позволял достигнуть значимого терапевтического эффекта в группе пациентов, получавших комплекс немедикаментозных методов реабилитации («0» динамика в проявлении симптомов андрогенной недостаточности).
   
5. 
   Включение в реабилитационный комплекс андрогензаместительной терапии способствовало положительной динамике клинико-метаболических проявлений (снижение ИМТ, индекса НОМА, дислипидемии) у 36% пациентов с высоким РП и 25% с низким РП, что было значительно выше, чем в группе сравнения (17%). Положительная динамика проявлений эректильной дисфункции у пациентов с высоким РП при использовании комплексных технологий (немедикаментозные методики+заместительная терапия тестостероном) отмечены у 73% пациентов (64% в группе сравнения, р<0,01).
   
6. 
   Значимыми предикторами эффективности комбинированных методов терапии следует считать эктоморфный соматотип (χ2=9,7, p<0,01) и низкий уровень коморбидности (χ2=12,3, p<0,001).
   
7. 
   Включение стимуляторов интерстициально-гуморального транспорта в реабилитационный комплекс позволило повысить эффективность медицинской реабилитации в группе обследованных не только у пациентов с высоким уровнем реабилитационных возможностей, но и у пациентов с исходно низким уровнем РП (χ2=11,4, p<0,001) и пациентов с эндоморфным соматотипом (χ2=16,6, p<0,001), что позволяет признать перспективность метода на амбулаторном этапе. Методика, направленная на активацию тканевого метаболизма опосредованно приводила к увеличению реабилитационного потенциала и улучшению реабилитационного прогноза.
   
8. 
   У больных возрастным андрогендефицитом наблюдается повышение личностной и ситуационной тревожности. _{Показатель реактивной тревожности ТС имел отрицательную корреляцию с психологическим здоровьем, а личностная тревожность оказалась в прямой зависимости от болевых проявлений (Р) r=0,32 и в обратной зависимости от социального функционирования (r=-0,48) и психологического здоровья (r=-0,34). Применение немедикаментозных методов медицинской реабилитации приводило к улучшению психологического здоровья (91% у пациентов с высоким РП и 74% у пациентов с низким РП), снижению личностной тревожности (71% и 54% соответственно). Социальное функционирование увеличивалось у пациентов группы наблюдения} (ПАС<0,3) у 20%. Корреляционной зависимости динамики показателей психологической адаптации в процессе медицинской реабилитации от соматотипа и уровня коморбидности выявлено не было.
   

1. 
   _{На этап медицинской реабилитации с применением немедикаментозных технологий следует направлять пациентов с ПАС}<0,3, индексом коморбидности CIRS менее 10 независимо от соматотипа.
   
2. 
   Показанием для назначения андрогензаместительной терапии без направления на этап МР является низкий уровень функциональных резервов (ПАС>0,3) и CIRS>10.
   
3. 
   _{Пациентам с эндоморфным соматотипом показано применение только комбинированной (немедикаментозной + заместительная гормональная) терапии.}
   

1. 
   Абаев Ю.К. Лечить болезнь или больного? // Здравоохранение. 2010. No 5.с.50–54. //https://www.bsmu.by/files/publikacii/det_xir/lech.pdf.
   
2. 
   Авдошин Владимир Павлович.   Симптомы и методы обследования в урологии [электронный ресурс] : Учебно-методическое пособие / В. П. Авдошин, Макаров Олег Викторович. - электронные текстовые данные. - М. : Изд-во РУДН, 2012. 79с.
   
3. 
   Агаджанян Н.А., Р.М. Баевский, А.П. Берсенева. Проблемы адаптации и учение о здоровье. М.: Изд-во Российского университета Дружбы народов. 2006.
   
4. 
   Агаджанян Николай Александрович.   Биоритмы, среда обитания, здоровье [электронный ресурс] : Монография / Н. А. Агаджанян, Радыш Иван Васильевич. - электронные текстовые данные. - М. : Изд-во РУДН, 2013: 362 с. - ISBN 978-5-209-04299-0 : 162.49.
   
5. 
   Агасаров Л.Г., Карпенко В.В, Фарбер Б.Л. Клиника и коррекция сексуальных расстройств у мужчин с дорсопатиями. Биологическая медицина, 2004; No 2: 16-25.
   
6. 
   
   Каталог: populi -> wp-content -> uploads -> 2014
   2014 -> Гбоу впо пермская государственная медицинская
   2014 -> «Низкочастотное переменное магнитное поле в комплексе с нафталаном в реабилитации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с сопутствующей бронхолегочной патологией»
   2014 -> «применение ударно-волновой терапии в реабилитации мужчин с синдромом хронической тазовой боли при хроническом простатите»
   2014 -> Синхронизированное применение функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии у пациентов в остром периоде ишемического инсульта
   
   
   
   Скачать 2.92 Mb.
   
   Поделитесь с Вашими друзьями: