Риск развития возрастного андрогендефицита

Риск развития возрастного андрогендефицита

При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, повышенную утомляемость, плохой сон, снижение памяти, боли в области верхушки сердца по типу кардиалгии, сухость кожи, повышение артериального давления. Гипотензивные препараты принимает регулярно (β-блокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов), но наблюдаются повышения АД более 145 мм рт ст систолическое 3-4 раза в неделю. Отмечает снижение либидо, ослабление эрекции, неудовлетворенность половым актом. Наблюдается у уролога в поликлинике по месту жительства с диагнозом хронический простатит в течение 7 лет. Обострения 1-2 раза в год. Наблюдается нерегулярно. Периодически принимает противовоспалительную терапию, курсы антибиотиков. Вес увеличился за последние 5 лет на 10 кг.

Адекватность эрекции на фармакологический тест – развитие эрекции на 25-й минуте, продолжительность 12 минут.

Полный анализ крови: Эр. – 4,2×10¹²/л; Hb. – 128 г\л; Лей. – 4,7×10⁹/л; Тр. - 230 ×10⁹/л; СОЭ – 2 мм/ч.

Инсулин – 21 мкЕд/мл (норма 2,7-10,4мкЕд/м), С-пептид – 1710 пмоль/л (норма 258-1718 пмоль/л), индекс НОМА – 5,1 (норма ≤2,5 ммоль/л).

Ультразвуковое допплерографическое обследование (в режиме «дуплексного сканирования») эхоструктура, эхогенность и целостность анатомических структур полового члена не нарушена, максимальная систолическая скорость кровотока (PSV) 30 см/сек., конечная диастолическая скорость (EDV) 5 см/сек., средняя скорость кровотока (TAV) 21 см/сек., и относительные показатели – индекс резистентности  (RI) 0,7, пульсационный индекс (PI) -3.

Был использован способ дифференциальной диагностики ректальными суппозиториями по авторской методике, эрекция наступила в течение 15 минут.

Специальные методы обследования:

ПАС = 0,31, что соответствует низким реабилитационным возможностям организма.

Через 1 месяц пациент отметил улучшение состояния, уменьшение проявлений вегетативной дисфункции. Общий показатель МИЭФ – 21 балл, пациент отметил уменьшение веса на 1,7 кг, нормализацию АД на медикаментозной терапии. Через 3 месяца пациент отметил значительное улучшение самочувствия, нормализацию сна, повышение работоспособности и улучшение физического состояния, уменьшение массы тела на 3,4 кг от исходной.

свободный тестостерон - 11,5 нмоль/л, общий тестостерон – 11,0 нмоль/л

Инсулин – 11 мкЕд/мл (норма 2,7-10,4мкЕд/м), С-пептид – 988 пмоль/л (норма 258-1718 пмоль/л), индекс НОМА – 2,3 (норма ≤2,5 ммоль/л).

По УЗИ Простата-объем 25 см³ ,структура неоднородная, везикулы не расширены-9 мм, паховые лимфоузлы – без особенностей, остаточная моча- 0 мл.

Комментарий. Пациент в течение ряда лет наблюдался с диагнозом хронический абактериальный простатит, регулярно лечился и все нарастающие проявления эректильной дисфункции относил за счет воспалительного заболевания. При обследовании было установлено, что у пациента нет проявлений воспалительного заболевания на момент обследования, а имеет место возрастной андрогендефицит, влияние которого отразилось уже на состоянии функциональных резервов организма и возникновении коморбидной патологии. После назначения андрогензаместительной терапии состояние пациента значительно улучшилось. Установление правильного диагноза позволило исключить из комплекса применяемых у пациента методик назначение антибактериальной и противовоспалительной терапии, что, не оказывая эффективного воздействия, способствовало снижению функциональных резервов организма. В последующем пациент был направлен на этап медицинской реабилитации с использованием комбинировованных (медикаментозных и немедикаментозных) технологий.

_{Таким образом,} для комплексной оценки репродуктивного здоровья и перспективности медицинской реабилитации выделены группы наиболее значимых критериев, к числу которых относится, помимо исследования гормонов и оценки репродуктивной и сексуальной функции, определение функциональных резервов организма (уровень реабилитационного потенциала), определение соматотипа.

Определение соматотипа и сохранности реабилитационных возможностей организма пациента является прогностическим критерием, позволяющим выделить пациентов группы риска (эндоморфный тип) и низкий уровень РП (ПАС≥0,3). У пациентов с эндоморфным соматотипом риск развития андрогендефицита в возрастной группе 40-60 лет значительно повышается, что позволяет прогнозиррвать это состояния и назначать превентивное лечение с применением немедикаментозных технологий. У пациентов с низкими функциональными резервами использование этой информации в прогнозе и профилактике также целесообразно, но при наличии имеющихся нарушений необходимо учитывать их глубину уже на стадии выбора режима (щадящий) на этапе медицинской реабилитации и прогнозировать не только отрицательную динамику по течению заболевания, но и по эффективности реабилитации.

Диагностические критерии имеют различную значимость и отражают уровень медицинской эффективности, наступающей под влиянием комплексного лечения. В соответствии с Приказом Минздрава России от 03.08.99 №303 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования», при определении исходов заболеваний в санаторно-курортной практике применяются, согласно классификатору, следующие: выздоровление, ремиссия, улучшение состояния (уменьшение выраженности симптоматики без излечения), отсутствие эффекта (отсутствие выраженного положительного эффекта при проведении терапии), прогрессирование (ухудшение течения процесса).

Прямые критерии эффективности лечения – выздоровление или стойкая компенсация заболевания, снижение летальности, уменьшения числа осложнений, сокращение срока госпитализации, улучшение качества жизни.

К косвенным критериям (суррогатным) критериям относятся нормализация физиологических и биохимических показателей деятельности организма, выведение из организма патологических субстанций.

Все использованные в процессе исследования методики были представлены в виде четырех комплексов (глава 2, раздел 2.3.). Чтобы повысить достоверность статистического анализа на начальном этапе мы распределили пациентов в группы, комплекс реабилитации которых включал применение только немедикаментозной (а+в) или комбинированной (б+г) терапии (табл.4.1.). И оценили влияние предлагаемых комплексов в зависимости от сохранности функциональных резервов.

Таблица 4.1.

Динамика клинико-лабораторных показателей в процессе МР

Назначение разработанных реабилитационных комплексов было относительно равномерно распределено между пациентами обеих групп, а при последующем сравнительном анализе полученных данных к номеру группы добавлялась литера реабилитационного комплекса (табл.4.2.).

Таблица 4.2.

Количественный состав пациентов в группах обследованных

Влияния на проявления андрогендефицита при использовании комплекса немедикаментозного воздействия по критерию МИЭФ у пациентов с низким уровнем реабилитационных возможностей не выявлено, однако у 33% пациентов с высоким РП такой эффект отмечен. А в группе пациентов, у которых высокий РП сочетался с низким уровнем коморбидности и эктоморфным соматотипом эффективность комплекса а+в увеличивалась до 45%. Включение в РК андрогеля (б+г) практически уравнивало шансы пациентов обеих групп по эффективности реабилитационного воздействия (табл.4.3.). Эффективность по соматическим и вегетативным проявлениям была несколько выше у пациентов группы 1, а по эффективности коррекции проявлений ЭД различия практически отсутствовали. Сравнительный анализ проводился с данными пациентов контрольной группы через месяц после начала терапии тестостероном. Следует отметить, что даже у пациентов с низким реабилитационным потенциалом включение комплексных технологий медицинской реабилитации купировало основные проявления андрогендефицита значительно быстрее, а эффективность была выше.

Сравнительная оценка эффективности предложенных комплексов проводилась в зависимости от сохранности функциональных резервов, соматотипа и уровня коморбидности. При этом показатель адаптационного соответствия как критерий изменяемый использовался и для контроля эффективности проводимой терапии.

Оценивались мочеполовые расстройства (снижение либидо, эректильная дисфункция), вегетососудистые (гиперимия лица, «приливы», колебания артериального давления, кардиалгии, головокружения), психоэмоциональные (повышенная раздражительность, утомляемось, бессонница, ухудшение общего самочувствия, депрессии), соматические (уменьшение мышечной силы, увеличение массы тела или прогрессирование ожирения, атрофия кожи, уменьшение вирилизации) в динамике.

Таблица 4.3

Динамика проявлений возрастного андрогендефицита в процессе медицинской реабилитации комплекс «а» (относительные показатели - %)

Проводимое исследование было достаточно длительным по времени и под нашим наблюдением оказалось определенное количество пациентов с эректильной дисфункцией другого генеза (группа контроля – 73 чел.), которые также были распределены в группы с низким уровнем функциональных резервов (1к) и высоким уровнем (2к). Из них 38 пациентов (12 чел. – гр. 1к и 17 чел. – гр. 2к) проходили курс медицинской реабилитации с использованием комплекса «а». Мы провели сравнительный анализ с динамикой показателей пациентов группы наблюдения и сравнения и установили, что применение указанного комплекса достоверно улучшало динамику проявлений ЭД у пациентов группы контроля (рис. 4.1). У пациентов группы контроля динамика была положительной, но уровень достоверности определялся сохранностью резервов адаптации – в группе 1к мы можем говорить лишь о тенденции к улучшению показателей МПС, ВСР, ПЭР и СР, а в группе 2к по критерию МПС в динамике отмечено достоверное улучшение показателя (р=0,003) и ПЭР (р=0,05).

Рисунок 4.1. Оценка эффективности немедикаментозной коррекции (комплекс «а») по динамике проявлений андрогендефицита у пациентов группы наблюдения и контроля в зависимости от сохранности функциональных резервов и типа ЭД.

1н1 – 1 группа наблюдения - исследование на начало наблюдения; 1н2 - 1 группа наблюдения - исследование в течение 1 мес. после завершения курса МР; 2н1 – 2 группа наблюдения - исследование на начало наблюдения; 2н2 - 2 группа наблюдения - исследование в течение 1 мес. после завершения курса МР; 1к1 – 1 группа контроля - исследование на начало наблюдения; 1к2 - 1 группа контроля - исследование в течение 1 мес. после завершения курса МР; 2к1 – 2 группа контроля - исследование на начало наблюдения; 2к2 - 2 группа контроля - исследование в течение 1 мес. после завершения курса МР; МПР – мочеполовые расстройства; ВСД – вегетососудистые расстройства; ПЭР – психоэмоциональные расстройства; СР – соматические расстройства.

4.2. Оценка эффективности комплексных технологий медицинской реабилитации

Включение в комплекс немедикаментозной терапии тестостерона (РК «б») значительно уменьшало в динамике проявления андрогендефицита, причем результаты лечения, полученные по показателям со стороны мочеполовых и психоэмоциональных нарушений у пациентов в группе 1, были более явными, чем у пациентов 2-й группы. Проявления соматических нарушений уменьшились у пациентов 1 и 2 группы в равной степени. Полученные данные позволяют предположить, что компенсация андрогенной недостаточности положительно влияет на состояния функциональных резервов адаптации за счет метаболического компонента, т.к. положительной динамикой вегетативных изменений на этом этапе исследования не подтвержден (табл.4.4.).

Таблица 4.4.

Динамика проявлений возрастного андрогендефицита в процессе медицинской реабилитации комплекс «б» (относительные показатели - %)

Объективно – пациент повышенного питания. ИМТ – 32 кг/м², кожные покровы бледные, умеренно сухие, отеков нет. АД – 160/95 мм рт.ст., ЧСС – 88 в минуту. В лабораторных анализах – гемоглобин 150 г/л, СОЭ – 15 мм. Глюкоза плазмы – 6,8 ммоль/л, АСТ – 34 Ед/л, АЛТ – 22 Ед/л, мочевина – 5,6 ммоль/л, холестерин – 7,7 ммоль/л триглицериды – 2,3 г/л, индекс атерогенности – 4,0.

ПАС = 0,21 – удовлетворительный уровень сохранности функциональных резервов.

Пациенту было проведено обследование. Общий тестостерон – 7,7 нмоль/л. МИЭФ – 12 баллов На УЗИ- Простата-объем 35 см³ ,структура неоднородная, везикулы не расширены-11 мм, паховые лимфоузлы – без особенностей, остаточная моча- 35 мл. Риджискан-мониторинг показал признаки эректильной дисфункции смешанного генеза, длительность спонтанных туменесценций 73 минуты.

Назначено лечение – заместительная терапия гелем тестостерона 1% -50 мкг 1 раз в день на кожу предплечья, курс лечения 1 месяц, так как после проведения обследования сердечно-сосудистой системы не было выявлено признаком ишемии миокарда, бисопролол (из-за негативного влияния на показатели углеводного обмена) был заменен пациенту на комбинацию верапамил+индапамид.

В течение месяца амбулаторного наблюдения самочувствие пациента несколько улучшилось, однако основные жалобы сохранялись. Эффект от ЗГТ пациентом также расценивался как неудовлетворительный.

Пациент был направлен на этап медицинской реабилитации с назначением комплекса «б».

После курса проведенной МР самочувствие пациента улучшилось, уменьшились проявления вегетативной дисфункции, нормализовался сон, улучшились когнитивные показатели, нормализовалось либидо, МИЭФ – 18 баллов.

В лабораторных анализах – гемоглобин 134 г/л, СОЭ – 11 мм. Глюкоза плазмы – 5,4 ммоль/л, холестерин – 7,1 ммоль/л триглицериды – 2,0 г/л, индекс атерогенности – 3,5.

На УЗИ - Простата-объем 30 см³ ,структура неоднородная, везикулы не расширены-11 мм, паховые лимфоузлы – без особенностей, остаточная моча- 22 мл.

Через месяц после завершения курса МР (комплекс «б») ПАС = 0,3, что соответствует уже высокому уровню резервов адаптации.

Комментарий. Пациент в течение нескольких лет страдал от проявлений андрогендефицита, к врачу не обращался. Прогрессировали проявления метаболического синдрома, что также отрицательно сказалось на оценке пациентом своего состояния. Назначение андрогензаместительной терапии, несмотря на коррекцию уровня тестостерона не устранило полностью последствий имеющихся нарушений. Включение в реабилитационный комплекс методов немедикаментозной коррекции значительно сократила сроки достижения клинического эффекта применения ЗГТ, позволило включить дополнительные адаптационные резервы и улучшить качество жизни пациента.

В комплексной программе «в» структура реабилитационного комплекса «а» была расширена за счет включения средств стимуляции лимфатического дренажа, что позволило достигнуть прогресса в динамике показателей характеризующих состояние психоэмоциональной сферы и соматических проявлений у пациентов как 1, так и 2 группы, достоверное уменьшение проявлений психоэмоциональных расстройств. Отмечена явная положительная тенденция в динамике показателей характеризующих функцию мочеполовой системы у пациентов с высокими резервами адаптации (группа 1) и хотя полученные данные не сопоставимы по эффективности с результатами андрогензаместительной терапии, они явно свидетельствуют о том, что дополнительная элиминация экзо- и эндотоксинов приводит к активации гуморально-метаболических механизмов и ферментных систем (табл.4.5).

Таблица 4. 5.

Динамика проявлений возрастного андрогендефицита в процессе медицинской реабилитации комплекс «в» (относительные показатели - %)

Полученные данные были подтверждены достоверным увеличением уровня общего тестостерона (с 8±0,79 нмоль/л до 9,8±0,11 нмоль/л, р<0,05) и уменьшением инсулинорезистентности у пациентов группы 1 (рис.4.2, 4.3). И хотя полученные значения общего тестостерона по нормативным критериям находились в пределах значений, характеризующих гипоандрогению, не исключено, что положительная динамика МПР была обусловлена метаболическими механизмами, и основные эффекты были связаны с увеличением уровня свободного тестостерона.

Рисунок 4.2. Динамика ИМТ у пациентов группы наблюдения, получивших комплексную программу «в» на этапе медицинской реабилитации.

Оценивая динамику влияния ИГТ на показатели инсулинорезистентности и липидограммы, мы объединили пациентов группы 1 и 2 (27 чел.) для повышения достоверности полученных результатов и оценки влияния непосредственно методики. Стимуляция интерстициально-гуморального транспорта и лимфодренажа с использованием антигомотоксикологических препаратов приводила не только к снижению массы тела, но и к уменьшению проявлений инсулинорезистентности, что мы связываем с эффектом уменьшения эндотоксикоза, а также с улучшением выделительной функции почек и печени (рис.4.4.).

Рисунок 4.4. Динамика триглицеридов у пациентов группы наблюдения, получивших комплексную программу «в» на этапе медицинской реабилитации.

Таблица 4.6.

Динамика проявлений возрастного андрогендефицита в процессе медицинской реабилитации комплекс «г» (относительные показатели - %)

Клиничес кие проявления	Группа наблюдения 1			Группа наблюдения 2			Группа Cравнения
	1(n=9)	2(n=9)	Р1	1(n=18)	2(n=18)	Р2	1(n=28)	2(n=28)	Р3
МПР ВСР ПЭР СР	9(100) 5(56) 7(63) 9(100)	3(33) 1(11) 2(22) 4(44)	0,01 0,29 0,13 0,03	18(100) 7(38) 13(72) 18(100)	7(38) 3(16) 4(22) 7(38)	0,001 0,26 0,008 0,001	28(100) 8(28) 20(71) 21(75)	15 (53) 1(4) 6(21) 16(57)	<0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Примечание: 1 – исследование на начало наблюдения; 2 – исследование после завершения комплекса медицинской реабилитации. МПР – мочеполовые расстройства; ВСД – вегетососудистые расстройства; ПЭР – психоэмоциональные расстройства; СР – соматические расстройства.
У 100% пациентов, как 1, так и 2 группы наблюдалась положительная динамика уровня холестерина (с 7,6±0,7 ммоль/л до 6,1±0,3 ммоль/л, Р<0,0001), триглицеридов (с 2,8±0,5 ммоль/л до 2,1±0,3 ммоль/л, Р<0,0001), гликемии (с 6,8±0,4 ммоль/л до 5,7±0,3 ммоль/л, Р<0,0001).

Динамика показателей, характеризующих состояние липидного и углеводного обменов, была более выраженной у пациентов группы наблюдения, чем группы сравнения (табл.4.7). В таблице результаты исследования, которое проводилось через 3 месяца после курса медицинской реабилитации (оценка гликированного гемоглобина в более ранние сроки нецелесообразна).

Таблица 4.7.

Динамика показателей углеводного и липидного обмена в процессе медицинской реабилитации комплекс «г»

Рисунок 4.5. Динамика ПАС у пациентов группы наблюдения, получивших комплексную программу «в» на этапе медицинской реабилитации.

У пациентов группы наблюдения выявлено снижение уровня ПАС даже у тех пациентов, у которых этот показатель изначально находился в пределах значений, соответствующих нормальному и высокому уровню базовой (биологической) составляющей реабилитационного потенциала (рис.4.5).

Положительные эффекты в отношении вегетососудистых расстройств у пациентов с высоким уровнем адаптационных возможностей организма были обусловлены в первую очередь тем, что у этих пациентов уровень напряжения механизмов вегетативной регуляции был ниже, чем у пациентов с неудовлетворительным состоянием функциональных резервов. Это подтверждается структурными связями между показателями вегетативной регуляции и адаптации (рис.4.6.).

Рисунок 4.6. Результаты кластерного анализа соотношения вегетативных показателей, адаптационных возможностей организма и возрастного андрогендефицита.

ПАС – показатель адаптационного соответствия; MO – минутный объем; CERDO – вегетативный индекс Кердо; IVSAD D – индекс времени САД дневной, IVSAD N - индекс времени САД ночной; IVDAD D - индекс времени ДАД дневной, IVDAD N - индекс времени ДАД ночной; IP SAD D – индекс площади САД дневной; IPDADD – индекс площади ДАД дневной; IP SAD N - индекс площади САД ночной; IP DAD N - индекс площади ДАД ночной; VSAD D – вариабельность САД дневная; VSAD N - вариабельность САД ночная; VDAD D - вариабельность ДАД дневная; VDAD N - вариабельность ДАД ночная; SI SAD – суточный индекс (СНС) САД; SI DAD - суточный индекс (СНС) ДАД; UPSAD – величина утреннего подъема САД; UPDAD - величина утреннего подъема ДАД; SK UPSAD скорость утреннего подъема САД; SK UPDAD - скорость утреннего подъема ДАД .

Заместительная гормональная терапия в сочетании с методами немедикаментозной коррекции может быть признана средством выбора у пациентов с низким уровнем реабилитационных возможностей организма.

Динамика показателей уровня тестостерона была изучена в группах пациентов, курс немедикаментозной терапии которых не предусматривал назначение тестостерона (группы 1а, 2а, 1в,2в).

Рисунок 4.7. Динамика эндогенного тестостерона в процессе медицинской реабилитации.

Массаж и миостимуляция приводят к усилению циркуляции лимфы, крови, межтканевой жидкости. Дополнительные эффекты от включения нелекарственных растительных препаратов - стимуляторов интерстициально-гуморального транспорта обусловлены уменьшением проявлений эндотоксикоза, выведением ксенобиотиков и эндотоксинов, что способствует восстановлению гормонального баланса и уменьшению уровня антагонистов андрогенов. Механизм действия каждого из компонентов лечебного комплекса был неоднократно изучен и доказан, как клиническими, так и лабораторными исследованиями.

Состояние неудовлетворительной адаптации характеризуется повышением степени напряжения регуляторных систем, но сопровождается снижением функционального резерва. При срыве адаптации, что имеет место у больных с возрастным андрогендефицитом, происходит резкое снижение уровня функционирования системы в результате истощения регуляторных систем. Применение немедикаментозных технологий оказывало положительное влияние и на функциональные резервы организма (рис.4.8.).

Рисунок 4.8. Динамика показателя адаптационного соответствия (ПАС) в группах обследованных пациентов.

МИЭФ – 11 баллов. Индекс коморбидности CIRS – 11 баллов.

Тестостерон общий – 8,4 нмоль/л, свободный тестостерон – 7,5 нмоль/л (норма 10–40 нмоль/л.), инсулин 11,8 мкЕд/мл (норма 2,7-10,4 мкЕд/мл), С-пептид – 312 пмоль/л (норма 258-1718 пмоль/л).

Пациенту предложена заместительная терапия препаратами тестостерона. Пациент категорически отказался из-за опасения подавления продукции собственного тестостерона. Для коррекции гликемии назначен метформин по 500 мг 2 раза в день во время еды. Пациенту было предложено лечение по методике «а» немедикаментозной реабилитации.

После завершения курса реабилитации самочувствие пациента несколько улучшилось, однако проявления эректильной дисфункции сохранялись, гликемия натощак в пределах 6,7-8,5 ммоль/л, тестостерон – 8,6 нмоль/л, МИЭФ-14 баллов.

Инсулин – 11 мкЕд/мл.

По данным УЗИ – динамики нет.

Через 6 месяцев пациент обратился вновь с вышеуказанными жалобами и с его согласия в схему лечения был добавлен гель тестостерона. Через год пациент получил курс комбинированной терапии комплекс «г». Состояние пациента улучшилось, ИМТ – 30 кг/м², нормализовалось АД, МИЭФ - 19 баллов.

Комплексные технологии немедикаментозных методов медицинской реабилитации пациентов с возрастным андрогендефицитом на основе патогенетических механизмов, должны опираться также на антропоморфные и метаболические особенности организма (соматотип), сохранность биологических ресурсов (показатель адаптационного соответствия).

Предложены дополнительные критерии для отбора пациентов на этап медицинской реабилитации – по сохранности функциональных резервов организма (пациенты с высоким или удовлетворительным реабилитационным потенциалом). При низком уровне функциональных резервов ожидаемая эффективность медицинской реабилитации очень невысока, что неоправданно как с медицинской, так и экономической позиции.