Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в период с 2008 по 2014 год под руководством ФГБУ РНЦ «Медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения РФ отдел эндокринологии. Набор клинического материала осуществлялся на клинической базе урологического и амбулаторного отделения Научного центра урологии им. Б.У. Джарбусынова (г. Алматы, Казахстан) и санатория «Дорохово» (МО, Рузский район). Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГБУ РНЦ «Медицинской реабилитации и курортологии» с соблюдением принципов медицинской биоэтики (одобрено на заседании Локального Этического Комитета при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» МЗ РФ № 22 от 28.10.13.).

Для определения необходимого числа исследуемых пациентов нами использовался пакет прикладных программ statistica (Stat Soft Inc. версия 6.0, USA) (рис 2.1.).

Рис.2.1. График необходимого объема выборки

При этом минимально необходимый объем выборки для получения достоверных данных составил 40 единиц наблюдения (рис. 2.1.). Для повышения точности результатов фактически было обследовано 211 пациентов с диагнозом эректильная дисфункция.

Включение пациентов в исследование проводилось методом случайной и типологической выборки. В случае отказа пациента, попавшего в исследования от участия, он не принимал участия в исследовании.

• 
  мужской пол;
  
• 
  возраст от 30 до 65 лет;
  
• 
  информированное согласие;
  
• 
  состояние с нарушением репродуктивной и сексуальной функции.
  

• 
  острые инфекционные заболевания;
  
• 
  тяжелая сопутствующая патология (в фазе декомпенсации), обострение хронических заболеваний;
  
• 
  наличие острого коронарного синдрома, признаков острого нарушения мозгового кровообращения на момент включения в исследование;
  
• 
  перенесенный острый ИМ или острое нарушение мозгового кровообращения, менее чем за 6 месяцев до включения в исследование;
  
• 
  постоянная форма фибрилляции/трепетания предсердий, частые пароксизмы наджелудочковых и желудочковых НРС, атриовентрикулярная блокада II степени и выше;
  
• 
  ХСН IV ФК (NYHA);
  
• 
  повышенный уровень ПСА;
  
• 
  состояния после перенесенных операций на органах репродуктивной системы;
  
• 
  опухоли различной локализации;
  
• 
  тяжелые неврологические и психические расстройства;
  
• 
  злоупотребление алкоголем, хронический алкоголизм;
  
• 
  отсутствие информированного согласия.
  

Условиями досрочного исключения больных из исследования являлись:

• 
  развитие в ходе наблюдения за больными острого коронарного синдрома или острого нарушения мозгового кровообращения;
  
• 
  формирование сложных нарушений ритма сердца;
  
• 
  тяжелая декомпенсация заболеваний внутренних органов;
  
• 
  развитие инфекционных (в т. ч. пневмония) и психических заболеваний;
  

В соответствии с поставленными задачами комплексное клинико-функциональное обследование согласно международным этическим требованиям ВОЗ (правила GCP – Good Clinical Practice) и Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации по проведению биометрических исследований на людях. Осуществлено у 211 больных, из которых 204 полностью завершили запланированную программу исследования (средний возраст пациентов составил 48±6,4г.).

Первый визит – период скрининга (отбор пациентов в исследование).

1. 
   Анализ критериев включения / исключения.
   
2. 
   Получение информированного согласия.
   
3. 
   Физикальное обследование.
   
4. 
   Биохимический анализ крови.
   
5. 
   Взятие образцов крови из вены для определения гормонального статуса.
   
6. 
   Инструментальные исследования.
   
7. 
   Заполнение ИРК.
   

- проведение комплексной медицинской реабилитации курсом до №10;

-заполнение ИРК.

Третий визит – отдаленные результаты через 6-12 месяцев после проведения лечения.

-заполнение ИРК.
Критерии прерывания исследования.
- желание пациента прекратить исследование;

- серьезные нежелательные явления, возникающие у пациента во время исследования (см. раздел «Критерии оценки безопасности и переносимости»);

- нарушение плана исследования пациентом;

Несоблюдение режима применения препаратов и немедикаментозных методик.

При преждевременном выбывании пациента из исследования причина указывается в ИРК.

Критерии оценки переносимости исследования.

Оценка переносимости курса лечения проводилась на протяжении всего исследования на основании изучения частоты возникновения нежелательных явлений на фоне проводимых процедур. Нежелательные явления (НЯ) – это любое нежелательное событие, которое наблюдается во время исследования, не зависимо от того, связано ли оно с лечебными воздействиями. НЯ включают: травмы, токсические и аллергические реакции, нежелательные клинические или лабораторные изменения.

- биохимический анализ крови;

- болевой синдром;

- нежелательные явления.

Степень оценки переносимости:

• 
  Хорошая переносимость – отсутствие побочных эффектов или побочные эффекты не значительно выраженности, не требующие отмены лечения.
  
• 
  Удовлетворительная переносимость – наличие побочных реакций легкой или умеренной выраженности, требующих временного прерывания курса лечения.
  
• 
  Неудовлетворительная переносимость – наличие побочных реакций, требующих прекращения лечения, или серьезных НЯ, связанных с проводимыми процедурами.
  

• 
  привели к смерти;
  
• 
  привели к госпитализации;
  
• 
  служат причиной злокачественной опухоли;
  
• 
  угрожают жизни.
  

• 
  улучшение клинических параметров (уменьшение жалоб, восстановление либидо, потенции);
  
• 
  снижение массы тела;
  
• 
  увеличение мышечной силы (динамометр);
  
• 
  улучшение гормонального статуса (повышение уровня общего и свободного тестостерона; снижение С-пептида и инсулина);
  
• 
  нормализация липидного обмена;
  
• 
  восстановление потенции (либидо, эрекции).
  

Пациенты были проинформированы о характере клинического исследования, о методе лечения, а так же о возможных побочных эффектах, связанных с проведением процедур. Каждому пациенту предоставлена письменная информация о проводимом исследовании, содержащаяся в «Информации для пациента». Все больные, включаемые в исследование, давали добровольное письменное информированное согласие на участие в исследовании.

1. 
   Достоверное улучшение урогенитальной функции;
   
2. 
   Достоверное увеличение функциональных резервов организма (увеличение реабилитационного потенциала и улучшение реабилитационного прогноза);
   
3. 
   Достоверное снижение массы тела;
   
4. 
   Достоверное улучшение сексуальной и репродуктивной функции;
   
5. 
   Улучшение качества жизни;
   
6. 
   Уменьшение личностной и ситуационной тревожности;
   
7. 
   Достоверное улучшение биохимических показателей;
   
8. 
   Достоверное снижение уровня холестерина, за счёт ЛПНП и ТГ;
   
9. 
   Повышение уровня общего и свободного тестостерона в крови.
   

Лица, вошедшие в группы специального лечения, представляли собой выборку пациентов с установленным диагнозом возрастной андрогендефицит. До осуществления рандомизации на группы всем больным проводилось соответствующее обследование с целью уточнения основного диагноза и поиска возможных клинических, лабораторных и инструментальных характеристик, требующих исключения из исследования в соответствии с приведенными критериями.

Из 211 обследованных пациентов, обратившихся по поводу нарушений сексуальной и репродуктивной функции с проявлениями эректильной дисфункции в возрасте от 40 до 60 лет, согласившихся на участие в исследовании посредствам подписания информированного согласия, было выделено 138 пациентов с низким уровнем тестостерона. На начальном этапе исследования 138 пациентов, у которых был установлен первичный андрогендефицит по уровню тестостерона в крови, составили основную группу наблюдения. 73 пациента, у которых при наличии жалоб уровень содержания в крови общего тестостерона был нормальным, были включены в группу контроля (рис.2.1.).

Рисунок 2.1. Распределение обследованных пациентов по уровню тестостерона в крови.

Включение пациентов в исследование проводилось методом случайной и типологической выборки. В случае отказа пациента, попавшего в исследования от участия, он не принимал участия в исследовании. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 2.1. Принципиальные отличия в группе наблюдения и контроля были отмечены по наличию ожирения, артериальной гипертонии и первичной инсулинорезистентности, что подтверждает распространенное на сегодняшний день мнение ученых об отрицательном влиянии андрогендефицита на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений. Хотя, по нашему мнению первичность андрогендефицита в развитии метаболического синдрома еще требует уточнения, т.к. нельзя исключить и обратного влияния.

Таблица 2.1.

Клиническая характеристика пациентов с нарушением репродуктивной функции (n=211)

Группы наблюдения и сравнения оказались полностью сопоставимы между собой по большинству клинических характеристик, что подтвердило правильность изначально проведенной рандомизации (табл.,2.2.).

Клиническая характеристика пациентов сравниваемых групп

По основному критерию – выраженности урогенитальных нарушений – мы также не выявили принципиальных отличий среди пациентов сравниваемых групп (таблица 2.3).

В обеих группах преобладали мочеполовые расстройства, отмеченные практически у 100% обследованных, с высокой частотой встречались психо-эмоциональные и соматические расстройства. Очень часто соматогенные проявления андрогендефицита сам пациент и его окружение, включая врача, расценивали как признаки соматического заболевания. У таких пациентов мы проводили всестороннее обследование с консультацией профильного специалиста (кардиолог, эндокринолог и др.) (табл.2.3.). Несколько реже пациенты обращали внимание на проявления вегетативных нарушений. Хотя следует отметить определенную субъективность приводимых показателей.

Таблица 2.3.

Клинические проявления возрастного андрогендефицита

проявления	Группа наблюдения (n=110)		Группа cравнения (n=28)		Р
	Абс.	%	Абс.	%
Мочеполовые расстройства Вегетососудистые расстройства Психоэмоциональные расстройства Соматические расстройства	110 47 89 91	100 42,7 80, 9 82,7	28(100) 8 20 21	100 28 71 75	0,96 0,23 0,37 0,51

Полученные данные по адекватности рандомизации позволили на начальном этапе исследования продолжить рассмотрение пациентов группы сравнения и наблюдения в одной и сравнивать только с показателями группы контроля. Распределение основных жалоб, характеризующих проявления эректильной дисфункции в группах имело некоторые отличия (рис. 2.3.).

Несмотря на сходство жалоб, связанных с поражением органов мочеполовой системы, что и являлось основанием для обращения пациентов, то уже на начальном этапе исследования по большинству других жалоб наблюдается отличие. У пациентов группы контроля были менее выражены вегетативные проявления и проявления андрогенной недостаточности, однако психоэмоциональные нарушения и депрессивные проявления были практически одинаково выражены у пациентов с ЭД различного генеза. В структуре жалоб пациентов обеих преобладали психо-эмоциональные проявления эректильной дисфункции – повышенная раздражительность, быстрая утомляемость, снижение общего самочувствия и работоспособности.

Часто наблюдались вегето-сосудистые нарушения (91% пациентов) – кардиалгии, «приливы», эректильная дисфункция; метаболические (100% пациентов) – увеличение массы тела, уменьшение объема и силы мышц; мочеполовые расстройства (18%).

Рисунок 2.3. Структура основных жалоб пациентов.

Очень значимым маркером возрастного андрогендефицита у пациентов основной группы оказалось ожирение и прогрессирующая мышечная слабость (рис.2.3.). Это приводило к тому, что у них кратно снижалась работоспособность и значительно чаще наблюдались нарушения сна.

Таблица 2.4.

По результатам анкетирования с использованием шкалы МИЭФ суммарный балл выраженности эректильной дисфункции соответствовал значительной степени в обеих группах пациентов (наблюдения и сравнения) с андрогендефицитом, что было ожидаемым явлением. Однако, по достаточно большому количеству показателей отмечены значительные отличия с группой контроля (табл.2.4.), что подтверждаем мнение о том, что генез ЭД имеет значение.

В таблице не приводятся данные по достоверности различий между группой сравнения и наблюдения (Р2), т.к. ни по одному из оцениваемых критериев их не было обнаружено.

По уровню значений некоторых физикальных показателей пациенты с избыточной массой тела и абдоминальным ожирением одинаково часто встречались в группах наблюдения и сравнения (табл.2.5.).

Таблица 2.5.

Показатели физикального обследования

Уровень артериального давления, конечно не совсем объективный показатель в нашем исследовании, т.к. практически все пациенты, за исключением небольшой группы с впервые выявленной АГ, принимали лекарственные препараты и полученные данные в исследовании отражают скорее качество проводимой терапии и приверженность к ней пациентов, чем глубину соматических проявлений. Однако в последующем мы рассматривали динамику АД в оценке индивидуально достигаемого эффекта.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и простатит чаще были диагностированы у пациентов группы контроля, что позволило в ряде случаев объяснить проявления ЭД при отсутствии лабораторно установленного андрогендефицита в этой группе (рис.2.4).

Рисунок 2.4. Распространенность гиперпластических и хронических воспалительных процессов у пациентов сравниваемых групп.

ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы; ХП – хронический простатит.

Структура лабораторных показателей по количественным критериям оказалась наименее значимой, т.к. у пациентов обеих групп наблюдался значительная вариабельность, связанная с возрастными особенностями и большим количеством сопутствующих заболеваний (табл.2.6).

Вообще, по нашему мнению, чем старше по возрасту пациенты обследуемых групп, тем меньше их однородность, тем меньшее значение имеет оценка средних (M±m).

Таблица 2.6.

Данные лабораторно-инструментальных исследований

проявления	Группа наблюдения (n=138)	Группа cравнения (n=73)	Р
общий анализ крови количество эритроцитов (×10¹²/л) уровень гемоглобина (г/л) количество тромбоцитов ((×10΄/л)	5,7±0, 9 139±11,0 318±44,0	5,1±0,4 131±8,0 256±51,0	>>>0,1
липидный спектр крови уровень общего холестерина (ммоль/л) триглицеридов (ммоль/л) Индекс атерогенности	7,6±0,7 2,8±0,5 5,1±0,1	6,7±0,5 2,3±0,4 4,0±0,3	>0,1
Показатели углеводного обмена Глюкоза крови (ммоль/л) Гликированный гемоглобин (%)	6,8±0,4 7,3±0,7	5,6±0,3 7,1±0,5	>0,1
уровень простатического специфического антигена (ПСА)	2,4±0,5	2,6±0,5	>0,1

Примечание: p* - уровень статистической значимости.

Изменения метаболических показателей (гиперлипидемия и дислипидемия, гипергликемия) имели определенные отличия в разных группах, которые были связаны с тем, что среди пациентов с возрастным андрогендефицитом гораздо чаще встречались люди с проявлениями метаболического синдрома (табл.2.7.).

Рисунок 2.5. Распределение пациентов наблюдаемой группы в зависимости от значений CIRS.

Поскольку основной задачей работы было - повышение эффективности медицинской реабилитации - потребовался принципиально новый подход к формированию клинических групп. Поэтому у всех пациентов была проведена оценка реабилитационных возможностей организма по показателю адаптационного соответствия, определение конституционального соматотипа и установлена связь этих показателей с уровнем дефицита тестостерона. При анализе полученных данных был использован метод компьютерного моделирования.

Приняв за условные числовые значения определенный соматотип (1 – экзоморфный, 2 – промежуточный, 3 – эндоморфный) были построены 3D-графики. В результате установлено, что уровень тестостерона оказался в зависимости не только от возраста пациентов, что было ожидаемым явлением, но и от соматотипа (рис.2.6.).

Другим значимым фактором оказался уровень функциональных резервов организма. При увеличении значения ПАС (увеличении степени отклонения фактических параметров от индивидуальной физиологической нормы) наблюдалось снижение уровня тестостерона, которое можно было описать по представленной на графике формул (рис.2.7.).

ТС = 17,645+0,921×ПАС-0,082×В-0,498×ПАС²-0,032×В×ПАС-0,001×В²

где:

ПАС – показатель адаптационного соответствия;

В – возраст пациента.

Рисунок 2.6.

График зависимости андрогендефицита от конституционального соматотипа.

ТС - тестостерон

Выделение соматотипа было оправдано с позиций оценки состояния метаболических процессов. Известно, что у пациентов с промежуточным и эндоморфным соматотипом ведущими механизмами регуляции физиологических функций являются вегетативные, а у пациентов с эктоморфным – метаболические механизмы. По данным нашего исследования именно у пациентов с эндоморфной конституцией проявления андрогендефицита были более выражены.

Рисунок 2.7.

График зависимости андрогендефицита от функциональных резервов организма

ТС – тестостерон;

ПАС – показатель адаптационного соответствия

И, если влияние соматотипа мы изучали в основном при оценке полученных результатов, то сохранность биологических ресурсов послужила основой для формирования клинических групп. Группа 1 (43 чел, средний возраст 47±6,3г) с сохранными функциональными резервами (ПАС<0,3) и группа 2 (67 чел, средний возраст 48±4,9) с низким уровнем функциональных резервов организма. Распределение пациентов в зависимости от сохранности функциональных резервов продемонстрировало наиболее интересные результаты.
2.2. Методы исследования

_{Наряду с общепринятыми методами исследования (анамнестическое, физикальное обследование, включая} определение состояния вегетативной нервной системы и половых рефлексов, _{лабораторное) проводилось специальное комплексное обследование пациентов} [79]_{. Контроль изменений липидного осуществлялся по уровню холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ), высокой (ХС ЛПВП) плотности, индекса атерогенности по общепринятым алгоритмам. По уровню показателей общего белка} (колориметрическим тестом на анализаторе «Flefsor E»)_{, белковых фракций} (методом электрофореза на ацетатцеллюлозе)_{, трансаминаз (}кинетическим тестом на анализаторах «Flefsor E»; «ABX pеntra 400») _{оценивалось не только состояние печени у пациентов, но и, косвенно, состояние белкового обмена. Кровь для липидного спектра получали утром после 12 часового голодания. Определение холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), ХС ЛПВП} колориметрическим тестом на анализаторах «Flefsor E»; «ABX pеntra 400»<sub>. Уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП рассчитывали по формуле: ХС ЛПНП=ХС-(0,44×ТГ)- ХС ЛПВП; ХС ЛПОНП=ТГ/2,2. Холестериновый индекс атерогенности (ИА) определяли по формуле ИА=ХС-ЛПВП/ХС ЛПВП.

Сравнительный анализ проводился с оптимальными значениями липидных параметров плазмы [Новые Европейские рекомендации III пересмотра, версия 2003], фенотип гиперлипидемии определялся по классификации ВОЗ [2003].</sub>

Исследование показателей гонадотропных и тестикулярных гормонов в сыворотке крови, определение уровня сывороточного простатоспецифического антигена. Оценка эндокринной функции пациентов проводилась на основании определения иммуноферментным методом в сыворотке крови лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, тестостерона, эстрадиола.

Контроль углеводного обмена будет обеспечиваться исследованием гликемического профиля. Критерии компенсации диабета и риск развития поздних осложнений сахарного диабета 2 типа будет определен по критериям: гликемия натощак, гликемический профиль, инсулин, С-пептид (методом иммунохемилюминесценции), НвА1с (методом высокоэффективной жидкостной хроматографии). Инсулинорезистентность по формуле:

Индекс HOMA = уровень инсулина натощак (МЕ/мл) × глюкоза натощак (ммоль/л) / 22,5.

Расчет индекса HOMA будет проведен всем пациентам с избыточной массой тела на амбулаторном или стационарном этапе врачом–эндокринологом.

Диагностика эректильной дисфункции проводилась на основании изучения жалоб пациентов, сбора анамнестических данных, результатов объективного исследования, включающих в себя: осмотр и мануальное исследование наружных половых органов, неврологического исследования генитальных рефлексов, лабораторных данных [87,132].

Андрологическое обследование:

• 
  Эректильная недостаточность
  
• 
  Изменившееся сексуальное желание пациента или его партнёра
  
• 
  Эякуляция
  
• 
  Оргазм
  
• 
  Сексуальная функция партнёра
  
• 
  Болевые ощущения во время секса в области гениталий
  

Объективное обследование:

• 
  Исключение сопутствующих заболеваний
  
• 
  Факторы риска атеросклероза и сосудистых заболеваний
  
• 
  Использование медикаментов/курение
  
• 
  Депрессивные симптомы
  

Адекватность эрекции на фармакологический тест определялась по классификации Юнема, с применением интракавернозного введения папаверина гидрохлорида в дозе 20 мг или Альпростадила 10 мкг. Положительным считался ответ на фармакологическую нагрузку при развитии полноценной эрекции в течение 5-10 минут, продолжающаяся 30-60 минут. Запоздалое развитие эрекции (20-25 минут) может свидетельствовать об артериальной недостаточности полового члена. Быстрая детуменесценция характерна для избыточной венозной утечки. Отсутствие реакции либо развитие неполной туменесценции может свидетельствовать о наличие склероза кавернозной ткани, так же и об имеющейся декомпенсированной артериальной или венозной недостаточности.

Для дифференциальной диагностики различных вариантов ЭД нами использовался Риджискан мониторинг и способ дифференциальной диагностики ректальными суппозиториями по авторской методике разработанной нами (приложение 1). Суть методики состоит в том, что пациенту с эректильной дисфункцией проводят тест путем введения в организм ректально суппозитория с последующим визуальным наблюдением эректильной функции полового члена. Суппозиторий содержит в качестве активных веществ- 0,004 г ментола, 0,1 г йохимбина, 0,1 г папаверина гидрохлорида, 0,02 г окиси цинка, а также вспомогательные компоненты-полиэтиленоксида 1500 и полиэтиленоксида 400, с общей массой суппозитория-2, 50-3,0 г. Тест считают положительным, если в течение от 5 до 15 минут возникает полноценная эрекция полового члена, что свидетельствует о сохранении эректильной функции пациента. При артериальной и венозной недостаточности, а также при психогенной эректильной дисфункции возникает неполноценная эрекция или она отсутствует.
Инструментальные исследования: ультразвуковое сканирование предстательной железы и семенных пузырьков с определением остаточной мочи, ультразвуковая допплерография сосудов полового члена в сочетании с интракавернозным фармакологическим тестом.

Ультразвуковое допплерографическое обследование (в режиме «дуплексного сканирования»), с применением фармакологической стимуляции эрекции. Методика обследования состояла из двух режимов сканирования, объединяемых термином «дуплексное сканирование»: В-режим – получали позиционное изображение кавернозных и спонгиозного тел в серой шкале. Оценивалась эхоструктура, эхогенность и целостность анатомических структур полового члена. При визуализации артерии полового члена определялся их ход (прямолинейный или извитой), их диаметр и структура стенок. Измерения делали у основания полового члена под углом 45°. Определяли основные доплеровские показатели абсолютные количественные значения – максимальная систолическая скорость кровотока (PSV), конечная диастолическая скорость (EDV), средняя скорость кровотока (TAV), и относительные показатели – индекс резистивности (RI), пульсационный индекс (PI).

Специальные методы исследования. Функциональные резервы организма будут оцениваться с помощью показателя адаптационного соответствия (ПАС) по формуле:

ПАС=0,011(Р-Р*)+0,014(S-S*)+0,008(D-D*)+0,009(W-W*),

где:

P – частота пульса фактическая (удары/мин.);

P* - частота пульса идеальная в пределах возрастной нормы (удары/мин.), которая определяется из таблицы (приложение 1).

S – систолическое артериальное давление фактическое в среднем за сутки (мм ртутного столба);

S* – систолическое артериальное давление идеальное (мм ртутного столба), которая определяется из следующей таблицы:

Возраст < = 50 лет S* = 120 мм. рт. ст.,

Возраст > 50 лет S* = 140 мм. рт. ст.;

D - диастолическое артериальное давление фактическое в среднем за сутки (мм ртутного столба);

D* - диастолическое артериальное давление идеальное (мм ртутного столба), которая определяется из следующей таблицы:

Возраст ≤ 50 лет D* = 80 мм. рт. ст.,

Возраст > 50 лет D* = 90 мм. рт. ст.;

W – масса тела фактическая на момент обследования (кг);

W* – масса тела идеальная (кг), которая определяется по формуле:

Масса тела женщины = 50 + 0,75× (Р - 150) + (В - 21): 4,

Масса тела мужчины = 50 + 0,32× (Р - 150) + (В - 21): 4;

H – рост пациента на момент обследования (см).

При значениях показателя ПАС, равном или меньше 0, функционирование организма не нарушено _{– функциональные резервы высокие}, реабилитационный прогноз _{(РПр) благоприятный.} При значениях ПАС от 0 до 0,3 функционирование организма компенсировано за счет собственных функциональных ресурсов или медикаментозной коррекции – функциональные резервы удовлетворительны, реабилитационный прогноз _{относительно благоприятный.} При значениях ПАС больше 0,3 функционирование организма нарушено, собственные ресурсы организма истощены, а медикаментозные средства не полностью компенсируют имеющиеся нарушения, _{функциональные резервы низкие, реабилитационный прогноз сомнительный (неопределенный);} При значениях ПАС больше 1,0 _{реабилитационный прогноз неблагоприятный} [_{патент на изобретение № 2342900 от 2009 г.} Курникова И.А., 2009].

<sub>Выявленная средняя корреляционная связь между ПАС и реабилитационным потенциалом (r=0,73; р=0,001). По РПр (реабилитационный прогноз) коэффициент корреляции оказался еще выше, сильная корреляционная связь между ПАС и РПР (r=0,91; р=0,001).

Проблема математических расчетов была решена посредством разработки компьютерной программы «Программное обеспечение определения уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма»</sub> (Свидетельство об официальной регистрации _{№ 2007614560 от 2007 г.)} (И.А. Курникова).

_{Исходной послужила модель определения функциональных резервов организма по индексу функциональных изменений ИФИ или по другому – адаптационным потенциалом (см. рис.2.8.). По определению Р.М. Баевского адаптационный потенциал (АП) - это запас функциональных резервов (информационных, метаболических и энергетических), которые постоянно расходуются на поддержание равновесия между организмом и средой. Рис.2.8.}

В оценке ПАС – используется не абсолютное значение показателя, а степень его отклонения (люфт) от идеального значения для данного пациента при его возрастных и антропометрических данных (см. рис.2.9.).

_Рис.2.9.

Оценка уровня коморбидности.

Для оценки коморбидности пациентов использовалась кумулятивная шкала рейтинга заболеваний (Cumulative Illness Rating Scale, CIRS) (приложение 4), согласно которой минимальная сумма баллов 0, максимальная 56 баллов, высоким уровнем коморбидности считается сумма баллов больше десяти. Баллы в исследованиях коморбидности проставлялись на основании информации, содержащейся в записях медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного).

_{Методы оценки функционирования центральной нервной системы и «качества жизни».}

Оценка проявлений эректильной дисфункции: сбор анамнестических данных с использованием шкалы Международной Шкалы Простатических симптомов (IPSS) - для оценки состояния мочеиспускания, Датской Шкалы Простатических симптомов (DAN-PSS-Sex) и Международного Индекса Эректильной Функции (МИЭФ) – для оценки сексуальной функции (приложение 3). Датскую шкалу влияния симптомов заболеваний предстательной железы на половую функцию (DAN-PSS sex) использовали для оценки сексуальной функции. Обследование включало дополнительные вопросы о возрасте, наличии хронических заболеваний (диабет, гипертоническая болезнь, заболевания сердца) и вредных привычек [89,245].

_{Функциональное состояние психосоциальной сферы изучалось с использованием опросника SF-36 (}Health Status Survey) _{наиболее распространенного в клинических исследованиях и при индивидуальном мониторинге качества жизни} [19]. <sub>Он состоит из 2-х частей: собственно опросника и визуально-аналоговой шкалы. «Опросник» включает оценку 5 компонентов: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль (дискомфорт) и тревога (депрессия). Визуально-аналоговая шкала представлена в виде градуированной линейки от 0 до 100.

Психологический статус изучали с помощью шкалы личностной и ситуационной тревожности по методике Ч.Д. Спилберга адаптированной Ю.Л. Ханиным. Шкала самооценки Спилберга включает 40 вопросов-суждений, из которых – 20 предназначены для оценки уровня ситуационной (реактивной) тревожности (СТ) и 20 – для оценки личностной тревожности (ЛТ).

Статистические методы обработки результатов.

Обработка полученных данных производилась с помощью пакета программ STATISTICA 6,0 (Matematica®, Matlab®, Harvard Graphics®) американской фирмы StatSoft (1995г.). Базовыми методами статистического исследования были: линейная описательная статистика (Discriptive Statistics) с исчислением корреляции средних, стандартных отклонений (corrs/means/SD), критерия Стъюдента (t-test for independent samples), нелинейный метод множественной регрессии (Multiple Regression) и кластерный анализ (Claster Analisis) [33,42,69,114].

Качественные переменные представлены в виде абсолютных и относительных частот (%). Сравнение количественных переменных в 2-х независимых группах при нормальном типе распределения проводилось методом дисперсионного анализа</sub> ANOVA, при других формах распределения, для двух независимых групп применялся непараметрический метод с использованием U-критерия Манна–Уитни, трёх независимых групп – непараметрический метод Краскела–Уоллиса. Достоверность различий независимых групп по качественным признакам − непараметрическим методом с использованием двухстороннего точного критерия Фишера. За уровень сатистической значимости принимали Р<0.05. Анализ корреляции переменных производился по методу Пирсона при нормальных распределениях и по методу Спирмена (ранговая корреляция) при других типах распределения.

По формулам определялась точность, чувствительность и специфичность предложенных диагностических методов. Относительный риск (RR) рассчитывали по формуле Вольфа , где a,b,c,d - значения в полях таблицы 2х2, a - наличие признака в опытной группе, b - отсутствие признака в опытной группе, с – наличие признака в контрольной группе, d - отсутствие признака в контрольной группе. RR = 1 рассматривали как отсутствие ассоциации, RR > 1 – как положительную ассоциацию («фактор риска») и RR < 1 – как отрицательную ассоциацию риска («фактор устойчивости») [129,144,149,154,170,235].

<sub>2.3.Технологии немедикаментозной медицинской реабилитации.

Питьевая бальнеотерапия.</sub>

В лечении применялась вода Сарыагашская, добываемая на месторождении с одноименным названием, расположенным в Южном регионе, на границе Южного Казахстана в Алматинском водохозяйственном бассейне. Группа А.
ОПИСАНИЕ
Сарыагашское (655). Расположено в 10 км юго-западнее железнодорожной станции Сарыагаш, в 20 км севернее г. Ташкента, на левобережье р. Келес на границе двух республик - Казахстана и Узбекистана. (K-42-XXII). Район характеризуется слабовсхолмленной поверхностью, имеющей незначительный уклон вдоль течения р. Келес и значительный (0,02-0,04) - от водоразделов к реке. Климат отличается знойным, продолжительным и сухим летом и мягкой короткой зимой с частыми оттепелями. Длительность периода с положительной температурой составляет более 9 месяцев. Абсолютный максимум достигает +45°С, минимум -37°С. Среднемноголетнее количество атмосферных осадков 300 мм в год. Преобладающее направление ветра юго-восточное. Река Келес имеет постоянный сток. Месторождение приурочено к Приташкентскому артезианскому бассейну. Минеральные воды вскрыты в отложениях сеномана, представленных песчаниками и песками, залегающими на территории курорта Сарыагаш на глубине 867-1057м, в районе г. Сарыагаш - 1264-1440м. Эффективная мощность водовмещающих пород 70-118м, водообильность пород высокая и характеризуется дебитами скважин 5-20 л/с при понижениях уровня воды на 82-205м. Термоминеральные воды высоконапорные, пьезометрические уровни устанавливаются на 82-227м выше поверхности земли. По химическому составу воды преимущественно гидрокарбонатные, реже -хлоридно-гидрокарбонатные натриевые с содержанием, мг/л: -макрокомпонентов (ионов): гидрокарбонат - 410,0, сульфат - 72,0, хлор - 58,0, кальций - 1,6, магний - 0,2, натрий - 225,5, -микрокомпонентов: фосфор - 0,05-0,1, йод - 0,01-0,05, фтор - 0,4-2,5, бор - 1,0-2,6, алюминий - до 0,05, молибден - 0,005-0,25, свинец - 0,01, цинк - до 0,01, медь - до 0,03, хром - 6-30, ниобий - 1,8-2,3, олово - 1,5-15,4, вольфрам - 6-102, цирконий - 2-15, серебро - до 1,0, кобальт - 0,65-2,2, титан - 6-15,4, марганец - 13-71, -компонентов, определяющих бальнеологические свойства воды: кремнекислота - 14-20, гидрокарбонат-ион - 410,0, натрий-ион - 225,5. Ионный состав воды выражается формулой: Минерализация минеральных вод - 0,4-0,8 г/л. В газовом составе термоминеральных вод преобладает азот и кислород. Содержание аргона, криптона и ксенона составляет 1,1-1,3 % от объёма. Температура воды в различных скважинах у их устья колеблется от 28°С до 30°С. Согласно заключению НИИКиФ Сарыагашская вода отнесена к бальнеологической группе без «специфических» компонентов и свойств По ионному составу и содержанию органических веществ она является аналогом вод на курорте Трускавец (Украина). Рекомендуется для лечения заболеваний печени, почек, урологических, органов движения, пищеварения и при нарушениях обмена веществ. Гидрогеологические параметры: мощность водоносного комплекса - 90м, водопроводимость - 20-50 м?/сут, пьезопроводность - 3х106 м²/сут. Оценка запасов на 25-летний срок амортизации произведена методом моделирования. Эксплуатационные запасы минеральных вод Сарыагашского месторождения утверждены ГКЗ СССР (протокол №9179 от 18.02.83г. ) в количестве 1,904 тыс. м²/сут (в том числе по категории А - 1,464 и по категории С1 - 0,44) на территории Казахстана и 2,044 тыс. м²/сут - в пределах Узбекистана. В 1951г. Узбекский НИИКиФ им. Семашко организовал на базе Сарыагашских вод временный бальнеологический стационар специальных исследований, продолжавшихся до 1963г., в результате которых была выявлена эффективность использования термоминеральных вод. С 1961г. в 20 км западнее г. Сарыагаш круглогодично функционирует курорт Сарыагаш. В лечебных целях (как лечебно-столовые) эксплуатируются воды вскрытые скважинами в интервале глубин 867-1036м. Пьезоуровень вод устанавливается на отметках 168-170м выше поверхности земли. Дебит скважин в настоящее время сократился с 8,5 до 3,5 л/с, что является результатом нерационального использования минеральных вод. Воды гидрокарбонатные натриевые с минерализацией 0,71 г/л и температурой 50°С на устье. Для наружного применения (в виде ванн, душей) используются воды вскрытые в интервале 928-1096м. Минерализация воды 0,7 г/л, температура 51°С. Содержание микрокомпонентов, мг/л: свинец - 0,005, цинк - 0,032, фтор - 0,8, бром - следы, фосфорная кислота - 0,1, кремниевая кислота - 24,0, барий - 0,1, йод - 0,03, ртуть - 0,075, радий - 1,3х10-12 г/л. Из растворённых в воде газов преобладает азот - 87,2%. Двумя заводами розлива - в г. Сарыагаш и в пос. Кызыл-Ту минеральная вода после газирования, разливается в бутылки и поступает в продажу под названием «Сарыагашская». Сарыагашский завод разливает воду, извлекаемую из интервала 1058-1258м. Дебит скважины на самоизливе в настоящее время сократился с 3,8 до 0,8 л/с. Химический состав воды следующий: В ней содержатся следующие микрокомпоненты, мг/л: фтор - 1,2, фосфорная кислота - 16, йод - 0,015, бор - 1,0, алюминий - 0,05, медь - 0,03. Завод розлива в пос. Кызыл-Ту разливает минеральную воду с глубин 1448-1680м. Дебит скважины 6,7 л/с. Температура - 49°С. Химический состав воды несколько иной: Сарыагашская минеральная вода известна далеко за пределами нашей республики. По содержанию органики она является аналогом вод широко известного курорта Трускавец (Украина).

Другие методы немедикаментозной терапии.

Несмотря на широкое распространение медикаментозных препаратов в лечении эректильной дисфункции и андрогендефицитных состояний актуальным направлением исследований остается поиск новых подходов к патогенетической немедикаментозной терапии [101]. В урологической практике применение немедикаментозных методов достаточно широко распространено и имеет неплохую доказательную базу, но, как правило, речь идет о лечении хронических воспалительных процессов. Учитывая, что возрастной андрогендефицит связан с общими метаболическими и генетическими механизмами, нарушением системных регуляторных процессов, использование местных механизмов вряд ли позволит достигнуть существенных изменений в состоянии организма. Поэтому при составлении оптимизированного реабилитационного комплекса предпочтение отдавалось факторам физической природы общего действия, поскольку эти методы являются физиологичными, приводят к мобилизации функциональных резервов, оптимизируют нейровегетативную, эндокринную и другие функции организма [1,19,72,78,116].

_{На основании известных, на сегодняшний день, патогенетических механизмов были разработаны технологии немедикаментозной и комбинированной медицинской реабилитации больных с возрастным андрогендефицитом. Комплекс № «а» включает:} методы немедикаментозной реабилитации, которые улучшают трофику тканей, микроциркуляцию, стимулируют активность ферментных систем, участвующих в белковом, липидном и углеводном метаболизме.

Питьевая бальнеотерапия+курс миостимулирующей терапии с использованием 4-х канального миостимулятора «Elstim» (_{основной} частотный диапазон 30-150 Гц.) № 10+массаж LPG на аппарате LPG Cellu M6.

<sub>Комплекс № «б». Те же немедикаментозные методики в сочетании с андрогензаместительной терапией.

Комплекс № «в».</sub> Питьевая бальнеотерапия+курс миостимулирующей терапии (_{основной} частотный диапазон 30-150 Гц.) № 10 ежедневно или через день+массаж LPG на аппарате LPG Cellu M6 № 10 ежедневно+средства стимуляции лимфатического дренажа и интерстициально-гуморального транспорта (комплекс препаратов фирмы Heel).

_{Комплекс № «г». Те же немедикаментозные методики в сочетании с андрогензаместительной терапией.}

Каталог: populi -> wp-content -> uploads -> 2014
2014 -> Гбоу впо пермская государственная медицинская
2014 -> «Низкочастотное переменное магнитное поле в комплексе с нафталаном в реабилитации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с сопутствующей бронхолегочной патологией»
2014 -> «применение ударно-волновой терапии в реабилитации мужчин с синдромом хронической тазовой боли при хроническом простатите»
2014 -> Синхронизированное применение функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии у пациентов в остром периоде ишемического инсульта

Скачать 2.92 Mb.

Поделитесь с Вашими друзьями: