Сулейменов ержан абилхасимович комплексные немедикаментозные технологии медицинской реабилитации пациентов с возрастным андрогендефицитом

Клинические проявления возрастного андрогенного дефицита неспецифичны[92]. Пациенты обычно предъявляют жалобы на ухудшение самочувствия, снижение работоспособности, повышенную возбудимость, нарушение памяти, бессонницу, ночную потливость, когнитивные нарушения, ожирение, уменьшение мышечной массы и силы, переломы костей (остеопороз). Иногда пациенты описывают «горячие приливы» (внезапное ощущение жара во всем теле) [25,39,64,65]. C низким уровнем тестостерона некоторые ученые связывают затяжные депрессии [37,62,89,108,190,259,271]. И назначение гормональной терапии тестостероном улучшает ситуацию, однако опубликованы данные и о том, что эффект антидепрессантов превосходит результаты андрогензаместительной терапии [199].

Способна ли терапия экзогенным тестостероном решить проблему у всех пациентов? Однозначного ответа на этот вопрос пока нет.

Для любого исследования важным является правильный выбор диагностических критериев. В современной медицине, опирающейся на критерии клинико-лабораторной диагностики, общепризнанными лабораторными критериями андрогендефицита являются уровень общего тестостерона менее 3,2 нг/мл или 11 нмоль/л и свободного тестостерона менее 64 пг/мл или 220 пмоль/л. При этом, диагноз возрастного андрогендефицита правомерно ставить только в случае, если, кроме лабораторных критериев, имеют место три и более сексуальных симптома [92,93,176,269].

Когда мы анализируем факторы, оказывающие влияние на функциональное состояние любой системы, мы начинаем с генетических аспектов. Результаты эмпирических наблюдений, свидетельствующих о наличии связи между наследственными факторами и качеством функционирования репродуктивной системы, нашли блестящее подтверждение в исследовании, проведенном T.G. Travison [261]. Было проведено обследование трех тысяч мужчин, в том числе пары: отец-сын и братья. Оценивался показатель наследуемости в пределах от 0 до 1. Наследуемость для свободного тестостерона составила 0,19, для общего тестостерона 0,40, для эстриола – 0,40, для эстрадиола – 0,30, для ГСПГ – 0,41. Коэффициент генетической корреляции составил между свободным и общим тестостероном 0,68 (pG=0,68), между общим тестостероном и ГСПГ (pG=0,87), между эстриолом и эстрадиолом (pG=0,46), общим тестостероном и эстрадиолом (pG=0,48).

Спортивные занятия, несомненно, относятся к числу факторов, оказывающих активное влияние на функциональное состояние репродуктивной системы, как мужчин, так и женщин [59].

Дефицит тестостерона может быть обусловлен дефицитом некоторых питательных веществ (витамины, минералы, полиненасыщенные жирные кислоты, продукты, богатые холестерином). Именно этими причинами обусловлено формирование андрогенной недостаточности у сторонников вегетарианской диеты. А также употреблением растительных продуктов, содержащих фитоэстрогены.

Внешние факторы снижения выработки тестостерона – различные, в том числе связанные с метаболическими нарушениями болезни, различные инфекции, стрессы, алкоголь. Стресс, как правило, приводит к увеличению продукции гормонов-антагонистов тестостерона. Алкоголь приводит к увеличению продукции глобулинов, связывающих тестостерон. Кроме этого, в некоторых популярных слабоалкогольных напитках (пиво) присутствуют аналоги женских гормонов - фитоэстрогены хмеля - классические антагонисты тестостерона. Для мужчин эти явления опасны тем, что помимо сексуальных расстройств могут возникнуть нарушения углеводного и жирового обмена (ожирение, сахарный диабет) [51].

Абдоминальные адипоциты продуцируют особый фермент – ароматазу, которая переводит тестостерон в эстрогены, что увеличивает ожирение по абдоминальному типу и повышает риск развития патологических процессов в предстательной железе, в том числе и злокачественных [163].

Имеет значение употребление различных лекарственных препаратов для лечения соматических заболеваний, которые могут напрямую или опосредованно приводить к нарушению выработки тестостерона. Мета-анализ, проведенный Schooling C.M. и др. (2013), показал отрицательное влияние статинов на уровень тестостерона [255]. Из числа внешних факторов необходимо учитывать принимаемые пациентом медикаментозные препараты, что достаточно часто наблюдается у пациентов старшей возрастной группы. Антипсихотики, антидепрессанты и гипотензивные препараты центрального действия могут влиять на центральные нейротрансмиттерные пути, вовлеченные в сексуальную функцию. ß-блокаторы, тиазидные диуретики и спиронолактон могут вызвать ЭД. Курение может стимулировать вазоконстрикцию и нарушение венозного оттока вследствие сокращающего эффекта на гладкомышечную мускулатуру; алкоголь в больших количествах или злоупотребление им может вызвать снижение либидо [159,161, 252].

К сожалению, очень немногие специалисты обращают внимание на эти проявления. Причины снижения уровня тестостерона у мужчин среднего возраста, как правило, это повышение продукции женского гормона – эстрогена, ускоренное преобразование тестостерона в эстроген, трансформация тестостерона в дигидротестостерон (DHT) и связывание тестостерона со специфическим белком - sex hormone binding globulin (SHBG) - секс-стероид связывающим глобулином (СССГ). DHT и SHBG воздействуют на специфические рецепторы простаты, заставляя клетки делиться, что приводит к появлению доброкачественной гиперплазии простаты (ВРН) - аденомы, а также повышенному риску развития рака [159-161,168].

Значимый фактор для репродуктивного здоровья мужчины - это токсическое воздействие химических агентов и тяжёлых металлов (свинца, кадмия, магния, цинка, меди, селена, фтора) и их способность легко преодолевать гематотестикулярный барьер.

Все эти факторы присутствуют в жизни современного мужчины и оказывают отрицательное влияние на сохранение мужского здоровья. К сожалению, в большинстве случаев, врач не учитывает влияние внешних и внутренних факторов, не оценивает степень обратимости выявленного андрогендефицита [164]. Начинает терапию, когда клиническая картина уже развернута и, как правило, с назначения андрогензаместительной терапии, а при наличии противопоказаний к ее проведению – «выносит приговор».

1.1.3. Андрогендефицит в структуре современной патологии

Неоднозначность восприятия возрастного андрогендефицита как медицинской патологии подтверждается тем, что даже общепринятой терминологии до сих пор разработано. В конце 90-х годов ХХ столетия наиболее корректным считался термин «частичная андрогенная недостаточность у пожилых мужчин», или «PADAM-синдром» (Partial Androgen Deficiency of Aging Male). В 2003 году был предложен термин «поздноначавшийся гипогонадизм», или «LOH-синдром» (Late-Onset Hypogonadism). Некоторые авторы используют термины: «синдром дефицита тестостерона», «TDS-синдром» (Testosterone Deficiency Syndrome), «синдром андрогенодефицита у мужчин старшей возрастной группы», «ADSOM-синдром» (Androgen Deficiency Syndrome of the Older Male). В предлагаемом исследовании мы остановились на названии «возрастной андрогендефицит» как на отражающем суть происходящих в организме процессов.

Андрогенный дефицит (гипогонадизм) по определению связан с недостаточной секрецией основного полового мужского гормона тестостерона в сочетании с соответствующими клиническими симптомами. Как правило, проблема отчетливо просматривается, когда речь идет о первичном (гипергонадотропном) или вторичном (гипогонадотропном) гонадизме у лиц молодого возраста, у детей и подростков. К возрастному андрогендефициту отношение иное, не все врачи даже признают существование этой проблемы как медико-социальной.

Главный вопрос – андрогендефицит это естественное состояние или болезнь. Этот вопрос проходит «красной нитью» через все исследования, проводимые в последние десятилетия учеными и обсуждения практикующих врачей. По нашему мнению, состояние, приводящее к многочисленным патологическим изменениям в организме человека, следует относить скорее к болезни, чем к физиологическому процессу. Процессы демускулинизации у мужчин приводят к появлению проблем с предстательной железой, и, прежде всего, увеличению риска возникновения рака простаты [222,243].

Проблемы мужского здоровья на сегодняшний день рассматриваются как одна из актуальнейших проблем в современной медицине [177,193,195,230,267,268]. Известно, что тестостерон превращается в дегидротестостерон на уровне органов-мишеней, а низкий уровень дегидротестостерона способствует повышению риска развития ИБС [223, 231]. По результатам некоторых мета-анализов с низким уровнем тестостерона у пожилых мужчин коррелирует и показатель смертности от всех причин [162,187]. Некоторые исследования напрямую связывают андрогендефицит с общей продолжительностью жизни современных мужчин, как, например, в популяционном когортном исследовании австралийских ученых было доказано, что оптимальный уровень тестостерона (но не высокий) ассоциирован с меньшей смертностью [271]. Авторы приводимого исследования определяли уровень тестостерона и дегидротестостерона у 3690 мужчин в возрасте 70-89 лет и через 6-10 лет анализировали показатели смертности, разделив пациентов на квартили по уровню тестостерона. Оказалось, что у мужчин с более высокими и более низкими (по сравнению с нормой) показателями тестостерона смертность была выше. Аналогичная ассоциация просматривалась и при анализе смерти от любых причин, что позволило авторам исследования сделать вывод об уровне общего тестостерона как показателе протективного биомаркера у пожилых мужчин.

Аналогичные выводы позволяли сделать и некоторые другие исследования, в которых было доказано, что дислипидемия, например, имеет прямую связь с андрогендефицитом [221,240]. Отрицательная связь уровня тестостерона и сердечно-сосудистых факторов риска (ИМТ, ОТ/ОБ, толщина интимы-медиа) подтверждена эпидемиологическими исследованиями [_162,187]. Однако так и не установлено, что является причиной, а что следствием подобного состояния [198, 258].

Андрогендефицит сопровождает некоторые соматические и эндокринные заболевания настолько часто, что невозможно рассматривать эти проблемы изолированно [270,273]. К числу таких заболеваний, несомненно, относится сахарный диабет. В последние годы было проведено несколько значительных исследований, подтверждающих эту позицию [182,183,_{184,185,239,242,249}]. Известно, что почти половина пациентов мужского пола с СД 2 типа имеет недостаточность тестостерона, из них у ¾ наблюдаются проявления эректильной дисфункции [_{201,215,218,219}]. Возраст относят к ведущим факторам риска развития эректильной дисфункции [196].

Эректильная дисфункция (ЭД) - это постоянная или временная неспособность мужчины достигать и/или сохранять эрекцию, достаточную для проведения успешного полового акта (минимум 3 месяца) [241]. ЭД не только нарушение сексуальной функции, но и фактор, влияющий на качество жизни, взаимоотношения с партнером и социальной средой. ЭД – это общая проблема мужской популяции старше 40 лет. По данным некоторых исследователей, ЭД страдает более 150 миллионов мужчин по всему миру, и этот показатель будет только расти. По прогнозам MMAS (Massachusetts Male Aging Study) в 2025 году во всем мире 322 млн. мужчин будут страдать ЭД [166,226].

По данным исследований американских ученых, периодическому отсутствию эрекции подвержено 52% мужчин в возрасте от 19 до 59 лет. Из американцев младше 29 лет 17% страдают от проблем в сексуальной жизни, связанных с потенцией. Причем, большинство из них – белое население [156,219, 226]. Степень распространенности полной ЭД зависела от возраста, увеличиваясь с 5 % у 40-летних мужчин до 15 % у мужчин в возрасте 70 лет. Однако не во всех случаях ЭД была связана с возрастом [196]. 11% французских мужчин в возрасте от 18 до 69 лет признаются в периодических сексуальных нарушениях, среди которых и отсутствие эрекции. В Германии 19% мужчин (от 30 до 80) и 12% в Испании (от 25 до 39) испытывают сексуальные затруднения как минимум в 50% случаев [156, 206].

Достижение и поддержание эрекции требует соответствующего функционирования как сосудистых, так и нейрогенных компонентов, которые регулируются гормональным состоянием и внешними факторами. Нарушение этих систем приводит к ЭД [234].

Эректильная дисфункция, особенно в старшей возрастной группе, требует серьезного внимания, т.к. может быть не только проявлением андрогендефицита, но и одним из первых признаков серьезных заболеваний, таких как сахарный диабет, ИБС, артериальная гипертония, дислипидемия и др. [175,203,204,221,248]. Поэтому диагностика ЭД помимо анамнестического и физикального обследования (андрологический и объективный статус) включает определение тестостерона, липидов, гликемии натощак или гликированного гемоглобина (HbA1C), простато-специфического антигена (PSA) [Recommendations of the 1st International Consultation on ED, 2000].

Принято считать, что все причинные факторы нарушения эрекции можно разделить на две группы: органические (сосудистые, нейрогенные, гуморальные, травматические, медикаментозные) и психогенные (стресс, депрессия, психо-социальные, межличностные проблемы и др.). Органические факторы сами по себе, или в сочетании с факторами психогенными, наблюдаются у 70-80% мужчин, страдающих эректильной дисфункцией. Нарушение потенции органического происхождения чаще встречается у пожилых мужчин [250,260,263,274]. Среди сосудистых причин хорошо известный факт - нарушение венозного оттока во время эрекции, которое проявляется в пожилом возрасте, при диабете или травме [224,225]. Нейрогенный компонент присутствует у пациентов с сахарным диабетом и метаболическим синдромом (нарушение стимуляции нервного импульса). Эректильная дисфункция как проявление возрастного андрогендефицита – один из облигатных признаков снижения уровня тестостерона, хотя нельзя исключать и другие причины ЭД у пациентов старшей возрастной группы [189,247,253]. Дефицит андрогена снижает ночную эрекцию и либидо, выделение окиси азота в тканях эндотелия. Для органической эректильной дисфункции более характерно постепенное начало, нормальное либидо и эякуляция, возникновение проблемы не зависит от определенных обстоятельств, и отсутствуют спонтанные ночные эрекции.

Для психологической эректильной дисфункции характерно внезапное начало на фоне острого или хронического стресса, проблема отношений с определенным партнером или при определенных обстоятельствах, но сохраняются спонтанные ночные эрекции [89, 99, 104,216].

Существует чёткая связь между эректильной дисфункцией и возрастом. Ограничивать приток крови к половому члену может атеросклеротическое поражение сосудов, это причина приблизительно 40% случаев эректильной дисфункции у мужчин в возрасте старше 50 лет. Учитывая то, что атеросклеротическое поражение сосудов всё чаще встречается у молодых, соответственно, происходит рост количества относительно молодых мужчин с эректильной дисфункцией. Словом, расстройствами эрекции страдают мужчины всех возрастов, начиная с подросткового [23,167,192].

Угасание репродуктивной функции идет параллельно со снижения уровня тестостерона - постепенно, начиная с 30-35-летнего возраста, носит медленно прогрессирующий характер и достигает максимальных проявлений в 60-65 лет [272]. При этом синтез гормонов не прекращается резко, а неуклонно снижается. И восстановление секреции (спонтанное, что крайне редкое явление, либо экзогенное) восстанавливает фертильность мужчины. Снижение либидо и проблемы с эрекцией приводят к депрессии и другим психическим расстройствам. У мужчин картина наступления андропаузы очень пёстрая и возрастной разброс может быть довольно большим [66,67,68,194].

Клинические проявления андрогенодефицита возникают не у всех пожилых мужчин, что, по-видимому, зависит от состояния изначальной половой конституции (изначального уровня тестостерона), и частота их варьирует от 7 до 30% пациентов. У мужчин со слабой половой конституцией (уровень тестостерона на нижней границе нормы) снижение тестостерона выявляется лабораторными методами после 30 лет, а у мужчин с сильной половой конституцией (уровень тестостерона на верхней границе нормы) для возникновения андрогенодефицита и клинических его проявлений иногда требуется 30-40 лет, из расчета 1% в год [228,229].

 Основные синдромы ЭД проявляются как психоэмоциональные - утомляемость, раздражительность, ослабление памяти и внимания, нарушение сна; вегето-сосудистые - нестабильность АД, тахикардия, кардиалгии, мигрень, потливость, приливы жара, запоры; обменные или соматогенные - ожирение, снижение мышечной массы и силы мышц, снижение физической выносливости, уменьшение андрогенного оволосения, атрофия кожи, сухость кожных покровов, появление морщин, анемия, остеопороз; мочеполовые - нарушения эрекции, снижение либидо и половой активности, снижение фертильности эякулята, поллакиурия, не связанная с ДГПЖ [10,34].

1.1.4. Патогенетическая терапия андрогендефицита: преимущества и недостатки.

Возрастная андрогенная недостаточность сопровождается органическими и функциональными изменениями во всех органах и системах организма мужчины. В настоящее время в традиционной практике лечение возрастных андрогенодефицитных состояний у мужчин основывается, в основном, на принципе заместительной терапии, т.е. введении экзогенного андрогена [172, 208,227,232,233].

Научные клинические исследования показали, что заместительная терапия наряду с положительными эффектами имеет и отрицательные проявления:

- приводит к олигоспермии и уменьшению объёма эякулята;

- оказывает ингибирующее действие на секрецию (по типу "обратной связи") гонадотропинов, что в свою очередь блокирует синтез эндогенного тестостерона и других гормонов;

- после отмены экзогенного тестостерона, особенно после длительного его применения, наблюдается "синдром отмены" со всеми клиническими проявлениями андрогенодефицита.

Применение тестостерона в терапии возрастного андрогендефицита имеет не только положительные, но и отрицательные проявления, причем в отношении тех же соматических заболеваний. В некоторых мета-анализах отмечен незначительно, но повышенный риск от терапии тестостероном в отношении сердечно-сосудистых заболеваний [181,202,270]. Лечение тестостероном повышает вязкость крови (тромбоксан А2), уровень гемоглобина [164,181,202,270].

Гормональная заместительная терапия препаратами тестостерона, как любая ЗГТ, должна носить постоянный характер. Поэтому лекарственные формы должны быть безопасны и удобны в практическом применении. Большинство препаратов тестостерона (сустанон-250, небидо и др.) имеют длительное действие, и максимальная концентрация тестостерона в плазме регистрируется на 3 день, значительно превышая верхний уровень физиологической концентрации (супрафизиологическое повышение концентрации тестостерона), что нежелательно для пожилых пациентов [172,244,251]. А введение масляных растворов внутримышечно вызывает неприятные болезненные ощущения.

Метод введения экзогенного тестостерона, несомненно, имеет значение. Мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показал, что при внутримышечном введении тестостерона минеральная плотность поясничных позвонков увеличивалась, при использовании препаратов трансдермального введения такого эффекта не наблюдалось [262]. Эти данные привели нас к осознанию необходимости активного включения методов стимуляции мышечной ткани в систему медицинской реабилитации, проводимой у больных с андрогендефицитом и присмотреться к соответствующим немедикаментозным технологиям.

Следует отметить, что, несмотря на проведенные многочисленные исследования, нет единого мнения по вопросам влияния заместительное терапии тестостероном на метаболические показатели, особенно по влиянию долгосрочной андрогенной терапии [210].

Для лечения эректильной дисфункции независимо от возраста широко используются ингибиторы ФДЭ-5. Для клинического применения одобрены следующие представители этой группы: силденафила цитрат (Виагра, Pfizer), тадалафил (Сиалис, Eli Lilly) и варденафила гидрохлорид (Левитра, Bayer). Механизм действия всех этих препаратов связан с конкурентным и обратимым угнетением активности ФДЭ-5 – изоформы фосфодиэстеразы, доминирующей в кавернозной ткани [197]. Внутриклеточная концентрация цГМФ (основная молекула, определяющая тонус гладкомышечных клеток кавернозной ткани и пенильных сосудов) зависит от соотношения ее синтеза, опосредованного гуанилатциклазой, и распадом в результате действия ФДЭ-5. Угнетение активности последней ведет к значительному повышению содержания цГМФ в гладкомышечных клетках, что облегчает их релаксацию и способствует возникновению эрекции [188]. Однако, не всегда назначая эти препараты, врач осознает, что их применение эффективно только при нормальных значениях уровня тестостерона в крови пациента.

Изучается новая группа препаратов с андрогенными свойствами — селективные модуляторы андрогенных рецепторов (SARM). Подобные модуляторы эстрогенных рецепторов уже используются (тамоксифен, ралоксифен, кеоксифен, дролоксифен). Разрабатываются методы с использованием хорионического гонадотропина (ХГ) [47]

Научно доказано, что около 70% стареющих мужчин с андрогенодефицитом способны синтезировать эндогенный (свой собственный) тестостерон, но врачи по-прежнему признают только тестостерон-замещающую терапию.

 Активное и патогенетически обоснованное применение щадящих методов, направленных на сохранение секреции эндогенного тестостерона, активацию метаболических механизмов – оптимальное решение для данной проблемы и, на наш взгляд, наиболее актуальными методами могут стать технологии немедикаментозной коррекции.

Персонализированная медицина включает помимо геномики и фенотипирования, оценку рисков для проведения ранней диагностики и профилактики развития заболевания [40,143,155].

Оценка функциональных резервов организма – основа комплексного подхода к персонализации оздоровительных и реабилитационных программ в практике здравоохранения _[30-32].

Во франкоязычных странах вместо термина «реабилитация» предпочитают говорить о "реадаптации" - приспособлении больного к трудовой деятельности. Реадаптация в данном случае - частный случай реабилитации в широком ее понимании. В некоторых странах говорят о "принципе нормализации", третичной профилактике" и т.д. На сегодняшний день в современной медицине значительно шире стали использоваться понятия «адаптации» и «реабилитации». Адаптация, как физиологическая функция, наиболее полно позволяет оценить состояние системных механизмов регуляции и обеспечить, так называемый, надсистемный и вненозологический подход к исследованию человека и подойти научно к проблеме реабилитации, в основе которого лежит оценка не степени утраты, а степени сохранности морфологических структур и функций органов, возможности их полного или частичного восстановления [36]. Диагностический подход специалиста по медицинской реабилитации к оценке организма можно сравнить с позицией «оптимиста» в известной притче о наполовину заполненном стакане воды.

Применение методов лекарственного и нелекарственного воздействия у пациентов средней и старшей возрастной группы может иметь ограничения не только по прямым противопоказаниям, но и по состоянию функциональных резервов адаптации. Поэтому необходима система контроля, как эффективности, так и переносимости медицинской реабилитации.

Адаптация организма к среде осуществляется в зависимости от физических, психических и социальных ресурсов и тесно связана с сексуальной активностью. С увеличением средней продолжительности жизни особую актуальность приобретают различные аспекты улучшения качества жизни мужчин старшего возраста [105,106,112]. Не вызывает сомнений положение о том, что сексуальная активность человека является следствием его физического состояния, оказывает значительное влияние на состояние психического здоровья и, для мужчин, как правило, является определяющим фактором для индивидуальной оценки пациентом качества своей жизни [180]. Поэтому говорить о качестве жизни, не включая оценку сексуальной составляющей, вряд ли оправдано.

Реабилитационный процесс может быть успешным только в случае учета характера и особенностей восстановления, нарушенных при том или ином заболевании функций. Для назначения адекватного комплексного дифференцированного восстановительного лечения необходима правильная оценка состояния больного по ряду параметров, значимых для эффективности реабилитации.

<sub>Физическая адаптация – только один из аспектов. Важным компонентом защитно-приспособительных реакций человека является адаптация психологическая и тесно связанное с ней понятие качества жизни. В начале ХХI века понятие «качество жизни» превратилось в предмет научных исследований и стало более точным – «качество жизни, связанное со здоровьем» (health related quality of life, HRQL). Постоянно разрабатываются и усовершенствуются методы психологического тестирования (оценка каждого компонента КЖ отдельно) и опросники (для комплексной оценки). Они не оценивают клиническую тяжесть заболевания, а отражают то, как больной переносит свою болезнь [8,10,19,105,106]. Например, при длительном течении заболевания (ХСН, ГБ) больные адаптируются и перестают обращать внимание на симптомы своей болезни, у них регистрируется повышение уровня качества жизни, но это отнюдь не означает регрессии заболевания. Существенное влияние на КЖ оказывает адекватная программа реабилитации [62,88,107].

Биологическое повреждение организма, конечно, остается в основе определения временной или стойкой утраты трудоспособности, но и значение социального фактора резко возросло. Переход от здоровья к болезни, от временной утраты трудоспособности к инвалидности вызывает качественные изменения в отношении личность-общество. Не в последнюю очередь социальная адаптация определяется психо-эмоциональными нарушениями в организме. Из жизненного опыта и клинической практики опытный врач может подтвердить, что сохранность функции мозга – сознание, сила и побуждение, интеллект – и особенности личности имеет значительное влияние на течение заболевания и эффективность реабилитации. Детальной оценке умственных функций уделяется большое внимание в Международной классификации функционирования [13].</sub>

Обычно при составлении реабилитационной программы пациентам в качестве основной задачи психологической реабилитации предусматривают нормализацию аффективного статуса больного, предупреждение ипохондрического развития личности, устранение проявлений соматогенной астении и чувства зависимости от окружающих (в первую очередь, медицинского персонала), формирование у больного потребности в неуклонной, хотя и постепенной, ресоциализации.

Реабилитация в здравоохранении - долгосрочная государственная политика, направленная на оптимальное восстановление жизнедеятельности людей, перенесших острые и хронические заболевания, травмы или имеющих аномалии развития [21,111,123]. Роль и значение медицинской реабилитации в Российской Федерации определены в Федеральном Законе от 21.11.2011г. N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Задачи, которые ставит реабилитационное направление, значительно расширяют рамки традиционного лечебного подхода, объединяют профилактическую и лечебно-восстановительную медицину с деятельностью органов социального обеспечения.

Не сегодняшний день не являются дискутабельными вопросы о необходимости медицинской реабилитации, принципах и методах ее проведения. Определены основные формы и этапы МР. Медицинская реабилитация это сложный многоэтапный процесс с минимальной активностью в отделении реанимации или интенсивной терапии, которую продолжают в одном из отделений больницы и завершают в организуемом при крупных стационарах специализированном реабилитационном отделении, где возможно выполнение индивидуализированных программ физических тренировок. Единство подходов к медицинской реабилитации в Российской Федерации, также как и в Казахстане, позволяет нам не затрачивать время на обсуждение противоречивых мнений по этой проблеме. Медицинская реабилитация находится в стадии разработки Стандартов по большинству нозологий. Однако, насколько нам известно, вопросами разработки стандартов медицинской реабилитации больных с возрастными андрогендефицитными состояниями не занимается никто, хотя эти пациенты составляют значительную часть населения, в том числе и в трудоспособном возрасте, а влияние андрогендефицита на снижение качества жизни это уже аксиома.

Работающие пациенты имеют возможность получить медицинскую реабилитацию на этапе санаторно-курортном, который осуществляется в специализированных отделениях местных загородных санаториев, расположенных обычно в относительном отдалении от промышленного центра и обладающих достаточным набором природных и преформированных факторов, средствами для физической реабилитации и необходимым оснащением [121,122]. Внедрение в клиническую практику современных методов контроля за состоянием больного позволяет оптимизировать физическую нагрузку и вместе с тем обеспечить ее безопасность.

Одним из важнейших постулатов для обеспечения высокой эффективности является персонифицированный подход [1,165,257]. В Российском здравоохранении этот подход является приоритетным [29,32,74,115,124]. Медицинская реабилитация на основе немедикаментозных технологий предлагает четыре основных методических подхода к персонализации: этиопатогенетический, функциональный, информационно-предиктивный и медико-генетический [31,32,43].

При планировании своей работы мы выявили необходимость включения в исследование эффективности немедикаментозных и комбинированных методов медицинской реабилитации практически всех предлагаемых подходов. В том числе, применение нелекарственных реабилитационных технологий, направленных на усиление лечебных эффектов (этиопатогенетический), оценку адаптационных и функциональных резервов организма (функциональный), индивидуализацию применения оздоровительно-реабилитационных технологий на основе анализа прогнозных критериев и математических способов изучения информативности исходных показателей (информационно-предиктивный).

Среди применяемых в современной медицинской реабилитации средств наибольшим реабилитирующим эффектом обладают физические упражнения, природные факторы (естественные и преформированные), различные виды массажа, занятия на тренажерах, психотерапия и аутотренинг. Наиболее часто используются методы «физической реабилитации» (электролечение, электростимуляция, лазеротерапия, баротерапия, бальнеотерапия и др.) [12,17,56,115,116,120].

В лечении (реабилитации) больных андргогендефицитом редко применяются природные и преформированные лечебные факторы. Наиболее часто на практике применяются методы рефлексотерапии [5-7,54,127]. Достаточно ограниченно используются физиотерапевтические методы, хотя именно эти методики являются наиболее чадящими и позволяют обеспечить восстановление функций на ранних (обратимых) этапах нарушений.

К основным принципам медицинской реабилитации относятся своевременное начало проведения МР, комплексность использованных методик, индивидуальность программы реабилитации, этапность, непрерывность и преемственность всех видов МР, адекватный контроль эффективности и социальная направленность.

1.3.1. Современные методы терапии, основанные на нормализации регуляторных механизмов

_{Задачи, которые ставит реабилитационное направление, значительно расширяют рамки традиционного лечебного подхода, объединяют профилактическую и лечебно-восстановительную медицину.} Взаимодействие организма с природными и физическими факторами неоднозначно, включает не только специфическую компоненту, но и набор реакций неспецифического типа, среди которых выделяются реакции приспособления [146]. Конечно, любой клиницист ставит задачу получения и специфических ответов. Это и есть основа создания модели. Насколько это возможно, без обращения к медикаментозной терапии. _{Выбор адекватной модели должен опираться на знание основных патологических механизмов и среди них – ключевые точки, воздействие на которые методами немедикаментозной терапии может обеспечить достаточный терапевтический эффект. Например, для пациентов с андрогендефицитом, это особенности регуляции секреции гормонов в различные возрастные периоды, метаболизм гормонов на тканевом уровне и знание основных факторов, оказывающих отрицательное (и их устранение) или положительное (и их усиление) на влияние на андрогенную функцию организма.}

1.3.1.1. Стимуляция неспецифических ресурсов организма (природные и преформированные факторы в коррекции адаптационных нарушений)

Одним из наиболее древних методов, который человечество применяло, в профилактике и восстановлении здоровья было употребление минеральной воды. На фоне приема минеральной воды происходит оптимизация метаболизма, активация эндокринных функций обеспечивается эффективное функционирование органов и систем [146]. Употребление минеральной воды внутрь снижает содержание холестерина, общих жиров, бета-липопротеидов, свободных жирных кислот, триглицеридов, повышает уровень фосфолипидов, участвующих в транспорте жиров [138,145]. Характерной особенностью влияния минеральной воды на печень является снижение степени выраженности и распространенности некробиотических процессов в ней [21,56,71]. Питьевое лечение улучшает обмен микроэлементов. Воды, содержащие ионы меди и цинка, оказывают непосредственное влияние на деятельность инсулярного аппарата и активность ферментных систем, расщепляющих инсулин, а также обладают иммуномодулирующим действием [56]. По мнению Ю.Н. Королева с соавт. (2011) применение питьевой сульфатной минеральной воды (МВ) в сочетании с микроэлементами (МЭ) цинком и кремнием в большей степени, чем действие только одной питьевой МВ повышает уровень адаптационно-защитных реакций в организме и, тем самым, ограничивает развитие стрессиндуцированных нарушений в семенниках крыс [70,71].

Физические нагрузки инициирующим адекватное энергетическое и пластическое обеспечение интенсивно работающим органам, требуют включения гормонов, обеспечивающих интенсивный обмен на уровне тканей, повышают чувствительность гормональных клеточных рецепторов. В эксперименте получены убедительные данные по увеличению чувствительности рецепторов к инсулину при метаболических нарушениях [72,146].

Наружная бальнеотерапия тоже достаточно широко применяется в лечении метаболических заболеваний, особенно ожирения и сахарного диабета. Сероводородные ванны нормализуют состояние вегетативной нервной системы, активизируют тканевое дыхание, усиливают микроциркуляцию в тканях, стимулируют регенерацию периферических нервов и репарацию тканей, улучшают липидный и углеводный обмен, функциональное состояние миокарда, снижают артериальное давление, улучшают местный иммунитет [21,56,109-110]. Хлоридно-натриевые ванны улучшают периферическое кровообращение и микроциркуляцию, углеводный обмен, снижают вязкость крови, способствуют росту миокардиального резерва сердца с экономизацией его работы [110]. Углекислые ванны повышают утилизацию кислорода тканями, повышают активность метаболических процессов, усиливают тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, нормализуют электролитный баланс, улучшают сократительную способность миокарда, снижают тонус бронхиальной мускулатуры и мускулатуры кишечника, снижают гиперхолестеринемию, улучшают белковый и углеводный обмены [113]. К эффективным методам гидротерапии, применяющимся при метаболических нарушениях, относятся кислородные, озоновые и контрастные ванны, которые за счет активации ферментных систем организма активируют гликолиз и липолиз, усиливают клеточное дыхание, повышают адаптационные возможности [117]. Также в процессе восстановительного лечения больных применяют скипидарные ванны (общие и местные), душ Шарко, подводный душ-массаж [12,17]. Особенность скипидарных ванн состоит в том, что они могут применяться у пациентов с сочетанной патологией, так как имеют широкий спектр лечебного действии [36, 98, 140].

Обязательным методом восстановительного лечения является лечебная физическая культура (ЛФК). Применение лечебной гимнастики, дыхательных упражнений и дозированной ходьбы у больных сахарным диабетом нормализует деятельность органов дыхания и повышает насыщение крови кислородом. Дозированные физические упражнения улучшают процессы тканевого обмена, уменьшают уровень гипергликемии и повышают чувствительность рецепторов клеток к инсулину, снижают уровень катехоламинов в крови, нормализуют иммунитет, снижают риск развития остеопороза, нормализуют реологические свойства крови. Мышечная деятельность оказывает выраженное влияние и на липидный обмен: регулярные занятия физическими упражнениями способствуют снижению уровня холестерина и триглицеридов в крови, повышают уровень липопротеидов очень высокой плотности [72,91,101].

В процессе подготовки к исследованию мы определили круг немедикаментозных методов, которые в комплексе потенцировали бы взаимное действие, отвечали задачам исследования и доказанной эффективностью. Помимо использования минеральной воды таким безоговорочно признанным методом является массаж. В научной литературе нам практически не удалось обнаружить полемики по этому вопросу. Обсуждение преимуществ технологии в основном сопряжено с оценкой эффективности различных видов массажа [55,78,137].

В лечении ЭД традиционно применяют классический массаж, рефлекторно-сегментарный и аппаратный (вибрационный, пневматический, вакуумный и подводный душ-массаж) виды массажа. В механизме действия массажа на организм принято выделять три фактора: нервный, гуморальный и механический.

В первую очередь массаж оказывает воздействие на центральную и вегетативную нервную систему. На начальном этапе механической стимуляции происходит раздражение рецепторов кожи, мышц, сухожилий и стенок сосудов. Затем, по чувствительным путям импульсы, вызванные этим раздражением, передаются в центральную нервную систему и достигают соответствующих участков коры больших полушарий головного мозга. Там и возникает общая сложная реакция, вызывающая функциональные сдвиги в организме. Этот механизм был подробно описан в работах еще И. П. Павлова. В процессе массажа наряду с нервным фактором учитывается и гуморальный. Дело в том, что под влиянием массажа в коже образуются и поступают в кровь биологически активные вещества (тканевые гормоны), при помощи которых происходят сосудистые реакции, передача нервных импульсов и другие процессы. Русские ученые Д. Е. Альперн, Н. С. Звоницкий и другие в своих работах доказали, что под влиянием массажа происходит быстрое образование гистамина и гистаминоподобных веществ. Вместе с продуктами белкового распада (аминокислотами, полипептидами) они разносятся током крови и лимфы по всему организму и оказывают благотворное влияние на сосуды, внутренние органы и системы.

Третий фактор воздействия массажа на организм человека — механический — проявляется в виде растягивания, смещения, давления, приводящих к усилению циркуляции лимфы, крови, межтканевой жидкости, удалении отторгающих клеток эпидермиса и др. Механическое воздействие при массаже устраняет застойные явления в организме, усиливает обмен веществ и кожное дыхание в массируемом участке тела.

При проведении массажа акцентируется внимание на сегментарно-рефлекторных зонах воздействия (шейно-воротниковая, пояснично-крестцовая, нижнегрудная области) для улучшения микроциркуляции в голове, конечностях и поджелудочной железе. Вибрационный массаж - способ лечения с помощью механических колебаний определенных участков тела, обусловленных воздействием различных аппаратов (для общей и местной вибрации (в частности, массаж с использованием аппарата с эластичным псевдокипящим слоем). Вакуумный массаж — способ механического воздействия на ткани пониженного давления воздуха, создаваемого в специальных аппаратах, прикладываемых к телу пациента. Пневматический массаж — способ механического воздействия на ткани отдельных участков тела пациента чередованием избыточного и нормального давления. Массаж, проводимый под давлением, заставляет работать мышцы, сосуды, вены, способствует улучшению кровообращения, уменьшению отеков. Воздействие может быть успокаивающим (плавным и более длительным), или тонизирующим (сильное и более быстрое надавливание); аппаратный массаж [72,141].

Механизм лечебного действия массажа помимо улучшения микроциркуляции в зоне воздействия массажа и на отдалении от нее, способствует улучшению лимфотока, тканевого обмена, реологических свойств крови. Для наших пациентов важно было повышение эластичности мышечных волокон, их сократительной функции, работоспособности и увеличение притока кислорода для стимуляции включения механизма обратной связи и активации тканевых ферментов. По мнению многих исследователей, которое мы разделяем, массаж оказывает выраженное положительное действие на психологическую адаптацию.

По всем приводимым механизмам массаж должен являться средством выбора в лечении системных нарушений центрального генеза, именно к таким нарушениям и относится возрастной андрогендефицит. Конечно, как любой метод лечебного воздействия, массаж имеет противопоказания, и они подразделяются на абсолютные, временные и локальные.

Современные подходы к оценке здоровья базируются на основополагающих теоретических представлениях о единстве организма с окружающей его средой. Специалисты разных областей науки приходят к единому мнению, что за последние полвека по причине антропогенного загрязнения окружающей среды, климат нашей планеты изменился больше, чем за предыдущие 15 000. Загрязнение окружающей среды требует от организма постоянных усилий по приспособлению к повреждающим воздействиям. Все это ведет к росту заболеваемости, снижению приспособляемости человека к окружающим условиям и снижению выживаемости человека как биологического вида. С другой стороны на организм воздействуют параэкологические патогенные факторы - ПЭФ (стресс, вредные привычки, нарушения пищевого поведения, новые химические соединения, медикаменты и др.) - факторы, нарушающие эндоэкологическое равновесие неэкологического происхождения. Мы уже упоминали о некоторых из перечисленных факторов в разделе 1.1. Поэтому вполне естественным нам представилось включение в реабилитационный комплекс наших пациентов методов, позволяющих стимулировать интерстициально-гуморальный транспорт, удалять из клеточного окружения выделяемые клетками отходы, экзогенные и эндогенные токсины.

Изучение вопроса показало, что о необходимости разработки таких методов писал А. А. Богомолец еще в 1939 г.: «Перед медициной стоит огромной важности задача – научиться управлять состоянием той внутренней среды, в которой живут клеточные элементы, найти методы ее систематического оздоровления, очищения, обновления» [82,83].

Известно, что взаимообмен крови с клетками организма происходит благодаря тканевой жидкости, одного один из компонентов внутренней среды организма (наряду с кровью и лимфой) [82,83_]. Гуморальный транспорт в организме включает три функционально-неразрывных звена - кровеносная система, тканевая жидкость и лимфатическая система, однако основное внимание в клинических исследованиях по прежнему уделяется только первому - кровеносной системе. Кровь и интерстиций каждые 20 минут обмениваются объемом воды, эквивалентным массе тела человека. Содержание воды зависит от многих факторов, но, в первую очередь, от возраста и степени отложения жира и может колебаться от 45 до 75% _[82]. Все это свидетельствует о значимости нарушений интерстициального гуморального транспорта и клинической важности использования принципов и методов управления этим процессом [82,83].

Специалисты, занимающиеся проблемами интерстициально-гуморального транспорта и состояния лимфатического дренажа предложили в качестве структурной единицы микроорган. Микроорган, по определению академика Казначеева, это клетка + окружающее околоклеточное пространство с лимфатическим сосудом, артериальным и венозным капиллярами и основная его функция - защита клетки от токсической агрессии экзогенной и эндогенной природы. В условиях хронического загрязнения организма токсичные вещества переполняют околоклеточный «защитный» пояс и клетки вынуждены функционировать в загрязненной среде. Особую угрозу представляют токсичные вещества антропогенной природы. Организм не обладает специфическими механизмами их нейтрализации [82,83_].

До середины прошедшего века лимфология относилась к числу фундаментальных теоретических дисциплин. На сегодняшний день в России такой специальности вообще не существует, возможно, поэтому изучению процессов интерстициально-гуморального транспорта уделяется незаслуженно мало внимая, в то время как нарушения в интерстиции и лимфатической системы лежат в основе отеков, процессов фиброзирования, ожирения, антропогенных эндотоксикозов. Сегодня этот раздел медицины начинает проявляться и в клинической практике и в первую очередь привлекает внимание эндокринологов и андрологов [75-77_]. Методы медицинской реабилитации, основанные на стимуляции интерстициально-гуморального транспорта - это система интракорпоральной эфферентной терапии, включающая в себя последовательно выполняемые детоксикационные мероприятия, направленные на все уровни детоксикации, начиная с санации околоклеточного пространства [128_].

В восьмидесятые годы прошлого века с этой целью начали применяться гемосорбция и плазмаферез. Усилению интерстициального гуморального транспорта (ИГТ) и дренажной функции лимфатической системы (лимфодренажа – ЛД) способствуют физиотерапевтические процедуры (электрофорез лекарственных веществ, гальванизация, импульсные токи) или использование лекарственных растений с доказанным эффектом ускорения ИГТ и ЛД (листья брусники, черной смородины, плоды шиповника и др.), а также биологически активные продукты из них.

Близким по задачам, схожим по механизму действия и сопоставимым по эффективности методом является гомотоксикология – синтез современных достижений медицины и гомеопатического подхода к лечению больных. Этот метод, как одно из альтернативных направлений медицинской науки, предусматривает комплексный подход к лечению человека как единой биологической системы. Основателем этого направления стал немецкий ученый Ханс-Хайнрих Реккевег. Согласно его теории, организм – это открытая и стремящаяся к равновесию биологическая система. Однако это равновесие может быть нарушено, согласно теории гомотоксикоза, эндогенными и экзогенными токсинами (гомотоксины).

Антигомотоксические препараты по составу обычно комплексные и готовятся из натуральных природных компонентов: экстрактов из растений, вытяжек из органов животных, стерилизованных культур микроорганизмов, минеральных веществ, микроэлементов, катализаторов и др. Оказывают регуляторное действие на организм, связывают и выводят токсичные для организма вещества, стимулируют его защитные силы. Поступающие в организм микродозы не вызывают перегрузки организма, а, наоборот, стимулируют его системы и подключают дополнительные защитные механизмы. Привычные лекарственные формы позволяют использовать их в клинической практике, что и определило выбор этих препаратов для решения задач нашего исследования [128].

Безопасность и высокая эффективность антигомотоксических препаратов доказана многолетней клинической практикой. Антигомотоксические препараты фирмы «Хеель» («Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ», Германия, Баден-Баден), применяемые в нашей стране, имеют российские регистрационные удостоверении

В основе терапии мужского климакса и медицинской реабилитации таких пациентов лежит комплексный подход. Основные усилия традиционно направлены на оздоровительные мероприятия (рациональное питание, адекватная физическая нагрузка, регулярная сексуальная активность, психоэмоцианальная стабильность). А также на коррекцию метаболических нарушений (витамины, аминокислоты, препараты, стимулирующие обменные процессы, терапия остеопароза); нормализацию функции центральной и периферической нервной системы (седативные, антидепрессанты, препараты, стимулирующие центральную нервную систему, средства, действующие на периферические нейромедиаторные процессы, адаптогены); коррекцию нарушений потенции, эректильной дисфункции [38,46].

Сохраняют свою актуальность питьевая и общая бальнеотерапия. Минеральные воды при приёме внутрь улучшают углеводный, липидный и водно-солевой обмен, обладают диуретическим эффектом. Водолечебные процедуры (ванны, души) оказывают положительное действие на центральную нервную систему и нейроэндокринную регуляцию метаболизма. Усиливаются обменные процессы, снижается уровень липидов, нормализуется кислотно-основное равновесие и электролитный баланс. Водолечение используется человечеством достаточно давно, и сейчас достаточно доступным средством остаются углекислые, сульфидные, скипидарные, радоновые ванны [56].

 Консервативная специфическая терапия предполагает проведение медикаментозных курсов (противовоспалительных, иммуннокорректирующих, противовирусных, гормональных), инсталляций мочевого пузыря/уретры, применение физиотерапии (светодиодного и лазерного излучения, электростимуляции, магнитотерапии, озонотерапии, цветоимпульсной терапии, термотерапии, ручного и аппаратного массажа), психотерапии и пр.

Традиционными показаниями для направления мужчин на медицинскую реабилитацию, являются: хронические и острые воспалительные заболевания половых органов (простатит, орхит, баланопостит, эпидидимит); доброкачественная гиперплазия предстательной железы; сексуальная дисфункция (импотенция, преждевременное семяизвержение); гормональное, воспалительное, иммунологическое, смешанное бесплодие; андрогенодефицитные состояния и др. [61,86,118,119].

Во многих специализированных санаториях существуют программы комплексного лечения мужчин с сексуальными расстройствами - восстановительная андрология, в рамках которых используются различные физиотерапевтические приборы.

Однако, не все методики, которые помогают при заболеваниях мужской репродуктивной системы для коррекции воспалительных и дистрофических процессов оказывают положительное действие при возрастном андрогендефиците. На сегодняшний день определены основные нелекарственные методы коррекции возрастных изменений, которые применяются у мужчин. К числу таких методов относятся: гомеопатия; гомотоксикология; гирудотерапия; лечение по методу Р.Фолля; иглорефлексотерапия; остеопатия; психотерапия; мануальная терапия; физиологическая регулирующая медицина; фитотерапия. Применяются седативные методы (цветотерапия; транскраниальная электростимуляция; электросонтерапия; массаж воротниковой зоны; ванны; циркулярный душ). Для улучшения трофики тканей применяются лазеротерапия, в т.ч. лазерорефлексотерапия; электростимуляция; ультразвуковая терапия; грязелечение; гальванизация трусиковой зоны; интерференцтерапия [123,130,140,151]. Такое обилие применяемых методик при всей своей позитивности свидетельствует о том, что нет методик, которые можно было бы с высокой достоверностью отнести к высокоэффективным при андрогендефиците. Это позволило нам определиться с принципиальным подходом к проблеме – технология медицинской реабилитации таких пациентов должна быть изначально комплексная и компоненты этого комплекса должны «перекрывать» основные структурные звенья патогенеза.

В зоне нашего интереса оказались методы электростимуляции мышц, методики, связанные со стимуляцией лимфатического дренажа, начиная от минеральных вод до массажа и фитотерапии.

Электростимуляция в лечении урологических заболеваний как метод уже достаточно хорошо себя зарекомендовала [19]. Урологические миостимуляторы используются для лечения и реабилитации пациентов с недержанием мочи, слабостью анального сфинктера. В основе лежит локальная стимуляция нервов тазового дна, укрепление мышц. Однако, гораздо больше нас заинтересовал метод электростимуляции, как средство общего воздействия на большие мышечные группы, способное улучшить кровоснабжение и лимфоток в интерстиции тканей. С другой стороны, интересный аспект миостимуляции непосредственное воздействие на жировую ткань (липолиз). Обычно применяются импульсные токи. Под их воздействием происходит пассивное сокращение мышц, расширение сосудов, активация метаболических процессов.

1.4. Возрастной андрогендефицит и конституциональные особенности организма (соматотип).

В процессе роста и развития организм человека по-разному реагируют на изменение окружающих условий - природно-климатических и социальных факторов [50,58]. В общем виде эта реакция заключается во взаимодействии двух противоположных явлений: сопротивления этим воздействиям (резистентность организма) и стремления приспособиться к ним – (реактивность организма). Эта мера способности к адекватной реакции на изменения внешних условий в процессе роста и развития организма называется конституцией в общем понимании. Конституцию можно определить как фундаментальную биологическую характеристику целостного организма, проявляющуюся в особенностях его реактивности и резистентности [102,103].

Современный конституциональный подход в медицине включает поиск связи конституции с заболеваниями, что позволяет повысить качество диагностики с учетом наследственно-генеалогического фона и онтогенетической динамики развития, повысить эффективность первичной и вторичной профилактики заболеваний и обеспечить качественный медицинский прогноз. В последние годы накоплен большой материал, свидетельствующий о конституционально-генетической предрасположенности человека к некоторым заболеваниям, о специфике клинической картины в зависимости от типа индивидуальной конституции человека, о различиях в протекании адаптационного процесса при смене климатического и географического региона у лиц с различными типами конституции [100,150]. Как нам представляется, проявление заболеваний у пациентов с различным соматотипом может иметь отличительные особенности.

Определение конституционального соматотипа имеет большое значение при широко распространенных и системных заболеваниях, к числу которых, несомненно, относится возрастной андрогендефицит.

Заместительная гормональная терапия как «палочка-выручалочка» используется врачом, который видит в анализе пациента сниженный уровень тестостерона. Однако каждый случай требует углубленного анализа, поиска причин, установления значимых факторов и оценку индивидуальных особенностей пациента. При достаточно большом количестве сообщений о положительном влиянии того или иного метода немедикаментозного воздействия у больных с андрогенным дефицитом, нет отработанных комплексных технологий медицинской реабилитации этих пациентов, особенно если генез дефицита – возрастной. Учитывая социальную значимость заболевания, роль возрастного андрогендефицита в развитии метаболического синдрома, сахарного диабета, сердечно-сосудистой патологии мы не сомневаемся в необходимости постановки этой проблемы и поиска путей ее решения, требующей комплексного подхода, как в разработке технологий, так и методов оценки эффективности.

В условиях современного мира медицина от диагностики «систем» переходит к «системной диагностике», принципиально меняются подходы. Они становятся более индивидуализированными, экспертно-реабилитационными. От оценки морфологического дефекта и функциональной недостаточности органа переходят к оценке степени сохранности ресурсов организма, конституционально-генетических особенностей человека.

Для того, чтобы критерии медицинской эффективности санаторно-курортного лечения были наиболее объективными, а результаты лечения сравнимыми, независимо от того, в каком санатории или на каком курорте лечился данный больной, следует руководствоваться единым методологическим подходом при определении критериев эффективности комплексного лечения.

Недостаточный эффект, получаемый от заместительной гормональной терапии, стимулирует исследователей к поиску новых средств и методов, позволяющих увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных с андрогенной недостаточностью.