ВОЗМОЖНОСТИ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЭПИЛЕПСИЕЙ

Возможности выбора лекарственных средств для лечения больных с эпилептическими припадками существенно возросли с начала 90-х годов прошлого века, когда в клиническую практику были внедрены новые противоэпилептические препараты.

При определении тактики терапии и диагностики эпилепсии необходимо учитывать ряд вопросов: идентификация формы эпилепсии, индивидуальный подбор противоэпилептических препаратов, возможная их комбинация, необходимость длительного приема, побочное действие препарата и т.д. Вызывает интерес использование нового антиконвульсанта широкого спектра действия - Топамакса.

Топамакс является сульфамат - производным моносахаридом (производным D-фруктозы). Основными механизмами противоэпилептической активности Топамакса являются: блокада Na и Са каналов, усиление тормозящих ГАМК - эргических влияний, уменьшение выброса возбуждающих аминокислот (аспартата и глутамата).

Топамакс, в основном, выводится из организма неизмененным. Основные функциональные показатели Топамакса следующие: биодоступность при пероральном введении - 90 %, клиренс - 22-36 мл/мин., период полувыведения - 20-40 ч. Топамакс не влияет на уровень концентрации других противоэпилептических препаратов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: определение эффективности (динамика частоты и характера эпилептических приступов) Топамакса при монотерапии и в комбинации с другими противоэпилептическими препаратами у детей с различными формами эпилепсии и мигренозными пароксизмами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: под нашим наблюдением за период с января 2006г по апрель 2007 года находилось 24 пациента, страдающих различными формами эпилепсии и мигренозными пароксизмами, из них 12 мальчиков и 12 девочек в возрастном диапазоне от 2 лет до 17 лет, средний возраст составил 9,5 лет. Всем больным проводилось ЭЭГ-исследование на аппарате «Нейрон-Спектр». С учетом клиники и данных ЭЭГ больные распределились следующим образом: с генерализованной формой эпилепсии - 9 больных (42,8%), из них 5 человек - с тонико-клоническими приступами, 1 человек - с миоклоническими припадками, 3 человека - с абсансами; с парциальной формой эпилепсии - 12 человек (57,2%), из них с простыми парциальными припадками - 4 человека, со сложными парциальными припадками - 2 человека, с парциальными припадками с вторичной генерализацией - 6 человек. С мигренозными пароксизмами - 3 человека. С идиопатической эпилепсией наблюдалось 12 человек (57,2%). Пациентов с симптоматической эпилепсией наблюдалось 9 (42,8 %), из них у 2 больных на фоне ДЦП, у 2 - на фоне перенесенного энцефалита; 2 - с объемным процессом головного мозга, 1 - на фоне раннего органического поражения ЦНС; у 1 - с множественными кистами головного мозга, 1 - на фоне перенесенного ишемического инсульта.

Изменения на КТ и МРТ головного мозга выявлены у 25% пациентов (из 50% обследованных).

Все пациенты до назначения Топамакса длительно (от 1 до 14 лет) получали от 1 до 2 противоэпилептических препаратов, из них 16 человек были переведены на Топамакс из-за неэффективности предыдущих противоэпилептических препаратов. Пяти пациентам Топамакс назначен при впервые возникших эпилептических приступах; из них 3 человека - с парциальными припадками, 2 человека - с генерализованными припадками.

Трем пациентам Топамакс был назначен при впервые возникших мигренозных приступах. Назначение Топамакса проводилось постепенно, согласно инструкции по использованию препарата.

В политерапии Топамакс использовался в качестве добавления к проводимому лечению (в 25% случаях) или замены первого противосудорожного препарата (чаще Финлепсина) на Топамакс (75% случаев). Доза Топамакса повышалась в зависимости от эффективности и переносимости препарата от 0,4 мг/кг/с до 10 мг/кг/с. Клиническая эффективность оценивалась по следующим критериям: полная ремиссия, высокий эффект - урежение частоты приступов на 50% и более, минимальный эффект - урежение менее чем на 50%, отсутствие эффекта и ухудшение. Эффективность лечения определялась по сокращению частоты приступов, изменению их характера.

Топамакс использовался в монотерапии у 7 человек (29%), дуотерапии - у 15 человек (62%), из них в комбинации с вальпроатом у 6 человек (40%), карбамазепином у 6 (40%), бензоналом – у 1 (6,6%), клоназепамом -у 1 (6,6%), суксилепом – у 1 (6,6%). Тритерапия проведена у 2 больных (8,3%), из них у 1 в комбинации с вальпроатом и ламикталом и у 1 в комбинации с вальпроатом и карбамазепином.

Высокий эффект констатирован при частых простых парциальных приступах и простых парциальных приступах с вторичной генерализацией. В этом случае Топамакс применялся в комбинации с Депакином - хроно (2 человека); с Финлепсином (1 человек), с карбамазепином (1 человек), в тритерапии с Депакином и Зептолом (1 человек), в качестве монотерапии (2 человека). Отсутствие эффекта от применения Топамакса наблюдалось у 4-х человек с парциальными приступами, из них 2 человека - со сложными парциальными припадками (комбинация Топамакса с Финлепсином - 1 человек, монотерапия - 1 человек); 2 человека - с парциальными припадками с вторичной генерализацией (комбинация с бензоналом - 1 человек, тритерапия с Депакином и Ламикталом - 1 человек).

Полная ремиссия достигнута при частых генерализованных тонико-клонических припадках у 2 человек. В этом случае Топамакс применялся в комбинации с Депакином (1 человек), в комбинации с Суксилепом (1 человек).

Высокий эффект получен у 5 человек с генерализованными тонико-клоническими припадками. В этом случае Топамакс применялся в комбинации с Депакином-хроно (4 человека), в качестве монотерапии (1 человек). У всех больных с абсансами (3 человека) при назначении Топамакса эффекта не наблюдалось, и они были переведены на прием других противоэпилептических препаратов; лишь в одном случае после добавления к Топамаксу Суксилепа была достигнута полная ремиссия.

Эффективность Топамакса при терапии впервые возникших эпилептических приступов составила 60%; в данном случае Топамакс применялся в комбинации с Депакином (1 человек), с Суксилепом (1 человек), при монотерапии (1 человек).

Полная ремиссия констатирована у 3 человек с мигренозными пароксизмами. В данном случае Топамакс применялся в комбинации с ноотропными и сосудистыми препаратами.

Наши наблюдения показали, что у 10 человек, кому было повторно проведено ЭЭГ -исследование, к концу 2-3-х недельного приема Топамакса не наблюдалось эффекта нормализации нейрофизиологических параметров (синхронизация текущей ЭЭГ), по-видимому, из-за малого времени наблюдения с момента назначения препарата.

Побочные эффекты при введении Топамакса наблюдались у 15,7% пациентов. Наиболее частыми были снижение аппетита, нарушение сна, вялость, сонливость, однако они не потребовали отмены препарата, и их выраженность постепенно уменьшалась.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ: Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности Топамакса при монотерапии эпилепсии (75%) и в комбинации его с другими противоэпилептическими препаратами (эффективность 64,7%). В общей группе исследуемых пациентов ремиссия достигнута у 5 человек (20,8%), высокий эффект от применения Топамакса достигнут у 9 человек (37,5%), минимальный эффект наблюдался у 4 человек (16,5%), отсутствие эффекта зарегистрировано у 6 человек (25%). Эффективность Топамакса при терапии резистентных форм эпилепсии составила 45,8%. Эффективность Топамакса при терапии впервые возникших эпилептических пароксизмов составила 60%. Нами выявлена высокая эффективность Топамакса при лечении мигренозных пароксизмов.

ВЫВОДЫ: Топамакс является полезным дополнением к нашему перечню препаратов для лечения эпилепсии. Отмечена эффективность Топамакса при монотерапии и в комбинации его с другими противоэпилептическими препаратами. Данный препарат хорошо переносится пациентами. Недостаточное количество наблюдений при различных формах эпилепсии и короткий катамнез в наших исследованиях не позволяет сделать окончательный вывод. Требуется проведение дальнейших исследований в данной области.
СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

К.У. Вильчук, Т.В. Гнедько, И.И. Паюк, С.А. Берестень, А.А. Бобович, Н.Б. Лашина

Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя», г. Минск

Структура заболеваемости детей, перенесших перинатальную патологию и нуждавшихся в реанимации и интенсивной терапии, изучены недостаточно. Имеются только фрагментарные исследования, касающиеся данной категории детей. Вместе с тем, заболеваемость этих детей на первом году жизни высока и этиологически взаимосвязана с патологией перинатального периода и характером проводимой терапии. Гипоксия, асфиксия, врожденные инфекции, родовая травма, которые в большинстве случаев являются причиной тяжелого состояния, требующего проведения интенсивной терапии, оказывают негативное влияние на функцию всех жизненно важных органов и систем.

По частоте выявления патология центральной нервной системы занимает одно из ведущих причин заболеваемости. Нарушения со стороны нервной системы, возникшие в первом полугодии жизни, рассматриваются в основном как чисто медицинские проблемы. В дальнейшем они приобретают отчетливое социальное значение. Наличие в семье ребенка с психоневрологическими отклонениями, особенно их тяжелыми формами, такими как детский церебральный паралич, эпилепсия, гидроцефалия, умственная отсталость ставит перед семьей и обществом целый ряд сложных морально-психологических и социальных проблем.

С целью изучения динамики развития детей на первом году жизни было проанализировано 100 историй развития ребенка (ф-112/у), находившихся под наблюдением врача-педиатра по месту жительства. Изучено нервно-психическое развитие 100 детей, перенесших перинатальную патологию и достигших первого года жизни и комплекс реабилитационных мероприятий.

Дети, достигшие первого года жизни, по сроку гестации были разделены на 2 группы. Первую исследуемую группу (I) составили 33 ребенка, рожденные в срок гестации от 38 до 40 недель (39,59±0,19). Средняя масса тела при рождении была 3499,94±71,69 г, длина тела - 52,16 ±0,36 см, окружность головы -35,18±0,26 см, окружность груди -34,43±0,26 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни составила 6,19±0,51 баллов, к 5 минуте жизни -8,23±0,17 баллов. В группе мальчиков было 17 (51,52±8,70%), девочек – 16 (48,48±8,70%).

Во вторую исследуемую группу (II) вошло 67 младенцев, рожденных в срок от 23 до 37 недель беременности (32,41±0.40). Средняя масса тела при рождении составила 1972,98±77,47 г, длина тела - 42,48 ±0,61 см, окружность головы - 32,89±0,44 см, окружность груди - 31,10±0,51 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни была 4,78±0,24 баллов, к 5 минуте жизни -7,47±0,17 баллов. Мальчиков было 40 (59,70±5,99%), девочек - 27 (40,30±5,99%).

Состояние детей при выписке из стационара было относительно удовлетворительным, компенсированным. Основным диагнозом, который регистрировался в I группе с наибольшей частотой, была врожденная пневмония – 13 случаев (39,39±8,51%). Энцефалопатия новорожденных на фоне перенесенной перинатальной патологии занимала второе место и составляла 12 случаев (36,36±8,37%). Внутриутробная инфекция без дополнительного уточнения отмечалась в 8 случаев (24,24±7,46%).

Во II группе основным диагнозом являлась внутриутробная инфекция без дополнительного уточнения – 43 случая (64,18±5,86%). Энцефалопатия новорожденных занимала второе место и составляла 40 случаев (56,70±5,99%). На третьем месте регистрировалась болезнь гиалиновых мембран у 39 детей (59,70±5,99%). Врожденная пневмония отмечалась у 24 младенцев (35,82±5,86%). У большинства недоношенных детей был сочетанный основной диагноз.

На первом году жизни каждый ребенок наблюдался по индивидуальному плану. Ежемесячно проводилось антропометрическое исследование, включающее в себя измерение массы тела и расчет динамики его прироста, длины тела, окружности головы, окружности груди. Каждый квартал по показаниям дети осматривались узкими специалистами (окулистом, неврологом, ортопедом, хирургом, отоларингологом, кардиологом), проводились инструментальные (нейросонография, электрокардиография, эхокардиоскопия) и лабораторные исследования.

Основным диагнозом, который выставлялся детям I группы при консультации невролога, являлся синдром общемозговых нарушений (СОМН). Частота регистрации данного диагноза в возрасте 1 месяца жизни составила 42,42±8,60%, в 6 месяцев –12,12±5,68%, в 12 месяцев данная патология отсутствовала. Энцефалопатия новорожденного на фоне перенесенной перинатальной патологии в возрасте 1 месяца отмечалась в 27,27±7,75%, в 6 месяцев – 15,15±6,24% детей, в 12 месяцев – в единичном случае (3,03±2,98%). Задержка психомоторного развития в возрасте 1 месяца регистрировалась у каждого четвертого ребенка (24,24±7,46%), в возрасте 6 месяцев у каждого пятого (21,21±7,11%), в 12 месяцев – в 5 случаях (15,15±6,24%). Задержка темпов общего развития (ЗТОР) выявлялась в возрасте 1 месяца в 4 случаях (12,12±5,68%), в 6 месяцев и 12 месяцев – у единичных детей (3,03±2,98%), соответственно. Гипертензионный синдром в возрасте 1 месяца регистрировался у 9,09±5,0% наблюдаемых, в 6 месяцев – в 1 случае (3,03±2,98%), в 12 месяцев данная патология отсутствовала. Судорожный синдром выявился только в 6 месяцев у 3 9,09±5,0% детей, к году данная патология не регистрировалась. Детский церебральный паралич (ДЦП) к году был диагностирован у 1 ребенка (3,03±2,98).

Основным диагнозом, который выставлялся детям II группы при консультации невролога, была задержка темпов общего развития. Данная патология выявлялась в возрасте 1 месяца у 38,81±5,95% младенцев, в 6 месяцев – у 16,42±4,53%, в 12 месяцев – у 7,46±3,21% детей. Задержка психомоторного развития в возрасте 1 месяца регистрировалась в 19 случаях (28,36±5,51%), в 6 месяцев – в 30 случаях (44,78±6,08%), в 12 месяцев – в 12 случаях (17,91±4,68%). Энцефалопатия новорожденного на фоне перенесенной перинатальной патологии в возрасте 1 месяца отмечалась в 15 случаях (22,39±5,09%), в 6 месяцев – в 3 случаях (4,48±2,53%), в 12 месяцев – в единичном случае (1,49±1,48%). Задержка речевого развития в возрасте 1 месяца выявлялась в 5 случаях (7,46±3,21%) и сохранялась в таком же количестве до года. Синдром общемозговых нарушений регистрировался в возрасте 1 месяца в 5,97±2,89%, в 6 месяцев – у 4,48±2,53% детей, к 12 месяцам данная патология отсутствовала. Гипертензионный синдром в возрасте 1 и 6 месяцев отмечался в единичном случае (1,49±1,48%).

При ультразвуковом исследовании головного мозга у детей I группы к году патологии не выявлено в 48,48±8,69% случаев. Субэпендимальная псевдокиста различной этиологии на 1 месяце жизни отмечалась у 9 новорожденных, что составило 27,27±7,75% случаев, в 6 месяцев данная патология регистрировалась у 3 детей (9,09±5,0%), в 12 месяцев – в 1 случае (3,03±2,98%). Минимальное расширение субарахноидального пространства диагностировалось на 1 и 6 месяце жизни в 3 случаях (9,09±5,0%), к 12 месяцам – в 1 случае (3,03±2,98%). ПВК и ПВИ на 1 месяце жизни отмечались в 2 случаях (6,06±4,15%, соответственно), к 6 месяцам данная патология не выявлялась. Гидроцефальный синдром на 1 месяце жизни диагностировался у 1 ребенка (3,03±2,98%).

У детей II группы при ультразвуковом исследовании головного мозга расширение боковых желудочков на 1 месяце жизни отмечалось у каждого четвертого ребенка (25,37±5,32%), в 6 месяцев – в 22,39±5,09% случаев, в 12 месяцев – в 9 случаях (13,43±4,17%). ПВИ в 1 месяц диагностировалось в 15 случаях (22,39±5,09%), к 6 месяцам данная патология уменьшилась до 1 случая (1,49±1,48%). Субэпендимальная псевдокиста различной этиологии на 1 месяце жизни отмечалась у 14 новорожденных, что составило 20,90±4,97% случаев, в 6 месяцев - у 4 детей (5,97±2,89%), к году данная патология отсутствовала. ПВК на 1 месяце жизни отмечалось в 3 случаях (4,48±2,53%), к 6 месяцам данная патология не выявлялась. Гидроцефальный синдром на 6, 12 месяцах жизни диагностировался у 2 детей (2,99±2,08%), соответственно. К году у 56 детей (83,58±4,53%) при ультразвуковом исследовании головного мозга патологии не было выявлено.

К 12 месяцам жизни в I группе нервно-психическое развитие соответствует возрасту в 87,5% случаев. Задержка темпов нервно-психического развития в данной группе отмечалась в 12,5% случаев. Во II группе нервно-психическое развитие соответствовало возрасту в 84,6% случаев. Задержка темпов нервно-психического развития в данной группе детей регистрировалась в 15,4% случаев.

В I группе обследованных детей реабилитационную терапию препаратами энцефабол получало 21,21±7,11% детей, пирацетам и витамин Д₃ – 27,27±7,75%. Сосудорегулирующую терапию, включающую танакан, эскузан получало 15,15±6,24%, соответственно. Массаж, ЛФК, водные процедуры были назначены в 65,2% случаев. Во II группе реабилитационную терапию препаратами энцефабол получало 37,31±5,91% детей, пирацетам – 38,81±5,95%, милдронат и витамин Д3 – 23,88±5,21%, соответственно. Сосудорегулирующую терапию, включающую танакан получал каждый пятый ребенок (20,90±4,97%) детей, эскузан -23,88±5,21%). Массаж, ЛФК, водные процедуры получали 62,9% детей.

Таким образом, к концу первого года жизни нервно-психическое развитие к году соответствовало возрасту у 87,5% доношенных и у 84,6% недоношенных детей, задержка темпов общего и нервно-психического развития отмечалась у 12,5% доношенных и 15,4% недоношенных младенцев.

Среди оппортунистических инфекций особое место занимает токсоплазмоз, не имеющий четких патогномоничных клинических признаков, однако представляющий опасность для детей и пациентов с дефектами иммунной системы. Кроме этого, существует риск внутриутробного инфицирования плода с формированием полиорганного поражения и развитием ранних резидуальных последствий. Большое значение приобретает токсоплазмоз как оппортунистическая инфекция, особенно у ВИЧ-инфицированных пациентов, число которых ежегодно увеличивается. Учитывая способность к длительной персистенции возбудителя, возможна его активация в случае любого иммунодефицитного состояния. Известно, что преобладают латентные формы инфекции, которые, однако, имеют микросимптоматику со стороны висцеральных органов и ЦНС. В связи с этим представляется интересным поиск ранних клинико-диагностических маркеров токсоплазмоза у детей для совершенствования терапевтических подходов.

Под наблюдением находилось 39 детей, из них 25 больных с признаками внутриутробного инфицирования и 14 пациентов в возрасте от 6 до 14 лет. Верификация диагноза токсоплазмоз осуществлялась с помощью ПЦР и серологических тестов (ИФА). Материалом для исследования служили кровь и/или ликвор.

Следует отметить, что в группе детей с врожденным токсоплазмозом в 48 % исследований отмечалась серонегативность, что объясняется синдромом иммунологической толерантности. В 2 случаях расшифровка этиологии внутриутробного инфицирования осуществлена лишь постмортально, что также объясняется как вышеназванным феноменом, так и тяжелой генерализованной формой заболевания, сыгравшей существенную роль в танатогенезе.

Из анамнеза - беременность протекала с угрозой прерывания, токсикозом и многоводием. У 48 % матерей был отягощен акушерский анамнез - раннее прерывание предыдущих беременностей. В тоже время 48 % пациентов родились от 1 беременности, от молодых матерей. Однако даже обнаруженный серопозитивный токсоплазмоз во время беременности в 2 наблюдениях, не сопровождался этиотропным лечением. Угроза прерывания беременности отмечалась в 44 % наблюдений. В 16 случаях роды были преждевременными, а состояние детей при рождении расценивалось как тяжелое, причем 13 пациентов требовали оказания неотложной реанимационной помощи. Тяжесть состояния в 76 % наблюдений была обусловлена неврологическими расстройствами: синдромы общемозговых или двигательных нарушений, судорожный, а у 6 пациентов - резкое угнетение ЦНС. У 9 детей наблюдалось раннее нарастание гипертензионно-гидроцефального синдрома. Один ребенок родился с недоношенностью 3 степени, а у 13 пациентов отмечалась низкая масса тела при рождении. Со стороны других органов были выявлены: пороки сердца у 11 детей, гепатолиенальный синдром у 9 пациентов, поражения глаз у 9 больных. Характерными лабораторными признаками оказались анемия, умеренный лейкоцитоз, диспротеинемия, гипербилирубинемия, гиперферментемия.

Все дети с неврологической симптоматикой находились на лечении в профильных отделениях, где отмечалась резистентность к проводимой синдромальной терапии. Проведенное УЗИ головного мозга в первые месяцы жизни позволило выявить вентрикуломегалию в 48 % исследований, кисты и расширение субарахноидального пространства у 52 % больных, что служило признаком раннего органического поражения ЦНС и требовало расшифровки этиологии заболевания для решения вопроса о комплексе лечебных и хирургических вмешательств.

В катамнезе (2 года) наблюдались 3 детей, у которых диагноз врожденного токсоплазмоза был выставлен лишь во втором полугодии жизни и сформировались резидуальные последствия в виде отставания умственного и нервно-психического развития, судорожного синдрома, формирования парезов и параличей, периодически рецидивирующего хориоретинита.

Таким образом, врожденный токсоплазмоз сохраняет свою актуальность в связи с высоким риском формирования тяжелых пороков развития, прежде всего ЦНС, что требует проведения скринингового обследования беременных женщин с учетом эпиданамнеза и проведенного клинического и серологического обследования в ранние сроки гестации. Ранними клинико-лабораторными маркерами врожденного токсоплазмоза являются поражение ЦНС в виде раннего нарастания гипертензионно-гидроцефального синдрома, хориоретинит и гепатолиенальный синдром, подтвержденные лабораторными и инструментальными исследованиями.

В группе детей с острым течением приобретенного токсоплазмоза только один ребенок поступил в клинику через 10 дней от начала заболевания, в остальных случаях отмечалась поздняя госпитализация – через 3 –12 месяцев, что свидетельствует о недостаточной настороженности врачей в отношении данной инфекции. Чаще эти дети наблюдались либо педиатром, либо офтальмологом, либо неврологом в зависимости от превалирования патологической симптоматики и значительно позже они попадали под наблюдение инфекциониста.

Лимфонодулярная форма встречалась у 5 детей и характеризовалась постепенным началом заболевания с продромальных явлений, при этом отмечались общая слабость, недомогание, периодические головные боли и повышение температуры до субфебрильных цифр. У одного ребенка была высокая лихорадка, обусловленная наслоением острого бронхита, а после продрома сформировался стойкий субфебрилитет и полилимфаденопатия. У всех детей была генерализованная полилимфаденопатия, а в 2 случаях проведена пункционная биопсия лимфоузлов. При гистологическом исследовании отмечались выраженные признаки фолликулярной реактивной гиперплазии по паракортикальному типу с увеличением числа ретикулярных клеток Т-зоны, что свидетельствовало о токсоплазменной этиологии. Как правило, отмечалась умеренная гепатоспленомегалия без существенного нарушения её функций. Патологии со стороны ЦНС не выявлялось. На ЭЭГ отмечались дизритмические изменения, что нельзя считать проявлением данного заболевания.

У 4 детей регистрировалась глазная форма, которая протекала по типу центрального хориоретинита с очагами воспаления в заднем отделе глаза, что свидетельствовало о его специфичности. У детей отмечалось снижение остроты зрения, длительный субфебрилитет у 3 детей. Отсутствовали признаки атрофии диска зрительного нерва, лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. В неврологическом статусе отмечалась органическая симптоматика в виде горизонтального нистагма, сходящегося либо расходящегося косоглазия, нарушения конвергенции и аккомодации, что свидетельствовало о вовлечении в процесс структур среднего мозга. У всех детей на обзорных рентгенограммах черепа были обнаружены кальцификаты в мозге. При КТ-исследовании головного мозга зарегистрирована асимметрия желудочковой системы, единичные и множественные очаги петрификатов размерами до 0,5 -0,8 мм в веществе обоих полушарий и в эпендиме боковых желудочков. У одного ребенка выявлена киста прозрачной перегородки. Изменения на ЭЭГ были у всех детей, что свидетельствовало о резком снижении общего уровня активации головного мозга. У 1/3 детей регистрировался медленноволновой тип с признаками заинтересованности срединных структур головного мозга. У остальных на фоне дизритмических изменений появлялись единичные острые волны, непродолжительные стволовые разряды, что свидетельствовало о снижении порога судорожной готовности и заинтересованности стволовых структур.

В гемограмме отмечались нормоцитоз с легкой эозинофилией и лимфоцитозом.

Острый приобретенный токсоплазмоз обычно заканчивается выздоровлением, но иногда процесс принимает хроническое течение. Под наблюдением было 5 детей, все в возрасте от 11 до 16 лет, с длительностью заболевания от 1,5 до 3-х лет. Клиническими признаками были субфебрилитет, лимфаденопатия, которые сопровождались симптомами астенизации организма. Астеновегетативный синдром в виде эмоциональной лабильности, быстрой утомляемости, раздражительности, периодических головных болей, сердцебиения, головокружения выявляется наиболее часто. Данное состояние может быть проявлением длительной интоксикации и поражением вегетативного звена ЦНС.

У одного ребенка отмечался эпилептический синдром с наличием двух генерализованных тонико-клонических припадков с промежутками между ними в два года. В неврологическом статусе отмечалась незначительная микросимптоматика в виде лёгкой анизорефлексии, снижения брюшных рефлексов у всех детей с хронической формой течения болезни. На ЭЭГ чаще регистрируются явления дизритмии, реже – полиритмии на сниженном амплитудном уровне. У одного ребенка выявлялась гиперсинхронизация основных ритмом с признаки пароксизмальной активности, что коррелировало с наличием у данного ребенка судорог. На КТ головного мозга у этого же ребенка отмечалась агенезия мозолистого тела. Со стороны органа зрения очагов хориоретинита не было выявлено, однако ангиопатия сетчатки отмечалась в 85% случаев. В периферической крови отмечался относительный лимфоцитоз.

Таким образом, приобретенный токсоплазмоз у детей имеет неспецифические клинические признаки. Лимфонодулярная форма острого токсоплазмоза проявляется длительным субфебрилитетом, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией без поражения ЦНС. Глазная форма острого токсоплазмоза манифестирует в виде хориоретинита, длительного субфебрилитета и признаков органического поражения ЦНС, что подтверждается и инструментальными исследованиями. Хронический токсоплазмоз имеет клинические признаки в виде длительного субфебрилитета, лимфаденопатии, которые сопровождаются астеновегетативным синдромом. Своевременная диагностика токсоплазмоза позволяет решать адекватно вопросы этиотропной терапии.
ЛИЗОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ НАКОПЛЕНИЯ КАК ПРИЧИНА ПРОГРЕССИРУЮЩИХ НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

У ДЕТЕЙ

Н.Б. Гусина, Е.С. Будейко, А.А. Гусина, Т.В. Васильева, С.В. Дубовик, Т.С. Зимовина

Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя», г. Минск

Ключевые слова: лизосомные болезни, лейкодистрофии, мутации, ферменты.

Лизосомные болезни накопления – обширная группа наследственных дефектов обмена веществ, обусловленных нарушениями функций или биогенеза лизосом. Патогенез этих заболеваний связан с «синдромом переполнения» лизосом нерасщепленными продуктами, что приводит к постепенному разрушению структуры и утрате функций органов и тканей («overloading syndrome»). Два класса лизосомных болезней – сфинголипидозы и цероидлипофусцинозы – характеризуются накоплением в нейронах специфических веществ, сфинголипидов и липофусцина. Эти заболевания манифестируют прогрессирующим отставанием в психомоторном развитии, эпилепсией, атаксией. Среди сфинголипидозов клинически различают две лизосомные лейкодистрофии: метахроматическую лейкодистрофию и глобоидно-клеточную лейкодистрофию или болезнь Краббе.

Другие классы лизосомных болезней – мукополисахаридозы, муколипидозы, нарушения обмена гликопротеидов – представляют собой мультисистемные поражения соединительной ткани с вовлечением в процесс прозрачных сред глаз, скелета, мышц, кожи. Дефекты слуха, потеря зрения, задержка психомоторного развития, умственная отсталость достаточно распространены среди данной категории пациентов. Синдром Санфилиппо, мукополисахаридоз III типа, объединяющий 4 генетических дефекта (МПС III A-D), обусловленных нарушениями обмена гепарансульфата, - по-своему уникальное заболевание из этой группы. Гепарансульфат имеет особое значение для нервной ткани, нарушения обмена этого вещества и раннее накопление его в нейронах приводят к развитию прогрессирующих неврологических заболеваний, начало которых приходится на первое десятилетие жизни.

Среди более 15000 пациентов, обследованных клинико-диагностической генетической лабораторией по программе селективного скрининга наследственных дефектов обмена веществ, у 496 клинический диагноз звучал как «прогрессирующее нейродегенеративное заболевание детского возраста». Обследование пациентов с инфантильными, поздне-инфантильными и ювенильными лейкодистрофиями обязательно включает определение активности лизосомных ферментов в лейкоцитах крови, а также выявление патологических метаболитов (гликозаминогликанов, олигосахаридов, сульфатидов) в биологических жидкостях. В результате обследования у 92 пациентов (18.5%) установлен диагноз лизосомной болезни накопления. Наиболее частой связанной с лизосомным накоплением причиной прогрессрующего нейродегенеративного заболевания детского возраста оказалась болезнь Санфилиппо, тип А, дефект гепарансульфамидазы. Исследование мутаций гена гепарансульфамидазы позволило установить наиболее распространенную в Беларуси мутацию, связанную с МПС III А, R74C. Наличие данного мутантного аллеля обуславливает крайне тяжелую форму заболевания, с ранним (2-5 лет жизни) началом и быстрым прогрессированием неврологической симптоматики и интеллектуальным регрессом. Диагностированы и другие формы болезни Санфилиппо: типы В и С, а также болезнь Тея-Сакса, GM1-ганглиозидоз (инфантильная и ювенильная формы), болезнь Краббе, метахроматическая лейкодистрофия, нейронопатические формы болезни Гоше (II и IIIb типы), нейрональный цероидлипофусциноз (NCL 2, болезнь Янского-Бильшовского). Генетическая структура выявленных заболеваний представлена характерными для европейцев мутациями: P426L при метахроматической лейкодистрофии, L444P и RecNci при болезни Гоше, Arg208Stop при болезни Янского-Бильшовского. Большинство пациентов с болезнью Тея-Сакса этнически являлись евреями европейского происхождения и имели характерный для Ашкенази спектр мутантных аллелей: 1278insTATC и IVS12+1G>C.

Лизосомные болезни – моногенная, в основном, аутосомно-рецессивная патология человека. Обычная тактика медико-генетического консультирования в случае наличия в семье нейродегенеративного заболевания лизосомной природы связана с пренатальной диагностикой. Клинико-диагностическая генетическая лаборатория имеет опыт пренатальной диагностики практически всех классов лизосомных болезней. Наиболее частой причиной обращения за пренатальной диагностикой наследственных болезней обмена веществ является наличие в семье болезни Санфилиппо, типа А.

Последние десятилетия ознаменованы существенными успехами в разработке методов лечения лизосомных болезней. Методы энзимозаместительной терапии успешно применяются для лечения болезни Гоше, мукополисахаридозов I, II, IV и VI типов. Тем не менее, метод энзимозаместительной терапии не является достаточно эффективным для лечения заболеваний, при которых основной патологический процесс сосредоточен в центральной нервной системе. Все больше разрабатывается подходов с применением клеточных технологий, «малых молекул», ингибиторов синтеза сфинголипидов, и т.д. В свете вышесказанного, ранняя диагностика заболевания очень важна как для адекватного медико-генетического консультирования, выбора тактики пренатальной диагностики, так и для оптимальных подходов к патогенетической и этиологической терапии лизосомных болезней.

Таким образом, лизосомные болезни накопления – существенная причина прогрессрующих нейродегенеративных заболеваний у детей. Включение диагностики лизосомных болезней в алгоритм обследования при инфантильных, позднеинфантильных и ювенильных лейкодистрофиях неизвестной этиологии будет способствовать ранней профилактике данной патологии, снижению связанной с ней детской смертности и инвалидности.
РОЛЬ НАДЗОРА ЗА ОСТРЫМ ВЯЛЫМ ПАРАЛИЧОМ В ПОДДЕРЖАНИИ СТАТУСА БЕЛАРУСИ КАК СВОБОДНОЙ ОТ ПОЛИОМИЕЛИТА СТРАНЫ

М.А. Ермолович, Е.О. Самойлович, И.Ф. Котова, Е.Ю. Свирчевская,

И.И. Протас, Г.Г. Шанько, Л.И. Ясинская

НИИ эпидемиологии и микробиологии,

Белорусская медицинская академия последипломного образования

г. Минск

Ключевые слова: ОВП, полиомиелит, полинейропатия, дети.

Несмотря на приближении заключительной стадии глобальной эрадикации полиомиелита, в мире еще сохраняются ограниченные очаги полиовирусной инфекции, что в условиях активных миграционных процессов, характерных для настоящего времени, диктует необходимость поддержания надзора за полиомиелитом на высоком уровне и в благополучных странах. В Беларуси в 2006 г. был принят Национальный план мероприятий по поддержанию статуса страны, свободной от полиомиелита, который определяет основные мероприятия, направленные на своевременное выявление дикого ПВ в случае его заноса, в том числе поддержание высокого качества эпиднадзора за полиомиелитоподобными заболеваниями, т.е. протекающими с синдромом острого вялого паралича (ОВП).

Во всех случаях основанием для регистрации случая ОВП у ребенка до 15 лет является появление двигательных нарушений в первые 4-5 дней болезни, их быстрое, от нескольких часов до 3-4 дней нарастание и развитие вялого (периферического) пареза или паралича. Нередко при формулировке предварительного диагноза клиницистам приходится встречаться с определенными трудностями, поэтому на стадии регистрации заболевания считается допустимым выставление синдромального диагноза «ОВП». Окончательная классификация случая проводится с учетом данных осмотра больного по истечении 60 дней от начала заболевания и требует указания конкретной нозологической формы.

Поскольку развитие ОВП может быть обусловлено не только полиовирусом, но и другими инфекционными и неинфекционными причинами, при адекватно организованном надзоре требуется проведение регистрации, эпидемиологического и вирусологического расследования всех подозрительных случаев. Наиболее часто с острым полиомиелитом приходится дифференцировать полирадикулонейропатию (синдром Гийена-Барре), травматические нейропатии (седалищного и малоберцового нервов), преходящий монопарез конечности, острый инфекционный/поперечный миелит, костно-суставную патологию. Проведенные в развитых странах мира исследования позволили установить, что частота встречаемости полирадикулонейропатий составляет приблизительно 1 случай на 100 000 детей до 15 лет. Эти данные легли в основу рекомендуемого ВОЗ показателя выявления ОВП – не менее 1 случая на 100 000 детей. Очевидно, что при хорошо функционирующей системе надзора, обеспечивающей регистрацию всех подозрительных на полиомиелит заболеваний, показатель выявления будет более высоким.

В Беларуси надзор за заболеваниями с синдромом ОВП у детей до 15 лет проводится с 1996 г. Уже через 3 года проведения надзора показатель регистрации по стране достиг 2,5 и стабильно сохраняется на высоком уровне. В самые последние годы возникла новая проблема, когда клиницисты подают внеочередные донесения о случаях заболевания, в которых ими выявлен спастический характер паралича либо рецидивирующие эпизоды двигательных нарушений, что не соответствует необходимым критериям ОВП. Такие случаи, как правило, отвергаются уже на этапе регистрации после рассмотрения Республиканской комиссией по диагностике полиомиелита и других острых вялых параличей. В то же время, абсолютно обоснованным и правомерным является регистрация тех случаев ОВП, при которых выявленные при первичном осмотре низкий тонус и угнетение рефлексов через 1-2 недели, в процессе развития заболевания, сменились формированием спастических параличей (например, при остром миелите).

Всего в 1996-2006 гг. в Беларуси зарегистрировано 494 случая ОВП, при этом ни одного случая полиомиелита, обусловленного диким полиовирусом, среди них выявлено не было. В то же время, у 11 детей клиническая картина заболевания соответствовала паралитическому полиомиелиту. Она характеризовалась остро развившимися вялыми асимметричными парезами различной локализации в первые 3-5 дней болезни не имеющими тенденции к прогредиентности. На фоне лечения отмечалось частичное восстановление функции пораженных мышц. Однако во всех случаях определялись выраженные резидуальные последствия в виде остаточных вялых парезов с атрофией мышц и развитием контрактур. Электромиографическое исследование выявляло не только признаки поражения мотонейронов, расположенных в передних рогах поясничного утолщения, но и снижение возбудимости дистальных отделов аксонов. На основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных (выделение вакцинного вируса из проб стула адекватно обследованных больных) эти случаи были классифицированы как вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП). Чаще всего болели дети с неблагоприятным преморбидным фоном, который был связан с перинатальным поражением ЦНС либо с наличием частых заболеваний ОРИ.

У 9 из 11 детей ВАПП развился после вакцинации ОПВ (реципиентные случаи). Еще двое детей не были вакцинированы по возрасту как часто и длительно болеющие, однако инфицировались дериватами вакцинных вирусов контактно, от других недавно привитых детей, находясь в стационаре по поводу острого бронхита.

Только у одного ребенка, заболевшего ВАПП после введения ему четвертой дозы вакцины, специфические антитела к полиовирусу полностью отсутствовали как в начале заболевания, так и в стадии реконвалесценции. При дальнейшем обследовании у него был диагностирован общий вариабельный иммунодефицит. Как правило, у таких больных отмечается нарушение В-клеточной системы гуморального иммунитета и проявляется гипогаммаглобулинемией либо агаммаглобулинемией.

Остальные 10 из 11 больных ВАПП, несмотря на выявленные у большинства из них отклонения в иммунном статусе, сохранили способность к формированию специфического иммунитета и выработали антитела к вирусу полиомиелита. Однако формирование иммунного ответа у этих детей, вероятно, запаздывало, что позволило дериватам вакцинного вируса активно размножаться и вызвать поражение нервной системы. Для таких детей эффективной и безопасной мерой является иммунизация инактивированной полиовакциной, при использовании которой риск развития ВАПП исключен. Применение в Беларуси с 2000 г. инактивированной вакцины для первых прививок против полиомиелита с последующим использованием бустерных доз оральной вакцины полностью себя оправдало – ни одного случая ВАПП не было зарегистрировано у детей, привитых по такой комбинированной схеме. В то же время необходимо помнить, что для больных с первичными иммунодефицитами риск ВАПП сохраняется до тех пор, пока в популяцию вносятся вакцинные полиовирусы. Поскольку такие больные не способны к формированию антител, любая встреча с полиовирусом может рассматриваться как потенциальная опасность развития паралича.

Наиболее распространенной нозологической формой среди 483 случаев ОВП неполиомиелитной этологии, зарегистрированных в 1996-2006 гг., являлись полинейропатии, на долю которых пришлось 38,0% (184 случая). Травматические невриты седалищного или малоберцового нерва составили 27,7% (134 случая), среди них преобладали постинъекционные невриты, которые развивались у детей раннего возраста после внутримышечного введения вакцины или антибиотиков. Несколько реже регистрировались преходящие монопарезы конечностей – 12,0% (58 случаев) и миелиты – 7,5% (36 случаев). Важно отметить, что частота регистрации полинейропатий в Беларуси составила 1,1 случая на 100000 детей до 15 лет, что практически не отличается от результатов, полученных в других странах с хорошо развитой системой медицинского обслуживания населения, и также свидетельствует о высоком уровне проводимого в стране надзора за ОВП.

Вакцинные полиовирусы были выделены от 26 (5,4%) из 483 детей с неполио-ОВП. Как правило, вирусы выделяли дети в возрасте до двух лет (24 из 26 детей), привитые живой оральной полиовакциной. Наиболее часто совпадение паралича с вакцинацией отмечалось в случаях травматических (постинъекционных) невритов седалищного или малоберцового нервов, когда дети одновременно получали прививку полиовакциной per os и внутримышечную инъекцию АКДС. В отличие от ВАПП, ни в одном случае ОВП с выделением полиовирусов типичных для полиомиелита остаточных параличей через 60 дней от начала заболевания не наблюдалось.

В ближайшие годы выявление и расследование всех случаев ОВП будет сохранять свою исключительно важную роль в дифференциации полиомиелитоподобных заболеваний и надзоре за полиовирусной инфекцией в стране.

Мигрень – первичная головная боль, обусловленная наследственно детерминированным нарушением вазомоторной регуляции и проявляющаяся пароксизмальными приступами головной боли, чаще пульсирующего характера, с преимущественной локализацией в глазнично-лобно-височной области; она сопровождается тошнотой и /или рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков (фото- и фонофобия), сонливостью после завершения приступа.

Несмотря на большой интерес к мигрени, множество опубликованных работ и статей, у детских неврологов остается ряд вопросов: что предшествует мигрени; как и когда проявляются первые мигренозные приступы, как они видоизменяются с течением времени, всегда ли после первого мигренозного приступа развиваются последующие, какая длительность и характер первоначальных приступов и трансформируются они в последующем; когда и какие алгоритмы лечения требуется назначать детям с учетом их возраста (дошкольный, младший школьный, школьный).

Перечень этих вопросов можно продолжить. Ряд авторов занимаются проблемами мигрени у детей, но по некоторым вопросам их выводы противоречат друг другу, возможно из-за полиморфизма начальных клинических проявлений болезни.

Поэтому на сегодняшний день проблема мигрени требует тщательного и динамического изучения различных аспектов ее проявления.

Цель нашего исследования - установить клинические особенности мигрени в различных возрастных группах детей (дошкольный возраст, младший, школьный возраст).

Основные задачи:

1) установить особенности клиники мигрени в зависимости от возраста;

2) изучить основные характеристики приступа (частота, длительность, интенсивность), преобладание форм болезни в зависимости от возраста, временной интервал от первого мигренозного приступа до установления диагноза;

3) выявить особенности клинической картины у лиц мужского и женского пола в различных возрастных группах.

Нами наблюдалось 49 детей с мигренью. Основным методом исследования являлся клинико-анамнестический. При постановке диагноза мы придерживались критериев, разработанных классификационным комитетом Международного общества головные боли (2003 г.). Для исключения органической патологии мозга проводились дополнительные параклинические исследования (электроэнцефалография, реоэнцефалография, компьютерная и /или магнитно-резонансная томография головного мозга). Все больные были осмотрены офтальмологом и ЛОР врачом. Пациенты были разделены на три группы по возрастам: 1 группа – до 6 лет, 2 группа – от 6 до 13, 3 группа – от 14 до 18 лет. Такие возрастные градации не случайны. Мы изучали особенности течения мигрени у детей дошкольного, школьного и подросткового возраста; продолжительность времени от первоначальных жалоб на головную боль до постановки диагноза мигрень, а также возрастные ее особенности и встречаемость у лиц мужского и женского пола.

Среди всех обследованных детей с мигренью мальчиков было 25 (51%), девочек – 24 (49%). Мигрень с аурой была у 14 (28,5%), без ауры – у (67%) 33 детей, а у 2 имело место сочетание мигрени без ауры с мигренью с аурой.

В первой группе (до 6-ти лет) было 10 человек: 8 мальчиков и 2 девочки. Их соотношение составило 4:1. Мигрень с аурой диагностирована у одного ребенка, мигрень без ауры – 9.

Во второй группе (15детей до 13 лет) соотношение между мальчиками и девочками составило 1:1,2.

В третьей возрастной группе (20 детей, от 14 до 18 лет), 9 мальчиков и 11 девочек. Мигрень с аурой была у 3 мальчика и 6 девочек, соотношение 1:2; мигрень без ауры – у 5 мальчиков и 4 девочек, соотношение 1,2:1.

Среди всех обследованных наследственность по мигрени выявлена в 30 случаях (61%). При этом у детей до 6 лет в 90% случаях был отягощенный анамнез по данной болезни, в возрасте 6-13 лет - у 70%, 14-18 лет - у 50%. Это может иметь определенное практическое значение: при более раннем дебюте заболевания и при сомнении из-за атипизма начальных клинических проявлений мигрени наследственный фактор может играть существенную роль при постановке диагноза у детей в возрасте до шести лет. Обратное соотношение имело место при выявлении провоцирующих факторов мигрени: в группе до 6 лет они отсутствовали; в возрасте 6 - 13 лет были у 35%; 14-18 лет у 55%. Согласно исследованиям И.В. Кваскова и С.Б. Шваркова (1999) у 44% детей первые приступы головной боли были не типичные (не соответствовали критериям Международной ассоциации по изучению головной боли при мигрени) и только через 1-2 года можно было констатировать наличие этого заболевания. По нашим данным 86% больных первоначально наблюдались по поводу вегетативной дисфункции в связи с не типичным характером цефалгии и лишь спустя 1-4 года была диагностирована мигрень. A.A. Salmon (1998) на основе катамнестического наблюдения выявил высокую частоту формирования мигрени из различных типов абдоминальных болевых пароксизмов. Среди наблюдаемых нами детей лишь у 2 (4%) обследованных были возможная абдоминальная мигрень и пароксизмальные головокружения. Дебют мигрени был в пределах от 3,5 до 12 лет, наиболее ранний в (3,5-4 года) отмечался у мальчиков. Сравнивая длительность приступа мигрени в разных возрастных группах, мы получили следующие данные: у детей до 6 лет менее одного часа – у 7 (70%) , 1-2 часа у 2 (20%), свыше 2 часов у 1 (10%). Во второй возрастной группе до 13 лет: менее 1 часа – 30%, 1-2 часа у 50%, от 2-х до 6 часов у 20%.

У детей в возрасте до 13 лет во время приступа мигрени отмечены более яркие вегетативные проявления: колебание температуры тела, бледность, потливость, холодные кисты и стопы, тошнота и рвота, головокружение и слабость. У детей дошкольного возраста в 50% случаях приступ купировался после рвоты и последующим сном, в остальных случаях требовалось однократное (чаще) или повторное применение анальгетиков и других препаратов.

Таким образом, вследствие короткой по длительности цефалгии и выраженных вегетативных проявлений нередко диагноз мигрени не выставляется, и ребенок проходит наблюдение и лечение по поводу вегетативной дисфункции. Требуется длительное время (1-4 года) для постановки диагноза. Этому способствует и редкая частота приступов. У наших больных она была следующей: в возрасте до 6 лет – один раз в 3-4 месяца, от 6 до 13 лет – один раз в 2-4 месяца, 14-18 лет – один раз в 1,5-2 месяца.

Четкая локализация боли вызывала затруднение у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Это обусловлено тем, что вследствие незавершенности процессов миелинизации происходит иррадиация возбуждения. По мнению Л.О. Бадаляна, А.И. Берестова, А.В. Дворникова (1991), дети хорошо латерализуют только те части тела, которые разделены одна от другой (правая или левая рука, правая или левая нога) и трудно разделяют центральные структуры (голову, шею, туловище). В нашем исследовании у детей в возрасте от 6 до 13 лет была следующая локализация головной боли: лобно-височная - 58%; двусторонняя - 28%; лобно-орбитальная - 14%. Локализация головной боли у детей в возрасте от 14 до 18 лет была различная в зависимости от пола: у девочек правосторонняя - 20%, лобно-височная - 40%, первоначально локализованная с последующим распространением - 40%; у мальчиков – левосторонняя – 5%, первоначально локализованная с последующим распространением – 20%, лобно-орбитальная 40%, лобно-височная – 35%. Дети в возрасте до 6 лет головную боль описывали с трудом, чаще используя термины: «стучит», «болит», «просто сильно болит» и др. В возрасте от 6 до 18 лет головная боль была пульсирующего (75%) или распирающего (25%) характера.

При катамнестическом анализе установлено, что в возрасте от 14 до 18 лет у мальчиков количество приступов уменьшается на 50%, а у девочек увеличивается на 60%. Возрастание частоты приступов мигрени у девочек в подростковом периоде, по-видимому, обусловлено неправильным соотношением между уровнем прогестерона и эстрогенов. В период становления менструального цикла возможны транзиторные подъемы уровня эстрогенов, а затем резкое их снижение, что может увеличивать частоту приступов.

В период приступа мигрени интенсивность головной боли достаточно высокая, что является сильным травмирующим фактором для ребенка, особенно дошкольного и младшего школьного возраста. Внезапность появления, быстрота развития мигренозного приступа вызывают у ребенка страх. При последующих, даже и не столь интенсивных головных болях; «ожидание» последующих приступов может вызвать вторичную невротизацию ребенка, что еще больше нарушает качество жизни.

По нашему мнению в детском возрасте на первое место должно выходить профилактическое лечение, предотвращающее последующие приступы. Чтобы разработать алгоритмы превентивного лечения у детей с учетом их возраста, требуется дальнейшее динамическое изучение всех многообразных клинических проявлений мигрени.

Синдром Расмуссена – одна из форм симптоматической фокальной эпилепсии, которая проявляется спонтанными постоянными фокальными судорогами, иногда усиливающимися от сенсорных стимулов или движений, продолжающимися и во сне.

Этиология заболевания окончательно не установлена. В литературе обсуждается несколько концепций патогенеза: инфекционная, аутоиммунная, фокальной дисплазии. Некоторыми авторами энцефалит Расмуссена рассматривается как вариант сочетанной патологии, включающей фокальную дисгенезию головного мозга и хронический иммунный процесс, затрагивающий данный участок.

Частота встречаемости синдрома Расмуссена не уточнена.

Большинство авторов указывают на то, что заболевание дебютирует в возрасте от 2 до 14 лет, в 80% случаев до 10 лет.

Клиническая картина. Заболевание начинается с появления простых парциальных пароксизмов, которые протекают при сохраненном сознании и характеризуются односторонними клоническими подергиваниями преимущественно в руке, реже в половине тела. Приступы короткие, не более 1 мин., но отличаются высокой частотой. У части больных синдром Расмуссена начинается со сложных парциальных припадков. Припадки усиливаются при движении, воздействии сенсорных стимулов, продолжаются и во сне. Довольно часто отмечаются распространение и генерализация. Частота припадков неуклонно нарастает, и даже в ранней стадии заболевания отмечается их резистентность к противосудорожной терапии. Неврологический статус в 100% случаев характеризуется наличием гемипареза различной степени выраженности, у некоторых больных встречается дизартрия, дисфазия, гемианопсия. По мере прогрессирования заболевания отмечается снижение интеллекта.

ЭЭГ при синдроме Расмуссена характеризуется наличием эпилептиформных разрядов в пределах одного полушария контрлатерально судорогам, отсутствием нормальной фоновой активности.

При КТ- и МРТ- томографии обнаруживаются атрофия коры, очаги дисдемиелинизации, расширение желудочков мозга.

Течение заболевания прогрессирующее.

Синдром Расмуссена характеризуется резистентностью припадков к антиконвульсантной терапии. Препаратами первого выбора являются карбамазепин, вальпроат. Средства второго выбора: бензодиазепины, АКТГ, высокие дозы стероидов. Кроме того, в литературе есть данные об эффективности при данной патологии высоких доз препаратов иммуноглобулина для внутривенного использования. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано нейрохирургическое лечение.

Приведу собственное наблюдение.

Больной К. 11лет, поступил в неврологическое отделение УЗ ВДОКБ с жалобами на приступы судорог клонического и миоклонического характера в левых конечностях без утраты сознания, сопровождающимися клоническими подергиваниями в левой половине лица, продолжительностью 1-2 мин., частота приступов 8-14 в сутки, иногда с генерализацией; ограничение активных движений в левых конечностях.

Анамнез заболевания. Впервые судороги возникли с 2,5 лет носили характер генерализованных тонико-клонических, сопровождались потерей сознания. В дальнейшем характер приступов изменился: сознание сохранялось, судороги были в виде клонических подергиваний в левых конечностях, частота их постепенно нарастала и через несколько месяцев с момента первого приступа у ребенка развился левосторонний гемипарез. Степень выраженности гемипареза зависела от частоты припадков. При учащении припадков нарастала выраженность гемипареза, при стабилизации состояния объем движений в конечностях увеличивался, приближаясь к норме. Частота приступов постепенно нарастала. В последние 6 месяцев приступы ежедневные, до 20 в сутки, сохраняются во сне.

Анамнез жизни. Наследственность не отягощена. Ребёнок от 3 беременности с угрозой прерывания, 2 родов в срок, без патологии. Родился с массой тела 3280г, длиной 51см. Период новорожденности протекал без особенностей. Раннее психомоторное развитие соответствовало возрасту. Перенесенные заболевания: ОРЗ нечасто, ветряная оспа.

Объективное исследование. При поступлении соматический статус: кожные покровы чистые, бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Неврологический статус: в сознании, адинамичен. Черепные нервы: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок, более стойкий влево. Левосторонний центральный гемипарез. В позе Ромберга не устойчив, координаторные пробы выполняет не четко, с интенцией слева. Нарушений чувствительности не выявлено. Интеллект сохранен.

Данные лабораторных и функциональных исследований. Глазное дно не изменено. ЭКГ без патологии. ЭЭГ: диффузные изменения биоэлектрической активности нейронов головного мозга со снижением их функциональной активности, преобладание волн тета- и дельта-диапазона, спайков и острых волн в теменно-затылочной доле справа. МРТ головного мозга: признаки дисдемиелинизации в проекции теменновисочной области правого полушария.

На основании данных анамнеза, клинико-лабораторного исследования ребенку был поставлен диагноз: синдром Расмуссена.

Проведенное лечение.

Применялись различные комбинации антиконвульсантов: финлепсин+ топамакс, финлепсин+ конвульсофин, финлепсин+ депакин. Использовался дексаметазон в дозе 3,5 мг в сутки. При введении реланиума у ребенка отмечалась генерализация и учащение припадков. Стабилизация состояния была достигнута на фоне приема финлепсина в дозе 700мг в сутки в сочетании с конвульсофином 600 мг в сутки. Частота и интенсивность припадков на фоне этой терапии уменьшилась.

По данным литературы, синдром Расмуссена характеризуется резистентностью приступов к антиконвульсантной терапии. Применяются также гормональная терапия и лечение высокими дозами иммуноглобулина.

Отмечен положительный эффект применения АКТГ. Показано нейрохирургическое вмешательство.
ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ

Е.Н. Ивашина