Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск

Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск

Вирус простого герпеса I типа (ВПГ-1) вызывает поражение кожи и слизистых оболочек полости рта и конъюнктивы глаз, а вирус II типа (ВПГ-II) – преимущественное поражение кожи и слизистых оболочек гениталий. Объединяет эти два типа вируса их способность поражать центральную нервную систему, а также вызывать неонатальный и врожденный герпес.

Вирусы простого герпеса относятся к ДНК-содержащим вирусам и при размножении в клетках нервной системы приводят к массивным некрозам головного мозга с деструкцией серого вещества в височных долях, в коре лобных долей, мозжечке и спинном мозге. Поэтому чем позже будет начато этиотропное лечение, тем в большей степени будут выражены дистрофические изменения со стороны нервной системы остаточные явления после перенесенной нейроинфекции.

Диагноз герпетического поражения нервной системы по клиническим данным поставить не представляется возможным, так как поражения кожи и слизистых оболочек при этих формах заболеваний не наблюдается. Поэтому, при наличии у ребенка высокой температуры, рвоты, судорог и нарушении сознания, в стационаре Детской инфекционной клинической больницы г.Минска стартовым препаратом для лечения больных детей с выше указанной симптоматикой является ацикловир. После лабораторного обследования больного решается вопрос о целесообразности продолжения лечения.

Программа лабораторного обследования больных детей с вышеуказанной клинической симптоматикой включает:

1. 
   Общий анализ крови и мочи.
   
2. 
   Спинальную пункцию (независимо от наличия менингеальных симптомов) с общеклиническим исследованием ликвора и забором ликвора для вирусологического исследования.
   
3. 
   Ликвор методом иммунофлюоресценции обследуется на наличие антигенов вируса простого герпеса (ВПГ) и энтеровирусов (ЭВ), а также выполняется ПЦР для выявления генома ВПГ и ЭВ.
   
4. 
   В ликворе также пытаемся выявлять антитела к ВПГ и ЭВ.
   
5. 
   Проводится забор крови, мочи и слюны для выявления антигенов ВПГ методом иммунофлюоресценции, а также в крови методом ПЦР геномов ВПГ и ЭВ.
   
6. 
   Методом иммуноферментного анализа (ИФА) пытаемся выявлять в крови антитела к ВПГ и ЭВ в различных фракциях иммуноглобулинов.
   
7. 
   Исследуем кал на антигены энтеровирусов.
   
8. 
   Параллельно проводится обследование больных детей на гнойные менингиты различной этиологии.
   

Проведен анализ лабораторного обследования 57 больных детей с нейроинфекциями, вызванными ВПГ I и II типа. По клиническим проявлениям больные распределились следующим образом: менингоэнцефалит – 22 ребенка, менингит – 15, энцефалит – 9 и сочетанные формы болезней (ВПГ+ЭВ) наблюдались у 11 детей.

При анализе содержания лейкоцитов у больных выявлено наличие лейкоцитоза у 45 (80,4%) из 56 больных детей, а в отдельных случаях лейкоцитоз достигал 33х10⁹/л. Палочкоядерный сдвиг у обследованных был практически у половины больных (41%).

Отмечалось преимущественное увеличение сегментоядерных нейтрофилов у 36 (63,2%) больных. Ожидаемый лимфоцитоз, который наблюдается при большинстве вирусных инфекций, встречался при герпетическом поражении нервной системы редко. СОЭ у 29 (50,9%) детей было нормальным, а у остальных умеренно увеличенным. Содержание клеток в спинальной жидкости было в пределах нормы (до 10х10⁶/л) только у 9 больных, которые переносили герпетическое поражение нервной системы в виде энцефалита. Без программы этиотропной диагностики герпетической инфекции эта группа больных была бы отнесена к диагнозу: «ОРВИ с гипертермическим или судорожным синдромами», а в последующем составила бы группу больных с гипертензионно-ликворным синдромом или эпилептиформными припадками.

У 25 (44,6%) больных цитоз был от 10 до 100х10⁶/л и у 22 (39,3%) больных детей цитоз превышал 100х10⁶л, но был преимущественно трехзначным. По клеточному составу в ликворе не всегда представлялось возможным судить о вирусной или бактериальной этиологии менингита. Так, у 20 (35,1%) больных детей преобладали нейтрофилы в ликворе и даже при энцефалитах происходила инверсия клеточного состава, а у 37 (64,9%) - содержание нейтрофилов в ликворе было до 50%.

Уровень белка в ликворе у больных с нейроинфекциями герпетической этиологии было преимущественно в пределах нормы (35 больных ребенка), у 9 (16,4%) – снижено и у 11 (20%) – незначительно повышено. Содержание глюкозы в ликворе, как и следовало ожидать, было повышенным у 42 (77,8%) больных и лишь у 12 (22,2%) - было в пределах нормы. Сниженного содержания глюкозы не было ни в одном случае, а это важно в плане дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом, когда наличие очаговой симптоматики делает похожими эти заболевания друг на друга.

Таким образом, изменения со стороны общего анализа крови не позволяли в первые дни лечения отказываться от антибактериального лечения, так как
изменения и со стороны ликвора можно оценивать как в пользу вирусной, так и бактериальной инфекции.

Этиология герпетического поражения нервной системы у 46 (80,7%) детей подтверждалась преимущественно при исследовании ликвора с помощью метода иммунофлюоресценции. Однако, у 11 (19,3%) больных ВПГ в ликворе не был выявлен, но диагноз был подтвержден при исследовании крови, мочи и слюны. Так, ВПГ в крови методом иммунофлюоресценции обнаружен у 20 (47,6%) из 42 больных детей, в моче – у 14 (40%) больных из 35 и в слюне – у 10 (34,5%) из 29 обследованных больных. Так, у больного С., за 2006 г., при отрицательном исследовании ликвора на ВПГ, он был выявлен в крови и моче. У ребенка Л.Н., 11 лет, с клиникой герпетического энцефалита последний выявлен в крови, моче и слюне.

Выявляемые вирусы простого герпеса у 6 (18,2%) больных были отнесены к I типу, у 9 (27,3%) - ко 2-му и у 18 (54,5%) обнаруживался герпес I и II типа. Исследование крови для выявления антител к ВПГ было мало эффективным, так как забор крови производился при поступлении больных в стационар, а в это время только начинался синтез антител. Антитела во фракции IgM выявлены у 6-ти больных из 23 обследованных, что составило 26.1%.

Таким образом, комплексная программа обследования больных детей с клиникой нейроинфекций позволяет расшифровать этиологию заболевания и провести адекватное этиотропное лечение. Предпочтение следует отдавать методу иммунофлюоресценции для выявления антигенов ВПГ в ликворе и крови.

Развитие ребенка – это сложный процесс, который определяется, с одной стороны, поэтапным созреванием центральной нервной системы (ЦНС), а с другой влиянием окружающей среды. С первых месяцев жизни у здорового ребенка формируются простые схемы последовательных движений и действий, которые постепенно приобретают характер автоматизмов. При глубоком повреждении головного мозга в перинатальном периоде сохраняется патологическая активность структур ствола, и произвольные движения формируются под влиянием нередуцированных тонических рефлексов, что нарушает схемы движений и приводит к задержке развития. Нарушение двигательного развития способствует нарушению умственного, речевого, эмоционального, сенсорного развития, что изменяет качество жизни ребенка и его семьи. Таким образом, дети с церебральными нарушениями формируют неоднородную клиническую группу, которая существенно различается по степени выраженности ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности, определяющих необходимость и объем реабилитационной и социальной помощи ребенку независимо от возраста. К сожалению, даже своевременно начатая комплексная реабилитация детей с органическими поражениями головного мозга, не позволяет полностью восстановить нарушенные функции.

На протяжении 15 лет в Брестском областной центр медицинской реабилитации (ОЦМР) «Тонус» изучалась степень выраженности ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности у детей с церебральными нарушениями в возрасте от 1 года до 18 лет. Проанализировано более 1000 реабилитационных карт детей, получающих реабилитацию в центре. Дана клинико-функциональная характеристика развития детей с учетом сохраняющейся патологической активности стволовых структур мозга. Установлено, что дети с церебральными нарушениями формируют основные функции организма в онтогенетической последовательности, но в различные возрастные периоды и в патологическом варианте. Описано десять уровней патологического развития по основным критериям жизнедеятельности: способность к передвижению и развитие моторики (способность перемещаться в окружающей среде); способность к самообслуживанию (способность самостоятельно справляться с потребностями организма, обеспечивать независимое существование в окружающей среде); способность к коммуникации, ориентации и социальной интеграции (способность человека воспринимать и понимать сообщение, устанавливать контакты с другими людьми и поддерживать взаимоотношения, участвовать в совместной деятельности, самостоятельно ориентироваться в окружающей среде, своевременно реагировать на ее изменения); способность к обучению (способность воспринимать, усваивать и накапливать передаваемые знания, формировать опыт, умения и навыки).

Для количественной оценки нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности ребенка применяется «функциональный класс» (ФК), ранжированный по пятибалльной шкале от 0 до 4.

Клинико-функциональная характеристика уровней патологического развития позволяет дать объективную оценку ограничений жизнедеятельности, определить реабилитационный потенциал, реабилитационный прогноз, краткосрочную (за один курс реабилитации) и долгосрочную (за год и более) эффективность реабилитации, разработать стандарты медицинской реабилитации с учетом возраста и реализованности реабилитационного потенциала. Изменения в пределах уровня, переход с уровня на уровень являются основанием для оценки эффективности реабилитации и отражают динамику функционального класса.

Используя предложенный механизм, возможно оценить эффективность деятельности учреждения, сравнить показатели деятельности различных учреждений предоставляющих реабилитационные услуги для детей с психоневрологическими заболеваниями и разработать единые стандарты.

Приводим клинико-функциональную характеристику двигательного развития детей при детском церебральном параличе G80, последствиях перенесенных нейроинфекций (менингоэнцефалита, энцефалита, менингита) G09, других паралитических синдромах.

Клинико-функциональная характеристика развития детей с резко выраженными двигательными нарушениями. ФК – 4, РП – низкий, реабилитационный прогноз неблагоприятный; эффект реабилитации низкий. Состояние соответствует 1-3 уровням патологического развития. Долгосрочный эффект: возможно улучшение в пределах ФК (незначительное улучшение) с переходом на более высокий уровень патологического развития.

Первый уровень патологического развития.

В положении на спине ребенок чаще находится в состоянии экстензии, на животе - общей флексии; при тракции за руки голова свисает, нет попыток к подтягиванию; при вертикализации мышечный тонус резко нарастает и формируется опора на эквинусную стопу, или же остается низким, ребенок «провисает», опора отсутствует. Двигательная активность ребенка резко ограничена, произвольные движения примитивные, хаотичные, пассивные ограничены или избыточны, частые дистонические атаки. Не редуцированы хватательный рефлекс, рефлекс Моро, рефлекс автоматической походки, позотонические автоматизмы (СШТР, АШТР, ЛТР); выражена клиническая картина спастического тетрапареза.

Цель реабилитации: укрепление соматического, неврологического и психоэмоционального статуса больного, профилактика контрактур, создание благоприятного психологического климата в семье.

Второй уровень патологического развития.

Положение асимметричное, на животе выражена тенденция к общему разгибанию, опирается на предплечья под прямым углом, кисти зажаты, контроль головы недостаточный. При тракции за руки голова свисает или подтягивается в линию тела после латентного периода, но быстро истощается. При вертикализации мышечный тонус нарастает или остается низким, голова свисает, упор на выпрямленные во всех суставах ноги на носочки, чаще с перекрестом. Двигательная активность резко ограничена, формируется упор на предплечья под углом 90^о, лежа на животе, поднимает голову до 45^о над поверхностью и удерживает до 1 мин., активно поворачивается на бок, формируется поворот «блоком» на живот. Не редуцированы хватательный рефлекс, рефлекс Моро, рефлекс автоматической походки, позотонические автоматизмы; выражена клиническая картина спастического тетрапареза.

Цель реабилитации: формирование простых шейного и туловищного рефлексов, установочного верхнего рефлекса Ландау.

Долгосрочный эффект. Возможно улучшение в пределах ФК с переходом на более высокий уровень патологического развития (незначительное улучшение). Может короткое время сидеть в коляске с фиксацией, активно поворачивается на бок. Осознает процесс кормления и одевания, глотает пищу, делает жевательные и кусающие движения. Укрепляется соматический, неврологический и психоэмоциональный статус больного, поведение стабилизируется, преобладают положительные эмоции.

Третий уровень патологического развития.

Положение ребенка асимметричное, но может расслабляться и самостоятельно занимать более удобное положение. На животе активно удерживает упор на предплечья под прямым углом. При тракции за руки голову старается подтянуть и удержать в линии тела. При вертикализации мышечный тонус нарастает или остается низким, упор на полную стопу или передний отдел стопы. Двигательная активность: в положении на животе активно переносит вес тела на одну сторону и упирается на предплечье. Свободной рукой трогает игрушки перед собой, но поднять высоко руку не может. При стимуляции поворачивается на живот с элементами торсии. Сохраняются хватательный рефлекс, рефлекс Моро, рефлекс автоматической походки, позотонические автоматизмы; выражена клиника спастического тетрапареза. В основном сформированы верхний рефлекс Ландау, простые шейный и туловищный рефлексы.

Цель реабилитации: формирование цепного шейного и туловищного установочных рефлексов.

Долгосрочный эффект. Возможно улучшение в пределах ФК (незначительное улучшение). В редких случаях возможен переход на более высокий уровень патологического развития, что свидетельствует о переходе в следующий ФК (улучшение). Может сидеть в коляске длительное время с легкой фиксацией, при активной стимуляции поворачивается на живот блоком или с элементами торсии, меняет положение тела в пространстве, частично развиты захват и манипуляции с предметами. Самостоятельно с руки ест твердую пищу, контролирует функции тазовых органов.

Клинико-функциональная характеристика развития детей с выраженными двигательными нарушениями ФК – 3, РП – низкий или средний, реабилитационный прогноз умеренно благоприятный; эффект реабилитации умеренный или высокий. Состояние соответствует 4-6 уровням патологического развития. Долгосрочный эффект: возможно улучшение в пределах ФК (незначительное улучшение) с переходом на более высокий уровень патологического развития; улучшение на 1 ФК (улучшение); улучшение на 2ФК (значительное улучшение).

Четвертый уровень патологического развития.

Ребенок может самостоятельно занимать удобное положение, расслабляться. Лежать на спине не любит, так как получает недостаточно информации. В положении на животе стабилен, упирается на выпрямленные руки, меняет положение, манипулирует руками перед собой, берет игрушки рядом. При тракции группируется, голову тянет к груди, при присаживании через сторону группируется, опирается на предплечье. При активных движениях спастика нарастает умеренно. Объем пассивных движений ограничен из-за контрактур или избыточен при мышечной гипотонии. Ребенок удерживает голову, при усаживании 1-2 мин. сохраняет приданную ему позу сидя, спина кифозирована, при вертикализации удерживает положение стоя с поддержкой, после латентного периода опирается на полную стопу, с поддержкой стоит на четвереньках, формируется патологическое ползание «по-пластунски» с подтягиванием на обеих руках (симметрично) или на одной руке (асимметрично), на боку, отталкиваясь ногой. Формируются патологические установки по сгибательно-приводяще-пронационному типу. Сохраняется влияние СШТР, менее выражено ЛТР, АШТР, выражена клиническая картина спастического пареза.

Цель реабилитации: формирование установочного нижнего рефлекса Ландау.

Долгосрочный эффект. Возможно улучшение в пределах ФК с переходом на более высокий уровень патологического развития (незначительное улучшение). Выраженная тенденция к самостоятельному сидению и ползанию, активно поворачивается на живот, передвигается «перекатыванием» или с помощью «подтягивания» туловища. Принимает активное участие в процессе кормления, одевания, умывания, развиты предметные действия.

Пятый уровень патологического развития.

Ребенок предпочитает лежать на животе или сидеть. Если не может изменить положение, то просит это сделать окружающих. При изменении положения спастика нарастает, но после латентного периода наступает расслабление, синкинезии выражены умеренно. Объем пассивных движений ограничен или избыточен. Формируется патологическое ползание на четвереньках (прыжками, кисти зажаты в кулаки, пронированы). Садится с помощью, сидит со спущенными ногами или «по-турецки», спина кифозирована. Сохраняется влияние СШТР, клиника спастического пареза умеренно выражена. Сформированы установочные верхний и нижний рефлексы Ландау.

Цель реабилитации: формирование вариантов патологического ползания.

Долгосрочный эффект. Возможно улучшение в пределах ФК с переходом на более высокий уровень патологического развития (незначительное улучшение). Ребенок любит сидеть за столом, активно играет, но с участием взрослых, общается со сверстниками, передвигается с помощью патологического ползания. Во время еды требуется незначительная помощь, раздевается, если одежда расстегнута.

Шестой уровень патологического развития.

Ребенок активно занимает любое удобное для него положение. Чаще сидит со спущенными ногами на стуле или “между ног” под влиянием СШТР. При активном изменении положения спастика нарастает незначительно, при вертикализации более выражена в нижних конечностях. Садится самостоятельно из любого положения, у опоры стоит на коленях, играет на возвышенной поверхности, формируется переменное патологическое ползание. Влияние тонических рефлексов выражено незначительно, но уже сформированы патологические установки. Клиника спастического пареза умеренно выражена, чаще с преобладанием в ногах.

Цель реабилитации: формирование переменного ползания, вертикализация с поддержкой и у опоры.

Долгосрочный эффект. Возможно улучшение в пределах ФК (незначительное улучшение), при переходе на более высокий уровень патологического развития улучшение на 1 ФК (улучшение). Ребенок много и быстро ползает (патологическое переменное ползание), с удовольствием стоит у опоры, активно общается с окружающими, любит играть с детьми, предпочитает есть, одеваться и раздеваться самостоятельно.

Клинико-функциональная характеристика развития детей с умеренно выраженными двигательными нарушениями. ФК – 2, РП – средний или высокий; реабилитационный прогноз благоприятный; эффект реабилитации высокий. Состояние соответствует 7-8 уровням патологического развития. Долгосрочный эффект: возможно улучшение в пределах ФК (незначительное улучшение) с переходом на более высокий уровень патологического развития; улучшение на 1 ФК (улучшение).

Седьмой уровень патологического развития.

Предпочитает ползать, стоять на коленях у опоры, сидеть. Активно поднимается у опоры на две ноги, при этом стопы в эквинусной установке, делает несколько коротких шажков у опоры, ходит на коленях с поддержкой или неустойчиво самостоятельно. Сформированы патологические установки, более выраженные в нижних конечностях. Клиника спастического пареза умеренно выражена, больше в ногах, влияние тонических рефлексов незначительное. Движения в руках практически свободны, ограничена деятельность с мелкими предметами.

Цель реабилитации: формирование подъема у опоры через одну ногу.

Долгосрочный эффект. Возможно улучшение в пределах ФК (незначительное улучшение) с переходом на более высокий уровень патологического развития. Поднимается, стоит и переступает у опоры и с помощью технических средств, облегчающих самостоятельную ходьбу. Самостоятельно одевает и снимает одежду с простыми застежками.

Восьмой уровень патологического развития.

Предпочитает ходить у опоры или “перебегать” от опоры к опоре. На улице ходит с поддержкой или со вспомогательными средствами. Сформированы патологические установки в нижних конечностях и туловище, чаще контрактуры в суставах нижних конечностей.

Цель реабилитации: ходьба с помощью технических средств или у опоры.

Долгосрочный эффект. Возможно улучшение в пределах ФК (незначительное улучшение), при переходе на более высокий уровень патологического развития улучшение на 1 ФК (улучшение). Ходит с помощью технических средств, несколько шагов делает самостоятельно.

Клинико-функциональная характеристика развития детей с легкими двигательными нарушениями. ФК – 1, РП – высокий, реабилитационный прогноз благоприятный; эффект реабилитации высокий или умеренный (при реализованном РП). Состояние соответствует 9-10 уровням патологического развития. Долгосрочный эффект: возможно улучшение в пределах ФК (незначительное улучшение) с переходом на более высокий уровень патологического развития и наступлением компенсации нарушений.

Девятый уровень патологического развития.

Ходит самостоятельно, останавливается по команде, приседает, поднимается, пытается прыгать на обеих ногах. Неуверенно стоит на одной ноге.

Цель реабилитации: улучшение походки.

Долгосрочный эффект. Возможно улучшение в пределах ФК (незначительное улучшение) с переходом на более высокий уровень патологического развития. Ходит самостоятельно на любые расстояния.

Десятый уровень патологического развития.

Ходит самостоятельно, преодолевает патологические установки. Уверенно стоит на одной ноге. Подпрыгивает на одной ноге.

При формировании ИПР каждый участник междисциплинарной бригады должен правильно ставить цели реабилитации и помнить, что переход на более высокий уровень развития возможен после освоения предыдущих уровней. На освоение каждого уровня уходит от нескольких месяцев, до нескольких лет, а при неблагоприятном прогнозе и низком РП ребенок остается на первых уровнях патологического развития. Адекватная оценка эффекта позволяет определить направление реабилитации и улучшить качество жизни ребенка и семьи, а также рационально расходовать экономический ресурс лечебно-профилактических организаций.

Проблема реабилитации детей-инвалидов, а также потребность интеграции их в общество ставят перед специалистами задачи, требующие поиска эффективных путей помощи. У детей с болезнями нервной системы, сопровождающимися нарушениями опорно-двигательного аппарата, формируются специфические отклонения в развитии. Особенность нарушений в том, что по мере взросления они имеют тенденцию к накоплению и, как правило, влияют на особенности самосознания и личности ребенка в целом. Складывающийся с годами комплекс «собственной ограниченности» стойко входит в образ «я», в систему отношений с окружающими. В структуре личности проявляются такие качества, как тревожность и страхи, агрессивность и замкнутость, пассивность и ощущение ущербности, сочетающиеся с комплексом нереальных, завышенных ожиданий. В процессе коррекции важной задачей является поиск скрытых личностных ресурсов и возможностей ребенка, которые помогут сформировать самоценность, открыть реальные перспективы будущего, преодолеть переживания «собственной ограниченности».

В Брестском областном центре медицинской реабилитации (ОЦМР) «Тонус» применяется ряд методов психологической коррекции нарушений эмоционального развития детей с детским церебральным параличом (ДЦП). Составляются психотерапевтические программы, которые позволяют получить ребенку значимый для него опыт социальных отношений, шанс реализации личностного потенциала. В современной психотерапии все чаще встречаются и становятся популярными формы работы, в которых нет жестких алгоритмов воздействия на пациента, где не всегда есть готовые ответы, но есть «безопасность» и, что важно, нет оценок и стереотипов. Креативная терапия (лечение творчеством), является одним из таких методов, который, по нашим убеждениям, достаточно эффективен в реабилитации детей с ДЦП. Почему мы его применяем? Творческая терапия позволяет ребенку чувствовать себя свободно в рамках игровой деятельности (расслабление достигается путем организации естественного интереса), ощутить переживания собственной успешности, значимости, лучше познать себя.

Можно выделить основные задачи креативной терапии:

- развитие коммуникации в группе;

- расширение представлений о себе (своем теле);

- принятие себя и собственных ограничений;

- развитие эмоционально-волевых процессов;

- коррекция детско-родительских отношений;

- коррекция поведенческих нарушений;

- формирование внутренней картины здоровья;

- развитие познавательной сферы.

Психокоррекционные программы составляются с учетом уровня развития группы. Возраст детей, как правило, от 4-х лет, так как в этом возрасте наиболее ярко представлена игровая деятельность ребенка, познавательные способности и потребность в расширении социальных связей. Например, на первых занятиях младшим детям предлагаются различные игровые техники, связанные с созданием простых образов, исследованием их представлений, переживаний. При работе со старшими детьми поднимаются проблемные темы, задаются проблемные ситуации, где игровые образы усложняются, появляются ограничения, необходимость совершения выбора. Креативная терапия требует достаточно высокого уровня развития когнитивных функций ребенка. Важно показать, что ребенок имеет право делать ошибки, и всегда существует возможность их исправления. Это одно из важных достоинств терапии. Творческим продуктом на занятиях являются не только конкретные работы детей (рисунки, подделки, скульптуры из теста и пластилина и т.д.), но и новый опыт отношений, переживаний рождающийся в творческом процессе.

Креативная терапия в Центре представлена комплексом процедур:

Арттерапия – групповое занятие для детей в возрасте от 3-х до 16 лет, используется с целью расширения возможностей самовыражения в процессе работы с различным изобразительным материалом.

Сказкотерапия – групповое занятие для детей в возрасте от 5 до 16 лет, используется с целью коррекции эмоционально-поведенческих нарушений, формирования коммуникативных навыков.

Музыкотерапия – групповое занятие для детей в возрасте от 6 месяцев до 16 лет, используется для обогащения музыкально-слухового опыта, коммуникации, релаксации.

Песочная терапия - индивидуальные занятия для детей в возрасте от 2 до 16 лет, используется с целью коррекции и гармонизации психоэмоциональной сферы в процессе работы с водой и песком.

Театрализованное представление – итог творческой деятельности, праздник в конце курса реабилитации, который позволяет самореализоваться, осознать чувство гордости, собственной значимости ребенку совместно с родителями, определить задачи для дальнейшей социализации.

Процедуры креативной терапии назначаются психологом, который является участником междисциплинарной бригады. Во избежание психоэмоциональных перегрузок не рекомендуется больше двух креативных процедур одному ребенку в течении курса. Занятия проводятся через день. Наполняемость групп 4-9 человек.

Эффективность креативной терапии возможно оценить к концу курса реабилитации: дети начинают проявлять большую социальную активность, формируются коммуникативные навыки, расширяются представления об окружающем мире, гармонизируются детско-родительские отношения, снижается количество страхов, общее состояние тревожности, формируется позитивное отношение к себе, своему телу, повышается уверенность в себе, ребенок дифференцирует состояния и настроения других людей, соотносит свое поведение, развивает способности самоконтроля, улучшается в целом познавательная активность (внимание, память, мышление).

Методы креативной терапии позволяют в полной мере реализовать основные принципы медицинской реабилитации, подготовить больного к интеграции в общество, но при этом сохранить его индивидуальность.