Минское РТМО, 2-я районная поликлиника, г. Минск

Минское РТМО, 2-я районная поликлиника, г. Минск

Согласно последней Международной классификации болезней 10-го пересмотра данное расстройство характеризуется непроизвольным мочеиспусканием днем или ночью, которое не является результатом недостаточного контроля функции мочевого пузыря вследствие какого-либо неврологического заболевания, приступа эпилепсии или структурных аномалий мочевых путей. Энурез может отмечаться с рождения или может возникать после периода приобретенного пузырного контроля. Он может ассоциировать (но не всегда) с более глубоким эмоциональным расстройством и расстройством поведения. Это состояние не следует диагностировать до 4 лет.

Различают первичный и вторичный энурез. Первичный наблюдается с рождения ребенка и предположительно связан с замедленным созреванием коры головного мозга и поздним развитием высшей нервной деятельности. Вторичный энурез - недержание мочи, наступающее через некоторое время (не менее года) после выработки навыка опрятности. В развитии как первичного, так и вторичного энуреза играет роль перенесенная перинатальная патология, наследственная предрасположенность (особенно при первичном энурезе), перенесенные тяжелые инфекционные заболевания. Выделены также некоторые различия между первичным и вторичным энурезом. Для первичного энуреза характерна частая повторяемость, особенно в дошкольном возрасте – ежедневно или даже несколько раз во время сна, а «сухие» ночи бывают относительно редкими, длительное отсутствие переживаемости своего дефекта – порой до 12-14 лет (у девочек переживание начинается несколько раньше, чем у мальчиков). Для вторичного энуреза характерны не только указанные, но и некоторые другие особенности. В русскоязычной литературе выделяются две разновидности вторичного энуреза – невротический и неврозоподобный.

В диагностике энуреза важную роль играет тщательно собранный анамнез: как часто бывает недержание мочи, происходит мочеиспускание плавно или прерывисто, спонтанно или предшествуют позывы к мочеиспусканию. Также важен правильно собранный семейный анамнез: полная или неполная семья, взаимоотношения между родителями, какой по счету ребенок в семье, наличие энуреза у братьев, сестер и родителей.

В лечение ночного энуреза наибольший эффект дает сочетание режимных мероприятий, медикаментозной терапии и психотерапевтических методов. К режимным мероприятиям относятся: рекомендации мочиться в течение дня дробными порциями при хорошо выраженном позыве к мочеиспусканию; ограничение просмотра телевизионных передач перед сном, исключение или существенное ограничение жидкой пищи и продуктов, содержащих большое количество воды; спать следует на деревянном щите, на который можно положить одеяло или тонкий матрац; вести дневник учета «сухих» и «мокрых» ночей с соответствующим вознаграждением или порицанием.

Важную роль в лечение ночного энуреза занимает психотерапия. При большом разнообразии ее методик следует использовать лишь те, которые нормализуют нарушенное психоэмоциональное состояние ребенка, способствуют правильному отношению к своему дефекту и внушают уверенность в выздоровлении. В случае невротического энуреза, когда ребенок раздражительный, недовольный собой и испытывает чувство неполноценности, следует выработать в нем чувство спокойствия путем игровой психотерапии (в дошкольном и младшем школьном возрасте), отвлечения и переключения. В более старшем возрасте показаны: внушение и уверенность в исчезновении данного недуга (суггестивная психотерапия), устранение или дезактуализация имевших место в прошлом или в настоящее время психотравмирующих воздействий. Ребенка нельзя ругать, стыдить и упрекать в недержании мочи.

Медикаментозная терапия включает прием ноотропных средств (ноотропила, энцефабола) и других препаратов, стимулирующих обменные и биоэнергетические процессы в головном мозге, уменьшающих глубину сна и позволяющих проснуться при наполнении мочевого пузыря. С целью сделать сон более поверхностным, а также повысить тонус сфинктера мочевого пузыря назначаются имипрамин, кломипрамин и, реже, амитриптилин. Они улучшают структуру сна и воздействуют на спинномозговой центр регуляции мочеиспускания. Следующая группа препаратов - регуляторы тонуса сфинктеров мочевого пузыря, к которым относится оксибутинин (дриптан). Он назначается, когда в происхождении энуреза превалируют нарушения тонуса сфинктеров мочевого пузыря. К другому направлению относят лечение аналогами природного гормона вазопрессина (препараты адиуретин, минирин). Их основное действие заключается в снижении образования мочи, их приём перед сном снижает выработку ночной мочи, что естественно прекращает энурез. Лечение проводится курсами, с одновременным приемом антидепрессантов: имипралин, амитриптилин. В настоящее время наилучший эффект отмечается при приеме ноофена.

К физиотерапевтическим методам относятся следующие: ректальная стимуляция сфинктеров мочевого пузыря синусоидальными модулированными токами, электрофорез атропина на область мочевого пузыря, иглорефлексотерапия. В комплексном лечении ночного энуреза существенную роль играет лечебная физкультура (ЛФК) и общие оздоровительные мероприятия. Они направлены на общее укрепление организма ребенка, активный отдых, отвлечение от болезненного состояния, улучшение работоспособности, умение преодолевать трудности и укрепить волю к победе. Этого можно достичь общегигиенической и ритмической гимнастикой, упражнениями на выносливость, закаливанием организма (ножные ванны, контрастные души). Занятия гимнастикой должны быть направлены на точность и выразительность движений, овладение которыми должно поощряться как достижение определенных спортивных результатов. Это повысит уверенность ребенка в собственных силах и возможность преодолеть свой дефект. Во время ЛФК необходимо выполнять упражнения для укрепления мышц брюшной стенки, поясницы.

Однако сочетание только медикаментозной терапии, физиотерапии и режимных мероприятий примерно в 50% случаев не дает желаемого эффекта или только кратковременной улучшение. Выраженный терапевтический эффект достигается при сочетании вышеперечисленных методов с психотерапевтическими. Исходя из этого положения, можно использовать один из методов поведенческой психотерапии в виде взаимосвязанных ассоциаций, предложенный Г.Г. Шанько (1990) для лечения различных форм неврозов и неврозоподобных состояний, в том числе и ночного недержания мочи. Его проведение осуществляется следующим образом. Родители во время беседы с ребенком обсуждают, что он хотел бы получить (в пределах возможностей семьи), если перестанет мочиться в постель. Главное, чтобы ребенок очень хотел получить обещанное, которое почти недоступно в обычных условиях, постоянно думал о нем, ложась спать и вставая, как о самом важном и желанном. Воображение ребенка должно быть доведено до совершенства, но получить эту вещь или награду он сможет только через месяц после прекращения ночного энуреза. Эффективность метода взаимосвязанных ассоциаций можно объяснить с позиции доминантного очага возбуждения ЦНС. Доминантный (господствующий, преобладающий) очаг, обусловленный ведущей мотивацией, подчиняет себе другие ответные реакции, в данном случае те, которые способствуют энурезу. Это подтверждается следующими примерами.

Девочка К., 12 лет, страдает ночным недержанием мочи с возраста 4 года, неоднократно получала курсы ноотропила, пирацетама, витаминов В6, Е, принимала адиуретин. После курсов медикаментозной терапии отмечалось некоторое улучшение, но затем опять начиналось ночное недержание мочи. При сборе анамнеза выяснилось, что ребенок из неполной семьи, воспитывался без отца, братьев и сестер в семье не было. Эффект при лечении появился только при сочетании ноотропных препаратов, амитриптилина и «психотерапии воображения», когда девочке при отсутствии недержания мочи в течение месяца, был обещан мобильный телефон.

Мальчик Е., 6 лет, также находился на учете невролога по поводу ночного энуреза в течение 3-х лет, прошел курсы физиотерапевтического лечения, принимал ноофен, пантогам, пирацетам, энцефабол. При тизательном сборе анамнеза выяснилось, что у матери ребенка это второй брак, ребенок преимущественно воспитывался бабушкой, родители на воспитание ребенка, соблюдения им режима и лечебных мероприятий внимания не обращали. Органической патологии со стороны почек, мочевыводящих путей у ребенка обнаружено не было.

При применении метода «прихотерапии воображения» (ребенку был обещан родителями новый велосипед) и амитриптилина в течение 1 месяца были отмечены резкие улучшения состояния. Случаи ночного недержания мочи практически прекратились.

Таким образом, только сочетание режимных мероприятий, психотерапевтических методов, медикаментозной терапии и физиотерапевтических методов лечения позволяет добиться положительных результатов в лечении ночного энуреза. Следует отметить, что главное в лечении неорганического ночного энуреза – это различные виды психотерапии при условии переживаемости своего дефекта и желания от него избавиться. Можно достичь положительных результатов при использовании только режимных мероприятий и психотерапии, особенно взаимосвязанных ассоциаций.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ТЯЖЕЛУЮ ПЕРИНАТАЛЬНУЮ ПАТОЛОГИЮ

Н.И. Курец, М.Г. Девялтовская

Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя», г. Минск

Ключевые слова: дети, первый год жизни, тяжелая перинатальная патология, нервно-психическое развитие.

Достижения неонатологии по лечению и выхаживанию детей с тяжелой патологией перинатального периода привели к увеличению количества выживающих детей. Эти дети, среди которых большую часть составляют недоношенные, в том числе с чрезвычайно низкой массой тела, в последующем формируют группу с различными соматическими и психоневрологическими расстройствами с потенциальной возможностью перехода в 3 группу здоровья. Они составляют значительную долю среди инвалидов. В связи с этим изучение состояния здоровья детей, которым в периоде новорожденности потребовалось применение интенсивной терапии и/или реанимации, и совершенствование реабилитационных мероприятий является актуальным.

Обследовано 63 ребенка грудного возраста, которые перенесли тяжелую перинатальную патологию и в периоде новорожденности находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя». У большинства детей в неонатальном периоде наблюдались неврологические нарушения. Все дети с рождения и до 1 года находились под наблюдением невролога и по показаниям получали восстановительное лечение. В группу наблюдавшихся нами детьми не входили младенцы с органическим поражением центральной нервной системы.

Оценка нервно-психического развития проводилась с использованием оценочных таблиц учебно-методического пособия «Комплексная оценка состояния здоровья ребенка» (Мачулина Л.Н., Галькевич Н.В., 2005).

В зависимости от гестационного возраста дети были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 6 детей, родившихся в сроке менее 30 недель (27-29 недель), во вторую – 38 детей, родившихся в 30-36 недель, в третью – 19 доношенных детей (38-40 недель).

Ретроспективный анализ уровня нервно-психического развития наблюдаемых детей показал, что в возрасте 3 месяцев у всех глубоко недоношенных детей отмечалась задержка развития: в половине случаев моторного и в половине – психомоторного. У большинства младенцев 30-36 недель гестации (33 из 35 или 94 %) также была выявлена задержка развития. В этой группе более половины составляли дети с задержкой только моторного развития (21 из 35 или 60 %). И в группе доношенных большая часть детей (14 из 16) отставала в нервно-психическом развитии. В основном эти дети отличались задержкой моторного развития (11 из 16).

В 6 месяцев в группе глубоко недоношенных существенных изменений в распределении детей в зависимости от уровня их нервно-психического развития не отмечалось: у 1 ребенка развитие уже соответствовало возрастной норме, а у остальных (5 из 6) наблюдалось отставание, причем соотношение между количеством детей с задержкой только моторного развития (3 из 5) и задержкой психомоторного развития практически не изменилось. Во второй группе недоношенных младенцев (30-36 недель гестации) и в группе доношенных существенных изменений в распределении по состоянию нервно-психического развития не было: большинство детей отставало в нервно-психическом развитии, и в основном это касалось моторного развития.

К году в группе глубоко недоношенных детей в большинстве случаев (4 из 5) по-прежнему наблюдалось отставание в нервно-психическом развитии, и количество младенцев с задержкой психомоторного и с задержкой только моторного развития было также одинаковым. В группе недоношенных 30-36 недель гестации у 1/3 детей (3 из 9) нервно-психическое развитие соответствовало возрасту и у 2/3 (6 из 9) отмечалось отставание. При этом 2/3 (4 из 6) из детей с нарушениями отставали в моторном развитии. Большая часть доношенных детей (8 из 10) имела нормальное нервно-психическое развитие, у 1 ребенка отмечалось отставание в моторном развитии и у 1 – была задержка психомоторного развития.

По итоговым результатам оценки нервно-психического развития в общей группе наблюдавшихся младенцев в 3 месяца у 61 % детей (35 из 57) отмечалась задержка моторного развития, у 28 % (16 из 57) - задержка психомоторного развития и у 11 % (6 из 57) детей развитие соответствовало возрасту. В число последних не вошли глубоко недоношенные дети. В 6 месяцев почти в 2 раза – до 15 % (8 из 53) - уменьшилось количество младенцев с задержкой психомоторного развития, но увеличилась доля детей с отставанием моторного – до 76 % (40 из 53). Число детей, у которых нервно-психическое развитие соответствовало возрасту, существенно не изменилось и составило 9 % (5 из 57). К 12 месяцам у половины наблюдавшихся детей (12 из 24 или 50 %) уровень нервно-психического развития соответствовал возрастной норме, почти у 1/3 младенцев (7 из 24 или 29 %) отмечалось отставание в моторном и у 1/5 (5 из 24 или 21 %) – в психомоторном развитии.

Таким образом, нервно-психическое развитие детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию и нуждавшихся в реанимации и интенсивной терапии, на первом году жизни характеризуется тем, что у большинства младенцев до 6 месяцев наблюдается задержка развития моторных навыков, которая более чем у 1/5 недоношенных детей сочетается с отставанием в психическом развитии. К году у большей части недоношенных младенцев сохраняются нарушения нервно-психического развития, при этом более половины случаев приходится на отставание в моторном развитии. Нервно-психическое развитие большинства доношенных детей соответствует возрасту. Эти данные свидетельствуют о том, что, несмотря на положительную динамику нервно-психического развития по мере увеличения возраста, дети, перенесшие тяжелую перинатальную патологию и нуждавшиеся в реанимации и интенсивной терапии, нуждаются в активном длительном наблюдении у невролога и проведении реабилитационных мероприятий.