Определение. Рак мочевого пузыря (карцинома мочевого пузыря, bladder cancer) – злокачественное новообразование из тканей мочевого пузыря

Курение. Как и при раке легкого, курение является главным фактором риска развития рака мочевого пузыря. В сигаретном дыме содержится большое количество вредных веществ, которые сначала всасываются в кровь, а затем отфильтровываются почками и попадают в мочевой пузырь. Эти вещества выступают в качестве канцерогенов для эпителия органа и могут служить пусковым механизмом в развитии рака. До 70 % больных раком мочевого пузыря – курильщики со стажем. Также было установлено, что отказ от курения и защита от пассивного курения резко снижает риск развития рака мочевого пузыря.

Химические вещества. Особенно опасны ароматические амины, которые используются в производстве резины, текстильной и кожевенной промышленности, а также в живописи. Также с этими веществами сталкиваются автомеханики, зубные техники и парикмахеры. Таким образом, в данном случае рак мочевого пузыря является профессиональным заболеванием, которое развивается очень медленно – может пройти до 40 лет. Однако у некоторых людей имеется фермент, которые расщепляет данные соединения и тем самым защищает организм.

Инфекции мочевого пузыря. Частые и хронические инфекции мочевого пузыря также являются фактором риска. Объясняют это тем, что бактерии могут влиять на эпителиальные клетки, вызывая изменение их обмена веществ.

Лекарства. Некоторые лекарственные препараты, используемые, например, в химиотерапии (цитостатики на основе циклофосфамида), сильно повышают риск развития рака мочевого пузыря. Также точно доказано канцерогенное действие хлорнафазина и фенацетина, которые по известной причине в настоящее время запрещены.

Лучевая терапия. Имеются данные о том, что использование лучевой терапии при лечении злокачественных новообразований тазовой области увеличивает риск развития рака мочевого пузыря в 2-4 раза.

Искусственные подсластители. Было установлено, что сахарин и цикламат, используемые как подсластители, вызывают рак мочевого пузыря у лабораторных животных. Однако большинство исследований показало, что эти вещества не являются фактором риска для человека.

Вода. Испанские ученые доказали связь употребления хлорированной воды и повышенного риска развития рака мочевого пузыря. Китайцы же установили, что загрязненная мышьяком вода также может способствовать развитию данной патологии.

Шистосомоз. Возбудители мочеполового шистосомоза, который распространен в Африке и на Ближнем Востоке, обитают в теплых водоемах и при заражение могут служить фактором риска развития рака мочевого пузыря.

Классификация. В настоящее время используется 7-е издание классификации TNM (2010 г.):

Т – первичная опухоль

Т_х – первичная опухоль не может быть оценена

Т₀ – нет признаков первичной опухоли

Т_а – неинвазивная папиллярная карцинома

Т_is – карцинома in situ (плоская опухоль)

Т₁ – опухоль прорастает субэпителиальную соединительную ткань

Т₂ – опухоль прорастает мышечный слой:

Т_2а – поверхностный (внутреннюю половину)

Т_2b – глубокий (наружную половину)

Т₃ – опухоль прорастает паравезикальную клетчатку:

Т_3а – микроскопически

Т_3b – макроскопически (экстравезикальная опухолевая ткань)

Т₄ – опухоль распространяется на одну из следующих структур:

Т_4а – предстательную железу, матку или влагалище

Т_4b – стенку таза или брюшную стенку

N – лимфатические узлы

N_х – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N₀ – метастазы в регионарных ЛУ отсутствуют

N₁ – метастазы в единичном (подвздошном, запирательном, наружном подвздошном или пресакральном) ЛУ в малом тазе

N₂ – метастазы в нескольких (подвздошных, запирательных, наружных подвздошных или пресакральных) ЛУ в малом тазе

N₃ – метастазы в 1 общем подвздошном ЛУ или более

М – отдаленные метастазы

М₀ – нет отдаленных метастазов

М₁ – отдаленные метастазы

На основании TNM-классификации все опухоли мочевого пузыря делят на 2 большие группы: рак без инвазии в мышечный слой (T_aT₁) и инвазивный и метастатический рак. Данное разделение имеет большое значение в дальнейшей тактике врача.

Для неинвазивного рака мочевого пузыря применяется классификация ВОЗ (ISUP) 2004 г.:

Уротелиальная папиллома

Папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом

Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности

Папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности

Для инвазивного рака соответствующая классификация практически не применяется, так как во всех случаях определяется уротелиальный рак высокой степени злокачественности.

Рак мочевого пузыря вызывает ряд изменений в мочеиспускании. К этому относятся сильные и частые позывы к мочеиспусканию, чувство давления на мочевой пузырь. Причем, несмотря на сильное желание помочиться, мочи выделяется не много.

В дальнейшем возникают сильные боли внизу живота, пояснице, паху. Это связано со сдавлением увеличенной в размере опухолью нервных окончаний органа. При закрытии отверстия мочеточника возникает застой мочи в мочевых путях и почке, почка увеличивается в размере. С этим связаны симптомы болей в области почек и почечная недостаточность. При закрытии опухолью отверстия мочеиспускательного канала больной теряет способность к мочеиспусканию.

На поздних стадиях имеющиеся симптомы заболевания нарастают, а также возникают общие симптомы – ухудшение самочувствия, потеря веса, слабость. При возникновении метастазов в других органах присоединяются специфичные для конкретного органа симптомы. Так как чаще всего поражаются легкие, печень и кости, могут возникать соответственно одышка, боли в области печени и сильные боли в костях.

Несколько позже возникают симптомы дизурии (поллакиурия – учащенное мочеиспускание, странгурия – затрудненное мочеиспускание с чувством неполного опорожнения мочевого пузыря), императивные позывы к мочеиспусканию, чувство давления на мочевой пузырь.

При выраженных размерах опухоли возникает обструкция отверстий мочеточника и мочеиспускательного канала. В первом случае возникает стаз мочи в мочевых путях и чашечно-лоханочной системе и развивается гидронефроз, приводящий в дальнейшем к атрофии почечной ткани и почечной недостаточности. Во втором случае возникает анурия и в случае отсутствия своевременной хирургической помощи состояние больного резко ухудшается.

На поздних стадиях существующие симптомы нарастают, а также на первый план выходят общие симптомы – астенизация, кахексия, анемия. Чаще всего метастазы рака мочевого пузыря поражают легкие, печень, кости с развитием соответствующих симптомов. При поражении печени могут развиваться паранеопластические синдромы.

Затем проводится пальпация области почек и нижней части живота, а также ультразвуковое исследование области почек и мочевого пузыря. С помощью этих исследований можно выявить опухолевое образование. В том случае, если пациент предъявляет подобные жалобы, но моча у него визуально не изменена, проводят анализ мочи с целью выявления скрытой крови (микрогематурии).

На следующем этапе диагностики, если не удалось исключить рак мочевого пузыря, производят цитологическое исследование мочи на злокачественные клетки. Данный метод помогает в тех случаях, когда рак только зарождается и с помощью методов визуализации не выявляется.

Наиболее важным методом исследования в диагностике рака мочевого пузыря является цистоскопия. При этом в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят тонкую, гибкую трубку (цистоскоп), смазанную местным анестетиком. Процедура проходит безболезненно. С помощью встроенных оптических приборов врач имеет возможность визуально оценить анатомию внутренней поверхности органа, места впадения мочеточников, а также произвести забор кусочка ткани подозрительных участков, то есть произвести биопсию. Затем врач-гистолог исследует микроскопическое строение ткани и делает свое заключение, только на основании которого лечащий врач имеет право поставить диагноз рака мочевого пузыря.

Сейчас также используют методику фотодинамического исследования (флюоресцентной цистоскопии). Дело в том, что при классической цистоскопии используется белый свет, при котором не всегда хорошо видны мелкие новообразования. Метод флюоресцентной цистоскопии основан на применении фиолетового света. Перед исследованием пациенту вводят в мочевой пузырь фотоактивное вещество (чаще это 5-аминолевулиновая кислота), которое накапливается преимущественно в измененных клетках и при облучении фиолетовым светом участок измененной ткани начинает светиться. Данный метод очень помогает в диагностике неинвазивного рака мочевого пузыря и рака на меcте (рак in situ).

Если при цистоскопии выявили опухолевое образование, производят исследование верхних мочевых путей с целью исключения злокачественного процесса. Для этого используют методы экскреторной урографии (пациенту вводят рентгеноконтрастные вещества, затем при их выделении почками проводят рентгенологическое исследование) или ретроградной уретеропиелографии (введение рентгеноконтрастных веществ производят через мочевой пузырь с помощью катетера).

Более информативными методами визуализации являются компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография. Эти методы позволяют оценить мелкие опухоли и точную их локализацию. Также они незаменимы при исследовании пораженных опухолью регионарных лимфатических узлов.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет выявить рак на самых ранних стадиях. Метод основан на накоплении помеченных радиоактивной меткой препаратов в опухолевых клетках.

При поиске отдаленных метастазов используют рентгенологическое исследование грудной клетки, УЗИ печени, КТ костной системы. Это наиболее используемые методы быстрой диагностики метастазов. Кроме этого, при подозрении метастатического поражения нетипичных для данного вида рака органов, могут быть задействованы другие методы исследования (например, МРТ головного мозга при возникновении неврологической симптоматики).

Данные КТ и МРТ используются для стадирования опухолевого процесса, что необходимо для выбора правильной лечебной тактики.

В настоящее время широко внедряются методики молекулярного исследования мочи. Они основаны на выявлении определенных маркеров, которые присутствуют только при раке мочевого пузыря. Несмотря на то, что уже есть данные о некоторых маркерах, высокой специфичностью они не отличаются. В случае выявления высокоспецифичного маркера откроются новые возможности в диагностике рака мочевого пузыря на ранних стадиях.

Терапия. Лечение неинвазивного и инвазивного рака мочевого пузыря кардинально отличается. Поэтому целесообразно остановиться на каждом отдельно.

В случае неинвазивного рака (T_aT₁) наиболее эффективна и широко используется методика трансуретральной резекции опухоли (ТУР). Она проводится цистоскопом в том случае, когда при диагностической цистоскопии удалось выявить новообразования. При мелких опухолях (<1 см) производят одномоментное удаление. При опухолях больших размеров производят удаление по кусочкам. После проведенной манипуляции в мочевой пузырь вводят постоянный катетер на время реабилитации пациента в послеоперационном периоде. Осложнения ТУР крайне редки, но, тем не менее, возможны. Из наиболее распространенных осложнений следует выделить кровотечения и инфекции мочевого пузыря, а также повреждение стенки и перфорации мочевого пузыря.

С целью минимизации риска рецидива рака после проведенной ТУР применяется адъювантная терапия. Чаще всего используют локальную химиотерапию. Пациентам с низким риском развития рецидива проводят однократное немедленное послеоперационное внутрипузырное введение химиопрепаратов. При высоком риске данную процедуру повторяют и в послеоперационном периоде. Локальная химиотерапия практически лишена побочных эффектов и в то же время очень эффективна в борьбе с рецидивами рака.

Еще одним методом адъювантной терапии является внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ. Метод заключается во введении вакцины БЦЖ (то есть живого ослабленного возбудителя туберкулеза) в просвет мочевого пузыря. Считается, что антитела, вырабатываемые организмом в ответ на бактерию, имеют возможность перекрестно реагировать и на злокачественные клетки. Курс БЦЖ-терапии длится 6 недель с введением вакцины раз в неделю. При возникновении рецидива рака курс повторяют. Также доказана эффективность профилактического использования вакцины у излеченных пациентов. Несмотря на высокую эффективность данной терапии существуют побочные реакции в виде токсичного действия на организм всасывающейся в кровь вакцины. В связи с этим, БЦЖ-терапия противопоказана больным с макрогематурией, инфекциями мочевого пузыря и травмами вследствие катетеризации мочевого пузыря.

В случае присутствия низкодифференцированного неинвазивного рака некоторые ученые склоняются к немедленному удалению пораженного органа (цистэктомии). Однако вопрос о данном лечении решается индивидуально и только при согласии больного.

Терапия инвазивного рака более сложная. До оперативного вмешательства проводят неоадъювантную терапию, целью которой является уменьшение объема опухоли и более эффективное дальнейшее лечение. Для этого применяется локальная химиотерапия вводимыми в просвет мочевого пузыря химиопрепаратами.

«Золотым стандартом» лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальное удаление органа (радикальная цистэктомия). Данная операция подразумевает удаления мочевого пузыря, а также прилегающих в нему органов (предстательная железа с семенными пузырьками у мужчин, матка и придатки у женщин). Также производят удаление региональных лимфатических узлов, которые могут быть поражены метастазами. После удаления мочевого пузыря следующим этапом операции является решение вопроса о выведении мочи. Существует 3 альтернативных подхода: наружное отведение на переднюю брюшную стенку, отведение через мочеиспускательный канал с образованием искусственных или кишечных резервуаров для мочи или отведение в прямую или сигмовидную кишку.

Новыми менее инвазивными методиками являются лапароскопическая и робот-ассистированная лапароскопическая цистэктомия, при которых прибегают к помощи лапароскопических инструментов и роботов. Однако используются они редко.

В связи с большим количеством осложнений и значительным ухудшением качества жизни пациентов после радикальных операций альтернативой служат органосохраняющие операции (трансуретральная резекция мочевого пузыря). В данном случае пациенты проходят более жесткую нео- и/или адъювантную терапию.

После хирургического лечения проводят адъювантную терапию. В качестве нее часто используется химиотерапия, несколько реже лучевая терапия. Доказана эффективность 4-курсовой химиотерапии, которая может быть назначена только пациентам без хронической сердечнососудистой и почечной патологии.

Метастатическое поражение лечится в основном с применением системной химиотерапии. Также после проведенного курса химиотерапии метастазы могут быть удалены хирургическим путем.

При запущенном злокачественном процессе, когда больному не показана радикальная операция в силу ее неэффективности, проводят паллиативную терапию. В зависимости от симптомов могут быть использованы разные методы. Хирургическое лечение применяют при огромных опухолях, которые сдавливают близлежащие органы, лучевая терапия применяется при облучении костных метастазов. Также на этой стадии широко применяются наркотические анальгетики с целью уменьшения выраженного болевого синдрома.

Количество опухолей: единичная (0), 2-7 (3), ≥7 (6)

Размер опухоли: <3 см (0), ≥3 см (3)

Предшествующая частота рецидивирования: первичная (0), ≤1 рецидива в год (2), >1 рецидива в год (4)

Категория Т: Т_а (0), Т₁ (1)

Сопутствующий рак in situ: нет (0), есть (1)

Дифференцировка опухоли: G₁ (0), G₂ (1), G₃ (2)

На основании суммы баллов судят о вероятности наступления рецидива:

Низкий риск (0 баллов): вероятность рецидива на 1-ом году 15%, в течение 5 лет 31%

Промежуточный риск (1-4 балла): вероятность рецидива на 1-ом году 24%, в течение 5 лет 46%

Промежуточный риск (5-9 баллов): вероятность рецидива на 1-ом году 38%, в течение 5 лет 62%

Высокий риск (10-17 баллов): вероятность рецидива на 1-ом году 61%, в течение 5 лет 78%

В случае инвазивного рака 5-летняя выживаемость на стадии T₂ составляет около 60%, на стадии T₃ – 30-50%, на стадии T₄ – только 20%. Крайне неблагоприятный прогноз отмечается у пациентов с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах и отдаленными метастазами.

Профилактикой рака мочевого пузыря является следующее: здоровой образ жизни (отказ от курения), использование средств защиты на вредном производстве, своевременное лечение инфекций мочеполовой системы, использование очистительных фильтров при использовании в пищу хлорированной воды, ограничение купания в зараженных шистосомами водоемах.

В случае появления крови в моче или других симптомов больной должен немедленно обратиться к врачу, ведь своевременное обращение может спасти жизнь больному, при этом методы лечения при ранних стадиях процесса не являются высокоинвазивными.

После курса терапии и излечении необходимо постоянно проходить профилактические осмотры с целью оценки динамики процесса выздоровления и быстрого выявления рецидивов рака. В целом, если больной выполняет все предписания врача, прогноз в плане жизни является благоприятным.

1. 
   Национальное руководство
   
2. 
   https://www.uroweb.org/gls/pdf/russian/3_BladderCancerMuscle.pdf
   
3. 
   https://www.uroweb.org/gls/pdf/russian/1_TaT1_BladderCancer.pdf
   
4. 
   https://de.wikipedia.org/wiki/Blasenkrebs#Therapie