Кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни при лечении больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа 14. 00. 06 Кардиология

14.00.06 – Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград – 2009

«Волгоградский государственный медицинский университет»

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Лямина Надежда Павловна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский

Защита состоится « » 2009 г. в .00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при ГОУ ВПО «Волгоградском государственном медицинском университете» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградского государственного медицинского университета».

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор А.Р.Бабаева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Несмотря на значительные достижения в области профилактики и лечения хронической сердечной недостаточности, данное заболевание остается весьма актуальной проблемой кардиологии. При этом выявляется неуклонное увеличение распространенности ХСН (Ю.Н.Беленков, Мареев В.Ю., 2003; А.В.Шабалин, М.И.Воевода,2003; K.Chatterjee,2002.). Сахарный диабет (СД) значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. По данным многих эпидемиологических исследований кардиоваскулярные болезни являются причиной смерти 75% лиц, страдающих сахарным диабетом (Беленков Ю.Н., 2000; Steven P Marso., 2002; Howard BV, Rodriguez BL et al., 2002). СД является причиной непосредственного поражения сердечной мышцы, которое приводит к нарушению функции левого желудочка и развитию сердечной недостаточности. Сахарный диабет 2 типа во всем мире достиг эпидемических уровней. В настоящее время в мире насчитывается более 150 млн. больных СД 2 типа и его ежегодный прирост составляет 5–10% (И.И. Дедов с соавт., 2000, I.M. Stratton et. al., 2000).

Сочетание ХСН и СД 2 типа является часто встречающимся синдромом (Стронгин Л.Г., Починка И.Г., 2005). Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что от 15 до 26% больных с ХСН страдают сахарным диабетом 2-го типа (Bauters C., Lamblin N.et al. 2003). Около 12% больных сахарным диабетом 2-го типа имеют признаки ХСН (Nichols G.A., Hillier T.A. et al. 2001).Особенно неблагоприятен прогноз при сочетании этих двух заболеваний, оказывающих взаимоусиливающее негативное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и органы-мишени.

На прогноз и исход ХСН большое влияние оказывает функциональное состояние почек (Е.В.Резник и др.,2005; L.M.Ruilope et. al.,2001; M.R.Cowie et. al.,2006; R.deSilva et. al.,2006). Почки являются органом-мишенью и при ХСН, и при сахарном диабете. Поражение почек при СД 2 типа развивается у 30-60% больных. При этом в последние годы возрос интерес к изучению кардиоренальных взаимоотношений при сахарном диабете 2 типа (М.В. Шестакова с соавт., 2005, D. De Zeeuw et al., 2004). Механизмы развития кардиоренального синдрома у больных сахарным диабетом 2 типа сложны и многообразны. В их основе лежит нарушение чувствительности к инсулину (инсулинорезистентность), которое ведет за собой каскад метаболических и гемодинамических изменений, приводящих к тяжелому, иногда необратимому повреждению почек и сердечно-сосудистой системы у этих пациентов (Титова О.И., 2008). Вместе с тем, в литературе нам не встретилось работ, посвященных детальному изучению клубочковой и канальцевой функции почек во взаимосвязи с особенностями морфофункциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца и качества жизни у больных ХСН и СД 2 типа.

Таким образом, представляется актуальным изучение особенностей кардиоренального синдрома, а также разработка оптимизации лечения больных ХСН в сочетании с СД 2 типа с учетом кардиоренальных взаимоотношений.

Целью исследования является изучение кардиоренальных взаимоотношений и качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, а также улучшение результатов лечения данной категории пациентов.

1. 
   Изучить особенности клинического статуса, морфофункциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца (ВРС), показателей липидного, углеводного, пуринового обменов и качества жизни (КЖ) у больных ХСН в сочетании СД 2 типа в раннем постинфарктном периоде.
   
2. 
   Комплексно изучить канальцевую и клубочковую функцию почек, уровень микроальбуминурии у больных ХСН и СД 2 типа в раннем постинфарктном периоде.
   
3. 
   Провести сравнительную оценку клубочковой и канальцевой функций почек, уровня МАУ, морфофункциональных параметров сердца, показателей ВРС и качества жизни в сопоставимых между собой группах больных ХСН с СД 2 типа и ХСН без СД 2 типа.
   
4. 
   Изучить кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН с сопутствующим СД 2 типа: взаимосвязь нарушений функции почек с ФК ХСН, морфофункциональными параметрами сердца и ремоделированием сердца, состоянием вегетативного гомеостаза.
   
5. 
   Сравнить влияние бисопролола и карведилола в составе базисной терапии ХСН на функциональное состояние почек, морфофункциональные параметры сердца, ВРС, показатели углеводного, липидного, пуринового обменов и КЖ у больных СД 2 типа в раннем постинфарктном периоде.
   
6. 
   Провести сравнительное исследование 16 - недельного лечения базисными препаратами и с включением милдроната у больных ХСН с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа на функциональное состояние почек, морфофункциональные параметры сердца, ВРС, показатели углеводного, липидного, пуринового обменов и КЖ в раннем постинфарктном периоде.
   

1. 
   Впервые изучены особенности морфофункциональных параметров сердца, ВРС, показателей липидного, углеводного и пуринового обменов во взаимосвязи с функциональным состоянием почек у больных ХСН в сочетании с СД 2 типа.
   
2. 
   Впервые установлены кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН и СД 2 типа: выявлены корреляционные связи между функциональным состоянием почек и морфофункциональными параметрами сердца, ВРС.
   
3. 
   Впервые изучены особенности качества жизни и их взаимосвязь с функциональным состоянием почек у больных ХСН в сочетании с СД 2 типа.
   
4. 
   Впервые проведена комплексная оценка влияния терапии карведилолом и бисопрололом на морфофункциональные параметры сердца, ВРС, функциональное состояние почек, биохимические показатели и качество жизни с учетом кардиоренальных взаимоотношений у больных ХСН и сопутствующим СД 2 типа в раннем постинфарктном периоде.
   
5. 
   Впервые продемонстрирован благоприятный эффект милдроната в составе базисной терапии у больных ХСН с сопутствующим СД 2 типа на функциональное состояние почек, липидный и углеводный обмены.
   

Результаты проведенного исследования указывают на важность выявления у больных ХСН с сопутствующим СД 2 типа, перенесших инфаркт миокарда, ранних признаков поражения почек (МАУ и сниженная СКФ) для своевременной коррекции терапии. Полученные данные позволяют оптимизировать выбор терапии у больных ХСН и СД 2 типа. Выявленный нефропротекторный эффект карведилола позволяет позиционировать его как препарат выбора у больных ХСН с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в раннем постинфарктном периоде в случае нарушения функционального состояния почек. Установленные данные о благоприятном влиянии милдроната на качество жизни, углеводный и липидный обмены дают основания рекомендовать назначение милдроната в составе базисной терапии больным с ХСН и сопутствующим СД 2 типа.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных ХСН и СД 2 типа, перенесших инфаркт миокарда, в кардиореабилитационном отделении МУЗ ГКБ № 3 и клинико-диагностическом кабинете МУЗ ГКБ № 3 г. Волгограда.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. 
   В группе больных ХСН с сопутствующим СД 2 типа, по сравнению с пациентами с изолированной ХСН, преобладает концентрический и эксцентрический типы гипертрофии левого желудочка. Также у этой категории больных значимо чаще встречаются нарушения диастолической функции сердца.
   
2. 
   Пациенты с ХСН и СД 2 типа, по сравнению с больными с изолированной ХСН, имеют более выраженные нарушения функционального состояния почек, характеризующиеся снижением СКФ, ФПР и увеличением среднего уровня МАУ.
   
3. 
   Установлено, что у пациентов с ХСН и СД 2 типа, по сравнению с больными с изолированной ХСН, более значимо повышен тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, значительно снижена общая мощность ВРС, преимущественно в области высоко- и низкочастотных колебаний.
   
4. 
   Среди больных ХСН с сопутствующим СД 2 типа выявлено достоверно более выраженное снижение качества жизни по сравнению с пациентами с изолированной ХСН.
   
5. 
   Установлены кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН с сопутствующим СД 2 типа: выявлены корреляционные взаимодействия между морфофункциональными параметрами сердца, ВРС, КЖ и функциональным состоянием почек.
   
6. 
   16-недельная терапия карведилолом, по сравнению с бисопрололом, в составе базисной терапии у пациентов с ХСН и сопутствующим СД 2 типа оказывает более значимое позитивное воздействие на морфофункциональные параметры сердца и ВРС, нефропротекторное влияние, а также улучшает показатели липидного обмена.
   
7. 
   Включение в схему лечения милдроната у больных ХСН с сопутствующим СД 2 типа улучшает показатели вариабельности ритма сердца, морфофункциональные параметры сердца, КЖ, оказывает дополнительное нефропротекторное действие, снижает средние значения ТГ и ЛПОНП, а также уровень гликированного гемоглобина, по сравнению с базисной терапией.
   

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии, кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии, клинической фармакологии и интенсивной терапии, общеврачебной практики и профболезней, пропедевтики внутренних болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, дерматовенерологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Волгоградского государственного медицинского университета сентября 2009 года. Основные положения диссертации опубликованы в 30 работах. Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005, 2007, 2008, 2009), на VI Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность-2005» (Москва, 2005), на I, II конгрессах ОССН «Сердечная недостаточность» (Москва, 2006, 2007), на XIII, XV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство». (Москва, 2006, 2008), на V и VI съездах кардиологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2006, Ростов-на-Дону, 2007), на первом Приволжском кардиологическом форуме (Пенза, 2007), на 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, на 10-м Юбилейном научно-образовательном форуме Кардиология (Москва, 2008).

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и указатель цитированной литературы, включающий 264 источника и приложение. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 18 таблицами.

Исследование проводилось в два этапа. В первый этап исследования включено 163 пациента в возрасте от 45 до 70 лет. Все больные проходили стационарный этап реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда. Основную группу (n=93, средний возраст 61,33,5 года) составили пациенты с ХСН I-III ФК и СД 2 типа. На момент включения в исследование у пациентов имелась компенсация или субкомпенсация углеводного обмена, достигнутые с помощью диеты и пероральных сахароснижающих средств. Группа сравнения представлена пациентами с ХСН I-III ФК без сахарного диабета (n=70, средний возраст 59,8+4,2 года). Изучались особенности клинического статуса, морфофункциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца, качества жизни в их взаимосвязи с функциональным состоянием почек у больных ХСН и сахарным диабетом 2 типа в раннем постинфарктном периоде (на 21 – 30-е сутки после перенесенного инфаркта миокарда), а также проводился подбор оптимальной базисной терапии сердечной недостаточности.

Исходная характеристика групп представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Клинико-демографическая характеристика больных с хронической сердечной недостаточностью в раннем постинфарктном периоде