Кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни при лечении больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа 14. 00. 06 Кардиология

Исходно у больных, включенных в исследование, анализировались жалобы, анамнез заболевания и жизни. Пациентам проводились физикальное обследование, электрокардиография по стандартной методике, эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ), оценка вариабельности ритма сердца, изучение функционального состояния почек, а также качества жизни. Кроме того, выполнялись биохимические исследования крови (определение уровня глюкозы глюкозы натощак, гликированного гемоглобина (HbA1c), общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), мочевой кислоты, калия).

Для корректного подбора респондентов были использованы следующие критерии исключения, относящиеся к состоянию сердечно-сосудистой системы: острый период ИМ, нестабильная стенокардия, кардиохирургическое вмешательство в анамнезе, гемодинамически значимые поражения клапанов сердца или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; другие, кроме ишемической, причины развития ХСН; злокачественная гипертензия, искусственный водитель ритма. В исследование не включались пациенты с IV ФК ХСН, декомпенсацией сахарного диабета, синдромом диабетической стопы, аутоиммунными заболеваниями, печеночной недостаточностью, с противопоказаниями к изучаемым препаратам или их непереносимостью в анамнезе, а также заболеваниями, могущими оказать влияние на результаты исследования.

Во II этап исследования включено 90 пациентов с ХСН II-III ФК в раннем постинфарктном периоде, страдающих СД 2 типа. В отобранной когорте пациентов была проведена рандомизация по принципу «1-2-3» в отношении базисной терапии, включающей в качестве бета-адреноблокатора бисопролол или карведилол, и базисной терапии в комбинации с цитопротектором милдронатом. В зависимости от результатов рандомизации были сформированы 3 группы больных:

Группа 1 – (n=30), в которой в качестве препаратов базисной терапии ХСН назначался ИАПФ – эналаприл, бета-адреноблокатор – бисопролол («Конкор», Nycomed, Норвегия);

Группа 2 – (n=30), в которой в качестве препаратов базисной терапии ХСН был использован ИАПФ – эналаприл и бета-адреноблокатор – карведилол («Таллитон», фармацевтический завод «Эгис А.О.»);

Группа 3 – (n=30), в которой дополнительно к препаратам базисной терапии ХСН (эналаприл, бисопролол) назначался милдронат («Милдронат», Grindex, Латвия) 1,0 г в сутки. В течение 10 дней препарат в количестве 10 мл (1,0 г) вводился внутривенно струйно (медленно), а затем назначался перорально по 500 мг два раза в сутки в первой половине дня.

Кроме того, все пациенты получали ацетилсалициловую кислоту 125 мг/сут, симвастатин 20-30 мг/сут, при необходимости нитраты и диуретики. Средние дозировки препаратов базисной терапии были сопоставимы в сравниваемых группах.

В первый визит оценивали клиническое состояние, морфофункциональные параметры сердечно-сосудистой системы, функцию почек, состояние вегетативной нервной системы и качество жизни, проводилось биохимическое исследование крови (креатинин, ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, мочевая кислота) рассчитывались ЛПОНП и ИА, определялись содержание глюкозы в крови натощак и гликозилированного гемоглобина, постпрандиальная гликемия, микроальбуминурия. а также подбирали оптимальную базисную терапию ХСН и СД. При отсутствии критериев исключения больным назначалось вышеописанное лечение. Во второй визит, через 4 недели от начала лечения, оценивалась эффективность лечения, наличие или отсутствие побочных эффектов и осложнений терапии. При необходимости производилась ее коррекция. По окончании 16 недель лечения всем больным было проведено заключительное обследование в объеме первого визита.

Исходно и через 16 недель терапии всем больным проводили:

1. 
   Физикальное обследование, включающее оценку общего состояния, клиническое измерение АД на обеих руках в положении пациента сидя по стандартной методике, антропометрию.
   
2. 
   ФК ХСН устанавливали согласно классификации ХСН ОССН 2002. Для уточнения функционального класса ХСН был использован тест 6-минутной ходьбы (ТШХ). Тяжесть и динамику основных симптомов ХСН оценивали с помощью шкалы клинического состояния больного с ХСН – ШОКС (модификация В.Ю.Мареева, 2000).
   
3. 
   Оценку морфофункционального состояния сердца проводили с помощью эхокардиографии по общепринятой методике на аппарате SIЕMENS SONOLINE G50 (Германия) с допплеровским датчиком. Исследование включало оценку линейных размеров полостей сердца (передне-задний размер левого предсердия, конечно-систолический и конечно-диастолический размеры левого желудочка (КСР и КДР ЛЖ)), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле ММЛЖ=1,04-[(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)³-КДР³]-13,6 (Devereux R.B.,Alonso S. Et al., 1977 г). Кроме того определяли индекс ММЛЖ (ИММЛЖ), по отношению к поверхности тела и оценивали систолическую и диастолическую функцию ЛЖ.
   
4. 
   Исследование ВРС при записи коротких – 5-минутных участков ЭКГ (аппаратно-программный комплекс «ВАРИКАРД -1.41» Россия) проводили утром в состоянии покоя (после 10-минутного нахождения в горизонтальном положении) с расчетом основных показателей (Баевский Р.М. и др., 2001 г.): среднее квадратичное отклонение кардиоинтервалов (SDNN), индекс напряжения (ИН) и индекс централизации (IC) регуляторных систем волновые показатели (LF,HF,VLF,TP).
   
5. 
   Изучение функционального состояния почек включало определение:
   

-СКФ расчетным методом по формуле MDRD (Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ, 2008 г.);

-экскреции альбумина с мочой (МАУ) методом иммуноферментного анализа;

-ФПР, то есть степени увеличения базальной СКФ после стимуляции мясным белком, выраженной в процентах (Гоженко А.И. и др., 2001 г.).

6. 
   Изучение состояния углеводного (определялись глюкоза крови натощак, гликозилированный гемоглобин-HbA1c), липидного (общий холестерин – ОХС, липопротеины высокой плотности - ЛПВП, липопротеины низкой плотности - ЛПНП, липопротеины очень низкой плотности - ЛПОНП, триглицериды - ТГ, подсчет индекса атерогенности (ИА), определение типа гиперлипидемии) и пуринового (мочевая кислота крови) обменов проводилось по стандартной методике.
   
7. 
   Динамику качества жизни (КЖ) изучали с помощью специфических опросников: Миннесотский опросник качества жизни у больных с ХСН (MLHFQ) и Сиетлский опросник качества жизни больных стенокардией (А.А.Новик, Т.И.Ионова,2002).
   

Программа и протокол исследования рассмотрены и одобрены Региональным Этическим Комитетом (протокол № 30-2006 от 20 февраля 2006г).

Обследовано 163 пациента в возрасте от 45 до 70 лет с ХСН в постинфарктном периоде (3 – 4-я неделя от начала инфаркта миокарда). Основную группу (I группа) составили пациенты с ХСН и СД 2 типа (n=93), контрольная группа (II группа) представлена пациентами с ХСН без сахарного диабета (n=70) (см. табл.1). По данным проведенного исследования пациенты с ХСН и СД 2 типа чаще имели анамнестические указания на наличие ГБ, среди них чаще встречались лица женского пола. Среди больных с СД 2 типа была выше частота ИМ с зубцом Q (50,5%), чем у пациентов с «изолированной» ХСН (45,7%). Обращает на себя внимание и большая частота повторных ИМ в анамнезе в основной группе (30,1% в 1-й vs 24,3% во 2-й). Различия между группами по данным параметрам недостоверны.

Все пациенты, включенные в исследование, имели клинические проявления сердечной недостаточности разной степени выраженности. Это находит отражение в средних баллах по шкале оценки клинического состояния при ХСН (модификация В.Ю. Мареева, 2000): 4,21+1,53 и 3,29+1,34 балла в 1- и 2-й группе соответственно. Различие между группами не достигло критерия достоверности.

У всех обследованных пациентов выявлено умеренное снижение качества жизни. Однако у больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа ухудшение субъективной оценки своего состояния проявлялось достоверным снижением качества жизни, на что указывают средние баллы по результатам Миннесотского (57,3 + 3,9 и 45,7 + 4,2 балла в 1-й и 2-й группе соответственно, р<0,05) опросника. По результатам Сиэтлского опросника (68,3+8,3 и 79,5+7,8 балла в 1-й и 2-й группе соответственно) качество жизни больных контрольной группы было выше, и, соответственно, количество приступов стенокардии (3,8+0,92 и 2,45+0,95 в 1-й и 2-й группе) в неделю и количество таблеток нитроглицерина (3,7+0,91 и 2,45+0,93 в 1-й и 2-й группе) было меньше, чем в первой группе, но данные различия недостоверны.

При корреляционном анализе выявлена достоверная связь между оценкой КЖ по результатам Миннесотского опросника и МАУ (r=0,41, p<0,05), а также отрицательная зависимость между КЖ и СКФ (r=-0,37, p<0,05).

По данным эхокардиографии на момент включения в исследование достоверных различий полостных размеров сердца и систолической функции сердца между больными обеих групп не было. По показателю диастолической функции сердца IVRT выявлено различие между группами на уровне тенденции (р<0,1). При этом обращает на себя внимание увеличение распространенности диастолической дисфункции ЛЖ среди пациентов с сопутствующим сахарным диабетом (рис.1). Так, достоверно большая частота диастолических расстройств выявлена у лиц основной группы (79,3%, p<0,05) в сравнении с пациентами контрольной группы (62,8%), различие между группами достоверно р<0,05.

Средние значения индекса массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ) составили в 1- и 2-й группе соответственно 130,2  4,5 и 112,4  7,8 г/м². Различие между группами не достигло критерия достоверности. В то же время среди больных с ХСН и сопутствующим СД 2 типа было значимо больше людей (78,5%) с повышенным ИММ ЛЖ, чем в группе с «изолированной» ХСН (62,7%).

В нашем исследовании среди обследуемых пациентов обнаружены все четыре варианта геометрии ЛЖ. При этом среди пациентов с ХСН и СД чаще встречались прогностически неблагоприятные типы ремоделирования: эксцентрическая и концентрическая гипертрофии ЛЖ (ЭГ и КГ). Так, если суммарное количество лиц с ЭГ и КГ в группе с «изолированной» ХСН составляет 61,8%, то среди лиц с сопутствующим СД этот показатель увеличивается до 80,8% (p<0,05). Достоверно меньше и количество больных с нормальной геометрией (НГ) ЛЖ: 5,1% в 1-й группе 14,5% во 2-й (p<0,05).

При оценке функционального состояния почек среди пациентов с ХСН и сахарным диабетом повышенный уровень креатинина выявлен у 33,5% пациентов. Среднее значение креатинина крови составило 119,3+14,2 мкмоль/л. В контрольной группе пациентов без СД гиперкреатининемия (креатинин крови >133 мкмоль/л для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин) встречалась значимо реже. Выявлено более значимое уменьшение средних значений СКФ у больных ХСН и сопутствующим сахарным диабетом по сравнению с пациентами без диабета (67,5+11,4 vs 79,4+13,3 мл/мин/1,73м² соответственно, р<0,1). Среди пациентов с сопутствующим сахарным диабетом также достоверно чаще встречались больные со сниженной фильтрационной функцией почек (СКФ<60 мл/мин/1,73 м²) – 43,7% vs 32,4% в 1-й и 2-й группе, р<0,05 (рис.2).

Проанализировав распределение больных с различной величиной СКФ между ФК ХСН, было выявлено, что среди больных СД и ХСН с I ФК 85,3% имеют нормальное значение СКФ, среди II ФК – 66,2%, среди III ФК – 43,3%. Таким образом, очевидно прогрессирующее снижение доли больных с нормальным клиренсом креатинина по мере утяжеления ФК ХСН. Также у пациентов с ХСН и сопутствующим СД параллельно с утяжелением ХСН увеличивается и количество больных со сниженной СКФ: ФК I – 4,3%, ФК II – 24,5%, ФК III – 39,3% (р<0,05). При этом, выявлена сильная корреляционная связь (r=0,768, р<0,05) между сниженной СКФ и тяжестью ФК ХСН у больных с сопутствующим сахарным диабетом в раннем постинфарктном периоде.

Истощенный ФПР обнаружен у 47% больных ХСН и СД 2 типа, в контрольной группе выраженная внутриклубочковая гипертензия обнаружена у меньшего количества пациентов – 36%.

В обследуемой группе МАУ выявлена у всех пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. В контрольной группе пациентов с ХСН без диабета МАУ обнаружена у 65,2% больных (р<0,05 в сравнении с пациентами основной группы), что свидетельствует о наличии значимой дисфункции почек у больных с ХСН и сахарным диабетом. При анализе влияния тяжести ХСН на степень МАУ у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа установлена зависимость между выраженностью МАУ и увеличением ФК ХСН: у больных с I ФК ХСН средний уровень МАУ составил 118,7 + 14,3 мг/сут, у больных со II ФК - 173,2+15,2 мг/сут и среди пациентов с III ФК - 239,0+ 18,2 мг/сут. Корреляционный анализ подтверждает наличие достоверной статистической связи умеренной силы между ФК ХСН и МАУ: коэффициент корреляции равен 0,612, р<0,05.

Анализ взаимосвязей основных показателей отражающих функциональное состояние почек с различными типами ремоделирования сердца у больных с ХСН и сахарным диабетом 2 типа выявил, что ЭГ и КГ ЛЖ сопровождаются более выраженным ухудшением клубочковых функций нефрона. Это также свидетельствует о существовании тесных кардиоренальных взаимоотношений.

При изучении ВРС обращает на себя внимание достоверно большее количество больных со средними значениями SDNN<50 мс как в покое, так при проведении ортопробы в группе пациентов с ХСН и СД 2 типа в сравнении с больными без СД. У пациентов с ХСН и СД 2 типа установлена обратная корреляционная связь между SDNN и МАУ (r = - 0,65; p<0,05), а также выявлена средней силы (r=0,43, р<0,05) корреляция между SDNN и СКФ. Выявлена высокодостоверная (p<0,05) и сильная связь между SI и МАУ (r=0,73) и обратная корреляция со СКФ (r= - 0,64; p<0,05) среди больных с ХСН и СД 2 типа. Обнаружено снижение общей мощности спектра (TP) в обеих группах. Установлена обратная корреляционная связь между HF-составляющей спектра (маркер вагусных влияний) и МАУ (r= - 0,46; p<0,05) и средней силы (r=0,65, р<0,05) достоверная корреляция между HF и СКФ в 1-й группе. Определена умеренной силы взаимосвязь между LF (маркер симпатических механизмов регуляции) и МАУ (r=0,64; p<0,05); между VLF и МАУ (r=0,63; p<0,05), а также средней силы обратная корреляция (r= - 0,61) на уровне тенденции между VLF и СКФ среди пациентов с ХСН и СД 2типа.

Показатели, характеризующие нарушение липидного обмена (холестерин и его атерогенные фракции, индекс атерогенности и триглицериды), были значимо больше у больных с ХСН и СД 2 типа по сравнению с пациентами с ХСН без СД. У всех больных с ХСН и СД 2 наблюдалась гиперлипидемия (ГЛП): IIа типа ГЛП выявлена у 42,6% пациентов, IIб типа ГЛП – у 44,8%, I тип ГЛП – 8,9%, III тип ГЛП – у 3,7% больных. В группе больных изолированной ХСН ГЛП отмечена у 52,7% пациентов; I тип выявлен у 4,6%, IIа тип - у 28,2% больных, IIб тип ГЛП – у 23,7%, IV тип ГЛП – у 6,2% пациентов. Таким образом, у больных с ХСН и СД 2 типа по сравнению с пациентами с «изолированной» ХСН чаще наблюдается высокоатерогенная комбинированная ГЛП с повышением уровня ХС, ХС ЛПНП и триглицеридов. Установлены тесные взаимосвязи показателей липидного обмена и функционального состояния почек у больных ХСН и СД 2 типа. Между уровнем холестерина крови и СКФ обнаружена обратная корреляционная связь средней силы (r=-0,62, p<0,05), умеренная прямая зависимость выявлена между уровнем холестерина и МАУ (r=0,49, p<0,05). У больных с ХСН и диабетом также отмечена прямая корреляционная связь средней силы ХС ЛПВП и СКФ (r=0,57, p<0,05) и выраженная обратная зависимость ХС ЛПВП и МАУ (r=-0,72, p<0,05). Кроме этого, выявлена умеренная корреляционная связь триглицеридов крови и СКФ (r=-0,47, p<0,05), а также прямая связь средней силы между уровнем триглицеридов и МАУ (r=-0,59, p<0,05).

Уровень мочевой кислоты, характеризующей пуриновый обмен, был недостоверно выше у больных с ХСН и СД 2 типа, чем у пациентов с «изолированной» ХСН. При этом количество пациентов с гиперурикемией было статистически значимо больше при сочетании ХСН и СД 2 типа (39,7% и 24,3% в I и II группах соответственно, p<0,05). Среди пациентов с ХСН и СД 2 типа выявлена обратная связь умеренной силы уровня мочевой кислоты и СКФ (r=-0,39, p<0,05), а также обнаружена средняя прямая связь МАУ и мочевой кислоты (r=0,65, p<0,05).

Обследовано 60 больных обоего пола в возрасте от 45 до 70 лет с ХСН в раннем постинфарктном периоде, страдающих СД 2 типа. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: в основной (30 человек) в состав базисной терапии ХСН был включен карведилол в средней дозе 34,2 + 3,5 мг/сут; в контрольной (30 человек) – бисопролол в средней дозе 6,8+2,1 мг/сут.

Сравнительный анализ эффективности лечения бета-АБ на клинический статус и структурно-функциональные параметры сердца свидетельствует о более благоприятном влиянии карведилола. 16-недельная терапия карведилолом сопровождалась снижением ФК тяжести ХСН на 18% (p<0,05), статистически значимым уменьшением среднего балла по шкале оценки клинического состояния при ХСН на 14,7%, а также достоверным увеличением дистанции ТШХ на 22%. Динамика аналогичных показателей на фоне приема бисопролола составила соответственно 14%, 11% и 18%. Различий по конечному результату между изученными параметрами в двух группах не выявлено.

К 16 неделе наблюдения в обеих группах отмечалось постепенное восстановление сократительной способности миокарда, что характеризовалось повышением ФВ ЛЖ. При этом более благоприятная динамика наблюдалась у больных, принимавших карведилол. Так, ФВ в 1-й группе увеличилась на 12% (p<0,1), а во 2-й – на 7% по сравнению с исходными данными. При этом на фоне терапии карведилолом и бисопрололом увеличение фракции выброса левого желудочка отрицательно коррелировало с уровнем МАУ (r=-0,38 p<0,1 и r=-0,32 p<0,1 в 1-й и 2-й группах соответственно). То есть прирост величины фракции выброса ЛЖ был сопряжен с тенденцией к уменьшению выраженности МАУ. Оба варианта терапии оказали позитивное влияние на степень диастолической дисфункции, но более заметное в группе карведилола (уменьшение показателя изоволюмического расслабления (IVRT) на 2,3% vs 1,8% в группе бисопролола). При этом в группе карведилола установлена корреляционная зависимость между IVRT и СКФ (r=-0,47; p<0,05). Таким образом, 16-недельная терапия карведилолом способствует нормализации диастолической функции ЛЖ, что ассоциируется с положительной динамикой почечных функций у больных ХСН с сопутствующим СД 2 типа.

На фоне терапии с включением карведилола наметилась тенденция к уменьшению суммарного количества больных с концентрической гипертрофией (КГ) и эксцентрической гипертрофией (ЭГ) ЛЖ с 88% до 78% (-11,4%, р<0,1) через 16 недель терапии. Недостоверно увеличилось количество пациентов с концентрическим ремоделированием (КР) ЛЖ с 7,7 до 12,6% и наметилась тенденция к увеличению числа больных с нормальной геометрией (НГ) ЛЖ по завершении исследования с 4,3 до 9,4%. Прием бисопролола сопровождался менее значительным уменьшением частоты выявления КГ и ЭГ с 86% до 80% (-7%, р>0,05) к концу наблюдения. Через 16 недель лечения в группе бисопролола также незначимо увеличился процент больных с КР ЛЖ с 10,9 до 13,3% и процент больных с НГ ЛЖ с 3,1 до 6,7%.

В обеих группах к концу исследования не наблюдалось значимых изменений средних значений креатинина крови. В то же время прием карведилола сопровождался снижением процента больных с повышенным его содержанием на 21,7% в сравнении с исходными показателями, в группе бисопролола количество больных с гиперкреатининемией практически не изменилось. Различие по конечному результату по изучаемым параметрам между 1- и 2-й группой статистически значимо. Терапия карведилолом в течение 16 недель ассоциировалась с улучшением функционального состояния почек: СКФ в этой группе достоверно увеличилась с 67,8±7,2 до 82,3±6,1 мл/мин/1,73 м2 (∆% - 21,4%, p<0,05), в то время как в группе бисопролола этот показатель практически не изменился. Различие между ∆% в двух сравниваемых группах к концу наблюдения высоко достоверно (рис.3).

Рис. 3. Динамика СКФ на фоне терапии бисопрололом и карведилолом у больных с ХСН и СД 2 типа. 1-я гр. – бисопролол, 2-я гр. – карведилол. Примечание: * - достоверность различий при р<0,05 в сравнении с исходными показателями, # – p<0,05 между группами к 16-й неделе наблюдения.

Количество пациентов с исходно сниженной СКФ (<60 мл/мин/1,73 м2) в группе карведилола уменьшилось на 28,4% (p<0,05) к концу исследования. В группе бисопролола наметилась тенденция к незначительному увеличению количества больных со сниженной СКФ (< 60 мл/мин/1,73 м2) на 0,2% по окончании исследования в сравнении с исходными данными. Различие по изучаемому параметру между ∆% в 1- и 2-й группе к 16 неделе наблюдения высоко достоверно. Терапия карведилолом сопровождалась достоверным уменьшением доли больных с истощенным ФПР на 42,5%, в то время как в группе пациентов, получавших бисопролол, наметилась лишь тенденция к снижению выявления истощенного ФПР на 18,6%. Различие по этому параметру между ∆% в 2-х группах к 16 неделе наблюдения достоверно (p<0,05).

К концу периода наблюдения в обеих группах отмечалось снижение средних значений альбуминурии. Однако назначение карведилола сопровождалось более выраженным антипротеинурическим эффектом, снижение средней величины МАУ составило -30% vs -10%, p<0,05 в группе карведилола и бисопролола соответственно. Результаты нашего исследования указывают на наличие корреляционной связи между показателями вариабельности ритма сердца и уровнем МАУ: обратной связи средней силы между МАУ и SDNN (r = - 0,47; p<0,05), а также между значениями альбуминурии и высокочастотной составляющей спектра (HF) (r = - 0,52; p<0,05), МАУ и общей мощности спектра (ТР) при проведении активной ортостатической пробы (r = - 0,44; p<0,1) в 1-й группе пациентов, принимавших карведилол. То есть уровень МАУ связан с напряжением симпатического звена ВНС: чем выше значение МАУ, тем больше активность симпатической нервной системы. Более высокая активность СНС ассоциируется с худшим прогнозом больных ХСН. Поэтому устранение микроальбуминурии, безусловно, свидетельствует о высокой эффективности лечения.

Терапия карведилолом сопровождалась лучшей динамикой показателей ВРС, чем при приеме бисопролола. Так в группе карведилола через 16 недель наблюдения зафиксировано увеличение SDNN на 31,9% в положении «лежа» и на 33,1% при проведении активной ортостатической пробы (АОП) по сравнению с исходными данными. Терапия бисопрололом сопровождалась недостоверным повышением данного показателя через 16 недель на 20,9% в положении «лежа» и на 16,3% при выполнении ортопробы по сравнению с исходными показателями. Различие по конечному результату между ∆% в двух сравниваемых группах статистически значимо при проведении АОП (p<0,05). Обращает на себя внимание более выраженное уменьшение процента больных со значениями SDNN<50 мс в 1-й группе пациентов в положении «лежа» по сравнению со 2-й к концу исследования (-8,43% vs -4,76% соответственно в сравнении с исходными данными, p<0,1). Аналогичная динамика прослеживается и при выполнении ортостатической пробы: снижение процента больных с прогностически неблагоприятным показателем SDNN<50 мс на 8,45% через 16 недель по сравнению с исходными данными на фоне терапии карведилолом vs 3,85% в группе бисопролола. Различие по конечному результату между группами статистически значимо (p<0,1). Через 16 недель наблюдения у больных обеих групп наметилась тенденция к снижению индекса напряжения (на 13 и 12,3% в положении «лежа» и на 15,5 и 15,1% при выполнении АОП в 1- и 2-й группе соответственно).

Прием бисопролола и карведилола в составе базисной терапии ХСН к концу исследования привел к увеличению HF- и снижению VLF-компонентов спектра, что свидетельствует об усилении парасимпатических влияний на синусовый узел Терапия обоими бета-АБ оказывала нормализующее воздействие на автономную регуляцию сердечной деятельности при выполнении ортостатической пробы. Однако более выраженная положительная динамика прослеживалась в группе больных, принимавших карведилол. На это указывает увеличение удельного веса волнового диапазона низкой частоты (LF), отражающего барорефлекторную активность симпатического отдела ВНС. В тоже время, при проведении АОП в группе пациентов, принимавших бисопролол в составе базисной терапии ХСН, наравне с увеличением медленных волн 1-го порядка (LF) отмечалось крайне незначительное уменьшение (-0,97%) мощности медленных волн 2-го порядка (VLF) к концу исследования. Это свидетельствует о более напряженной регуляции сердечного ритма в данной группе. Оба режима терапии сопровождались увеличением общей мощности спектра (ТР) в динамике наблюдения. При этом лучшие результаты регуляции сердечного ритма выявлены у пациентов, получавших карведилол. Так прирост показателя ТР в 1-й группе через 16 недель терапии составил 24,2% в положении «лежа» и 17,1% при проведении АОП по сравнению с исходными данными. В группе бисопролола отмечалось менее выраженное, по сравнению с 1-й группой, увеличение мощности спектра в положении «лежа» на 9,% и на 10,4% при выполнении ортостатической пробы. Различие по конечному результату между ∆% в двух сравниваемых группах как в покое, так и при выполнении ортопробы статистически значимо. В обеих группах к концу периода наблюдения отмечалось уменьшение прироста индекса централизации (IC) в ортостатическом положении

Нормализующее воздействие 16-недельной терапии с включением бисопролола и карведилола на симпато-вагальный баланс у больных с ХСН и сахарным диабетом сопровождалось улучшением КЖ. Несколько лучшая динамика прослеживалась в 1-й группе пациентов, где КЖ к концу наблюдения повысилось на 23%, а во 2-й группе лишь на 15%. При проведении корреляционного анализа установлена достоверная сильная корреляционная связь между КЖ по данным Миннесотского опросника и значением SDNN (r = - 0,92; p<0,05) в группе больных, принимавших карведилол. По данным Сиетлского опросника (КЖ больных со стенокардией) в двух группах наблюдалось достоверное (по критерию знаков) уменьшение количества приступов стенокардии в неделю и потребности в нитроглицерине. Средний балл согласно Сиетлскому опроснику по завершении исследования увеличился на 7,5% в 1-й группе, составив 78,5 балла, и на 5,3% во 2-й группе, составив 73,8 балла. Установлена корреляционная связь средней силы (r = 0,52; p<0,05) между КЖ по данным Сиетлского опросника и значением SDNN в группе больных, принимавших карведилол.

16-недельное применение карведилола и бисопролола в составе базисной терапии ХСН не сопровождалось статистически значимыми изменениями уровня глюкозы крови натощак, постпрандиальной гликемии, а также уровня HbA1c. Однако следует отметить более выраженную тенденцию к улучшению уровня HbA1c (на 6,7%) у пациентов 1-й группы (с 7,5+1,3 до 7,0+1,5 vs 7,1+1,4 до 6,9+1,5 в 1-й и 2-й группе соответственно).

Выявлено благоприятное влияние 16-недельной терапии с включением карведилола на отдельные показатели липидного обмена. Отмечено достоверное уменьшение уровня триглицеридов (ТГ) крови у пациентов основной группы на 22% (р<0.05). Кроме этого, выявлена благоприятная тенденция к снижению уровня ЛПНП (-11,3% vs -7,5% в 1-й и 2-й группе соответственно) и ЛПОНП (-13,6% vs -8,3% в 1-й и 2-й группе соответственно) в группе больных, получавших карведилол, а также увеличение ЛПВП (16,7% vs 9,6% в 1-й и 2-й группе соответственно). Было установлено, что уменьшение концентрации ТГ сыворотки крови на фоне 16-недельного приема карведилола положительно коррелировало с величиной СКФ (r=-0,35; p<0,05). Следовательно, нами выявлена взаимосвязь между нормализацией показателей липидного обмена и функционального состояния почек при лечении карведилолом больных ХСН в сочетании с СД 2 типа.

Показатели пуринового и электролитного обмена (калий) значимо не изменились.