Основные сцинтиграфические параметры оценки структурно-функционального состояния почек
Скачать 368.5 Kb.
|
- Навигация по данной странице:
- Характеристика основных параметров канальцевых РФП
- Год синтеза
- Характеристика основных параметров клубочковых РФП
- Таблица 3
- Возможности ПЭТ
|
ОСНОВНЫЕ СЦИНТИГРАФИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК Кундин В.Ю. Сцинтиграфические исследования почек и мочевыводящих путей получили всеобщее признание в мировой нефроурологической практике и считаются «золотым» стандартом в оценке морфофункционального состояния почек [21]. Эти методики физиологичны и относительно безопасны для больных. Они применяются как для первичной, так и повторной оценки функции почек, мониторинговых исследований, прогнозирования заболевания и эффективности его лечения [4,10]. Для сцинтиграфических исследований используют определенный набор нефротропных радиофармпрепаратов (НРФП), многолетний опыт применения которых показал их достаточную надежность [1,12]. Выделяют 2 основные группы таких препаратов: быстро и медленно элиминирующие. Среди быстро элиминирующих выделяют канальцевые и клубочковые. К РФП с канальцевым механизмом элиминации относятся 131J-гиппуран, 99mTc-MAG3 (меркаптоацетилтриглицин) и 99mTc–ЕС (этилендицистеин) [14,20,25]. К клубочковым РФП - 99mTc-ДТПА (диэтилентриаминопентацетат) и 99mТс-фосфаты (пирофосфат и метилендифосфонат) [9,16]. РФП длительной фиксации в почках (медленной элиминации) представлены препаратом 99mTc-ДМСА (диметиленсукцинатацетат) [22]. Выбор НРФП для исследования почек в современных условиях должен определяться нозологической формой, характером и тяжестью заболевания, а также механизмом элиминации препарата. НРФП применяют для динамических и статических исследований [4]. На сегодняшний день сцинтиграфические исследования почек представлены следующими методиками :
Параметры НРАГ. НРАГ – методика оценки качественных и количественных параметров почечного кровотока сцинтиграфическим методом на гамма-камере с использованием различных РФП [6]. В качестве РФП для ангиографии чаще всего используют один из НРФП (99mTc-ДМСА, 99mTc-ДТПА или 99mTc-фосфаты). Применяется и 99mTc-пертехнетат, но при этом необходимо провести предварительную блокаду щитовидной железы перхлоратом калия. Ангиографическое исследование проводится с экспозицией 1 кадр за 1с. Наиболее оптимальное время продолжительности исследования – 60с. Для определения параметров НРАГ маркируют несколько точек ангиограммы: начало поступления РФП в почки, время наступления максимума концентрации РФП в почках и время достижения равновесной концентрации препарата [6]. Качественная обработка ангиограммы в большинстве случаев не проводится, так как трудно достоверно оценить посекундную визуализацию почек и такая оценка более достоверна при диагностике степени васкуляризации объемных образований почек. Поэтому, основной является количественная обработка ренангиограммы, которая состоит из расчета следующих параметров:
В норме параметры НРАГ у детей составляют: время артериальной фазы – 5-7с; венозной – 3-5с; время аорто-ренального транзита – 5-7с. У взрослых - время артериальной фазы – 8-10с; венозной – 6-8с; время аорто-ренального транзита – 6-8с. Клиническими показаниями для проведения НРАГ являются аномалии почек (гипоплазия, дисплазии), аномалии сосудов почек, синдром злокачественной гипертензии (стеноз почечной артерии), опухоли и кисты почек [8]. Параметры ДРСГ. ДРСГ – это методика визуализации почек и мочевыводящих путей сцинтиграфическим методом на гамма-камере с целью определения параметров накопления и выведения нефротропных РФП канальцевого и клубочкового механизмов элиминации. ДРСГ объединяет все преимущества более простых методик (радионуклидная ренография, сканирование почек) и в отличии от них имеет большие возможности обработки диагностической информации благодаря использованию компьютерных систем [6]. Для получения параметров ДРСГ применяют компьютерную обработку сцинтиграммы (суммарного сцинтиграфического изображения почек). При этом оцениваются отдельные участки (зоны) сцинтиграммы (сердце, почки, фон, мочевой пузырь, мочеточники) с последующим получением кривых прохождения РФП через выбранные зоны. Выделение каждой такой зоны предполагается задачами исследования или особенностями полученной сцинтиграфической картины. Так, по сердечной кривой (зона сердца) оценивают параметры скорости очищения крови от РФП и применяя компьютерное моделирование транспорта канальцевых (131J-гиппуран, 99mTc-MAG3 и 99mTc–ЕС) РФП оценивают эффективный почечный плазмоток (ЭПП) раздельный для каждой почки, общий и стандартизованный с учетом амплитуд ренограмм правой и левой почек. ЭПП расчитывают по стандартной формуле с учетом экстраполяции сердечной кривой на отрезке с 5 по 15 минуты. Скорость очищения крови от РФП позволяет оценить и показатель Винтера (ПВ). ПВ расчитывается по сердечной кривой с учетом ее амплитуд на 16 и 4 минутах. Это важный параметр оценки степени ХПН при использовании канальцевых РФП. Скорость секреторно-экскреторных процесссов в каждой почке оценивают по временным интервалам накопления (Тмах) и выведения препаратов (Т1/2мах, Т2/3мах, Э20) с использованием соответствующих ренограмм. Т1/2мах – время выведения 50% препарата; Т2/3мах – время выведения 2/3 активности препарата и Э20 – процент выведения РФП к концу исследования [14]. Сравнительная характеристика канальцевых РФП представлена в таблице 1. Клубочковые НРФП элиминируются за счет фильтрации и позволяют оценить скорость фильтрационно-экскреторных процессов. При этом, оцениваются параметры скорости клубочковой фильтрации (СКФ) раздельно на каждую почку, общая СКФ и стандартизованная. СКФ оценивают по сердечной кривой экстраполируя ее отрезок с 16 по 20 минуту и учитывая амплитуды ренограмм каждой почки. Для этого используются стандартные формулы расчета СКФ с учетом экстраполяции сердечной кривой и особенностей фармакокинетики клубочковых РФП. Расчет выполняется автоматически на компьютере при обработке данных ДРСГ. Таблица 1
Скорость фильтрационно-экскреторных процессов оценивают по временным параметрам транспорта клубочковых НРФП (Тмах, Т1/2мах, Э20). Скорость очищения крови от РФП оценивается по времени ее полуочищения. Сравнительная характеристика клубочковых РФП представлена в таблице 2. Заключение по проведенному исследованию содержит данные о функциональной способности почек, которая может быть сохранена, умеренно или выраженно замедлена, реже ускорена (прием мочегонных). При нарушении функции почек врач-радиолог оценивает раздельно функциональное состояние паренхимы и лоханки, выбирая соответствующие зоны в каждой почке и уточняя за счет чего нарушена функция почки: задержка РФП в лоханке или в паренхиме, что очень важно при многих заболеваниях [5]. Таблица 2 Характеристика основных параметров клубочковых РФП
Нормальная ренографическая кривая. Для получения ренографических кривых выбирают зоны сцинтиграфического изображения правой и левой почек. После этого задают компьютеру соответствующую методике программу обработки. Анализируются все кадры сцинтиграфического изображения (20, 30, 40 или 60 в зависимости от режима записи информации) и строятся графики изменения радиоактивности над правой и левой почками в системе координат активность-время. Кривые ренограмм состоят из двух основных сегментов: восходящего (накопительного) и нисходящего (выделительного). Нормальные кривые высокоамплитудны, симметричны, с четко выраженными сегментами (рис.1). По ренограмме расчитывают транспортные параметры каждой почки (Тмах, Т1/2мах, Т2/3мах и Э20) (рис.2). Патологические ренографические кривые.
Р  ис.1. Кривые прохождения РФП через левую (А), правую (В) почки и сердце (С).
 Рис.2. Расчет основных транспортных параметров ДРСГ по ренографической кривой.
Рис.3. Типы патологических реносцинтиграфических кривых (1 – паренхиматозный; 2 – рефлюксный; 3 – обтурационный; 4 – изостенурический; 5 – афункциональный) Кроме количественных параметров особое значение имеет оценка качественных показателей ДРСГ: топографии, формы, размеров почек и распределения в них РФП. При оценке топографии почек мы указываем в каком положении больного проводилось исследование: лежа или сидя. Опущение почек чаще диагностируется именно в вертикальном положении пациента, что нужно учитывать врачу-нефрологу сравнивая данные ДРСГ и УЗИ. Форма почек может быть бобовидная, овальная и округлая. Необходимо отметить, что ДРСГ позволяет оценить форму почек только в одной проекции (задняя) и получаемое сцинтиграфическое изображение органа - планарное (плоскостное), т.е. при небольшом опущении и ротации нормальной почки ее планарное изображение может быть овальным или округлым, что связано с геометрическими особенностями получения плоскостной картины. Избежать таких ошибок может позволить применение боковых проекций изображений, что не всегда возможно при ДРСГ с быстро элиминирующими РФП. Хорошо диагностируются различные аномалии формы почек: подковообразная, L-образная, S-образная, гипоплазированная. Сцинтиграфические размеры почек при ДРСГ зависят от вида НРФП и, как правило, превышают ультразвуковые размеры, на которые ориентируются большинство врачей. Наиболее сопоставимые с УЗИ размеры почек можно получить только при исследовании с 99mTc-ДТПА, а исследования с другими НРФП дают несколько большие размеры почек [2]. Распределение РФП в почках может быть равномерным (интенсивно равномерным, равномерным и относительно равномерным) и неравномерным (диффузно неравномерным и очагово неравномерным). Оценку накопления РФП проводят на максимуме фиксации препарата: на 4-6 минутах. Для этого используют различные варианты компьютерной обработки: выбор палитры (цветовой гаммы) изображения почек, вычитание фона (10-15%), суммация кадров и покадровый просмотр изображений почек. Необходимо отметить, что стандартное сцинтиграфическое изображение почек цветное, при этом используется 16 цветная градация [7]. Еще одним важным моментом является визуализация мочеточников и диагностика пузырно-мочеточниковых рефлюксов (ПМР). В большинстве случаев при ДРСГ мочеточники не видны или видны симметрично с обеих сторон. При асимметрии визуализации мочеточников или интенсивной визуализации одного из отделов мочеточника необходимо применять программу диагностики ПМР. Регистрируемые при ДРСГ ПМР являются пассивными или транзиторными и ни в коем случае не сопоставимые с результатами микционной цистографии, где регистрируются активные ПМР в момент опорожнения мочевого пузыря. Тем не менее пассивные ПМР менее благоприятные в прогностическом плане, чем активные, регистрируются реже и в результатах динамических исследований мы указываем на наличие только выраженных ПМР. Параметры СРСГ. СРСГ – это методика визуализации почек сцинтиграфическим методом на гамма-камере с целью определения функциональной активности и количества функционирующей паренхимы при использовании нефротропных РФП длительного механизма элиминации. СРСГ в отличии от ДРСГ имеет возможность провести планарное исследование в нескольких проекциях без увеличения лучевой нагрузки и дополнительного введения РФП [6]. СРСГ проводится через 2-3 часа в четырех стандартных проекциях: передней, задней, правой и левой боковых. При необходимости (тазовая дистопия, различные аномалии развития почек) выполняют дополнительные косые проекции. Для расчета параметров СРСГ используют заднюю проекцию. Основные параметры планарной сцинтиграфии – топография почек, их форма, размеры, угол ротации почки (боковая проекция), накопление и распределение РФП по общепринятой градации: равномерное, неравномерное (диффузное, очаговое). Умеренная степень нарушения функции почек характеризуется равномерным или диффузно неравномерным распределением РФП в паренхиме одной или обеих почек (рис.4). При выраженном нарушении функции почек распределение РФП диффузно неравномерное или чаще очагово неравномерное с наличием одного или нескольких участков склероза почечной ткани (рис.5) [3]. Важными параметрами СРСГ являются относительная и абсолютная оценка функциональной активности паренхимы. Относительная функция почек рассчитывается по разнице фиксации ДМСА в левой/правой почках. Разница в 5-10% считается нормой, больше 10% - патологией. Абсолютную функцию рассчитывают через 3 часа от момента введения РФП, используя процент (количество) включения препарата в каждую почку от величины введенной активности [3]. В норме каждая почка захватывает 8-14% РФП. Умеренная степень нарушения функции паренхимы соответствует включению РФП от 6 до 8% и значительное нарушение – менее 5%. 
Рис.4. Равномерное распределение РФП в паренхиме обеих почек при СРСГ с 99mTc-ДМСА. 
Рис.5. Очагово-неравномерное распределение РФП в паренхиме левой почки при СРСГ с 99mTc-ДМСА. Основное назначение СРСГ с 99mTc-ДМСА – оценка преходящих и постоянных повреждений почечной паренхимы. Применяют несколько вариантов такой оценки. Так, Itoh K. et al. (1995) рекомендуют 6 градаций оценки: 0 – норма; 1 – сомнительный дефект; 2 – один дефект; 3 – 2 и больше дефектов; 4 – маленький дефект; 5 – отсутствие визуализации почки [19]. Godley M.L. (1999) рекомендует 3 градации: А – отсутствие дефектов; В – сомнительные (реверсивные) фокусные дефекты и С – необратимые фокусные дефекты [17]. Wallin L., Bajc M. (1993) отмечают следующие типы: дефект полюса почки, боковые клиновидные дефекты, рассеянные множественные дефекты и увеличенные в размерах почки без участков сниженной фиксации РФП [26]. При оценке таких повреждений мы используем рекомендации Godley M.L. и Wallin L., Bajc M.. ОФЭКТ. ОФЭКТ-сцинтиграфия почек – это методика визуализации почек сцинтиграфическим методом на однофотонном эмиссионном томографе с целью определения особенностей послойного распределения нефротропных РФП длительного механизма элиминации. ОФЭКТ в отличии от планарных методик (ДРСГ, СРСГ) имеет возможность провести томографическое исследование и послойно просмотреть в трех взаимно перпендикулярных проекциях особенности распределения РФП. ОФЭКТ, как правило, начинается с обычного планарного исследования (СРСГ) в стандартных проекциях. Показаниями к ОФЭКТ являются сомнительные результаты планарной сцинтиграфии, наличие участков склероза почечной ткани, оценка эффективности лечения и дифференциальная диагностика первично и вторично сморщенной почки [23]. Детекторы гамма-камеры совершают полный оборот в 3600 или полуоборот в 1800 и собирают информацию с 60 проекций, которые потом при помощи компьютерных программ реконструируются в трех плоскостях. Оценка параметров ОФЭКТ аналогична СРСГ, однако информативность такого исследования значительно выше и имеется возможность более точной локализации очага поражения, определение сегмента или участка почечной паренхимы, который он занимает. ОФЭКТ используется в мониторинговых исследованиях у больных с инфекциями мочевых путей и аномалиями развития почек [3,10]. ПЭТ.
ПЭТ-сцинтиграфия почек – это методика визуализации почек сцинтиграфическим методом на позитронно-эмиссионном томографе с целью определения метаболических особенностей послойного распределения ультракороткоживущих РФП. ПЭТ, как и ОФЭКТ, позволяет провести томографическое исследование и послойно просмотреть в трех взаимно перпендикулярных проекциях особенности распределения РФП, но в отличии от ОФЭКТ не ограничен активностями вводимого РФП. ПЭТ-исследования используются в основном в онкологической практике и в нашей стране пока нет ПЭТ-установок. Однако, в ближайшей перспективе планируется открытие 2-3 ПЭТ центров. Учитывая такую возможность хотелось бы ознакомить с возможностями ПЭТ исследований в уронефрологии (таблица 3). Таблица 3Применение ПЭТ в онкоуронефрологии
Таким образом, разнообразие сцинтиграфических методик и большое количество диагностически значимых параметров выводят сцинтиграфию в лидеры оценки функциональных и структурных изменений органов мочевой системы. Сцинтиграфические методики исследования должны применяться на всех этапах ведения больных с уронефрологической патологией. Врачи всех специальностей должны быть информированы о современных возможностях радионуклидных исследований и активно применять их в своей практической работе. Литература
Каталог: files files -> Вопросы сертификационного экзамена для врачей по специальности «лфк и спортивная медицина» files -> Рабочая программа составлена в соответствии с Требованиями к содержанию дополнительных профессиональных образовательных программ files -> Рабочая программа дисциплины Лечебная физическая культура и массаж Направление подготовки 050100 Педагогическое образование files -> Лечебная физкультура files -> К рабочей программе дисциплины «Лечебная физкультура и спортивная медицина» files -> Рабочая программа учебной дисциплины «медицинская реабилитация» цикла Медицинская реабилитация для специальности 310501 «Лечебное дело» по специализации 310501 «Лечебное дело» files -> Лекции (час) Семинары (час) Самост работа Всего баллов Модуль 1 files -> Влияние мобильного телефона на здоровье человека Скачать 368.5 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|