Взаимосвязь между строением стопы и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 14. 03. 01 анатомия человека

Девяткин Андрей Николаевич

14.03.01 – анатомия человека

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Александр Александрович Воробьев
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Павел Вячеславович Мозговой
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

заведующий кафедрой анатомии человека ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Григорьева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Анатомическому строению стопы уделено в научной литературе большое внимание, что обуславливается аномалиями стоп, которыми страдают до трети населения нашей страны (К.В. Гавриков и соавт. 2008, А.И. Перепелкин и соавт. 2008-2013, А.И. Краюшкин и соавт. 2011; В. Б. Мандриков и соавт. 2008-2012). Однако в доступной нам литературе не встретилось работ по определению взаимосвязи между анатомическим строением стопы и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (ХВН). Актуальность проблемы определяется распространенностью данного заболевания, как одного из наиболее часто встречаемых в повседневной медицинской практике патологических состояний, характеризующихся прогрессивным и часто осложнённым течением (А.Л. Соколов, К.В. Лядов, Ю.М. Стойко, 2007; И.М. Игнатьев, Р.А. Бредихин, Р.В. Ахметзянов, 2010; И.А. Золотухин , и др., 2011; А.И. Кириенко и др., 2012; В.С. Савельев и др., 2012). B.C. Савельев и А.И. Кириенко (2004-2012) справедливо называют ХВН «болезнью цивилизации», которой в разных формах страдает от 35 до 38 млн. российских граждан (приблизительно треть населения страны). Несмотря на появление новых эффективных методов диагностики и лечения, число больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с годами не уменьшается, а среди заболевших отмечается омоложение контингента (Б.С. Суковатых, Л.Н. Беликов, А.Л. Акатов и др., 2007; А.В. Покровский, С.В. Сапелкин, 2009; Е.А. Илюхин, И.А. Золотухин, 2010; Т.Е. Расмуссен и др., 2010; Ю.М. Стойко, В.А. Батрашов, К.В. Мазайшвили и др., 2010; Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, В.Г. Гудымович, с соавт., 2010; Б.С. Суковатых, и др., 2012).

Хроническая венозная недостаточность, значительно снижающая качество жизни, приводящая к инвалидизации больных трудоспособного возраста, превратилась из медицинской в социально-экономическую проблему (B.C. Савельев, 2001; А.В. Покровский, С.В. Сапелкин, 2003; А.В. Гавриленко, П.Е. Вахратьян, 2005; Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.И. Лыткин, 2005; Л.А. Бокерия, С.И. Прядко, А.В. Сергеев, 2009; И.М. Игнатьев, Р.А. Бредихин, Р.В. Ахметзянов, 2010; А.В. Покровский, 2011; Р.А. Бредихин, И.М. Игнатьев, Е.Е. Фомина, и др., 2012; В.Ю. Богачев, и др., 2012).

Наше внимание привлекла сопоставимость цифр частоты встречаемости данных заболеваний, а так же необходимость поиска новых критериев прогнозирования клинического течения хронической венозной недостаточности, пригодных для скринингового обследования больших коллективов.

Получить новые данные по взаимосвязи анатомических вариаций строения стопы с хронической венозной недостаточностью у людей юношеского, I и II периодов зрелого и пожилого возраста для использования полученных данных в совершенствовании диагностики хронической венозной недостаточности на ранних этапах развития.

1. 
   Дать характеристику  строения стопы у  людей юношеского, I и II периодов зрелого и пожилого возраста в норме и с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей для выявления различных форм плоскостопия с помощью планшетной плантографии.
   
2. 
   Дать  структурно-функциональную характеристику венозной системы нижних конечностей у взрослых людей  с различными анатомическими вариациями строения стопы с помощью дуплексного ангиосканирования. 
   
3. 
   Дать характеристику взаимосвязи некоторых анатомических вариантов  строения стопы с несостоятельностью  клапанов подкожных вен  голени у  людей юношеского, I и II периодов зрелого и пожилого возраста.
   
4. 
   Определить прогноз возможности развития хронической венозной недостаточности у пациентов с различными анатомическими вариантами строения стопы.
   
5. 
   На основании полученных анатомических данных обосновать комплекс  диагностических мероприятий по выявлению венозной недостаточности нижних конечностей на ранних этапах развития, с включением в него плантографии.
   

Впервые дана сравнительная характеристика строения стопы у  людей юношеского, I и II периодов зрелого и пожилого возраста в норме и с хронической венозной недостаточностью с помощью планшетной плантографии.

Впервые дана структурно-функциональная характеристика  венозной системы у взрослых людей  с различными анатомическими вариациями строения стопы с помощью дуплексного ангиосканирования

Впервые определены взаимосвязи некоторых анатомических вариантов  строения стопы с несостоятельностью  клапанов подкожных вен  голени у  людей юношеского, I и II периодов зрелого и пожилого возраста.

Впервые определен прогноз возможности развития ХВН у пациентов с различными анатомическими вариантами строения стопы.

Впервые предложен комплекс диагностических мероприятий по выявлению венозной недостаточности нижних конечностей на ранних этапах развития с включением в него плантографии.

Выполнение исследования взаимосвязи некоторых вариантов строения стопы и несостоятельности клапанов подкожных вен голени у взрослых позволило предложить комплекс диагностических мероприятий по выявлению венозной недостаточности нижних конечностей на ранних этапах развития.

Работа была выполнена на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. - д.м.н., профессор А.А. Воробьев), факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ (зав. - д.м.н., профессор А.Г. Бебуришвили) ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (ректор – академик РАМН В.И.Петров).

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедр анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета. Разработанные и апробированные диагностические методики используются в работе амбулаторного сосудисто-хирургического центра «ГУЗ поликлиника № 6 г. Волгограда» и клиники №1 ВолгГМУ.

Апробация работы и публикации.

Апробация работы осуществлена на совместном заседании кафедр анатомии человека; оперативной хирургии и топографической анатомии; гистологии, цитологии и эмбриологии; патологической анатомии; судебной медицины и факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета 27 декабря 2012 года.

Результаты исследования доложены и обсуждены на 2-й флебологической конференции – г. Ростов 2001г, саттелитном симпозиуме по клинической анатомии в рамках 11-Всероссийского съезда хирургов РФ – г. Волгоград 2011г, Всероссийской конференции посвященной памяти Асфандиярова Астрахань 2012.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, обобщающих исследования, проведенные за последние 11 лет, в их числе 3 статьи в журналах включенных в перечень ВАК РФ: «Вестник ВолгГМУ», «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии» и Астраханском медицинском журнале.

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 371 источников (242 отечественных и 129 зарубежных автора). Работа иллюстрирована 27 рисунком и 33 таблицами.

1. 
   Анатомическая характристика строения стопы, выявляемая с помощью планшетной плантографии, имеет свои особенности у людей с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.
   
2. 
   Структурно-функциональная характеристика венозной системы у взрослых людей различными анатомическими вариациями строения стопы имеет свои характерные особенности.
   
3. 
   Существует взаимосвязь между развитием ХВН нижних конечностей и некоторыми показателями анатомического строения стопы, выражающаяся в наличии сильных коррелятивных связей.
   
4. 
   Наличие сильных корреляционных связей между показателями строения стопы и ХВН нижних конечностей позволяют определить прогноз, выделить группу риска и обосновать метод раннего выявления данного заболевания на доклинической стадии своего развития.
   

В исследование были включены 1009 человек в возрасте от 17-74 лет. Группа здоровых людей (контрольная), насчитывала 311 человек, проходивших углубленный ежегодный профилактический медицинский осмотр на базе «ГУЗ поликлиника № 6 г. Волгограда» за период с 2001 по 2010 год, не имеющих патологии сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата (табл.1). Основная группа насчитывала 698 человек в возрасте от 17 до 74 лет. Возрастная периодизация осуществлена согласно схеме, принятой на VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР (Москва, 1965 г.).

Таблица 1.

Распределение основной и контрольной групп по полу и возрасту

Оценку морфофункционального состояния стопы лиц в основной и контрольной группе проводили с применением волгоградской технологии планшетного сканирования стопы (патент РФ №2253363, 2005), основанный на анализе снимков, полученных при помощи программно-аппаратного комплекса (А.А. Воробьев, Г.В. Ефремова, 2005; А.А. Воробьев, К.В. Гавриков, А.И. Перепелкин, и др., 2006; М.П. Лагутин и др., 2006; К.В. Гавриков, А.И. Перепелкин, А.И. Краюшкин и др., 2005, 2008; Перепелкин А.И., 2009). Снимок стопы получали при помощи планшетного сканера с ПЗС-матрицей (CCD), усиленный корпус которого способен выдержать массу тела человека. Измерение проводилось в положении стоя.

Компьютерная обработка отсканированного рисунка стопы проводилась графико-аналитическим способом. После разметки стопы программа вычисляла диагностические показатели ее состояния. Для оценки линейных характеристик стопы использовали следующие показатели: длина стопы, длина переднего отдела стопы, длина среднего отдела стопы, длина заднего отдела стопы, ширина стопы. Вычислялись индексы, отражающие состояние стопы: индекс Штритера, Вейсфлога, индекс Штритера-Годунова и угловые характеристики стопы: угол отклонения 1 пальца, угол отклонения 5 пальца, пяточный угол. Также рассчитывался коэффициент продольного свода стопы.

В основу комплекса диагностических мероприятий по выявлению хронических заболеваний вен нижних конечностей на ранних этапах развития нами была положена оценка наличия факторов риска, в том числе специфичных для женщин, спонтанных и выявленных при опросе жалоб, определяемых при осмотре объективных признаков ХВН. Данные диагностические критерии общепризнаны и получили свое обоснование в проектах ФАКТ, ДЕВА и проспективном обсервационном исследовании «Регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен» (СПЕКТР), инициатором проведения которого стала Ассоциация флебологов России (Р.А. Бредихин, 2002; И.А. Золотухин, 2006; Р.Г. Оганов, В.С. Савельев, С.А. Шальнова и др., 2006; А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева, 2007; И.А. Золотухин, А.И. Кириенко, 2009; Е.А. Климова, 2009; В.С. Савельев, А.В. Покровский, И.И. Затевахин и др., 2009; А.И. Кириенко и др., 2012; В.С. Савельев и др., 2012).

Производилась оценка состояния венозного русла нижних конечностей при помощи разработанной нами карты скрининга. Нами предложено производить оценку карты скрининга с учетом плантографической картины следующим образом:

1. 
   Каждый выявленный фактор риска хронического заболевания вен оценивается в 2 балла
   
2. 
   Каждая категория спонтанных и выявленных при опросе жалоб пациента оценивается в 5 баллов.
   
3. 
   Выявленные при осмотре пациента объективные признаки ХВН оцениваются в 10 баллов.
   
4. 
   Уменьшение индекса Вейсфлога, увеличение ширины стопы, индексов Штриттера и Штриттер - Годунова, показателя продольного свода стопы, угла 1 пальца и пяточного угла достоверно отличающееся от среднестатистического показателя оценивается в 2 балла.
   
5. 
   Определение плоскостопия оценивается в 3 балла.
   

Ультразвуковое исследование всех обследованных было выполнено на аппаратах EUB-315 (фирма-производитель «Hitachi», Япония ); Medison SOR 3 (фирма-производитель «Samsung», Южная Корея); VIVID 4 (фирма-производитель «General Electric Medical Systems», США) с использованием конвексного 3,5 МГц, микроконвексного 6 МГц и линейного 12 МГц датчиков. Производилось ультразвуковое сканирование в режиме серой шкалы. Дополнительно использовались режимы цветового и энергетического допплеровского картирования. С помощью цветового допплеровского картирования проводилась качественная оценка состоятельности клапанного аппарата вен. С помощью импульсной допплерометрии проводилось определение количественных показателей венозного кровотока. Проводилось измерение диаметров магистральных вен на разных уровнях конечности. Проводилось определение количества и уровней расположения венозных клапанов на протяжении магистральных вен нижних конечностей.

Статистическая обработка полученных данных проведена на IBM PC/AT “Pentium-IV” с помощью прикладных программ Microsoft Excel 2003, Biostat 2008 Professional (AnalystSoft Inc.) и STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc., США). Математический анализ полученных параметров состоял из последовательно проводимых статистических методов исследования:

1. Вариационно-статистического – для определения общих статистических параметров.

2. Корреляционного – для изучения направления и силы статистической связи между параметрами. Оценку корреляционных связей проводили по коэффициенту корреляции Спирмена — непараметрического аналога коэффициента Пирсона для интервальных и порядковых переменных, не подчиняющихся нормальному распределению.

Оценка статистической значимости различий между средними величинами проверялась на основе t-критерия Стьюдента. Оценку уровня значимости корреляционных связей производили по критическим значениям для коэффициентов ранговой корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного исследования были определены основные плантографические показатели основной и контрольной групп.

При сравнении показателей длины стопы и ее отделов мужчин и женщин основной и контрольной групп отличий между группами выявлено не было, имелись достоверные отличия, зависящие от пола (табл. 2).

Показатели ширины и индексов стопы у лиц обоего пола основной и контрольной групп также имели определенные отличия (табл. 3) Пациенты с ХВН нижних конечностей отличались от группы здоровых людей выраженными статистически достоверными изменениями основных плантографических показателей: увеличением ширины стопы, уменьшением индекса Вейсфлога, увеличением индексов Штриттера и Штриттер – Годунова.

Таблица 3.

При сравнении угловых показателей нами также выявлены определенные тенденции (табл. 4). Пациенты с ХВН нижних конечностей отличались от группы здоровых людей выраженным статистически достоверным увеличением угла I пальца и пяточного угла, увеличением показателя продольного свода стопы.