Переход белорусской психиатрии на мкб-10: первые итоги

Занимаясь с 1994 г. внедрением этой классификации и ее преподаванием мы имели возможность наблюдать, как на первых порах трудно и болезненно шел этот процесс. Часть коллег, особенно более старшего поколения восприняли новую классификацию настороженно или просто негативно; диапазон отрицательных высказываний о ней включал самые разные утверждения – от «она для нашего психиатра не подходит» до традиционного «мы пойдем своим путем». Помимо инерции мышления и страха перемен вообще сказывалось, вероятно, и то, что психиатры Беларуси никакого участия в разработке МКБ-10 не принимали и почти ничего не знали об этой огромной работе, проводимой во многих странах в мира - в том числе и тех, где уровень развития данной специальности был значительно ниже, а количество психиатров ограничивалось несколькими десятками. Кроме того, имевшиеся в белорусской психиатрии в первой половине 90-х годов взгляды и представления являлись отражением взглядов так называемой «московской школы», доминировавших в психиатрии СССР 1960-80-х годов, которые уже в тот период плохо согласовывались с принципами, положенными в основу МКБ-10.

Сегодня, к счастью, уже нет необходимости убеждать в том, что создание и принятие такой классификации является событием огромного значения, в значительной степени определяющим пути развития психиатрии на по крайней мере три последующих десятилетий. Она значительно отличается от прежних психиатрических классификаций и отражает значительный прогресс, достигнутый мировой психиатрией. По существу впервые психиатры всего мира стали пользоваться классификацией, созданной не в процессе борьбы многочисленных школ и направлений, а как результат соглашения, консенсуса между ними. МКБ-10 с ее научностью, опорой на факты, точными и согласованными формулировками, едиными и ясными диагностическими критериями психических расстройств наглядно подтверждает тот факт, что психиатрия сегодня превращается из специфической, довольно субъективной, неточной и запутанной области в естественнонаучную дисциплину, соответствующую принципам современной доказательной медицины. Именно на основе этой классификации во многих странах мира были созданы и приняты новые законы о психиатрической помощи, стандарты диагностики и лечения различных психических расстройств, программы обучения специалистов, разработаны новые психотропные средства, выполнены широкие эпидемиологические исследования, проведен анализ экономических последствий психических заболеваний и работы психиатрических служб и многое другое.

Принятие и освоение МКБ-10, овладение навыками работы с нею, раскрытие заложенных в ней возможностей является сегодня одним из основных условий возращения психиатров нашей страны в мировое психиатрическое сообщество, что особенно важно в связи с наличием в нашей истории многолетнего периода изоляции, негативные последствия которого для специалистов и потребителей помощи еще долго будут сказываться.

Пришло время подвести первые итоги - что принесла с собой новая классификация, как она используется и как «работает» в нашей системе психиатрической помощи, насколько приемлемыми для белорусских психиатров оказались заложенные принципы и положения, насколько «прижились» и как широко используются различные ее диагнозы.
Материал и методы
К сожалению, широкие и подробные сведения такого характера в масштабах всей страны пока, по всей вероятности, отсутствуют. Поэтому мы попытались проделать это на материале Республиканской клинической психиатрической больницы г.Минска – крупнейшем в стране и одном из крупнейших в Европе психиатрическом стационаре, имеющего более, чем 2000 коек, где в течение года пролечивается более 22 тыс. больных с самыми разными формами психических расстройств.

Нами изучены сведения о диагнозах всех пациентов, выписанных из стационара в течение 2002 г. Общее число выписанных составило 22090. Сравнения проводились с данными, которые считаются на сегодняшний день наиболее общепринятыми в клинических и эпидемиологических исследованиях психических расстройств [2-4]. При этом использовались данные, полученные при использовании как классификации МКБ-10, так и американских национальных классификаций DSM-3R и DSM-4, учитывая значительную близость категорий и диагностических критериев между всеми ними.

За 2002 г. через стационар прошло в сумме 985 больных с деменциями различной природы (F00- F03). Распределение деменций по вызвавшей их причине оказалось совершенно не таким, какое сегодня в мире является доказанным и общепринятым:

* на деменцию при болезни Альцгеймера (F00) пришлось 138 случаев или лишь 14,0% от общего числа деменций - в действительности приходится от 50 до 60%;

* на сосудистую деменцию (F01) в сумме пришлось 420 случаев или 42,6% от общего числа деменций – в действительности приходится не более 15-20%;

* на другие, более редкие формы деменций (F02) пришлось 408 случаев или 41,4% - в действительности должно приходиться не более 15-17%;

* диагноз деменции неуточненного характера был использован довольно редко – в 19 случаях (1,9%), этот показатель действительно должен в условиях стационарного лечения использоваться лишь как редкое исключение.

Объяснить явное несоответствие результатов общепринятым сегодня следует, вероятно, влиянием традиций отечественной психиатрии 1960-80-х годов, где болезнь Альцгеймера считалась заболеванием весьма редким, а диагноз сосудистой (тогда – атеросклеротической) деменции ставился очень широко; иными словами, взгляды изменились, но традиция продолжает действовать. Вопрос этот имеет не только теоретический интерес, но и очень важен практически, поскольку эти виды деменций требуют совершенно разных форм профилактики и лечения. Сложнее объяснить ненормально повышенный удельный вес других, более редких форм деменций (при болезни Пика, болезни Паркинсона, СПИДе и т.д.) – вероятно, сюда были отнесены и значительная часть случаев альцгеймеровской деменции.

Диагноз органического амнестического синдрома (F04) использовался очень редко – лишь в 45 случаях, то есть почти в 22 раза реже диагноза деменции; между тем в действительности частота этих расстройств если и отличается, то явно не столь значительно. Это также может, на наш взгляд, быть объяснено влиянием традиции – в недалеком прошлом такой диагноз в отечественной психиатрии практически не использовался и эти пациенты попадали в категорию случаев с «выраженным мнестико-интеллектуальным снижением», то есть в рубрику деменции. Важность этого вопроса для судеб наших пациентов столь же очевидна - диагноз деменции предполагает малую обратимость и низкую курабельность состояния, тогда как органический амнестический синдром при своевременном активном лечении может быть полностью обратим.

Очень широко и смело врачами больницы использовались диагнозы из раздела F06 – «Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга …» - всего1988 случаев, в том числе (в убывающей последовательности):

- органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2) – 459 (23,1%)

- органические аффективные расстройства (F06.3) – 422 (21,2%)

- органические астенические расстройства (F06.6) – 350 (17,6%)

- органическое тревожное расстройство (F06.4) – 148 (7,4%)

- органический галлюциноз (F06.0) – 131 (6,6%)

- легкое когнитивное расстройство (F06.7) – 31 (1,6%)

- органическое кататоническое расстройство (F06.1) – 18 (0,9%)

- органическое диссоциативное расстройство (F06.5) – 12 (0,6%)

Высокую частоту первых трех диагностических рубрик можно, вероятно, объяснить как значительной их распространенностью, так и тем, что такие диагнозы широко использовались в отечественной психиатрии и ранее и вполне для нашего психиатра привычны. Эквиваленты последним трем рубрикам в отечественной психиатрии прошлых лет подыскать гораздо труднее – может быть, редкость их использования в какой-то степени связана и с этим обстоятельством.

В силу специфики наркологической помощи этот раздел требует подробного самостоятельного анализа. Обратим только внимание на то, что введение здесь отдельной категории алкогольного амнестического (корсаковского) синдрома – F10.6 нашло понимание среди врачей. Если раньше в отечественной практике эти пациенты чаще всего попадали в раздел алкогольной деменции – то есть состояния конечного и некурабельного, то по настоящим данным диагноз амнестического синдрома, в значительной части случаев которого помощь пациенту вполне возможна был установлен в 56, а диагноз алкогольной деменции – лишь в 44 случаях.

Общее количество выписанных из стационара больных шизофренией (F20) составило 4330. Распределение по основным формам болезни оказалось следующим:

- параноидная шизофрения (F20.0) – 3980 (91,9%)

- гебефреническая шизофрения (F20.1) – 46 (1,1%)

- кататоническая шизофрения (F20.2) – 44 (1,0%)

- постшизофреническая депрессия (F20.4) – 6 (0,1%)

- простая шизофрения (F20.6) – 39 (0,9%).

Обращает на себя внимание резкое, почти 100-кратное преобладание параноидной шизофрении над другими ее формами, что никак не согласуется с эпидемиологическими данными, в том числе и отечественными периода СССР [5] – действительно, эта форма болезни встречается чаще других, но не в 100, а лишь в 3-4 раза. Редкость диагнозов простой, гебефренической и кататонической шизофрении вполне понятна – в последние десятилетия эти формы болезни по каким-то неясным причинам становятся все более редкими во многих странах мира.

Второй факт, бросающийся в глаза в этом разделе – редкость использования диагноза постшизофренической депрессии; в действительности это расстройство встречается в стационарах в десятки раз чаще. Причина этого, вероятно, в том, что ранее в отечественной психиатрии подобный диагноз не использовался и даже не имел какого-либо определенного эквивалента. Редкость диагностики этого расстройства может существенно влиять на судьбу пациентов, учитывая высокую опасность суицида при таких состояниях, Как известно, одной из основных целей внесения его в классификацию было уменьшить частоту суицидов больных шизофренией в стационаре и чем реже этот диагноз используется, тем больше такая опасность.

Диагноз шизотипического расстройства (F21) был установлен в 53 случаях, острых и транзиторных психотических расстройств (F23) - в 537 и шизоаффективных расстройств (F25) – в 114 случаях, то есть в почти в 39 раз реже, чем диагноз шизофрении. Таким образом, первые два диагноза использовались врачами достаточно широко и затруднений не вызывали – вероятно, и потому, что в отечественной психиатрии для них ранее имелись эквиваленты – вялотекущая (малопрогредиентная) и приступообразная (периодическая) шизофрения соответственно. В то же время шизоаффективные расстройства диагностировались на порядок реже, чем этого можно было бы ожидать – их распространенность в населении лишь немного (в 2-3 раза) уступает шизофрении.

Диагноз рекуррентного депрессивного расстройства (F33) был использован в 150, биполярного аффективного расстройства (F31) – в 131 случае. В целом обращает на себя внимание, что диагнозы этого раздела использовались на порядок реже, чем диагнозы шизофрении, хотя в действительности расстройства настроения в населении встречаются значительно чаще, чем шизофрения. Не вызвало затруднений использование рубрик для указания наличия или отсутствия соматических симптомов депрессии, а также наличия или отсутствия психотических симптомов при тяжелых депрессивных эпизодах. Очень редко использовались диагнозы раздела F34 «Хронические расстройства настроения» - однако при этом более привычный диагноз циклотимии (F34.0) использовался в 30, а непривычный диагноз дистимии (F34.1) – лишь в 4 случаях.

Наиболее широко используемыми диагнозами этого раздела оказались, как ни странно, смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F42.1) – 142 случая и генерализованное тревожное расстройство (F41.1) – 61 случай. Паническое расстройство (F41.0), распространенность которого в населении почти такая же, как генерализованной тревоги диагностировалось только в 23 случаях; можно с уверенностью утверждать, что одна из причин этого – крайне низкая распознаваемость панического расстройства в общей медицинской практике, когда до психиатрического стационара доходит лишь незначительная часть наиболее тяжелых случаев этой патологии. Диагноз агорафобии без панического расстройства (F40.00) не был использован ни разу, диагноз агорафобии с паническим расстройством (F40.01) – лишь в 11 случаях.

Диагнозы раздела F43 «Реакция на стресс и нарушения адаптации» затруднений не вызывали. Диагноз посттравматического стрессового расстройства (F43.1), который не имел определенных аналогов в отечественной психиатрии прошлых лет хотя и использовался, довольно редко – лишь в 29 случаев. Диагнозы из раздела F44 «Диссоциативные расстройства» использовались в сумме у 31 больного. Диагноз расстройства в форме множественной личности (F44.81) не был использован ни разу.

Распределение диагнозов из рубрики F45 «Соматоформные расстройства» было следующим:

- соматизированное расстройство (F45.0) – 25

- ипохондрическое расстройство (F45.2) – 21

- соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3) – 51

- хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4) – 8 случаев.

Диагнозы этого раздела использовались весьма редко, чаще всего нервная анорексия (F50.0) – 11 случаев. Диагнозы нервной булимии (F50.2) и переедания по психологическим причинам (F50.4) не использовались ни разу.

представляет собой самостоятельные исследования, которые должны быть проведены специалистами в каждом из этих разделов психиатрии.

Ни разу не были использованы следующие диагностические рубрики:

- агорафобия без панического расстройства (F40.00)

- расстройство в форме множественной личности (F44.81)

- нервная булимия (F52.0)

- переедание, сочетающееся с психологическими нарушениями (F50.4)

- злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости – слабительными (F55.1),

анальгетиками (F55.2), стероидами (F55.5), травами и народными средствами (F55.6)

- хронические изменения личности после психической болезни (F62.1)

- атипичный аутизм (F84.1)

- синдром Аспергера (F84.5).
Заключение
Приводя эти данные, мы вполне отдаем себе отчет, что на частоту встречаемости тех или иных диагнозов новой классификации существенно влияют не только навыки врачей, но и ряд других факторов – обращаемость потребителей за помощью, необходимость в стационарном лечении при разных видах патологии степень осведомленности пациентов и их близких и многое другое. В то же время частота использования врачами-психиатрами тех или иных диагностических рубрик в известной степени служит индикатором того, насколько эти категории прижились в нашей психиатрии и освоены нашими специалистами. Знать это важно и потому, что в современных психиатрических классификациях диагнозы – это не просто «игра в слова»; от того, какой диагноз установлен, очень часто зависит характер обследования и лечения, прогноз, вызванные болезнью социальные и профессиональные ограничения и многое другое – то есть судьба пациента.

Как и следовало ожидать, исследование показало, что чем традиционнее и привычнее для врача диагностическая рубрика – тем шире она используется и наоборот. На практике врачу бывает гораздо легче при очередном поступлении пациента продублировать выставленный когда-то и кем-то в рамках давно исчезнувшей классификации диагноз, чем изменить его на современный – тем более, что по существующей традиции это нуждается в согласовании с заведующим отделением, начмедом, сотрудниками кафедр и т.д. Поэтому, как и предполагает МКБ-10, пора постепенно переходить к такому положению, когда врач не тратит время на бесконечные согласования, а сам ставит и обосновывает диагноз в соответствие с установленными стандартами, лечит пациента и несет за это личную ответственность.

Интересным было бы повторить такое исследование в динамике – через 2-3 года, а также в различных учреждениях, стационарах и диспансерах разных городов и областей Беларуси и затем сравнить результаты.

Вполне понятно, что обсуждаемый в данной статье вопрос – лишь первый этап освоения новой классификации. На очереди стоят и целый ряд других, более сложных задач, главными из которых, на наш взгляд являются:

- скорейшее приведение в соответствие с МКБ-10 ряда ведомственных актов, касающихся вопросов психического здоровья, профессиональных ограничений, льгот и т.д.;

- приведение в соответствие с МКБ-10 программ обучения различных групп специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи;

- внедрение в практику психиатрической и общемедицинской служб и освоение всей совокупности «семьи» документов МКБ-10 - прежде всего версии для первичного здравоохранения, многоосевого варианта классификации (особенно для целей врачебно-трудовой экспертизы и социальной реабилитации), версии для научных исследований, прилагающихся к МКБ-10 инструментов для оценки психического состояния (CIDI, SCAN, IPDE и др.).

Чем быстрее это будет сделано, тем успешнее будет развитие нашей специальности в ближайшие годы и тем быстрее психиатрия Беларуси станет частью мирового психиатрического сообщества.

2. Каплан Г.И., Сэдок Б.Д. Клиническая психиатрия: Из синопсиса по психиатрии: В 2 т./Пер. с англ. – М.: Медицина, 1994.

3. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии /Пер. с англ.: В 2 т. – Киев: Сфера, 1999.

4. Клиническая психиатрия /Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА,1998.- 505 с.

1. 
   Существенные, часто принципиальные различия МКБ-10 со взглядами, доминировавшими в советской психиатрии 1960-80-х г.г. («московская школа»)
   

2. 
   Неучастие в создании МКБ-10 и полное
   

1. 
   Соглашение, консенсус разных стран, школ и направлений
   

2. 
   Больше единообразия, сопоставимости результатов и научности
   

3. 
   МКБ-10 послужила основой для создания новых:
   

• 
  Агорафобия без панического расстройства
  
• 
  Расстройство в форме множественной личности
  
• 
  Нервная булимия
  
• 
  Переедание, сочетающееся с психологическими нарушениями
  
• 
  Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости – слабительными, аналгетиками, стероидами, травами и народными средствами
  
• 
  Хронические изменения личности после психической болезни
  
• 
  Атипичный аутизм
  
• 
  Синдром Аспергера
  

• 
  приведение в соответствие с МКБ-10 ряда ведомственных актов и инструкций, касающихся стандартов лечения, социальных и профессиональных ограничений, льгот и т.д.
  

• 
  приведение в соответствие с МКБ-10 программ обучения различных групп специалистов
  

• 
  внедрение в практику и освоение всей «семьи» документов МКБ-10 – версии для первичного здравоохранения, многоосевого варианта, версии для научных исследований, инструментов для оценки психического состояния (CIDI, SCAN, IPDE и др.)