Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования

1. 
   Распространенность, социально-экономические и медицинские 6
   

2. 
   Основные симптомы депрессии и ее распознавание 6
   

3. 
   Общая характеристика антидепрессантов – селективных ингибиторов 7 обратного захвата серотонина (СИОЗС)
   

2. 
   Механизм действия, терапевтический профиль препаратов 8
   

3. 
   Побочные эффекты и осложнения при лечении СИОЗС 11
   
4. 
   Лекарственные взаимодействия СИОЗС с другими препаратами 12
   

3. 
   Препараты 13
   

1. 
   Флуоксетин 13
   

Одним из наиболее важных событий в данной области стало создание и внедрение в медицинскую практику в конце 80-х годов нового класса антидепрессантов – так называемых селективных ингибиторов обратного захвата (реаптейка) серотонина, для обозначения которых в литературе на русском языке прижились аббревиатуры СИОЗС и СИРС (чаще используется первая из них), а на английском - SSRIs – от Selective Serotonine Reuptake Inhibitors (синоним – серотонинергические антидепрессанты).

Серотонин (5-hydroxytryptamine, 5-НТ) был выделен, химически изучен и получил свое название еще в начале 50-х годов прошлого века. Первые предположения о его важной роли при психических заболеваниях также были сделаны очень давно и основывались вначале на факте сходства его химической структуры с молекулой диэтиламида лизергиновой кислоты – ЛСД, как известно, вызывающей у человека психические расстройства. Это, в свою очередь, привело к формированию представлений о серотонине как о центральном нейромедиаторе и предположении о том, что нарушения в его обмене лежат в основе многих психических расстройств. Было установлено, что обмен серотонина играет ведущую роль в регуляции влечений, циклов сна-бодрствования, сексуального и пищевого поведения, тревоги, агрессии, болевой чувствительности.

В начале 70-х годов эти взгляды легли в основу так называемой моноаминовой гипотезы депрессии, согласно которой возникновение этого расстройства вызвано недостаточностью серотонина (5-НТ) и/или норадреналина (НА) и их метаболитов в лимбической области мозга. Гипотеза эта актуальна и по сегодняшний день и хорошо объясняет механизм действия большинства антидепрессантов, в том числе и СИОЗС.

Позднее была установлена роль нарушений метаболизма серотонина и его дефицита в головном мозге при целом ряде других психических расстройств и состояний - патологической тревоге, нервной анорексии и булимии, агрессии, хронической боли, соматоформных расстройствах, зависимостях от психоактивных веществ, мигрени и других.

Данные рекомендации составлены на основе обзора данных литературы и собственного 7-летнего опыта применения этих препаратов. Цель настоящих рекомендаций – повысить выявляемость депрессий и качество их лечения, а также способствовать более широкому использованию современных антидепрессантов в отечественной психиатрической и общемедицинской практике.

1. 
   Распространенность, социально-экономические и медицинские последствия депрессивных расстройств
   

Основной областью изучения серотонина в мозге является депрессия – расстройство, которым страдает в любой момент времени примерно 5% населения Земли. По данным Всемирного банка, общий экономический груз от этого расстройства сопоставим лишь с экономическими потерями от ишемической болезни сердца и злокачественных опухолей, а к 2020 году депрессия по этому показателю будет занимать среди всех заболеваний человека 2-е место, уступая лишь ишемической болезни сердца.

Столь тяжелые социально-экономические потери от депрессии обусловлены целым рядом причин – у страдающих ей людей значительно падает производительность труда, растет временная нетрудоспособность, возрастает риск суицида (его совершают до 15% этих больных), снижается качество жизни, ухудшаются социальные взаимодействия, разрушаются семьи и т.д.

Вероятность возникновения депрессии (депрессивного эпизода) в течение жизни составляет у женщин 20%, у мужчин – 10%.

Это расстройство очень часто встречается в общемедицинской практике – так, им страдают 33% больных соматических стационаров, 33% амбулаторных онкологических пациентов, от трети до половины больных, перенесших инфаркт миокарда. Среди пациентов врача общей практики удельный вес больных депрессией приближается к 10%. Именно поэтому в экономически развитых странах распознавание и лечение этого расстройства является сегодня неотъемлемой частью обучения врачей всех терапевтических специальностей, а 70% из общего объема препаратов-антидепрессантов назначаются врачами общей практики. Вместе с тем ситуация и здесь еще далека от желаемой, поскольку на практике распознаются и получают терапию лишь 10-15% от общего числа больных, которые в этом нуждаются.

2. 
   Основные симптомы депрессии и ее распознавание
   

Основные симптомы депрессии (депрессивного эпизода) общеизвестны. Согласно МКБ-10 (1992), к их числу относятся:

• 
  сниженное настроение (бытовые синонимы - грусть, подавленность, тоска, печаль, уныние и т.д.)
  
• 
  утрата способности получать удовольствие (безрадостность, ангедония)
  
• 
  снижение активности, энергичности, повышенная утомляемость.
  

• 
  сниженная самооценка, отсутствие уверенности в себе, идеи виновности (так называемое первичное чувство вины)
  
• 
  трудность в принятии решений, даже простых
  
• 
  замедленность мышления, плохая способность к концентрации внимания
  
• 
  пессимистическое видение будущего
  
• 
  мысли о смерти и нежелание жить
  
• 
  нарушение сна в виде ранних пробуждений (хотя бы на 2 часа раньше, чем обычно)
  
• 
  ухудшение аппетита и снижение веса (хотя бы на 5% от первоначального)
  
• 
  снижение или полное отсутствие полового влечения
  
• 
  вегетативные расстройства – запоры, аменорея, сухость кожи и слизистых, тяжесть в груди и др.
  

Распознать депрессию в большинстве случаев нетрудно, если при возникновении у врача такого подозрения задавать пациенту и его близким целенаправленные вопросы для выявления перечисленных выше симптомов. На мысль о возможной депрессии должны наводить врача характерный внешний вид и особенности поведения пациента (потухший взгляд, согнутая спина, замедленность движений, неопрятногсть, безразличие к своему внешнему виду, стремление занять как можно меньше места в пространстве, вздохи, мрачный юмор и т.д.), а также многочисленные и неясные соматические жалобы, которые не удается объяснить какой-либо патологией внутренних органов – тупые боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, запоры, мышечная слабость, снижение либидо и потенции, непонятная потеря веса и др. Важно также выяснить, не переносил ли пациент подобных состояний ранее.

3. 
   Общая характеристика антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС)
   

1. 
   Причины, способствовавшие созданию СИОЗС
   

• 
  высокую частоту холинолитических побочных эффектов, в том числе довольно серьезных (кардиотоксичность, нарушения сердечного ритма, задержки мочи и др.); их появление нередко приводит к тому, что пациент нарушает режим лечения и прекращает прием препарата;
  
• 
  побочные эффекты в виде излишней седации, сонливости, вялости, заторможенности;
  
• 
  низкий терапевтический индекс - то есть относительно небольшую разницу между терапевтической и летальной дозой: однократный прием уже 2-недельной дозы препарата может представлять серьезную опасность для жизни пациента и даже быть смертельным;
  
• 
  большинство ТЦА не могут быть назначены в средней терапевтической дозе с первого дня лечения, для ее достижения требуется обычно 4-5 и более дней приема.
  

Перечисленные недостатки хотя и не перевешивают сильных сторон традиционных ТЦА, но все же создают существенные трудности, особенно при лечении некоторых групп больных депрессией – лиц старшего возраста, при наличии сопутствующих соматических заболеваний (особенно нарушений сердечной проводимости, аденомы простаты, глаукомы, диабета), в случаях с высоким суицидальным риском, при необходимости лечения в амбулаторных условиях пациентов с активным и напряженным стилем жизни и т.д.

2. 
   Механизм действия, терапевтический профиль препаратов СИОЗС
   

Работы по созданию препаратов группы СИОЗС велись со средины 60-х годов и завершились успехом лишь к концу 80-х. Первым запатентованным препаратом этой группы стал зимелидин (1971), а первым из них, введенным в клиническую практику – индалпин (1978); в силу ряда причин оба они практического распространения не получили.

Первым препаратом группы СИОЗС, который приобрел широкую известность и начал использоваться во многих странах мира стал флуоксетин (прозак), применение которого в качестве антидепрессанта началось в 1988 г.

В последующем (конце 80-х – первой половине 90-х г.г.) вошли в практику еще четыре препарата этой группы – флувоксамин (феварин), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил), которые существенно потеснили традиционные трициклические антидепрессанты в лечении депрессий и других форм психических расстройств. Флуоксетин, флувоксамин и сертралин в настоящее время зарегистрированы и используются в Республике Беларусь, хотя и в гораздо меньшем объеме, чем традиционные ТЦА, опыт их применения в нашей стране пока еще относительно невелик.

Все эти препараты имеют сходный механизм действия – они блокируют обратный захват серотонина пресинаптической мембраной нейронов, вследствие чего происходит накопление серотонина в синаптической щели и, следовательно, возрастает интенсивность и длительность его воздействия на рецепторы постсинаптической мембраны, что и лежит в основе антидепрессивного эффекта этих препаратов.

Важная особенность СИОЗС – их высокая селективность. В отличие от традиционных ТЦА, которые в той или иной степени блокируют обратный захват как НА, так и 5-НТ, препараты группы СИОЗС действуют весьма избирательно. Так, блокирующий эффект СИОЗС в отношении реаптейка 5-НТ превосходит таковой в отношении НА в десятки и сотни раз (для флуоксетина – в 23, флувоксамина – в 160, пароксетина – в 280 раз).

Как известно, побочные эффекты при использовании антидепрессантов связаны с их способностью блокировать те или рецепторы постсинаптической мембраны нейронов, а именно:

• 
  блокада мускариновых холинолитические побочные эффекты: запоры,
  

зрения, синусовая тахикардия, делирий

рецепторов усиление аппетита и повышение веса

адренорецепторов головокружение

В плане фармакокинетики все препараты СИОЗС обладают высокой биодоступностью (60% и выше), связываются с белками плазмы, метаболизируются в печени с участием фермента цитохром Р-450, легко проникают через гематоэнцефалический барьер. Их всасывание как правило не зависит от приема пищи, поэтому препараты можно принимать как до, так и после еды (исключение представляет сертралин, который лучше принимать во время еды с целью повышения биодоступности). Период полувыведения СИОЗС в целом выше, чем у ТЦА и колеблется в очень широких пределах – от 19 часов у флувоксамина до 3 суток и более у флуоксетина. Поэтому все препараты группы СИОЗС могут назначаться в один, максимум два приема в сутки. У пожилых пациентов период полувыведения пароксетина и циталопрама возрастает, для флуоксетина, сертралина и флувоксамина показатель этот с возрастом не меняется, поэтому уменьшения доз не требуется. Необходимо снижение доз СИОЗС при лечении пациентов с нарушением функций печени.

Помимо расстройств настроения, препараты группы СИОЗС используются также в лечении обширной группы других психических и поведенческих расстройств, основным патогенетическим механизмом которых является дефицит серотонина в головном мозге. К их числу относятся прежде всего так называемые тревожные расстройства, распространенность которых в населении достигает 11%.

Так, появление в практике СИОЗС в корне изменило подходы к лечению обсессивно-компульсивного расстройства, которым страдают 1,5-2% населения (термин, используемый ранее для его обозначения в отечественной психиатрии – “невроз навязчивых состояний”). До конца 80-х годов в его лечении использовались преимущественно бензодиазепины, которые давали лишь кратковременное облегчение, но часто вызывали привыкание и зависимость. Столь же неэффективным оказалось использование при этой патологии традиционных ТЦА за исключением кломипрамина, обладающего, подобно СИОЗС, выраженнным серотонинергическим действием. Появление препаратов СИОЗС в корне изменило ситуацию и именно они стали сегодня здесь препаратами первого выбора. Так, применение флуоксетина либо флувоксамина довольно быстро (за 2-3 недели) редуцирует как навязчивые мысли (обсессии), так и действия (компульсии), причем антиобсессивное действие препаратов проявляется независимо от наличия сопутствующей депрессии. Длительное поддерживающее лечение СИОЗС позволяет избежать рецидивов.

Еще одной областью современного использования препаратов СИОЗС стала обширная группа клинически близких к обсессивно-компульсивному психических и поведенческих расстройств, в основе которых лежит, по всей вероятности, дефицит серотонина в головном мозге – патологическая склонность к азартным играм (гэмблинг), патологическая склонность к поджогам (пиромания), патологическая склонность к воровству (клептомания), трихотиломания, интермиттирующее эксплозивное расстройство (вспышки агрессивности). Имеются указания об эффективности препаратов СИОЗС при синдроме гиперактивности у детей и раннем детском аутизме.

Антидепрессанты-СИОЗС используются в лечении панического расстройства, хотя и не являются здесь препаратами первого выбора. Особенно целесообразно их применение там, где симптоматика панического расстройства сочетается с депрессией. Следует иметь в виду, что их антипанический эффект препаратов наступает медленнее, чем при лечении альпразоламом – обычно на 4-6-й неделе лечения.

Хороший эффект наблюдается также при лечении СИОЗС генерализованного тревожного расстройства и социальных фобий, особенно при проведении длительной поддерживающей терапии.

Еще одна область применения СИОЗС – расстройства пищевого поведения. В ряде исследований показана их эффективность в лечении нервной анорексии и нервной булимии при периодических приступах переедания, особенно там, где основной симптоматике сопутствует депрессия, обсессии и компульсии.

Имеются указания об эффективности СИОЗС при синдроме предменструального напряжения.

Наконец, в связи со своей способностью уменьшать боль и другие неприятные ощущения от внутренних органов препараты группы СИОЗС примененяются в лечении хронического соматоформного болевого расстройства – состояний продолжительной и мучительной боли, когда не удается найти никаких соматических причин и объяснений ее возникновения, а также других соматоформных расстройств, проявляющихся упорными соматическими жалобыми при отсутствии для них какой-либо физикальной причины.

3. 
   Побочные эффекты и осложнения при лечении СИОЗС
   

Побочные эффекты СИОЗС принципиально иные в сравнении с ТЦА и связаны с чрезмерной стимуляцией серотониновых рецепторов (так называемый серотониновый синдром, впервые описанный еще в 1960 г. в отношении других серотонинергических препаратов). Самыми частыми из побочных эффектов СИОЗС являются желудочно-кишечные расстройства, обусловленные переизбытком серотонина в стенке кишечника – тошнота (в 10-20% случаев), рвота, боли в животе, метеоризм, понос, кишечные колики. Несколь реже встречаются головные боли, раздражительность, усиление имевшейся ранее тревоги, повышение температуры тела, нарушение засыпания, легкая экстрапирамидная симптоматика в виде тремора, акатизии (неусидчивости), миоклоний и повышения мышечного тонуса (менее чем в 1% случаев), нистагма. Еще более редкими побочными эффектами являются кожная сыпь, потливость, снижение аппетита и веса (как правило, у лиц с избыточным весом), а также расстройства сексуальной функции в виде аноргазмии, снижения либидо, задержки эйякуляции (последнее побочное действие, впрочем, может быть использовано и с лечебной целью в сексологической практике при жалобах на преждевременную эйякуляцию).

Проявления серотонинового синдрома обратимы и быстро (за 6-12 часов) уменьшаются после снижения дозы или отмены препарата. С целью их купирования можно назначить бета-блокатор анаприлин и провести дезинтоксикацию.

У пациентов, получающих лечение по поводу сахарного диабета при приеме СИОЗС изредка может возникать гипогликемия.

Частота побочных эффектов в целом у различных препаратов группы СИОЗС примерно одинакова, но характер их несколько отличается – так, для флувоксамина более характерны диспептические расстройства, для сертралина – нарушения сексуальной сферы, для флуоксетина – раздражительность и инсомния; при применении пароксетина изредка возникают нехарактерные для СИОЗС сухость во рту и запоры.

Побочные эффекты при использовании СИОЗС являются причиной прекращения терапии намного реже, чем при лечении традиционными ТЦА – в среднем лишь в 10-15% случаев.

4. 
   Лекарственные взаимодействия СИОЗС с другими препаратами
   

Возникновение серотонинового синдрома может также быть спровоцировано совместным применением СИОЗС и других серотонинергических препаратов и веществ – буспирона, трициклических антидепрессантов (особенно кломипрамина), диазепама, альпразолама, триптофана, алкоголя, кокаина, фенфлурамина.

Необходимо учитывать, что СИОЗС при одновременном приеме в 5-10 раз повышают концентрацию в крови и побочные эффекты ТЦА, а также замедляют выведение лития, карбамазепина и вальпроатов. Поэтому, если такие сочетания при лечении резистентных депрессий (СИОЗС+ТЦА) в принципе и возможны, то лишь изредка и только в условиях стационара, с использованием низких доз обоих препаратов и только там, где обычная монотерапия СИОЗС, проведенная по всем правилам оказалась безрезультатной. Совместное применение СИОЗС и ингибиторов МАО в связи с большой опасностью побочных эффектов недопустимо.

При совместном назначении СИОЗС способны утяжелять экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков и усиливать действие принимаемых внутрь антикоагулянтов, что может вести к кровоизлияниям.

1. 
   Флуоксетин (прозак, флуоксикар, флуоксифар и др.).
   

В частности, в США он на протяжении десятилетия со времени своего появления был самым часто назначаемым из числа всех антидепрессантов. Зарегистрирован в Республике Беларусь и в последние годы стал вполне доступен для врачей и потребителей нашей страны, в частности, под названием флуоксикар фирмы Pharmacare.

Наиболее частая форма выпуска флуоксетина – капсулы по 20 мг, аналоги выпускаются также в виде таблеток по 10 и 20 мг, растворимых таблеток, порошков, капель, содержащих 20 мг препарата в 5 мл. раствора.

Отличительными чертами фармакодинамики препарата является, во-первых, самый длительный из всех СИОЗС период полувыведения, который составляет при однократном приеме 48-72 часа, а при длительном применении – 3-5 суток. Биодоступность препарата, как и других СИОЗС, кроме сертралина, не зависит от приема пищи. Поэтому выгодным в клиническом плане являются возможность приема препарата 1 раз в сутки независимо от еды и и сохранение лечебного эффекта даже в том случае, если пациент по каким-либо причинам пропустил очередной прием, отсутствие синдрома отмены при прекращении приема, а недостатком – необходимость более длительного перерыва, если планируется перевод пациента на лечение другим антидепрессантом (в случае перевода на ингибитор МАО – до 5 недель).

Основная область применения - депрессивные эпизоды любой тяжести (эффективен в целом примерно в 70% случаев), при этом “сила” и скорость антидепрессивного действия у него примерно такая же, как у традиционных ТЦА. Первые признаки улучшения обычно появляются на 2-й неделе, а отчетливое улучшение - на 4-й неделе приема. Особенно показаны для применения флуоксетина состояния депрессии с двигательной и идеаторной заторможенностью, вялостью, апатией, ангедонией, снижением побуждений, идеями виновности, вегетативными проявлениями. В то же время при депрессиях с тревогой и двигательным беспокойством примерно в трети случаев в начале приема препарат может усиливать тревогу.

Обычная суточная доза флуоксетина при лечении острой фазы депрессии – 20,40 или 60 мг, схема приема в первом случае – 20 мг утром, во втором – по 20 мг утром и днем, в третьем – 40 мг утром и 20 мг днем вместе с пищей. В суточной дозе 20 или 40 мг препарат может быть назначен уже с первого дня лечения. Максимальная суточная доза – 80 мг.

Преимуществом флуоксетина перед традиционными ТЦА при лечении острой фазы депрессии является гораздо меньшая опасность в плане совершения суицида, поскольку однократный прием его даже в очень высоких дозах (400-600 мг в более) не угрожает жизни пациента.

Флюоксетин используется при проведении этапа долечивающей (стабилизирующей) терапии у больных рекуррентным депрессивным расстройством, при котором необходимо продолжение приема после выхода из депрессии еще на протяжение 4-6 месяцев и более, особенно у людей старшего возраста и при частых обострениях в прошлом. На этом этапе обычно используются примерно то же дозы препарата, которые были эффективны в лечении острой фазы. Если же в тот период использовались высокие дозы (60-80 мг в сутки), то они на этапе долечивания снижаются до средних терапевтических (40 мг). При завершении этапа долечивания и достижения стойкой ремиссии, если не планируется этапа поддерживающей терапии, доза очень постепенно снижается (например, по 20 или даже 10 мг 1 раз в неделю) до полной отмены препарата.

Часть пациентов с рекуррентной депрессией нуждается в дальнейшей профилактической (поддерживающей) терапии, целью которой является предотвращение последующих рецидивов. Показаниями для ее проведения являются следующие особенности течения болезни:

• 
  если пациент перенес 3 и более эпизода депрессии;
  
• 
  если пациент перенес 2 эпизода депресии и при этом:
  

- в течение последних 3 лет отмечались тяжелые, внезапные или

угрожающие жизни эпизоды болезни;

- если в ремиссиях сохраняется остаточная депрессивная симптоматика.

В таких случаях пациент продолжает прием стандартной терапевтической дозы препарата – 20-40 мг в сутки в один прием неопределенно длительное время.

В случаях депрессий при биполярном аффективном расстройстве флуоксетин, как и другие препараты группы СИОЗС для поддерживающего лечения не используются, поскольку могут вызывать инверсию фазы.

Таким образом, при лечении депрессии флуоксетин наиболее показан в следующих случаях:

• 
  при преобладании в клинической картине заторможенности и апатии;
  
• 
  в случаеи отсутствии эффекта от предшествующей терапии традиционными ТЦА;
  
• 
  при плохой переносимости ТЦА, особенно в пожилом возрасте;
  
• 
  при высокой опасности суицида путем приема больших количеств антидепрессанта;
  
• 
  для проведения длительной поддерживающей терапии при рекуррентной депрессии, где пациенту требуется сохранение высокого качества жизни.
  

Флуоксетин является препаратом первого выбора при лечении обсессивно-компульсивного расстройства (наряду с кломипрамином), как у взрослых, так и у пациентов детско-юношеского возраста. Эффект наступает довольно быстро (2-4 недели приема), однако часто требуется длительное поддерживающее лечение в сочетании с поведенческой психотерапией (флуоксетин при этом в большей степени воздействует на обсессии, поведенческая терапия – на компульсивное поведение). Используются дозы несколько выше средних – 40-60 мг в сутки (у детей – 20 мг) в 1 или 2 приема.

Флуоксетин, как и другие препараты СИОЗС иногда используются в лечении панического расстройства, хотя они и не являются здесь препаратами первого выбора. Целесообразно его применение там, где симптоматика панического расстройства сочетается с депрессией. Лечение начинают с низкой дозы

(5-10 мг в сутки или 20 мг через день) с постепенным ее повышением до 20-40 мг в сутки. Следует иметь в виду, что антипанический эффект препарата наступает не сразу – обычно на 4-6-й неделе, а на первой неделе приема иногда наблюдается усиление тревоги, которое затем проходит.

Эффективен в лечении социальных фобий, где используется в низких дозах – 10-20 мг в сутки или 20 мг через день.

Для лечения генерализованного тревожного расстройства препарат не показан, так как нередко обостряет тревогу.

Эффективен в лечении нервной анорексии и особенно нервной булимии при периодических приступах переедания, особенно там, где основной симптоматике сопутствует депрессия, обсессии и компульсии.Обычная доза – 40-60 мг в сутки.В таких случаях хороший эффект дают иногда и традиционные ТЦА, однако они хуже переносятся этими пациентами в связи с особенностями их соматического состояния (склонность к гипотонии, запоры и т.д.). Применение препарата должно сопровождаться поведенческой психотерапией, обучением родственников, правильным питанием, постоянным контролем за весом.

Используется в лечении соматоформных расстройств и, в частности, хронического соматоформного болевого расстройства, а также хронической боли вследствие различных соматических причин (невралгии, мигрень, ревматизм, опухоли). Начальная доза – 10 мг, средняя – 20-40 мг в сутки.

Наиболее характерные побочные эффекты флуоксетина - диспептические расстройства (тошнота, диарея), головокружение, головные боли, двигательное беспокойство (неусидчивость) и усиление тревоги, возникающие на ранних этапах лечения. В литературе описываются также тремор, потливость, расстройство сна, кожная сыпь, нарушения эйякуляции. В связи с очень длительным периодом полувыведения не рекомендуется использовать флуоксетин у больных со значительными нарушениями функции печени и почек. Не назначается в ранние сроки беременности и в период лактации.

2. 
   Флувоксамин (думирокс, фаверин, феварин и др.)
   

Эффективен в лечении обсессивно-компульсивного расстройства в дозах 200-300 мг в сутки на протяжении 8-10 недель. В качестве препарата второго выбора может быть использован также при лечении панического расстройства – лечение начинают с 50 мг, постепенно повышая ее до 100-200 мг в сутки, для достижения антипанического эффекта обычно требуется 4-6 недель приема. Может использоваться также для длительной поддерживающей терапии генерализованного тревожного расстройства, когда прием бензодиазепинов нежелателен в связи с опасностью развития зависимости.

Наиболее характерные побочные эффекты – тошнота, рвота и другие диспептические явления, а также сонливость, вялость, головная боль, нарушение аккомодации, изредка – судорожные припадки. Подобно флуоксетину при совместном приеме замедляет выведение и повышает содержание в крови ТЦА, алкоголя, барбитуратов, бензодиазепинов. Не назначается при беременности, лактиции, не рекомендуется применять в детском возрасте.

3. 
   Сертралин (люстрал, золофт, беситран и др.)
   

Основная области применения – легкие и умеренной тяжести депрессивные эпизоды. При лечении депрессии минимальная доза – 50 мг, средняя – 100 мг, максимальная – 200 мг в сутки, длительность терапии - от 4 до 8 недель. Обычно лечение начинают с 50 мг, при необходимости медленно повышая дозу до 100-200 мг в сутки.

Используется также на этапе долечивания и для поддерживающего лечения больных рекуррентным депрессивным расстройством в дозе 100 мг в сутки. У больных биполярным аффективным расстройством иногда вызывает инверсию фазы.

В дозах 150-200 мг эффективен в лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Имеются сведения об эффективности препарата при социальных фобиях. Иногда в качестве препарата второго выбора используется в терапии панического расстройства, но дозы в этом случае должны быть низкими – начиная лечение с 50 мг с очень постепенным повышением до 100 мг в сутки.

Наиболее частые побочные эффекты – тошнота, диспептические явления, раздражительность, нарушение сна, реже – тремор, головокружение, потливость, задержка эйякуляции. Не рекомендуется назначение препарата при беременности и лактации.

4. 
   Пароксетин (паксил, сероксат, мотиван фросинор и др.)
   

Антидепрессант с выраженным противотревожным действием. В отличие от традиционных ТЦА - например, амитриптилина, у которых анксиолитический эффект возникает с первых дней приема и связан с выраженным седативным действием препарата, при лечении пароксетином снижение тревоги не связано с общей седацией и происходит лишь на 2-3-й неделе лечения.

Основная область применения – депрессивные эпизоды любой степени тяжести, в том числе и тяжелые различной психопатологической структуры – как с тревогой, так и с заторможенностью. Показан при наличии выраженных суицидальных тенденций. Лечение начинают с 20 мг в сутки в один утренний прием после еды, затем дозу повышают на 10 мг один раз в неделю. У значительного большинства больных депрессией эффективная доза составляет 30 или 40 мг, очень редко требуется ее повышение до 50 мг. Отчетливый антидепрессивный эффект возникает на 3-4-й неделе лечения.

Используется также на этапе долечивания (для профилактики рецедива данной фазы) и для поддерживающей терапии (для профилактики новых фаз) при рекуррентном депрессивном расстройстве, обычные дозы при этом –

20-30 мг в один утренний или дневной прием.

В качестве препарата второго выбора используется в ряде стран в лечении панического, генерализованного тревожного и обсессивно-компульсивного расстройства, а также при хронической боли (диабетические нейропатии, мигрень и др.) и миоклонических синдромах. Иногда используется в лечении синдрома предменструального напряжения, а также алкогольной зависимости при явлениях отмены с депрессией и в связи с его способностью уменьшать патологическую тягу к алкоголю.

Наиболее частые побочные эффекты – тошнота (в 22%), головная боль

(в 20%), дневная сонливость (в 16%), реже встречаются сухость во рту, головокружение, снижение аппетита, тремор, расстройства сексуальной сферы, изредка – нарушение функций тромбоцитов и геморрагии. Не используется при беременности и лактации.

Реже других СИОЗС (лишь в 2%) вызывает инверсию аффекта у больных биполярным аффективным расстройством.

5. 
   Циталопрам (ципрамил, ципрам, серопрам, сералган и др.)
   

Антидепрессант средней силы со стимулирующим эффектом. Основная область применения – неглубокие депрессивные эпизоды различной структуры, а также дистимия, антидепрессивный эффект возникает на 2-3-й неделе приема.

Используется при долечивании и поддерживающей терапии у больных рекуррентной депрессией. У биполярных больных иногда вызывает инверсию фазы.

В качестве препарата второго выбора используется в лечении панического и обсессивно-компульсивного расстройства. У пожилых пациентов с деменцией способен улучшать как настроение, так и когнитивные функции (доза – 20-

30 мг). Используется также при алкогольной зависимости для уменьшения патологической тяги к алкоголю, а также при хронической боли.

Наиболее характерные побочные эффекты – тошнота, сухость во рту, дневная сонливость, тремор, потливость, изредка брадикардия, судорожные припадки.

Не назначается при беременности, лактации, а также в детском возрасте.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, появление в психиатрической и общемедицинской практике препаратов группы СИОЗС существенно расширяет лечебные возможности врача в отношении целого ряда распространенных заболеваний – прежде всего депрессий, дистимии и обсессивно-компульсивного расстройства, а также других форм патологической тревоги, нарушений пищевого поведения, алкогольной зависимости, хронической боли и др. При этом препараты группы СИОЗС часто оказываются наиболее полезны именно там, где возможности традиционных трициклических антидепрессантов и бензодиазепинов наиболее ограничены. Поэтому есть все основания предполагать, что использование этой новой группы препаратов в нашей стране в ближайшие годы существенно возрастет.

Спискок литературы

1. 
   Клиническое руководство: Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств (под ред. В.Н.Краснова и И.Я.Гуровича). – Приложение к журналу “Социальная и клиническая психиатрия. – М.,1999 –
   

2. 
   Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация
   

указания по диагностике. (Перевод на русский язык под ред. Ю.Л.Нуллера,

3. 
   Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. – СПб: Медицинское информационное агенство, 1995.- 568 с.
   
4. 
   Leonard B.E. Fundamentals of psychopharmacology. 2^nd Ed.- John Wiley & Sons.- Chichester e.a..-1997.- 394 p.
   
5. 
   Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors / Boyer W.F., Feighner J.P., eds. – John Wiley.- 1991.
   
6. 
   Scott A., Davidson A., Palmer K. Antidepressant drugs in the treatment of anxiety disorders. – Advances in Psychiatric Treatment. – 2001.- vol.7. – p.275-282.
   
7. 
   Stokes P., Holtz A. Fluoxetine tenth anniversary update: the progress continues. – Clinical Therapeutics.-1997.-v.15.-N 5.- p.1135-1250.