Неврологические «маски» системной красной волчанки
Скачать 150.02 Kb.
|
| ARS MEDICA
№ 3 (13), 2009, с. 73-80 Неврологические «маски» системной красной волчанки К.А. Садоха В настоящее время структура болезней человека существенно изменилась. Ушли в прошлое заболевания, которые уносили жизни сотен тысяч людей: чума, холера, оспа, др. Однако на их место пришли болезни цивилизованного общества – синдром хронической усталости, неврозы, расстройства адаптации, др. Особое место в настоящее время занимают аутоиммунные заболевания – АЗ (14). АЗ – группа болезней с окончательно неуточненной этиологией, в основе которых лежит агрессия собственной иммунной системы против неизмененной ткани человека (3,5,14,21,22). АЗ включают большое количество нозологических форм с различной клинической картиной, но общими механизмами патогенеза и принципами лечения (14). Существует систематизация АЗ в зависимости от тропности к поражению отдельного органа или системы. Согласно этой классификации выделяют два основных класса АЗ: органоспецифичные и органонеспецифичные (3). Среди органонеспецифичных АЗ выделяют большую группу – системные болезни соединительной ткани (СБСТ). СБСТ – это групповое понятие, объединяющее заболевания, которые характеризуются системным воспалительным процессом в различных органах и тканях, в основе которого лежит иммуннокомплексный и аутоиммунный механизм (8). В середине XX века эта группа называлась «Коллагеновые болезни». По мере изучения сущности заболеваний обозначение изменилось. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) использован термин «Системные болезни соединительной ткани». По определению морфологов, в основе морфогенеза СБСТ лежит генерализованное поражение сосудов, преимущественно микроциркуляторного русла, обусловливающее дезорганизацию соединительной ткани и полиморфизм клиники (16,20). Не вызывает сомнений, что дальнейший прогресс в изучении этих заболеваний приведет к появлению новой терминологии (8). Заболевания, входящие в группу СБСТ в МКБ-10, представлены в классе XIII – Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Клиника поражений нервной системы при СБСТ включает: 1) поражение периферической нервной системы (полиневропатии, мононевропатии, туннельные синдромы); 2) поражение центральной нервной системы – ЦНС (пирамидный, вестибулярно-атактический, базально-оболочечный, др.); 3) вегетативную дисфункцию; 4) астенические, астено-невротические проявления, др. В большинстве случаев это создает картину синдрома энцефалополиневропатии или энцефаломиелополирадикулоневропатии (18,19). К СБСТ с частыми неврологическими синдромами относят, прежде всего, системную ревматическую болезнь, диффузную болезнь соединительной ткани – системную красную волчанку (СКВ) – МКБ-10:М32. СКВ – системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительные повреждения внутренних органов (4,6,7). Заболеваемость СКВ колеблется в пределах 4-250 случаев на 100 000 населения в год. Заболевание наиболее часто развивается у женщин репродуктивного возраста: риск обострения СКВ возрастает во время беременности и в послеродовом периоде. Соотношение женщин и мужчин – 10:1, пик заболеваемости приходится на возраст 15-25 лет. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции (7,12). В диагностике СКВ учитываются ее основные клинические симптомы. В представленных ниже группировках признаки СКВ расположены по диагностической значимости (8): 1) клетки LE; 2) антинуклеарный фактор (АНФ); 3) сыпь на лице («бабочка»); 4) синдром Рейно; 5) повышенная чувствительность к инсоляции; 6) аллопеция; 7) серозиты (плеврит, перикардит); 8) висцериты (кардит, пневмонит, нефрит и др.); 9) поражение нервной системы; 10) сыпи различного характера; 11) артрит без деформации; 12) лейкопения; 13) анемия; 14) тромбопения; 15) гипергаммаглобулинемия. Характерная особенность СКВ – многообразие клинических проявлений и вариантов течения болезни. Для характеристики вариантов течения по критерию активности заболевания в России традиционно используют классификацию В.А. Насоновой: 1) острое течение с быстрым развитием мультиорганных проявлений, включая поражение почек, с высокой иммунологической активностью; 2) подострое течение, когда периодически возникают обострения (не столь выраженные, как при остром течении), развивается поражение почек в течение 1-го года заболевания; 3) хроническое течение, когда в клинической картине длительно превалирует один или несколько симптомов – дискоидное поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептические припадки, др; особенно характерно хроническое течение при сочетании СКВ с антифосфолипидным синдромом – АФС (12). Американская ревматологическая ассоциация предлагает следующие критерии СКВ (7): 1) сыпь на скулах: фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне; 2) дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы; 3) фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет; 4) язвы в ротовой полости: изъязвление полости рта или носоглотки, обычно безболезненное; 5) артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом; 6) серозит: плеврит (плевральные боли или шум трения плевры, или наличие плеврального выпота) или перикардит (подтвержденный с помощью эхокардиографии или выслушиванием шума трения перикарда); 7) поражение почек: персистирующая протеинурия 0,5 г/сутки или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобулиновая, зернистая или смешанная); 8) поражение ЦНС: судороги или психоз (в отсутствие приема ЛС или метаболических нарушений); 9) гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или лейкопения < 4,0 х10 9 /л (зарегистрированная 2 и более раза), или тромбоцитопения < 100 х10 9 /л (в отсутствие приема ЛС); 10) иммунологические нарушения анти - ДНК или анти-SM, или антитела к фосфолипидам: увеличение уровня IgG или IgM (антитела к кардиолипину); положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов; ложноположительная реакция Вассермана в течение как минимум 6 месяцев при подтвержденном отсутствии сифилиса с помощью лабораторных тестов; 11) АНФ: повышение титров АНФ (при отсутствии приема ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром). Диагноз СКВ устанавливают при обнаружении 4 или более из 11 вышеперечисленных критериев. Цереброваскулярные осложнения при системных ревматических болезнях наблюдаются в 30-50% случаев (4,25). Наряду с церебральным васкулитом патогенез цереброваскулярных осложнений этих болезней обусловлен артериальной гипертензией, связанной с поражением почек, невоспалительной васкулопатией мелких сосудов, развивающейся при гиперпродукции антител к фосфолипидам, рано возникающим при стероидной терапии атеросклеротическим поражением сосудов (6,25). При этом у больных СКВ цереброваскулярная патология наблюдается в 75% случаев, а воспалительный процесс в церебральных сосудах – лишь в 15-21% (11). Относительно более редкое вовлечение церебральных сосудов в системный воспалительный процесс по сравнению с сосудами висцеральных органов и периферической нервной системы объясняется наличием гематоэнцефалического барьера и особых свойств эндотелия сосудов мозга. Лимфоцитарная адгезия у мозгового эндотелия меньше – 5% по сравнению с 15-20% в других органах (10,15,25). Вовлечение в патологический процесс ЦНС изменяет реактивность организма, угнетает средства иммунобиологической защиты, что приводит к атипичности и стертости течения диффузных заболеваний соединительной ткани, создает дополнительные диагностические трудности. Клинические проявления церебральных васкулитов в большинстве случаев неспецифичны (15). Васкулиты – гетерогенная группа болезней с преимущественным воспалением артерий различного диаметра, которые отличаются по этиологии, патогенезу и локализации пораженного органа или системы. Причины, вызывающие васкулиты, разнообразны и многочисленны (11,13,24,27). Церебральный васкулит бывает проявлением различных инфекций и неинфекционных заболеваний. Возможность церебрального васкулита следует иметь в виду у детей и молодых взрослых с инфарктом мозга или геморрагическим инсультом, больных с рецидивным инсультом, ишемическим или геморрагическим инсультом с энцефалопатией и больных с инсультом, у которых отмечаются повышение температуры тела, многоочаговая неврологическая симптоматика, необъяснимые поражения кожи, гломерулопатия или высокая СОЭ. К другим клиническим проявлениям церебрального васкулита относятся головная боль, эпилептические припадки и нарушение когнитивной функции. Васкулиты обычно разделяют на системные – поражение нескольких систем организма и изолированные – поражение отдельного органа (17). Системные васкулиты – группа болезней, при которых ишемия и некроз тканей возникают вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или вторичного по отношению к основному заболеванию). Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, а также активности системного воспаления (1,7). К церебральным критериям активности васкулитов при системных ревматических болезнях относятся по R. A. Luqmani et al. (1994): деменция, судороги, инсульт; по Е.В. Кауфман (1995) – возникший вновь или прогрессирующий в течение последнего месяца цереброваскулярный синдром; постепенно прогрессирующие органические изменения вследствие хронической вазоцеребральной недостаточности, не связанные с атеросклерозом и эссенциальной гипертензией, и/или психические расстройства, эпилептические припадки, психозы. При СКВ впервые описан антифосфолипидный синдром (АФС) – симптомокомплекс, характеризующийся венозными и/или артериальными тромбозами, акушерской патологией (невынашивание в I и II триместрах беременности, преждевременные роды), реже тромбоцитопенией, а также другими (сердечно-сосудистыми, неврологическими, кожными и т.д.) проявлениями, связанными с гиперпродукцией аФЛ – антител к фосфолипидам (2-4,6,7,11,12,15). АФС может развиваться у 20-30% пациентов с СКВ. Консультация невролога при СКВ показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера, степени дефицита и подбора симптоматической терапии (7). Синдромы поражения нервной системы и психические расстройства при СКВ следующие (7): 1) головная боль, чаще мигренозного характера, резистентная к ненаркотическим и даже наркотическим анальгетикам; особенность цефалгии при СКВ – ее частая связь со скотомой и купирование приемом кортикостероидных препаратов, при этом типичные нейровизуализационные находки – очаги инфарктов и расширение желудочков мозга; 2) судорожные припадки (большие, малые, по типу височной эпилепсии); 3) поражение черепных нервов (в том числе зрительных); 4) инсульты, поперечный миелит (редко), хорея; 5) периферическая невропатия (симметричная чувствительная или двигательная), наблюдаемая у 10% больных СКВ; к ней относят множественный мононеврит (редко), синдром Гийена – Барре (очень редко); 6) острый психоз; 7) органический мозговой синдром характеризуется эмоциональной лабильностью, эпизодами депрессии, нарушением памяти, слабоумием. Эпилептические припадки могут задолго предшествовать другим проявлениям СКВ и достоверно коррелируют с уровнем антикардиолипиновых антител (АКЛ) класса IgG. Хорея обычно появляется на начальных стадиях СКВ и также ассоциируется с повышенным титром антифосфолипидных антител. Параличи и парезы – редкие осложнения СКВ, могут быть полностью обратимыми (2,4). Наличие психотических расстройств (особенно – психоза и депрессии, сопровождающейся суицидальными мыслями) – обязательное показание для консультации психиатра с решением вопроса о назначении психотропной терапии и необходимости перевода в психосоматическое отделение (7). Психические нарушения обратимы и наблюдаются у 60% больных СКВ. Эпизоды психотических расстройств могут быть манифестными симптомами при СКВ, трудно отличимы от измений на фоне стероидной терапии (4). Американская ревматологическая ассоциация к большим диагностическим критериям нервно-психических расстройств при СКВ относит: судорожные приступы, очаговые двигательные или чувствительные нарушения, расстройство сознания, энцефалит, психоз; к малым – парестезии без объективного подтверждения, головные боли, псевдоотек диска зрительного нерва, доброкачественную внутричерепную гипертензию, беспокойство, нарушение поведения. Нейропсихическое нарушение подтверждается при наличии одного большого критерия или при сочетании одного малого критерия с изменениями лабораторно-инструментальных показателей. Обсуждается роль церебральных васкулитов и АКЛ в патогенезе паркинсонизма, который иногда развивается у этих пациентов и поддается лечению кортикостероидами (2-4,7,12,15). У 80% больных СКВ развиваются признаки хронической и/или острой недостаточности мозгового кровообращения, частые транзиторные ишемические атаки. Инсульт у больных СКВ может быть следствием кардиогенной эмболии (эндокардит Либмана-Сакса), образования антифосфолипидных антител, васкулопатии, реже – иммунного васкулита (17). Выделяют 4 группы компъютерно-томографических (КТ) изменений при СКВ, соответствующих определенной клинической картине (4): 1) наружная и/или внутренняя гидроцефалия у пациентов с большой давностью СКВ и поражения ЦНС; 2) наружная гидроцефалия со сдавливающими головными болями, преимущественно в затылочной и височных областях, с шумом в голове, диплопией, вегетососудистыми расстройствами, психическими нарушениями по типу атипичного гипоманиакального состояния, депрессии, с эпиприпадками, с окуловестибулярными нарушениями, ослаблением конвергенции глазных яблок; 3) мелкие кисты головного мозга с гидроцефалией в сочетании с головными болями различной локализации, вегетососудистыми расстройствами, единичными случаями психических нарушений по типу психоорганического синдрома, с анизорефлексией, наличием патологических рефлексов, девиацией языка, асимметрией лица; 4) локальное расширение подпаутинных пространств наблюдается, как правило, при наименьшей давности СКВ и поражения ЦНС (15). Церебральная атрофия, выявляемая при КТ головного мозга, появляется в среднем через 5,5 лет после начала СКВ. У пациентов с неочаговой симптоматикой чаще выявляется множество гиперинтенсивных очагов в подкорковом белом веществе, а у пациентов с очаговой симптоматикой – гиперинтенсивные очаги в бассейнах крупных мозговых сосудов. При МРТ обычно выявляются неспецифические изменения. Могут быть диффузные нерегулярные усиления МРТ-сигнала от мягкой и паутинной мозговых оболочек, диффузное дуральное утолщение, которое усиливается при контрастировании. Иногда отмечаются изменения в прилежащей мозговой паренхиме, при этом выявляются очаговые и многоочаговые изменения в белом и сером веществе головного мозга, представленные асимметрично. Отмечается широкий спектр изменений: от точечной гиперинтенсивности на Т2-взвешенных изображениях до признаков тромбозов больших венозных синусов или признаки хронического рецидивирующего вторичного менингита, отек полушария или доли. Возможность образования на фоне волчаночного васкулита аневризмы церебральных сосудов диктует необходимость проведения по жизненным показаниям всем больным СКВ с цереброваскулярными нарушениями церебральной ангиографии, КТ, МРТ, МР-ангиографии головного мозга (4,15). Биопсия пораженных сосудов и гистологическое исследование дает дополнительную информацию, но далеко не всегда можно получить образец необходимой ткани. Выявление воспалительного процесса при биопсии подтверждает диагноз. При отрицательном результате биопсии необходимо остановиться на клиническом диагнозе, который будет подкрепляться регрессом общих симптомов в течение 24-48 часов от начала терапии глюкокортикостероидами и нормализацией СОЭ в течение месяца (2,15). УЗ-исследование магистральных артерий головы при васкулитах позволяет отслеживать динамику процесса, но большинство выявляемых изменений являются неспецифичными и могут наблюдаться, например, при раннем атеросклерозе (15). Нервно-мышечные нарушения вносят существенный вклад в полисиндромную клиническую картину диффузных болезней соединительной ткани, однако выделение «невропатической» составляющей в комплексе сенсорных и моторных дисфункций, характерных для этих заболеваний, нередко затруднено в связи с выраженностью суставного и вазоспастического синдромов (19). При СКВ описаны хроническая или подострая симметричная дистальная сенсорная, сенсорно-моторная полиневропатия или полирадикулоневропатия, синдром Гийена-Барре, острая или подострая мононевропатия, туннельные синдромы, множественная мононевропатия, плексопатия (отдельные наблюдения), поражение черепных нервов, в том числе бульбарных (9,18,19). Примерно у четверти больных системной красной волчанкой определяется дефицит глубокой чувствительности, обычно негрубый, но в части случаев выраженный, ведущий к сенситивной атаксии. При исследовании вибрационной чувствительности в дистальных отделах конечностей с помощью камертона С128 обнаруживается ее снижение или выпадение (19,11,12). Возможно двустороннее отсутствие ахилловых рефлексов, при этом преобладают легкие и умеренные симметричные изолированные дистальные парезы или преимущественно дистальные. У некоторых больных отмечается преимущественно проксимальная мышечная слабость или тетрапарезы без явного преобладания по группам мышц. В редких случаях полиневропатии преобладает двустороннее поражение общего малоберцового нерва с развитием типичной картины степпажа (18,19). Тяжесть невропатии нарастает с увеличением длительности основного заболевания и коррелирует с выраженностью суставного синдрома. Синдром радикулопатии (обычно неполный, включающий негрубые расстройства чувствительности корешкового типа, очень редко сопровождающийся избирательным парезом соответствующих мышц) чаще шейного или пояснично-крестцового уровня, выявляется у половины больных. Выявление радикулопатии на фоне выраженной полиневропатии дает основание считать корешковые нарушения проявлением синдрома полирадикулоневропатии (19). Для системных ревматических заболеваний также характерны невропатии смешанного типа (аксонально-демиелинизирующая) при сочетанном поражении моторных и сенсорных волокон периферических нервов. Результаты игольчатой электромиографии подтверждают наличие в скелетных мышцах больных СКВ одновременно признаков «первично-мышечного» и неврального процессов, причем последний доминирует (4,9,18,19). Такие особенности диффузных заболеваний соединительной ткани, как гиперпродукция коллагена, экссудативные и пролиферативные изменения в суставах и периартикулярных тканях, предрасполагают к формированию туннельных синдромов (9,19,26). Клинические признаки компрессионных невропатий в виде чувствительных и двигательных нарушений дистальнее зоны «туннеля» и положительные результаты специфических клинических проб (тесты Тинеля, пальцевой компрессии и др.) имеются у каждого третьего больного с рассматриваемой патологией. Наиболее частая локализация «туннелей» – уровень запястья (карпальный канал или канал Гийена), реже встречаются синдромы кубитального и тарзального каналов, метатарзалгия Мортона. У многих пациентов обнаруживаются множественные туннельные синдромы (9,19,25). Острая тяжелая «васкулитная» мононевропатия (в том числе множественная), связанная с некротизирующим васкулитом, является редким проявлением СКВ, почти всегда ассоциируется с высокой активностью заболевания, поражением ЦНС и внутренних органов. Ведущими звеньями патогенеза повреждения периферических нервов при диффузных болезнях соединительной ткани считаются ишемия и иммунные нарушения. Ишемия обусловлена васкулитом или васкулопатией с вовлечением vasa nervorum. Среди аутоиммунных нарушений особое значение в патогенезе имеют антинейрональные антитела (в частности, к ганглиозиду GM1) и клеточные иммунные реакции (19,23). У больных с диффузными болезнями соединительной ткани, имеющих в сыворотке крови антитела к кардиолипину изотипов IgG и IgM, отмечается большая выраженность признаков неврального поражения по данным стимуляционной и игольчатой электромиографии, чем у пациентов без указанных антител. Сывороточный уровень антител к фактору роста нервов (аФРН) у каждого третьего пациента с диффузными болезнями соединительной ткани превышает норму (15,19,23). В настоящее время выживаемость больных СКВ существенно возросла. К факторам, связанным с неблагоприятным прогнозом, относят поражение почек, артериальную гипертензию, мужской пол, начало заболевания в возрасте до 20 лет, АФС, высокую активность заболевания, высокое значение индекса повреждения, атеросклеротическое поражение сосудов, присоединение инфекции, осложнения лекарственной терапии (7). Таким образом, системной красной волчанке нередко сопутствуют синдромы поражения как периферической, так и центральной нервной системы. Клинические проявления СКВ варьируют у разных больных, а активность заболевания у пациента меняется с течением времени. Учет механизмов поражения нервной системы при СКВ, своевременная диагностика и адекватная терапия позволит уменьшить выраженность неврологического дефицита, улучшить прогноз и качество жизни пациентов с таким тяжелым заболеванием, как системная красная волчанка (4,7,19). ЛИТЕРАТУРА
Каталог: downloads -> neurology -> 2009 downloads -> Переход белорусской психиатрии на мкб-10: первые итоги downloads -> Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие) downloads -> Министерство здравоохранения республики беларусь 2009 -> Современные представления о механизмах патогенеза повреждений мозга и нейропротекторной терапии 2009 -> Современные подходы к диагностике и лечению аденом гипофиза и других образований хиазмально-селлярной области Скачать 150.02 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|