Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск

Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск

Несмотря на успехи медицины в лечении лихорадочных инфекционных заболеваний, число больных с субфебрилитетом неясного генеза в последние годы не уменьшается, а возрастает. Среди детей в возрасте 7-14 лет длительный субфебрилитет отмечается в 14,5% случаев, во взрослой популяции в 4-9,5%. При исключении патологических состояний, способных вызвать повышение температуры тела (инфекции, опухоли, системные заболевания соединительной ткани и т.д.), температурные расстройства принято рассматривать как проявление церебральных нарушений терморегуляции.

Настоящее исследование предпринято с цепью изучения особенностей вегетативной регуляции, ионного гомеостаза и клеточного состава периферической крови при синдроме хронического неинфекционного субфебрилитета у детей и подростков. Программа исследования включала клинико-анамнестический метод, электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, изучение температурного профиля и ионного статуса, по показаниям производилось компьютерная томография головного мозга. Для оценки вегетативного гомеостаза подсчитывалось число сердечных сокращений в покое, изучался профиль артериального давления, высчитывался вегетативный индекс Кердо и минутный объем крови. Вегетативную реактивность определяли по результатам глазосердечного рефлекса Даньини-Ашнера. Вегетативное обеспечение деятельности изучали в ортостатической пробе Даниелаполу. Показатели ионного гомеостаза исследовали методом плазменной фотометрии.

Обследован 41 ребенок в возрасте от 10 месяцев до 14 лет, мальчиков - 17, девочек -24. По возрасту дети распределились следующим образом: до года - 1 ребенок, 2-3 года - 1, 8-9 лет - 5 детей, 10-14 лет - 34 ребенка. Последняя возрастная группа доставила 81% всех обследованных детей. Длительность заболевания (субфебрилитета) составила 1-3 месяца у 17 детей (41,4%), 4-11 месяцев - у 8 (19,5%), 1-3 года - у 16 детей (39,1%). По нозологическим формам среди обследованных церебральный арахноидит диагностирован в 16 случаях, вегетативная дистония - в 11, последствия нейроинфекции - в 9, последствия черепно-мозговой травмы в – 2, гипоталамический синдром - в 2, последствия раннего органического поражения ЦНС - у 1 больного. Контролем служили 20 здоровых детей того же возраста.

До поступления в стационар дети прошли тщательное обследование в соматических отделениях для исключения очагов фокальной инфекции, большинство консультированы фтизиатром с постановкой кожных туберкулиновых проб, проводился также посев крови на стерильность. Подавляющему большинству детей был проведен профилактический курс антибиотикотерапии без клинической эффективности. Назначение этим больным традиционных антипиретических средств (аспирин, парацетамол) не приводило к нормализации температуры

Основной жалобой обследованных было повышение температуры тела до субфебрильных цифр от 37,1° С до 37,9° С. У 32 детей (78,4%) субфебрилитет носил перманентный характер и отмечался ежедневно. В 9 случаях (21,6%) имело место параксизмальное повышение температуры: один раз в два-три дня, один раз в неделю или циклами по два-три дня один раз в два-три месяца. Повышение температуры отмечалось в утренние часы у 19 больных (46,3%) или от 12 до 19 часов - у 22 больных (53,7%). Самочувствие детей практически не нарушалось, лишь 7 больных (17,1%) испытывали легкое головокружение, головную боль, слабость при повышении температуры. Для температурной кривой была характерна монометрия - уменьшение суточных колебаний от 0,2 до 0,5° С при норме 1° С. Выявлена асимметрия температурной реакции в правой и левой аксилярных областях. Разница между сторонами у опытной группы была менее выраженной по сравнению с контролем (соответственно 0,1-0,5° С и 0,5-1° С).

Таким образом, для неинфекционного субфебрилитета центрального генеза характерны следующие клинические особенности: относительно хорошая переносимость больными, однообразность температурной кривой (монометрия, уменьшение суточных колебаний температуры), повышение температуры в утренние и дневные часы, нормализация ее во время сна, отсутствие эффекта от традиционных жаропонижающих средств.

У всех обследованных больных определялись объективные вегетативные расстройства: потливость ладоней и стоп, гипотермия дистальных отделов конечностей, пятна Труссо и т.д. Анализ показателей вегетативной регуляции у детей с субфебрилитетом выявил значительное увеличение вегетативного индекса и минутного объема крови (соответственно в 2,8 и 1,2 раза, р < 0,001), что свидетельствует о выраженной симпатикотонии в этой группе больных. Артериальное давление при этом в общем по группе было достоверно ниже возрастной нормы. Наиболее высокие значения вегетативного индекса оказались у детей с длительностью субфебрилитета 1-3 месяца и составили 31,2±2,5. Это сопровождалось наиболее высокими показателями минутного объема крови - 4492±184 мл. По мере длительности заболевания отмечена тенденция к их уменьшению. Таким образом, изучение исходного вегетативного тонуса больных с субфебрилитетом обнаруживает в начале заболевания отчетливую симпатикотонию, степень которой уменьшается по мере длительности субфебрилитета.

Изучение вегетативной реактивности в пробе Даньини-Ашнера выявило симпатикотонический ответ у 24 больных (56,5%), нормальную вегетативную реактивность у 14 больных (34,2%), парасимпатикотонический ответ у 3 больных (7,3%). Вегетативное обеспечение деятельности в ортостатической пробе Даниелаполу оказалось избыточным у 25 больных (60,2%), нормальным у 1 больных (26,8%), недостаточным у 5 больных (12,3%). Таким образом, у подавляющего большинства больных с субфебрилитетом центрального генеза отмечаются высокие показатели вегетативного реагирования и обеспечения деятельности, связанные с усилением эрготропных влияний вегетативной нервной системы. Эти данные подтверждаются также результатами реоэнцефалографии. Так у 24 больных (63,4%) выявлено повышение тонуса церебральных сосудов, у 11 (26,8%) - определялась нормотония, и лишь у 4 (9,8%) отмечена тенденция к гипотонусу. По данным тепловизионного исследования у всех больных отмечена дистальная гипотермия, что является также следствием повышения тонуса артерий конечностей.

Анализ электроэнцефалограмм больных выявил преобладание десинхронных изменений на сниженном амплитудном уровне, что свидетельствует об уменьшении неспецифических активирующих влияний ствола головного мозга при субфебрилитете.

17 больным по показаниям произведена компьютерная томография головного мозга. В 16 случаях отмечались расширения субарахноидального пространства преимущественно лобной и височной локализации, у 1 больного патологических изменений найдено не было.

Изменения ионного гомеостаза сводились к достоверному увеличению содержания ионов К⁺ в крови во всех группах больных с затяжным субфебрилитетом. Эта гиперкалиемия имела отчетливую прямую корреляционную связь с вегетативными показателями (вегетативным индексом и минутным объемом крови, р < 0,001). В тоже время содержание ионов Са⁺ оказалось наоборот сниженным по сравнению с контролем во всех группах обследованных. Выявлена тенденция к гипернатриемии лишь в целом по группе больных с субфебрилитетом (р<0,05), которая имела достоверную корреляционную связь с содержанием ионов Са⁺.

У больных с субфебрилитетом центрального генеза не отмечалось воспалительных изменений в общем анализе периферической крови, его показатели находились в пределах возрастной нормы. Тем не менее, процентное содержание сегментоядерных лейкоцитов оказалось достоверно ниже у больных с нарушениями терморегуляции, чем у здоровых детей. Степень этого снижения не завесила от длительности субфебрилитета. Содержание лимфоцитов практически не отличалось от нормы во всех группах обследованных. Однако методом статистического анализа выявлена высоко достоверная (р<0,001) обратная корреляционная связь между содержанием сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов у больных с субфебрилитетом. Таким образом, изменения клеточного состава периферической крови носит, по-видимому, перераспределительный характер.

Следовательно, проведенные исследования выявили у детей с субфебрилитетом неинфекционного генеза изменения вегетативной регуляции и ионного гомеостаза, свидетельствующие о нарушении адаптационных механизмов, участвующих в формировании термолитических реакций. Нарушения центрального контроля терморегуляции можно рассматривать как следствие вегетативной дисфункции в рамках вегетативной дистонии, независимо от нозологической формы заболевания, при котором возник синдром неинфекционного субфебрилитета.

Полученные данные необходимо учитывать для построения рациональной терапии детей с этой патологией. Согласно полученным данным можно наметить следующие патогенетические пути воздействия при центральных нарушениях терморегуляции:

1. 
   стимуляция парасимпатикотонических реакций (нейромидин);
   
2. 
   назначение сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, сермион);
   
3. 
   применение препаратов, оказывающих тормозящее действие на ретикулогипоталамическую активацию (ноофен, адаптол);
   
4. 
   антиоксидантная терапия (аскорбиновая кислота, флаваноиды, токоферол, метионин, липоевая кислота);
   
5. 
   средства, блокирующие активность заднего гипоталамуса (адреноблокаторы и антисеротониновые препараты);
   
6. 
   низкокалорийная диета.