Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: академик рамн с. К. Терновой

Острый коронарный синдром (ОКС) является серьезной медицинской и социально-экономический проблемой, оставаясь ведущей причиной смертности и инвалидизации в развитых странах. Несмотря на очевидные успехи в лечении ОКС, достигнутые в последние годы, риск неблагоприятных ишемических осложнений при ОКС остается высоким. Как известно, основной причиной развития ОКС является тромбоз коронарной артерии. Принято считать, что ведущая роль в патогенезе тромбоза принадлежит нарушению стабильности атеросклеротической бляшки (АСБ) [100, 323]. Дестабилизация бляшки обусловлена рядом факторов. Бляшки с большим липидным ядром, тонкой фиброзной оболочкой и скоплением макрофагов более склонны к разрыву и изъязвлению, чем бляшки, в которых преобладает фиброзный компонент и депозиты кальция [140, 296]. Возможность выявления «нестабильных» АСБ как у больных с ОКС, так и у больных хронической ишемической блезнью сердца (ИБС) представляется крайне актуальной задачей.

Наиболее информативной неинвазивной методикой для оценки состояния просвета и внутреннего рельефа коронарных артерий является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Анализ литературы за последние 10-15 лет показал, что с помощью МСКТ можно оценивать состав, контур и ремоделирования артерии на уровне бляшки [154, 224, 249]. Интересные данные были получены в результате сравнительного анализа АСБ методами оптико-когерентной томографии и МСКТ [154]. Оказалось, что у бляшек с тонкой фиброзной покрышкой в большинстве случаев определяется низкая плотность и положительный индекс ремоделирования по данным МСКТ. До настоящего времени не существует общепринятых методов обнаружения нестабильных АСБ. Это диагностическое направление остается пока областью научных исследований. Поэтому возможность оценки состава АСБ и выявление с помощью МСКТ признаков, отражающих ее нестабильность, может помочь в диагностике обострения ИБС на ранних этапах, а также в стратификации риска развития острых коронарных событий.

Помимо изучения сосудистых структур МСКТ позволяет оценивать морфологические и функциональные особенности различных тканей, в том числе миокарда.

Первые работы по оценке структурных изменений сердечной мышцы с помощью компьютерной томографии (КТ) появились в конце 70-х и начале 80-х годов. В экспериментальных исследованиях Higgins C.B. с соавт. [130] по изучению перфузии миокарда у животных были найдены два воспроизводимых признака инфаркта миокарда (ИМ). К ним относятся: дефект накопления контрастного препарата в раннюю и отсроченную фазы, который является признаком микрососудистой обструкции, и отсроченное гиперконтрастирование (ОГК) зоны инфаркта через 10-15 мин от начала введения контрастного препарата. Дальнейшие исследования показали, что в отсроченную фазу в зоне инфаркта могут определяться три типа контрастирования миокарда: 1 тип – резидуальный дефект контрастирования (РДК), занимающий менее 50% толщины миокарда или его отсутствие; 2 тип – РДК, окруженный зоной ОГК; 3 тип – трансмуральное ОГК [176,182]. Первый тип контрастирования свидетельствует о наличии жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта, второй и третий типы – о гибели миоцитов в зоне инфаркта, что приводит к накоплению контраста во внутриклеточном пространстве. С началом использования в клинической практике электронно-лучевой томографии (ЭЛТ) и МСКТ появилась возможность визуального и количественного анализа морфофункциональных изменений миокарда и состояния коронарного русла у больных с ОКС. Однако, несмотря на возрастающий интерес к изучению возможностей МСКТ в диагностике постинфарктного поражения миокарда, в литературе опубликованы лишь единичные статьи, посвященные этой проблеме.

Учитывая потенциальную высокую информативность и клиническую значимость исследования состояния АСБ в коронарных артериях при обострении ИБС, а также структуры и перфузии миокарда у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) и в процессе его рубцевания нами была проведена эта работа на базе отделов томографии и неотложной кардиологии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РК НПК» Минздрава России.

Оценить информативность МСКТ в оценке состояния коронарных артерий, АСБ, морфофункциональных изменений миокарда у больных с ОКС и определить прогностическую роль показателей жизнеспособности миокарда по данным МСКТ в развитии постинфарктного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ).

1. 
   Оценить клиническую значимость метода МСКТ в диагностике ОКС в ранние сроки заболевания.
   
2. 
   Определить чувствительность, специфичность и точность МСКТ в оценке анатомии коронарного русла у больных ИБС по результатам сравнительного анализа с данными коронароангиографии (КАГ).
   
3. 
   Провести сравнительный анализ состава и контура АСБ в симптом-связанных и других коронарных артериях у больных с ОКС. Сравнить особенности АСБ в коронарных артериях у больных с ОКС и стабильной ИБС.
   
4. 
   Оценить особенности контрастирования миокарда ЛЖ у больных ОИМ при проведении МСКТ с контрастным усилением.
   
5. 
   Сравнить структуру миокарда у больных ОИМ по данным МСКТ в ранние сроки заболевания и через 6 месяцев.
   
6. 
   Провести сравнительный анализ оценки дефекта перфузии миокарда у больных ОИМ по данным МСКТ с внутривенным контрастированием и однофотонной эмиссионной компьютерной томографией с сестамиби ( ОЭКТ с ^99mТс-МИБИ).
   
7. 
   Сравнить признаки жизнеспособного и нежизнеспособного миокарда у больных ОИМ по данным отсроченной МСКТ и стресс-эхокардиографии с введением малых доз добутамина.
   
8. 
   Оценить динамику функциональных параметров ЛЖ у больных ОИМ в зависимости от выраженности структурных изменений миокарда по данным МСКТ в ранние сроки заболевания.
   
9. 
   Оценить роль МСКТ-признаков жизнеспособного и нежизнеспособного миокарда в прогнозировании развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ и других осложнений ИМ.
   

Впервые проведен комплексный анализ диагностической значимости МСКТ в неинвазивной оценке состояния коронарного русла, состава симптом-связанной АСБ и повреждения сердечной мышцы у больных с ОКС. Показано, что проведение экстренной МСКТ коронароангиографии позволяет выявлять наличие или отсутствие стенозирующего поражения коронарного русла, а также исключить тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и расслаивающую аневризму грудной аорты, что важно при проведении дифференциальной диагностике ОКС. Проведен сравнительный анализ структуры АСБ у больных ОКС и стабильной ИБС. Показано, что основными характеристиками бляшек у больных с ОКС по данным МСКТ являются низкая рентгеновская плотность бляшки (менее 30 HU) и включения микрокальцинатов, а отличительными особенностями бляшек в ССА – неровный контур бляшки, наличие тромботического компонента и положительное ремоделирование артерии на уровне бляшки (среднее значение ИР равно 1,4).

Впервые проведен анализ диагностической значимости МСКТ в выявлении повреждения миокарда у больных ОКС в ранние сроки заболевания. Показано, что МСКТ обладает высокой информативностью в диагностике ИМ. В работе введен термин «индекс пораженных сегментов» (индекс Пс), который является интегральным показателем количества сегментов с дефектом перфузии и нежизнеспособных сегментов, определенных методом МСКТ. Выявлена достоверная связь между этим показателем и нарушением сократимости миокарда ЛЖ.

Впервые предложены величины пороговых значений показателей МСКТ для оценки критериев повреждения миокарда и прогноза развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных ОИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ (ИМпST).

Результаты работы показали, что МСКТ – информативный метод дифференциальной диагностики ОКС, позволяющий оценить состояние миокарда, коронарных артерий, состав атеросклеротических бляшек, а также исключить расслаивающую аневризму аорты и тромбоэмботию легочной артерии.

Разработаны протоколы МСКТ сердца для выявления признаков повреждения и жизнеспособности миокарда у больных ОИМ. Данные исследования позволили определить критерии оценки прогноза постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Целесообразно использование этих критериев в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту

1. 
   МСКТ – эффективный метод дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома.
   
2. 
   С помощью МСКТ коронароангиографии можно выявить признаки, указывающие на «нестабильность» атеросклеротической бляшки.
   
3. 
   Визуальная и количественная оценка дефекта контрастирования миокарда в артериальную фазу МСКТ позволяет определить локализацию, размер и глубину поражения сердечной мышцы у больных ОИМ.
   
4. 
   Наличие или отсутствие отсроченного гиперконтрастирования миокарда по данным МСКТ позволяет оценить его жизнеспособность.
   
5. 
   Количественная оценка состояния миокарда по данным МСКТ, выполненной в ранние сроки ИМ, позволяет определить вероятность развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ.