Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: академик рамн с. К. Терновой

Сравнение результатов тредмил-теста и степени стенозирования ИСА по данным МСКТ в группе больных ИМпST (n=70)

В подгруппе больных с ОКСбпST (n=27) у 4 (14,81%) больных со стенозами ССА ≥75% результаты тредмил-теста были отрицательрными (табл. 3.6). Положительный тредмил-тест в сочетании со стенозом ССА ≥ 75% определялся у 11 (40,74%) больных, отрицательный тредмил-тест в сочетании со стенозом ССА <75% – у 4 (14,81%) больных (табл. 3.6). У 5 (18,5%) больных с сомнительным или неинформативным результатом тредмил-теста определялись стенозы ССА ≥50%, у 2 (7,4%) – стенозы <50% (табл. 3.6).

Сравнение результатов тредмил-теста и данных МСКТ степени стенозирования ССА по данным МСКТ в группе больных ИМбпST и нестабильной стенокардией (n=27)

В таблице 3.7 приведены обобщенные данные МСКТ и тредмил-теста для всей группы больных ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST (n=97).

Сравнение результатов тредмил-теста и степени стенозирования ССА по данным МСКТ в группе больных c ОКС (n=97)

Как видно из таблицы 3.7 стенозы ССА менее 50% определялись у 12 больных, из них у 1 (8,33%) больного результат тредмил-теста был положительным. Стенозы ССА ≥ 75% определялись у 75 больных, из них у 27 (36,0%) больных результаты тредмил-теста были отрицательными, у 16 (21,33%) – сомнительными или неинформативными. Таким образом, более чем у половины больных при наличии стеноза в ССА ≥ 75% результаты нагрузочного теста не выявили достоверных признаков ишемии, инвазивная результаты КАГ совпали с данными МСКТ во всех случаях.

Сравнительный анализ данных МСКТ и КАГ проведен у 126 больных: у 45 больных ИМпST, у 19 – с ИМбпST, у 21 – с нестабильной стенокардией, у 41 – со стабильной ИБС (табл. 3.8). Среднее значение КИ составило 109,5 ед, что объясняется относительно молодым возрастом больных.

Характеристика обследуемой группы больных

Проанализировано 1512 сегментов коронарных артерий в 756 коронарных артериях, 18 сегментов со стентами исключены из анализа. Среди оставшихся 1494 сегментов были выделены изображения хорошего качества, плохого качества (во всех случаях из-за артефактов от колебаний артерий) и неинтерпретируемые (из-за выраженного кальциноза или малого диаметра (менее 2 мм) (табл. 3.9). Еще в одном случае при проведении селективной КАГ не удалось получить оптимальной визуализации ствола ЛКА, отметим, что по данным МСКТ у данного больного выявлен 60% стеноз ствола. В окончательный анализ включены 1450 сегментов с хорошим качеством изображения по данным МСКТ и КАГ. Сегменты с артефактами от колебаний артерий, выраженным кальцинозом и узким просветом по данным МСКТ составили 2,88 %.

Характеристика изображений коронарных артерий по данным МСКТ

Корреляционный анализ по методу Спирмена показал высокую сопоставимость МСКТ и КАГ в определении степени стенозирования коронарных артерий (r= 0,94, p<0,0001) (рис.3.7).

Сводная таблица сопоставимости данных МСКТ и КАГ в определении степени стенозирования коронарных артерий

Стенозы ≥ 50% по данным КАГ определялись в 339 сегментах коронарных артерий, из них совпадения с данными МСКТ регистрировались в 324 сегментах – чувствительность составила 95,58%; стенозы < 50% определялись по данным КАГ в 1111 сегментах, из них совпадения с данными МСКТ регистрировались в 1086 сегментах – специфичность составила 97,75%. Показатели чувствительности МСКТ для определения стенозов < 50%, 50-74%, ≥75% представлены в таблице 3.11.

Чувствительность МСКТ в определении стенозов коронарных артерий в сравнении с данными КАГ

Для наглядной иллюстрации совпадения данных МСКТ и КАГ на рисунке 3.8 представлены томограммы и ангиограммы больного ОИМ передней локализации. На мультипланарной реконструкции в проксимальном сегменте ПНА видна «мягкая» бляшка (стрелка), вызывающая субтотальное стенозирование просвета, что соответствует данным КАГ.

Информативность МСКТ для выявления стенозов ≥ 50% в проксимальных, средних и дистальных сегментов коронарных артерий

Информативность МСКТ для выявления стенозов более 50% в основных (магистральных) коронарных артериях

Важно отметить, что в ряде случаев несоответствие степени стеноза по данным МСКТ в сравнении с КАГ объясняется ремоделированием коронарной артерии, что приводит к занижению степени стенозирования по данным КАГ. На рисунке 3.9 приведены томограммы больного c ИМпST передней локализацией и различными показателями степени стеноза ИСА по данным КАГ и МСКТ: 30 % и 65%, соответственно, стенотических изменений других коронарных артерий не определялось. При проведении тредмилл-теста у больного выявлена безболевая ишемия миокарда. Учитывая противоречивые данные обследования, больному было проведено ВСУЗИ. По данным ВСУЗИ в проксимальном сегменте ПНА (инфаркт-связанная артерия) определялась гетерогенная бляшка, стенозирующая 60% просвета артерии по диаметру и 74% – по площади, в месте максимального сужения просвета отмечалось относительное расширение наружного контура ПНА (рис. 3.9). Данные ВСУЗИ совпали с результатами МСКТ.

Г – изображение ВСУЗИ на уровне бляшки.

Оценка внутреннего просвета коронарных артерий и состава АСБ проведена 85 больным из группы ОКС (49 больным с ИМпST, 36 больным с ОКСбпST) и 41 больному из группы стабильной ИБС. В исследование не вошли 86 больных из группы ОКС (n=171) , из которых у 34 в ССА были установлены стенты, у 25 больных определялся окклюзирующий тромбоз ССА, у 7 больных бляшки в коронарных артерия по данным МСКТ не визуализировались, у 20 пациентов интерпретация бляшки была затруднена из-за низкого качества изображений или узкого просвета артерии. Из группы стабильной ИБС (n=52) в исследование не вошли 11 пациентов из-за низкого качества изображений (n=5) или стентов в коронарных артериях (n=6). Клиническая характеристика больных представлена в таблице 3.14.

Клиническая характеристика больных с ОКС и стабильной ИБС

Для анализа структуры АСБ проводились реконструкции изображений, выполненных в артериальную фазу исследования, как это описано в главе «Материалы и методы». Визуальная оценка включала определение состава, контура бляшки и наличия тромботического компонента.

Мы выделяли два типа бляшек:

1 тип – кальцинированные бляшки, когда большая часть бляшки содержит массивные включения кальцинатов;

2 тип – некальциниованные бляшки, к которым относятся: мягкие и гетерогенные бляшки, содержащие мелкие (точечные) включения кальцинатов.

Оценивался рельеф АСБ по ее внутреннему контуру – ровный, неровный, как показано на рисунке 3.10, а также наличие тромботического компонента, который определялся как участок «рыхлой» структуры на поверхности бляшки, вызывающий субтотальный стеноз или окклюзию сосуда (рис. 3.11).