Ишемическая болезнь сердца: диагностика и лечение стабильной стенокардии

Профессор Сытый В.П.

Существует много форм ИБС, однако наиболее часто работник (фельдшер) встречается со стенокардией. Стенокардия – это боль или чувство дискомфорта в грудной клетке, которая локализуется чаще всего за грудиной и может отдавать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, левую лопатку. Стенокардия чаще всего возникает на высоте физической или эмоциональной нагрузки (стенокардия напряжения) за счет повышении потребности миокарда в кислороде при значительном увеличении числа сердечных сокращений (ЧСС) или повышения АД. Впервые возникшая стенокардия напряжения выделяется в отдельную форму в течении 4-6 недель и считается нестабильной (очень высокая вероятность развития инфаркта миокарда).

1. 
   Жалобы пациента на сжимающие, давящие боли в грудной клетке (за грудиной), возникающие на высоте физической или эмоциональной нагрузки и проходящие в течении 10-15 мин. после прекращения нагрузки (остановка при ходьбе). При прекращении нагрузки за 10-15 мин. ЧСС возвращается к исходному уровню, потребность миокарда в дополнительном притоке крови возвращается к исходному уровню (в покое) и боль или другое неприятное ощущение в грудной клетке проходит.
   
2. 
   ЭКГ в покое в 50% случаев может быть изменена (смещение сегмента S-T, отрицательный зубец Т), но может быть и нормальной. Отсутствие или наличие изменений ЭКГ не является основанием для установления или исключения диагноза стенокардии напряжения без наличия других критериев (см. п.1).
   
3. 
   Нагрузочные пробы с регистрацией ЭКГ: велоэргометрическая, тредмил являются наиболее информативными. Изменения ЭКГ на высоте физической нагрузки являются одним из основных критериев диагностики стенокардии напряжения. При этом определяются и пределы переносимости физических нагрузок в повседневной жизни.
   
4. 
   Сцинциграфия миокарда в практической медицине применяется все реже. При исследовании в покое можно увидеть зоны с нарушенной перфузией миокарда. Диагностическая ценность повышается при проведении сцинциграфии миокарда с нагрузкой (ВЭП, тремил и др.).
   
5. 
   ЭхоКГ в покое может выявить участки гипокинезии, но более информативна ЭхоКГ с нагрузкой (физической или за счет лекарственных средств, усиливающих сократительную функцию миокарда).
   
6. 
   Коронарография дает достоверную информацию о наличии или отсутствии сужения (стеноза) коронарной артерии. Назначается обычно в тех случаях, когда предполагается хирургическое лечение.
   

Диагностика спонтанной стенокардии представляет более сложную задачу. При этом можно всякую боль или дискомфорт в грудной клетке принимать за спонтанную стенокардию или не обращать внимания на жалобы пациента и пропустить этот серьезный и опасный синдром.

1. 
   Приступы болей или дискомфорта в грудной клетке возникают обычно в покое в одно и тоже время (ранние утренние часы). Для фельдшера, работающего самостоятельно, это единственный и основной критерий, чтобы заподозрить наличие спонтанной стенокардии и направить на консультацию терапевта или кардиолога и дообследование.
   
2. 
   ЭКГ, зарегистрированная вне болевого приступа, обычно не изменена. Диагностическое значение имеют изменения ЭКГ, зарегистрированной во время приступа (подъем или депрессия сегмента S-T).
   
3. 
   ЭКГ с нагрузочными пробами (ВЭП, тремил) не выявляет признаков ишемии миокарда.
   
4. 
   Коронарография не выявляет сужений (стенозов) коронарных артерий.
   
5. 
   Воспроизведение приступа, изменений ЭКГ и ангиографически определяемого спазма введением некоторых лекарственных препаратов.
   
6. 
   Некоторое диагностическое значение имеет факт усугубления клинической ситуации при лечении бета-блокаторами, которые усиливают спазм и обладают проишемическим эффектом.
   

Следует помнить, что стенокардию могут имитировать другие заболевания, которые сопровождаются болями или неприятными ощущениями в грудной клетке: расслаивающая аневризма аорты, тромбэмболия легочной аорты, эзофагит, спазм пищевода, психогенная кардиалгия, остеохондроз грудного отдела позвоночника и др. Фельдшеру необходимо придерживаться «золотого» правила дифферециальной диагностики – при подозрении на наличие у пациента нескольких возможных вариантов распознания клинического синдрома следует обязательно обследовать и исключать или подтверждать натболее жизнеопасное заболевание, то есть при подозрении на наличие стенокардии должно проводится в первую очередь обследование на высоком современном уровне у кардиолога.

Лечение стенокардии преследует две цели: 1) предупредить возникновение инфаркта миокарда и внезапную смерть и, соответственно, увеличить продолжительность жизни; 2) уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии. Достижение этих целей должно осуществляться путем сочетания немедикаментозных, медикаментозных и хирургических методов лечения.

Немедикаментозные методы:

• 
  индивидуальные рекомендации по адекватной физической актианости;
  
• 
  индивидуальные рекомендации по питанию (уменьшение количества жиров и легкоусвояемых углеводов, увеличение потребления свежих овощей, фруктов);
  
• 
  прекращение курения.
  

Лекарственные средства улучшающие выживаемость:

-аспирин 75-150 мг в сутки;

-клопидогрель 75 мг/сут. (если аспирин противопоказан);

-станины (аторвастин, симвастатин) в начальной дозе 10-20 мг/сут;

-бета-адреноблокаторы (атенолол в начальной дозе 25 мг/сут; небиволол 2,5 -5 мг 1 раз в сутки, метопролол 50 мг х 1 раз в сутки, бисопролол 2,5-5 мг 1 раз в сутки;

-ингибиторы АПФ (рамиприл 5 мг 1 раз в сутки; периндоприл 5 мг 1 раз в сутки.

• 
  Лекарственные средства улучшающие качество жизни:
  

-триметазин 35 мг х 2-3 раза в день или милдронат 500 мг х 2 раза в сутки.

Хирургические методы лечения.

1. 
   Коронарная ангиопластика – эндоваскулярные (внутрисосудистые) вмешательства, проводимые на коронарных артериях. Включает эндоваскулярную баллонную дилатацию и стентирование коронарных артерий. После этих вмешательств прекращаются боли в грудной клетке, улучшается сократительная функция левого желудочка. Недостатком этих методов является риск развития рестеноза.
   
2. 
   Коронарное шунтирование – хирургическая операция с трансторакальным доступом с использованием венозных и артериальных аутотрансплантантов. Вместо суженных участков коронарных артерий или в обход мест сужения устанавливаются трансплантанты.
   

Диспансерное наблюдение за пациентами со стенокардией напряжения осуществляет фельдшер и врач-кардиолог (врач-терапевт). Фельдшер должен осматривать таких пациентов не менее 2 раз в году и 1 раз (при возможности 2 раза) – врач-кардиолог с проведением инструментальных методов обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочных проб, холтеровского мониторирования ЭКГ, определения липидного профиля.