Синдром преследования

1) Дети до года, как правило, обращаются по двум причинам : или с жалобами на ВАР, где лидирующее место занимает врожденная косолапость или для проведения плановых профосмотров. Других причин обращаемости не выявлено. Дети данного возраста R-логическому обследованию ШОП не подвергались в связи со значительными техническими трудностями.

2) Дети от 2 до 7 лет- подавляющее большинство жалоб ( 94% из всех обратившихся ) на функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата, а именно -- неправильную установку стоп, из них – плоско-вальгусная установка стоп выявлена в 84% случаев, варусная установка стоп в 16% случаев. Дополнительно удалось выяснить у этих детей наличие гиперактивности и дефицита внимания у 85%. При этом у оставшихся 15% пациентов в 13% случаев родители не могут дать однозначную поведенческую характеристику своим детям, и лишь в 2% случаев гиперактивность отсутствует. При осмотре у этих пациентов выявлены признаки миотонического синдрома в 100% случаях. Ассиметрия плечевого пояса ( положение лопаток, асимметрия грудных мышц, надплечий), то есть клинические признаки кривошеи выявлены у всех детей. Данной категории детей проводились следующие обследования:

Функциональные R-граммы ШОП, включая снимок через рот, РЭГ, дуплексное обследование позвоночных артерий (ПА), РЭГ. В результате R-логического обследования объективно выявлены: гипермобильность С3-С5 в -100% случаев, подвывих С1, около 95%, аномалии развития зубовидного отростка С2 – 0.5% случаев, не читабельных снимков 3% случаев. РЭГ - нарушение венозного оттока в вертебро-базиллярном бассейне в 100% случаев. По результатам дуплексного исследования ПА мы ориентировались только на изменение объемной скорости кровотока ( мл в мин ) при тестовых поворотах головы. Грубое экстравазальное влияние( изменение объемной скорости кровотока на 50% и более от исходных величин ) при тестовых пробах мы наблюдали в 27% случаев обследуемых пациентов. Изменение объемной скорости кровотока от 30% до 50% выявлено в 40% случаев, и изменение объемной скорости кровотока до30% отмечено в 33% случаев.

3) Дети от 7-12 лет - жалобы на плоскостопие - 25% от общего числа обращений, на нарушение осанки -78%. Прочие жалобы – 7%. У всех пациентов с жалобами на плоскостопие выявлена плосковальгусная установка стоп с уплощением продольного свода и кривошея. У 78 % пациентов (от общего числа), обратившихся с жалобами на нарушение осанки лишь у 3 % выявлены диспластические изменения в позвоночнике у остальных причиной нарушения осанки является кривошея. Все пациенты с клиническими признаками кривошеи объединены в одну группу. Дополнительно у них выявлено: гиперактивность – около 75%, повышенная утомляемость - 40%, головные боли – 7%. В данной группе пациентов проведено обследование: функциональная R-грамма ШОП, включая снимок через рот, РЭГ, дуплексное исследование ПА, РЭГ, плантография. В результате гипермобильность С3-С5 и дислокация С1 сохраняется на уровне возрастного периода до 7 – лет. РЭГ - нарушение венозного оттока в вертебробазилярном бассейне у всех пациентах, на плантографии признаки продольного плоскостопия в 12% случаев.

4) Дети от 12-18 лет – основные жалобы, нарушение осанки - 92% из всех обратившихся из них в 12 % случаев обнаружена самостоятельное заболевание позвоночника (сколиоз, болезнь Шейермана-Мау, и т. д.). В остальных случаях нарушения осанки носят функциональный характер и вызваны порочным положением головы или кривошеей. У этих пациентов дополнительно выявлены дискомфорт, боли в пояснице около – 10%, боли в области шеи и межлопаточной области - 25%, головные боли – 80%, головокружение - 10%, нарушение зрения - 20%, изменение памяти – 15%. При обследование также выявлены дислокация С1, гипермобильность С3-С5, нарушения вертебробазилярного кровообращения. После 15 лет начинают отчетливо проявляться дополнительные рентгенологические данные, такие как уменьшение шейного лордоза, ограничение подвижности, или появление функциональных блоков в ПДС С4-С5, С5-С6.

Характерные клинические проявления при родовой травме ШОП разных возрастных групп представлены в таблице №1
Таблица №1

Сопоставляя полученные данные, становится очевидным, что все клинические проявления у детей разных возрастных групп, несмотря на их различия являются звеньями одной цепи.

Дети до года — нагрузка на опорнодвигательный аппарат весьма незначительная и при отсутствии ВАР или дисплазий Ортопедических патологий, как правило, не выявляется. После года ребенок начинает ходить,

появляются вертикальные осевые нагрузки, движения значительно усложняются и с полутора-2ух лет родители отчетливо замечают неправильную установку стоп, что и является причиной обращения к ортопеду. У более старших детей акцент жалоб начинает смещаться в сторону нарушения осанки, на ряду с этим начинают появляться дополнительные клинические проявления которые, казалось бы, никак не связаны с осанкой. Однако при обследовании у всех детей выявляются нарушения вертебро-базилярного кровообращения на почве родовой травмы ШОП с подвывихом С1.

Сопоставляя данные --объемной скорости кровотока полученные при дуплексном исследований ПА, отмечено, что абсолютные показатели средней объемной скорости кровотока у детей младших возрастных групп значительно превышает (более 60%) аналогичные показатели у взрослых. Это можно объяснить только тем, что в период роста и созревания нервной ткани потребность в питании мозга значительно выше чем в период его зрелого функционирования.

Поэтому любое нарушение кровообращения приводит к задержки развития, а следовательно к запаздыванию созревания структур головного мозга. На это указывает тот факт что количество жалоб на неправильную установку стоп у детей от полутора до 7 ми лет уменьшается от 100 до 15ти процентов. При этом следует отметить что в 12% случаев уже имеются признаки истинного плоскостопия. Ошибочно полагать, что страдают только те структуры мозга, которые непосредственно находятся в зоне ответственности подверженного компрессии сосуда. Реагирует весь мозг. Только этим можно объяснить присутствие у этих детей и психомоторных расстройств (гиперактивность, дефицит внимания, эмоциональная лабильность), и головные боли и нарушения памяти, зрения, повышенная утомляемость и т.д. Нарушение осанки начинает отчетливо читаться с 5-7 летнего возраста и сохраняется, без адекватного лечения, на протяжении всей жизни. Мы рассматриваем нарушение осанки (сколиотическая осанка) не только как следствие миотонического синдрома, а как компенсацию сохраняющейся кривошеи на почве подвывиха С1. Именно поэтому объективный анализ результатов лечения нарушения осанки при помощи ЛФК, массажа, физиопроцедур указывает на их абсолютную неэффективность, так как они не в состоянии устранить застарелый подвывих С1.

Лечение. В лечении этих пациентов мы ставим следующие задачи: 1) Вправление застарелого подвывиха С1 2) Восстановление нормальной архитектоники и подвижности в ШОП 3) Устранение компрессий позвоночных артерий. С этой целью мы использовали специальные воротники, различных конфигураций с рабочими элементами из никелида титана. Рис1.

Как вспомогательные мероприятия проводился курс массажа в сочетании с теплолечением и электромиостимуляцией. Ношение воротника ограничивалось двумя тремя часами в сутки на протяжении 3х месяцев. Затем производились контрольные рентгенологические исследования ШОП, РЭГ и дуплексное исследование позвоночных артерий. В 70% случаев мы добивались полностью поставленной цели. В 30% случаев полного вправления С1 не наступало и использование воротника продолжалось еще в течении 2х месяцев. Следует отметить что несмотря на неполное вправление С1 устранялась или минимизировалась гипермобильность шейных позвонков и восстанавливался полноценный кровоток по позвоночным артериям.

Рис 1.
ПРИМЕРЫ

Рис1. Рис 2

Лечение при помощи сверхэластичного воротника. При контрольном обследовании – вправление подвывиха первого шейного позвонка (рис 3) и устранение сдавления левой позвоночной артерии (рис 4).


Рис3 Рис4

В процессе лечения родители отметили исчезновение гиперактивности, увеличение усидчивости. Исчезла асимметрия плечевого пояса, произошла нормализация осанки.

Больная Л. 6 лет. Обратились с жалобами на неправильную установку стоп, нарушение осанки. При осмотре выявлена кривошея, миотонический синдром, плоско - вальгусная установка стоп, логопедические нарушения.

При обследовании выявлен подвывих С1 (рис. 5). Сдавление левой позвоночной артерии (рис.6).

Рис.5. Рис.6.

Ношение воротника. Контроль через 6 мес.

Вправление подвывиха С1 (рис.7), восстановление кровообращения по позвоночным артериям (рис. 8).

Рис. 7. Рис.8.

1. 
   В подавляющем большинстве случаев изменения опорно-двигательного аппарата у детей носят функциональный характер.
   
2. 
   Не устраненные последствия родовой травмы ШОП приводят к ухудшению качества жизни на всех этапах ее развития.
   
3. 
   Определенная разобщенность узких специалистов (невролог, ортопед) в поликлиниках приводят к несогласованности их действий и как следствие, недостаточной эффективности лечения.
   
4. 
   Данная проблема носит ярко выраженный социальный характер, и для ее решения требуется государственная поддержка.