ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая харастеристика больных с подозрением на ОКС и нормальным уровнем Tн в анализе крови в первые сутки заболевания

У 31 из 57 больных на томограммах обнаружены гемодинамически значимые сужения просвета коронарных артерий, вызванные в 30 случае АСБ, в 1 случае – патологическим перегибом ствола ЛКА. У остальных больных (45,6%) стенотических изменений коронарных артерий не выявлено, что позволило исключить диагноз ОКС. Из них у 5 больных по данным МСКТ диагностирована ТЭЛА; у 2 ‒ расслаивающая аневризма аорты (в одном случае с распространением расслоения на ствол ЛКА и развитием ОИМ); у 2 больных по результатам комплексного обследования выявлен синдром Такоцубо; у 17 больных патологии со стороны сердечно-cосудистой системы не обнаружено (табл.3.2).

Результаты экстренной МСКТ коронароангиографии у больных с подозрением на ОКС и нормальным уровнем сТн в анализе крови

Оценка состояния коронарных артерий методом МСКТ выполнена всем пациентам, включенным в исследование (n=240): 121 больному ИМпST, 19 – с ИМбпST, 31 – с нестабильной стенокардией, 52 – со стабильной ИБС, 17 – без ИБС. МСКТ проводилась в артериальную фазу по протоколу, описанному в главе «Материалы и методы».

Сравнительный анализ данных МСКТ и КАГ проведен у 126 пациентов: у 45 больных ST ИМ, у 20 – с ОИМ без ST, у 20 – с нестабильной стенокардией, у 41 – со стабильной ИБС. Критерием включения больных в сравнительный анализ было проведение инвазивной КАГ до или после МСКТ в сроки, не превышающие 10 дней, интервал между МСКТ и КАГ составил, в среднем, 5±1,8 суток.

Клиническая характеристика больных представлена в разделе «Материалы и методы» (табл. 21).

После получения серии поперечных томографических срезов на рабочей станции томографа выполнялись мультипланарные и трехмерные реконструкции в различных проекциях, которые позволяют визуализировать коронарные артерии на всем протяжении (рис. 3.3).

Анализировались проксимальные, средние и дистальные сегменты коронарных артерий:

- правая коронарная артерия (ПКА, сегменты 1-3);

- ствол левой коронарной артерии ЛКА (сегмент 5);

- передняя нисходящая артерия (ПНА, сегменты 6-8);

- 1-я диагональная артерия (ДА, сегмент 9);

- огибающая артерия (ОА, сегменты 11-13);

- артерия тупого края (АТК, сегмент 14).

ЗБВ (сегмент 4), ЗМЖВ (сегмент 15) и 2-я ДА (сегмент 10) были исключены из анализа из-за малого диаметра. Таким образом, у каждого больного оценивались 12 сегментов.

А – Мультипланарная реконструкция ПНА, Б – трехмерная реконструкция сердца и коронарных артерий. Стрелками показана протяженная гетерогенная бляшка в ПНА.

Значения чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической ценности КТ-коронарографии в выявлении стенозов определялись в общей группе больных для всех сегментов, а также отдельно анализировались по магистральным коронарным артериям (ствол ЛКА, ПНА, ОА, ПКА).

По данным МСКТ ангиографии всех обследованных пациентов (n=266) в 1,13 % случаев были выявлены аномалии строения коронарных артерий: у 2 больных с передним ИМ и 1 больного стабильной ИБС. Среди больных с ИМ в одном случае определялся аномальный сосуд, отходящий от инфаркт-связанной ПНА на уровне бляшки и впадающий в ствол легочной артерии (рис. 3.5); во втором – ЛКА отходила от правого коронарного синуса. У больного со стабильной ИБС определялась единая коронарная артерия (рис. 3.6).

3D-реконструкция (а) и MIP-реконструкция (б) сердца: от правого коронарного синуса отходит ствол единой коронарной артерии (головка стрелки), который делится на ПКА (стрелка) и ЛКА (пунктирная стрелка).

В группе ИМпST (n=121) МСКТ была выполнена 28 больным после КАГ с ТБКА (из которых 18 больным выполнена экстренная ТБКА со стентированием ИСА); 36 больным – до КАГ; остальным больным (n=57) КАГ не проводилась. По данным МСКТ окклюзия ИСА определялась у 20 (16,53%) больных, гемодинамически значимые стенозы ИСА – у 63 (52,07%) больных, гемодинамически незначимые стенозы – у 1 (0,83%) больного, отсутствие стенозирования коронарных артерий – у 6 (4,96%) больных, у 1 (0,83%) больного выявлена аневризма ИСА с пристеночным (неокклюзирующим) тромбом. У 2 (1,65%) пациентов интерпретация томограмм была невозможна из-за артефактов от колебаний коронарных артерий. Проходимые стенты в ИСА определялись у 27 (22,31%) больных, признаки реокклюзия стента в ИСА – у 1 (0,83%) больного.

Для оценки состояния ИСА у больных с разными вариантами экстренного восстановления коронарного кровотока больные были разделены на 3 подгруппы: 1) со спонтанной реперфузией; 2) с реперфузией после ТЛТ и 3) без признаков реперфузии: ТЛТ либо не проводилась, либо отсутствовали признаки реперфузии. В подгруппе больных без реперфузии окклюзия ИСА регистрировалась чаще, чем у больных со СР и успешной ТЛТ (p=0,0025 и p=0,0008, соответственно); случаи стеноза ИСА менее 50% чаще регистрировались в группе со СР, чем в подгруппе с успешной ТЛТ (p=0,04), и не определялись в подгруппе без реперфузии (p<0,005, по сравнению с другими группами) (табл.3.3).

Сравнение степени стенозирования ИСА по данным МСКТ в зависимости от варианта реперфузии у больных ИМпST (n=103)

† – p <0,05 при сравнении с подгруппой со СР, †† – p<0,01 при сравнении с подгруппами со СР и ТЛТ.

В группе больных ИМбпST (n=19) окклюзия ССА по данным МСКТ регистрировалась чаще, чем в группе больных нестабильной стенокардией (n=31): 21,0% и 3,2%, соответственно, однако эти различия не достигли статистически значимого уровня (p=0,13) (табл. 3.4)

Таблица 3.4

Сравнение степени стенозирования ССА в группах больных ИМбпST и нестабильной стенокардией по данным МСКТ

Тест с ФН (тредмил-тест) на выявление признаков ишемии был выполнен 97 больным: 70 больным с ИМпST и 27 больным с ОКСбпST (9 – с ИМбпST и 18 – с нестабильной стенокардией). В подгруппе больных с ИМпST у 24 (34,29%) больных результаты теста были положительными, у 32 (45,71%) – отрицательными, у 3 (4,29%) – сомнительными, у 11 (15,71%) – не информативными. В подгруппе больных с ОКСбпST у 12 (44,44%) больных результаты теста были положительными, у 8 (29,63%) – отрицательными, у 2 (7,41%) – сомнительными, у 5 (18,52%) – не информативными. Мы сопоставили результаты тредмил-теста со степенью стенозирования ССА по данным МСКТ. В подгруппе больных с ИМпST (n=70) отрицательный результат тредмил-теста в сочетании со стенозом ССА ≥75% определялся у 23 (32,86%) больных, положительный результат тредмил-теста в сочетании со стенозом ССА <75% – у 3 (4,29%) больных (табл. 3.5). Положительный тредмил-тест в сочетании со стенозом ССА ≥75% определялся у 21 (30,00 %) больного, отрицательный тредмил-тест в сочетании со стенозом ССА <75% – у 9 (12,86%) больных (табл. 3.5). У всех 14 (20%) больных с сомнительным или неинформативным результатом тредмил-теста определялись стенозы ССА ≥50% (табл. 3.5).