Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: академик рамн с. К. Терновой

Одним из КТ-критериев нестабильности бляшки является низкая плотность АСБ – менее 30 HU [223, 224], поэтому мы сравнили количество бляшек плотностью <30 HU в группах больных с ОКС и стабильной ИБС, а также в ССА и СНА. Для оценки ИР выполнялась реконструкция коронарной артерии по продольной оси на всем ее протяжении (MPR), затем курсором отмечали уровни, через которые пройдут поперечные сечения артерии: на уровне бляшки и в референтном сегменте с автоматическим определением их диаметров (рис. 3.13).

В группе больных ОКС (n=85) выявлено 194 бляшки, из которых 60 мягкие, 72 гетерогенные и 62 кальцинированные. У 41 больного из группы стабильной ИБС проанализировано 125 бляшек, среди которых преобладали кальцинированные (66,4%), а гетерогенные и мягкие бляшки визуализировались значительно реже, соответственно в 24,8% и 8,8% случаев (p<0,001). Среднее количество бляшек не различалось между группами ОКС и стабильной ИБС: 1,8±0,8 и 2,3±0,9, соответственно (p=0,09).

Средняя плотность мягких бляшек в группе ОКС составила 26 ± 12 HU (от 14 до 82 HU), гетерогенных – 83 ± 30 HU (от 34 до 125 HU), кальцинированных – 375 ± 193 HU (от 162 до 820 HU), p<0,02 (при сравнении всех типов бляшек между собой). В группе стабильной ИБС показатели «плотности» различных по составу бляшек были несколько выше. Плотность мягких бляшек составила 49 ± 22 HU (от 18 до 94 HU); гетерогенных – 91 ± 25 HU (от 37 до 141 HU), кальцинированных – 403 ± 105 HU (от 164 до 850 HU), p<0,05 (при сравнении всех типов бляшек между собой).

В группе ОКС некальцинированные (мягкие и гетерогенные) бляшки определялись чаще, чем в группе стабильной ИБС. В группе ОКС бляшки с неровным контуром и низкой плотностью (менее 30 HU) встречались значительно чаще, а ИР был выше, чем в группе стабильной ИБС (табл. 3.15). Бляшек с тромботическим компонентом в группе стабильной ИБС не обнаружено.

Сравнительная характеристика бляшек в группах больных ОКС и стабильной ИБС

В подгруппе ОКСпST (n=49) в ССА чаще определись бляшки с тромботическим компонентом, чем в подгруппе ОКСбпST (n=36) (p=0,004), статистически значимых различий по составу бляшек и значению ИР между подгруппами не выявлено (табл. 3.16).

Сравнительная характеристика симптом-связанных бляшек в подгруппах ОКС c подъемом и без подъема сегмента ST ЭКГ

Помимо тромботического компонента у 5,9 % больных (у 3 больных с ИМпST и 2 больных с нестабильной стенокардией) по данным МСКТ определялись признаки диссекции ССА или изъязвления бляшки. Из них у 2 больных с нестабильной стенокардией определялись признаки иъязвления бляшки в ССА; у больных ОИМ в одном случае определялась протяженная диссекция ИСА, во втором – бляшка с признаками надрыва; в третьем – локальная диссекция ИСА после проведения ТБКА со стентированем ИСА. Во всех случаях признаки диссекции были выявлены в мягких бляшках низкой плотности (17,8 ± 3,6 HU) в артериях диаметром более 3 мм. В 3 случаях признаки диссекции ССА также были выявлены при проведении КАГ, в одном случае – лишь при ретроспективном анализе ангиограмм, после подозрений на диссекцию по данным МСКТ. Больному с локальной диссекций ИСА после ТБКА со стентированием повторная КАГ не проводилась. На рисунках приведены примеры бляшек с признаками изъязвления (рис. 3.14), локальной диссекции (рис. 3.15) и протяженной диссекции ИСА (рис. 3.16)

У 53 больных из группы ОКС было выявлено многососудистое поражение коронарного русла, у остальных 32 больных бляшки определялись только в ССА. Проанализировано 510 коронарных артерий, в которых обнаружено 211 бляшек: 102 бляшки в ССА и 109 бляшек в СНА. Если в ССА определялось несколько бляшек, то ответственной за развитие ОКС считалась та, которая вызывала наибольшее стенозирование просвета. Таким образом, в окончательный анализ включены 85 бляшек в ССА и 109 бляшек в СНА. Симптом-связанные и симптом-несвязанные бляшки чаще определялись в бассейне ПНА, чем в бассейнах ОА и ПКА. (табл.3.17).

Распределение бляшек в ССА и СНА по данным МСКТ

В обеих группах некальцинированных (мягких и гетерогенных) бляшек было больше, чем кальцинированных: 72,9% и 27,1% в ССА, 62,4% и 37,6% в СНА, соответственно. Количество мягких, гетерогенных и кальцинированных бляшек в ССА и СНА не имело статистически значимых различий. Выявлено, что у бляшек в ССА неровный контур определялся чаще, значение ИР было выше, чем у бляшек в СНА (табл. 3.18). Отметим, что неровный контур чаще определялся у некальцинированных, чем у кальцинированных бляшек: 39,40% и 20,97%, соответственно (p=0,02).

Распределение различных типов бляшек в ССА и СНА

Оценку структуры бляшек в ССА и СНА у одного и того же больного проводили в подгруппе больных с многососудистым поражением коронарных артерий (n=53). У 40 из 53 больных (76,9%) бляшки в СНА имели преимущественно ту же структуру, что и в ССА: из них у 23 больных в СНА и ССА определялись только однотипные бляшки, а у 17 больных в СНА, кроме схожих по составу бляшек, присутствовали и другие типы бляшек (табл. 3.19). У остальных 13 больных (23,1%) бляшки в СНА и ССА имели различную структуру: в ССА определялись только некальцинированные бляшки, в СНА – кальцинированные. Не было ни одного случая, когда в ССА определялась кальцинированная бляшка, а в других артериях – только некальцинированные.

Распределение различных типов бляшек в ССА и СНА у больных с многососудистым поражением коронарного русла (n=53)

Окончание таблицы 3.19

Мы попытались проанализировать, есть ли какие-либо особенности бляшки в ИСА у больных со СР: состав и контур бляшки, ИР, а также частота остаточного стеноза и реокклюзии ИСА по данным МСКТ, выполненой на 3-5 сутки ОИМ.

В анализ включены 49 больных ИМпST, из них СР регистрировалась у 17 больных, 32 больным выполнена успешная ТЛТ. Больные с экстренной ТБКА со стентированием ИСА исключены из анализа, так как в этих случаях мы не могли оценить морфологию бляшки.

Как видно из таблицы 3.20, в группе больных со СР кальцинированные бляшки в ИСА определялись чаще, чем в группе без СР, однако эти различия статистически незначимы. Количество бляшек с неровным контуром и величина ИР не различались между группами.

Сравнение типов бляшек у больных со спонтанной реперфузией и успешной ТЛТ

При проведении МСКТ на 3-5 сутки ОИМ у большинства больных в обеих группах преобладали гемодинамически значимые стенозы ИСА. Количество стенозов менее и более 50% у больных с различными видами реперфузии не имело статистически значимых различий (табл. 3.21). У больных со СР тромботическая окклюзия ИСА регистрировалась реже, чем у больных после успешной ТЛТ: в 5,9% и 12,5% случаев соответственно, однако эта разница не является статистически значимой (p=0,68).