Показатели центральной гемодинамики в ранние сроки беременности в прогнозе перинатальных исходов 14. 00. 01 Акушерство и гинекология

На правах рукописи

Шацкая Оксана Юрьевна

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Иваново 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Охапкин Михаил Борисович

профессор
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Жаров Евгений Валерьевич

профессор

(Центральная клиническая больница

Российской Академии Наук)
доктор медицинских наук Борзова Надежда Юрьевна

(ФГУ «Ив НИИ М и Д

им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий»)

Ведущая организация:

Государственное учреждение здравоохранения «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области»

«Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_____»________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Панова И. А.

Снижение перинатальной и материнской заболеваемости и смертности остается основной задачей акушеров-гинекологов. Ее решение невозможно без надежных методов прогноза течения беременности и состояния новорожденных, предполагающих своевременное применение лечебно-профилактических мероприятий для исключения неблагоприятных исходов беременности и родов [Серов В.Н, 2008]. Состояние сердечно-сосудистой системы, являющейся основой жизнедеятельности организма, во многом определяет течение, и исход беременности для матери и плода [Lang U. et al, 1999].

На протяжении последних десяти лет было опубликовано немало сообщений о высокой прогностической ценности исследования показателей центральной гемодинамики женщины при гестационном процессе [Охапкин М.Б. и соавт., 2006; Стрижаков А.Н., 2004; Хитров М.В., 2005; Bamfo J. et al, 2007; Valensise H. et al., 2008]. Cнижение объемных гемодинамических параметров и выраженное повышение периферического сосудистого сопротивления могут предшествовать появлению клинических симптомов осложнений беременности, таких как преэклампсия, задержка роста плода, недонашивание, преждевременная отслойка плаценты [Cеров В.Н. и соавт, 2002; Khaw A. et al., 2008]. Учитывая, что основные изменения гемодинамики завершаются в течение первого триместра беременности, высказываются предположения о возможности прогнозирования течения и исходов беременности на основании оценки ряда показателей материнской гемодинамики, проведенной в ранние сроки. [DePaco C., Nicolaides K.N., 2008].

В связи с этим, следует признать актуальным необходимость поиска новых прогностических и диагностических критериев неблагоприятного течения беременности и родов, что позволит своевременно выявлять группу повышенного риска перинатальных осложнений в целях профилактики или снижения тяжести подобных осложнений [Энкин М. и др., 2003].

1. 
   Определить показатели центральной гемодинамики при физиологическом течении беременности путем импульсно-волновой допплерэхокардиографии и особенности их изменений в первом триместре беременности.
   
2. 
   Выяснить возможность прогнозирования осложнений беременности (задержки роста плода, преэклампсии, недонашивания беременности) и состояния новорожденного на основании показателей центральной гемодинамики матери, полученных в различные сроки беременности.
   
3. 
   Оценить диагностические возможности допплерографии маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока, тестов антенатальной оценки состояния плода, определенных в различные сроки беременности, в отношении ее исходов.
   
4. 
   Провести сравнительную оценку прогностических возможностей показателей центральной гемодинамики матери и тестов антенатальной диагностики, включая допплерометрию кровотока в сосудах матки и плода, в отношении состояния новорожденного.
   

Впервые проведена оценка прогностических возможностей показателей центральной гемодинамики в отношении исходов беременности, полученных в динамике в первом ее триместре.

Впервые при различных осложнениях беременности проведена сравнительная оценка прогностических возможностей в отношении перинатальных исходов тестов антенатальной диагностики, включая допплерометрию сосудов МПК и ФПК и показателей центральной гемодинамики в различные сроки беременности.

Впервые раскрыт характер изменений показателей ЦГД матери при различных осложнениях беременности. Показано, что неблагоприятные перинатальные исходы и течение беременности и родов в целом, обусловлены более низкими показателями ЦГД беременной.

Впервые обоснована возможность выделения групп высокого риска перинатальной патологии на основании оценки центральной гемодинамики в ранние сроки беременности.

Практическое значение исследования.

Показано, что основные адаптационные изменения сердечно-сосудистой системы происходят в I триместре беременности.

Обосновано, что определение показателей ЦГД матери, при различных осложнениях беременности, является надежным методом прогноза течения беременности и состояния новорожденного.

Установлено, что результаты раннего прогноза осложнений беременности, проведенного на основании показателей ЦГД, дают надежную диагностическую основу для проведения профилактических мероприятий по снижению частоты осложнений беременности и улучшению перинатальных исходов, и не уступают по точности прогнозу, полученному в более поздние сроки беременности.

Выявлено, что точность прогноза на основании показателей центральной гемодинамики превосходит по своей эффективности тесты антенатальной диагностики.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. 
   Кровоснабжение матки и плодного яйца, определяемое сердечным выбросом матери, имеет решающее значение в развитии беременности и ее осложнений, с ранних сроков беременности определяет формирование маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока, обмен между матерью и плодом, и, тем самым, состояние новорожденного.
   
2. 
   Оценка показателей центральной гемодинамики матери в отличие от известных методов антенатальной диагностики уже в ранние сроки беременности позволяет надежно прогнозировать риск основных осложнений беременности и состояние новорожденного.
   

В работу акушерских стационаров МУЗ Клиническая больница №2, ГУЗ Ярославской области «Областной родильный дом» г. Ярославля для определения прогноза течения беременности и перинатальных исходов внедрено определение параметров центральной гемодинамики матери методом импульсно-волновой допплерэхокардиографии. Материалы работы используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ЯГМА при подготовке ординаторов и врачей ФПДО.

Основные положения проведенного исследования доложены на VII Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2005 г.), на I региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Казань, 2007 г.), на заседаниях 21-й научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в муниципальном здравоохранении» (Ярославль, 2007 г.), Ярославской региональной организации РОАГ, кафедры акушерства и гинекологии ЯГМА.

Работа была выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (ректор, д.м.н., профессор А.В. Павлов). Обследование женщин осуществлялось в родильном доме МУЗ Клинической больницы №2 г. Ярославля (зав. отд. Р.И. Васильева) и ГУЗ Ярославской области «Областной родильный дом» г. Ярославля (главный врач М.В. Мозгот).

Всего нами обследованы 241 пациентки, из которых 9 были исключены: беременные с аномалиями развития плода (2), многоплодной беременностью (2) и отсутствием данных динамического контроля или исхода родов (5). Статистический анализ данных выполнен у 232 беременных и их новорожденных. Всем женщинам проведено комплексное обследование методом сплошного «слепого» скрининга в динамике развития беременности в сроки 5-7, 10-12, 16-18, 21-24, 25-28, 32-36, 37-41 недель, с последующим ретроспективным анализом течения гестации, исхода родов для матери и плода.

В основную группу вошли 101 беременная с осложнённым течением и неблагоприятными исходами беременности, результаты обследования которых, проанализированы в главах 3 и 4. Для проведения сравнительного анализа результатов исследования беременные основной группы были разделены на 4 подгруппы в зависимости от осложнений беременности. В 1 подгруппу вошли пациентки с недонашиванием беременности (n=25) в сроки 28-36 недель. Во 2 подгруппу включены пациентки с задержкой роста плода (n=27) без хронической артериальной гипертензии и преэклампсии. Симметричная форма ЗРП выявлена у 6 (22,2%), асимметричная у 21 (77,7%). Вторая степень ЗРП была установлена у 22 (81,5%), третья – у 6 (18,5%). В 3 подгруппу вошли пациентки с хронической артериальной гипертензией (n=36). Четвертую подгруппу составили 13 беременных с синдромом преэклампсии, 3 (23%) из которых имели клинику тяжелой преэклампсии. Среди пациенток 4 подгруппы сочетание преэклампсии с синдромом задержки внутриутробного развития плода имели трое. Каждая пациентка была включена только в одну из подгрупп.

Дополнительный анализ течения гестации и родов, вне зависимости от патологии, проведен у всех наблюдаемых нами беременных (n=232) в главе 5. В него включены также данные пациенток с гибелью плода в первой половине беременности (n=39) и данные пациенток (n=44), которые не имели осложнений беременности подобных таковым в основной группе, но их нельзя рассматривать как норму, так как выявлены интранатальные осложнения или патологическое течение раннего неонатального периода у новорожденных.

Диагноз внутриутробной задержки роста плода (ЗРП) ставился при массе плода менее значений 10-го перцентиля с учетом гестационного возраста для г. Ярославля [Хитров М.В., Охапкин М.Б, 1999]. Классификация гипертензивных осложнений во время беременности производилась в соответствии с рекомендациями Национального Института Здоровья США (2000). Тяжесть гипертонической болезни (ГБ) определяли согласно классификации одобренной Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК, 2004).

При проведении настоящего исследования использовался метод импульсной допплер-эхокардиографии (ЭхоКГ), с помощью которой осуществляется точная локализация исследуемого кровотока на аппарате LOGIQ 7 Medical Sistems (США) (датчик частотой 3,5 МГц). Ударный объем (мл) рассчитывался согласно рекомендациям Н. Шиллера и соавт. (1993). Определение интеграла скорости потока (VTI) в выносящем тракте левого желудочка производилось из пятикамерной апикальной позиции. Диаметр аорты на уровне створок аортального клапана устанавливается из парастернального доступа по длинной оси левого желудочка при помощи М – метода. Кроме того, по стандартным формулам рассчитывались МО, СИ, ОПСС. За нормальные значения принимались показатели, лежащие в пределах 10 и 90 перцентиля, полученные в результате обследования 48 беременных с нормальными исходами гестационного процесса.

Всем плодам обследуемых беременных проводилось комплексное ультразвуковое исследование, которое включало динамическую фетометрию на аппарате LOGIQ 7 Medical Sistems (США) с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц в двухмерном эхорежиме по общепринятой методике, оценку количества вод. При решении вопроса о соответствии размеров плода сроку беременности и при оценке темпов роста использовались региональные нормативы фетометрических параметров [Хитров М.В. и соавт., 1999].

Оценку состояния плода антенатально еженедельно проводили в основной и контрольной группах в III триместре беременности. Запись кардиотокограммы (КТГ) проводилась в течение 20 минут на фетальных мониторах Sonicaid-Team «Oxford» (Англия) и «Corometrics-118» (США). Кардиотокограмма оценивалась по шкале H.B.Krebs (1979). Оценка биофизического профиля (БП) проводилась по методике F.A. Manning et al. (1980, 1984).

Допплерометрия скорости кровотока в маточных артериях (МА), артерии пуповины (АП) и средней мозговой артерии (СМА) плода проведена на аппарате LOGIQ 7 Medical Systems (США) по общепринятой методике [Медведев М.В. и соавт., 1999]. В сроки 5-7, 10-12 недель оценивался кровоток только в МА, а в 16-18, 21-24, 25-28, 32-36, 37-41 недель в МА, в АП и СМА. Для статистических расчетов использовались только значения пульсационного индекса (ПИ). Для оценки полученных данных использовались региональные нормативы ПИМА, ПИАП и ПИСМА в различные сроки беременности [Хитров М.В. и соавт., 2000].

Всем беременным определяли гемоглобин (гемоглобин-цианидовым методом), гематокрит, общий белок (биуретовым методом) на гематологическом анализаторе F-500, Япония, с реагентами «ЮНИ-ГЕМ», изготовитель ООО «Реамед», Москва.

У новорожденных проводились следующие исследования: клинический анализ крови на гематологическом анализаторе F-500, Япония, с реагентами «ЮНИГЕМ», изготовитель ООО «Реамед», Москва; исследование гликемии в периферической крови в 1 сутки жизни ферментативным колориметрическим методом без депротеинизации реагентами фирмы «HUMAN» (Германия). Определение прямого и общего билирубина модифицированным методом Ендрассика-Грофа реагентами фирмы «HUMAN», Германия. Определение молочной кислоты в крови из сосудов пуповины, взятой при рождении, проводили на автоматическом анализаторе «Super GL Easy» (Германия). Нормой служили результаты, полученные при исследовании крови пуповины при нормальных родах. Патологическими считались показатели, превышающие значения 90 перцентиля. В нашем исследовании - величина более 4 ммоль/л.

Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни. За патологические данные принята оценка по шкале Апгар на пятой минуте жизни менее 7 баллов. Зрелость новорожденных оценивали по бальной системе Г.М. Дементьевой (1984). Наличие СДР диагностировали в соответствии с оценкой новорожденных по шкале Сильвермана-Андерсена. Течение раннего неонатального периода оценивалось количеством баллов по шкале заболеваемости новорожденных (ШЗН) [Staisch K.J. et al., 1980].

Результаты исследования обработаны на персональном компьютере с использованием статистических пакетов STATISTICA v. 6.0. Тестирование параметров распределения проводили с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка, Лилиефорса. Центральные тенденции и дисперсии количественных признаков в нашей выборке не имеют нормального распределения и описаны медианой (Ме) и интерквартильным размахом (25-й и 75-й процентили). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин при сравнении трех независимых групп и более по одному признаку проводилось с применением дисперсионного анализа ANOVA по Краскелу-Уоллису, а трех зависимых групп и более - ANOVA по Фридмену. Корреляционную взаимосвязь определяли путем однофакторного корреляционного анализа по Спирмену. Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05. Для оценки диагностической эффективности тестов использовался метод анализа ROC-кривых – операционных кривых наблюдателя (Receiver Operating Characteristic curves). Статистический анализ проведен с использованием программы MedCalc for Windows v. 8.1.0.
Результаты исследований и их обсуждение

Средний возраст пациенток основной группы составил 25,2 (21,3-28,6) года, что статистически не различалось с контролем.

Срок беременности на момент родов у женщин контрольной группы составил 39,4 (38,2-41,2) недель, у женщин основной группы с недонашиванием беременности – 33,2 (30,4-35,8), из них в сроке до 32 недель -4 (16%), до 34 недель – 12 (48%), с задержкой роста плода - 36,2 (36,2-38,2), с хронической артериальной гипертензией – 38,1 (37,1-39,1) и с преэклампсией – 35,5 (35,5-37,5) недель. Масса новорождённых детей контрольной группы составила – 3463,8 (3156,2-3630,4) грамм, основной группы - 1732,7 (1374,8-1926,8); 2164,5 (1785,6-2348,6); 3360,8 (3158,6-3780,4); 2443,7 (2136,4-2768,5) грамм, соответственно по подгруппам.

Большинство женщин всех групп были первородящими с достоверным увеличением их числа среди подгруппы с преэклампсией – 11 (84,6%) и задержкой роста плода – 19 (70,3%). В то же время, женщины подгруппы с недонашиванием, достоверно чаще в сравнении с группой контроля имели третью и более беременность – 14 (56%), а в предыдущие беременности - самопроизвольные выкидыши в I и II триместре, соответственно 8 (32%) и 4 (16%). Среди женщин с синдромом ПЭ не выявлено случаев самопроизвольного аборта, происшедшего в II триместре беременности.

Частота встречаемости анемии, во всех подгруппах, кроме ПЭ статистически не отличалась от контрольной группы – 29%. Достоверно реже - 7,6% встречалась анемия в подгруппе с ПЭ (р<0,05). Пиелонефрит, как гестационный, так и обострение хронического, чаще регистрировался у женщин при хронической артериальной гипертензии -19,4%. Вероятно, это связано с тем, что поражение почек часто является скрытой причиной ХАГ. Частота токсикоза первой половины беременности была достоверно выше в сравнении с контрольной группой – 4,2% в подгруппах с НБ – 12%, ЗРП – 18,5% и ПЭ – 15,3% (p<0,05). Тяжелое осложнение беременности и родов, как отслойка плаценты, встречалось в подгруппе с НБ – 4% и ХАГ – 2,7% и обращает на себя внимание отсутствие данной патологии в подгруппе с преэклампсией. Частота угрозы недонашивания достоверно чаще была в подгруппе, где произошли преждевременные роды - 32% (p<0,05), и где был наиболее неблагоприятный анамнез недонашивания беременности. Гестационный диабет отмечен достоверно чаще – 11,1% по сравнению с контролем – 2,1% (p<0,05) у пациенток с ХАГ.

Абдоминальное родоразрешение в контрольной группе было выполнено у 3 (6,3%) пациенток. Показаниями к оперативному родоразрешению послужили аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз и крупный плод при тазовом предлежании плода. Частота кесарева сечения достоверна выше была у пациенток в подгруппе с ЗРП – 14,8%, ХАГ – 13,8% и ПЭ – 23% по сравнению с контролем (p<0,05), что обусловлено нарушением состояния плода во время попытки влагалищных родов, как основного показания к оперативному родоразрешению. Клиническое нарастание степени тяжести преэклампсии на фоне проводимой терапии и отсутствие условий родоразрешить женщину через естественные родовые пути послужило причиной кесарева сечения в подгруппе с ПЭ в одном случае (7,6%). Несколько иная картина складывалась у беременных с ХАГ. Дистресс плода (3), преждевременная отслойка плаценты (1) явились показаниями к кесареву сечению в 11,1% случаев, а у 1 (2,7%) пациентки оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения выполнено по совокупности относительных показаний: нарастание тяжести основного заболевания матери в сочетании с ЗРП в тазовом предлежании плода. При преждевременных родах в 2 (8%) наблюдениях операции проведены по поводу острой гипоксии плода, а по поводу преждевременной отслойки плаценты в 1 (4%) наблюдении.

Результаты антенатальных тестов и лабораторных методов исследования новорождённых показывают, что частота патологической оценки НСТ и СТ достоверно чаще встречалась в подгруппах с недонашиванием беременности – 16 и 20% соответственно и задержкой роста плода – 18,5 и 18,5%, что связано с особенностями недоношенного плода, его низкой массой и физиологической незрелостью. Обращает внимание высокая частота патологической оценки биофизического профиля плода в подгруппе с недонашиванием беременности – 28%, что также можно объяснить особенностями реактивности центральной нервной системы недоношенного плода.

На снижение плодо-материнского обмена указывает статистически значимая частота случаев маловодия у плодов в подгруппе с задержкой роста – 18,5% по сравнению с подгруппами с хронической артериальной гипертензией – 5,5% и преэклампсией – 7,6% (p<0,01). Отмечены более высокая частота гипогликемии в первые сутки при недонашивании беременности – 20% и преэклампсии – 15,3%, а увеличение частоты ацидоза при задержке роста плода – 14,8%, хотя результаты по сравнению с другими подгруппами не были статистически различны.

Проведенное нами допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях позволило выявить отсутствие статистических различий между показателями ПИ МА основной и контрольной группы в первом триместре беременности (табл. 1). Отличия кровотока в маточных артериях в зависимости от сердечного выброса становятся очевидными к середине II триместра беременности. Эти данные позволяют сделать вывод, что выявление патологических значений ПИ МА в I и начале II триместров беременности не может быть использовано в качестве диагностического критерия осложненного течения беременности.

Таблица 1

Значения пульсационного индекса маточных артерий в основной и контрольной группах, Ме (25-75)

Примечание к таблице: † - достоверное отличие по сравнению со значениями 5-7 недель этой же группы, p<0,01, * - достоверное отличие с контрольной группой в данный срок беременности, p<0,01.

Результатами корреляционного анализа показано, что при недонашивании беременности состояние новорожденного определяется величиной массы при рождении и гестационным возрастом, то есть функциональной зрелостью плода и новорожденного. На это указывают взаимосвязи КТГ в родах и БП с массой новорожденного: r = 0,43; r = 0,48 (p<0,01) и с оценкой по ШЗН: r = 0,63 (p<0,01).

У плодов с ЗРП установлены более обширные взаимосвязи тестов антенатальной оценки состояния плода с состоянием новорожденного по сравнению с другими подгруппами. ПИ МАл в 32-36 недель гестации имел корреляции с оценкой по ШЗН соответственно r = - 0,51 (p<0,05), в 25-28 и 32-36 с массой тела при рождении: r = - 0,48 (p<0,02) и величиной убыли массы тела r = 0,47 (p<0,03). Следует отметить, что ПИ АП в 32-36 недель коррелировал с массой тела новорожденного: r = - 0,54 (p<0,004), уровнем гликемии в 1-е сутки: r = - 0,42 (p<0,03), гемоглобином новорожденного: r = 0,38 (p<0,05), оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте: r = - 0,38 (p<0,003), ШЗН: r = - 0,38 (p<0,004).

В подгруппе с ХАГ проведен корреляционный анализ без учета беременностей с ЗРП и сочетанным гестозом в отсутствие достоверного снижения массы новорожденных в сравнении с контролем. Только оценка КТГ в родах была взаимосвязана с оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте: r = 0,36 (p<0,05). Очевидно, тесты антенатальной диагностики имеют диагностическое значение в основном в случаях выраженной плацентарной недостаточности и нарушении роста плода.

Так, в подгруппе с ПЭ взаимосвязи показателей антенатальной оценки состояния плода с показателями, характеризующими состояние новорожденного, зависели от тяжести ПЭ. При умеренной преэклампсии взаимосвязей показателей антенатальной КТГ и БП не выявлено. При тяжелой преэклампсии показатели антенатальной КТГ и БП были взаимосвязаны с массой новорожденного, соответственно r = 0,43; r = 0,45 (p<0,01). Установлены связи ПИ МАл в 32-36 недель с оценкой по ШЗН: r = - 0,38 (p<0,02) и величиной убыли массы: r = 0,45 (p<0,001).

Однако главным результатом оценки тестов антенатальной диагностики является то, что при расчете их прогностической ценности показано, что тесты не могут дать удовлетворительный прогноз состояния новорожденного ввиду их низкой чувствительности и специфичности.

Диагностическая ценность выше там, где наиболее глубоки изменения в состоянии новорожденного и наиболее велики отклонения от физиологического течения беременности: при недонашивании беременности, ввиду незрелости плода и новорожденного (рис. 1) и при задержке роста плода, на фоне выраженной плацентарной недостаточности и значительных изменений обмена и объема циркулирующей крови плода (рис. 2).

Рисунок 2. Чувствительность (Ч) и специфичность (С) тестов антенатальной диагностики в отношении заболеваемости новорожденного в подгруппе с задержкой роста плода (%).

В подгруппе с преэклампсией не выявлено тестов антенатальной диагностики, которые могут быть использованы для прогноза заболеваемости или ацидоза новорожденного (рис. 3).

Рисунок 3. Чувствительность (Ч) и специфичность (С) тестов антенатальной диагностики в отношении заболеваемости новорожденного в подгруппе с преэклампсией (%).

Следует отметить, что, несмотря на связь с состоянием новорожденного и достоверные изменения показателей традиционных методов антенатальной диагностики при осложнениях беременности, прогностическая значимость рассмотренных тестов невысока, хотя является более информативной в условиях беременности высокого риска. Особенно низка прогностическая ценность в сроки беременности, удаленные от срока родов, когда возможно эффективное вмешательство в течение беременности с целью создать более благоприятные условия для развития плода.

Анализ особенностей центральной гемодинамики при беременности указывает на ключевую роль сердечного выброса в развитии гестационной гипертензии, задержки роста плода, недонашивании беременности. Полученные результаты динамической оценки основных показателей эхокардиографии при физиологическом течении беременности свидетельствуют о выраженном достоверном повышении объемных показателей уже к сроку 10-12 недель беременности (табл. 2).

Таблица 2

Параметры центральной гемодинамики у беременных

контрольной группы, Ме (25-75)

При НБ основной прирост гемодинамических показателей, так же как при нормальной беременности, происходит в I триместре. Величина прироста ударного объема за I триместр составила 21 (17,2-24,3)%, что статистически меньше по сравнению с контрольной группой – 45,4 (40,6-50,5)%, (p<0,01). Объемные показатели ЦГД незначительно увеличиваются вплоть до 16-18 недель беременности.

Н
ами установлено, что чем больше величина сердечного выброса, тем в более поздние сроки беременности реализуются преждевременные роды. Данное положение подтверждается высокой корреляцией минутного объема со сроком гестации на момент завершения беременности (r = 0,76, p<0,001). Возможно, кратковременный подъем с начала беременности по 16-18 неделю и быстрое и раннее падение ударного объема указывают на нарушение кровоснабжения матки, приводящее к недонашиванию беременности (рис. 4).

Рисунок 4. Динамика средних значений ударного объема (УО) при нормальной беременности и при недонашивании беременности

Очевидно, что динамика изменения УО в первой половине беременности является ценным диагностическим тестом, который можно рекомендовать наряду с проведением скринингового ультразвукового исследования в 10-14 и 20-24 недель.

Основными особенностями ЦГД матери при ЗРП было наличие низких абсолютных значений ЦГД во все сроки беременности по сравнению с контрольной группой. Прирост УО за I триместр составил 16,2 (12-17,1)%, что достоверно меньше по сравнению с таковым в контроле – 45,4 (40,6-50,5)%, (p<0,001). Незначительное увеличение объемных показателей определяется до 21-24 недель, а уже с 25-28 недель беременности отмечается снижение параметров ЦГД матери на фоне повышения ОПСС. Падение показателей ЦГД матери обуславливает гипоперфузию МПК, что возможно является причиной снижения плодо-материнского обмена и приводит к нарушению роста плода.

При оценке параметров ЦГД в подгруппе беременных с ХАГ прослеживались тенденции аналогичные контролю. Наибольшие величины объемных показателей регистрировались в сроки 21-24 и 25-28 недель, но абсолютные значения УО и МО были достоверно выше, чем у здоровых беременных. В то же время величина прироста УО за I триместр составила 30,8 (21,2-34,6)%, что статистически меньше по сравнению с контролем – 45,4 (40,6-50,5), (p<0,01).

В подгруппе с ПЭ, в отличие от контроля, происходило менее выраженное увеличение параметров в течение беременности. Так, прирост УО составил 25,2 (18,4-27,3)%, что статистически меньше по сравнению с контролем -45,4 (40,6-50,5)%, (p<0,05). В III триместре наблюдалось возвращение значений УО, СИ к исходному уровню, при этом МО снижался менее заметно, за счет роста ЧСС. В нашем исследовании уменьшение МО и СИ наблюдалось при снижении УО и нарастании ЧСС с 25-28 недель беременности в большинстве случаев на фоне гипокинеза. Поскольку АД оставалось в пределах нормы до III триместра, то, очевидно, что уже к концу I триместра и во II триместре беременности показатели ЦГД могут быть основой прогноза, как развития преэклампсии, так и ее тяжелых форм, в более поздние сроки беременности.

При проведении анализа параметров ЦГД в зависимости от перевода новорожденных на лечение и от способа родоразрешения во всех подгруппах основной группы выявлено, что показатели ЦГД матери на протяжении всей беременности были достоверно ниже в сравнении со случаями, где новорожденным не требовалось дополнительное лечение и отмечено статистически значимое снижение в тех случаях, где позднее потребовалось проведение операции кесарева сечения. Это указывает на то, что снижение сердечного выброса приводит к снижению кровоснабжения матки и перфузии плаценты, что приводит к патологическому состоянию, которое и определяет показания для оперативного родоразрешения.

В отношении данных центральной гемодинамики матери в основной группе проведен корреляционный анализ с тестами антенатальной диагностики и показателями, отражающими состояние новорожденного во все исследуемые сроки беременности. Следует отметить средние и высокие достоверные корреляции прироста УО в I триместре с состоянием новорожденного: с оценкой Апгар (r = 0,71, p<0,001), c величиной лактата (r = - 0,64, p<0,001), с оценкой заболеваемости (r = 0,65, p<0,002), с массой новорожденного (r = 0,64, p<0,001), с гемоглобином новорожденного (r = -0,75, p<0,001). Темпы прироста ударного объема, обуславливая в дальнейшем стабильный характер перфузии матки и кровоснабжения трофобласта, во многом определяют и условия развития плода и его состояние при рождении: его массу, основные характеристики метаболизма (ацидоз и гликемию), общую заболеваемость и объем циркулирующей крови, падение которого приводит к гемоконцентрации. Анализ корреляций позволяет сделать вывод, что статистически значимые связи, существующие с ранних сроков, свидетельствуют о фундаментальном характере данных процессов, опережающих потребности эмбриона.

Для оценки диагностической эффективности методов исследования использовался метод определения чувствительности, специфичности и прогностической ценности теста. В подгруппе с НБ точность прогноза заболеваемости новорожденного естественно увеличивается со сроком беременности, ибо исход во многом зависит от срока завершения беременности, что определяет состояние новорожденного (рис.5).

При этом необходимо отметить, что наилучшим образом исход беременности прогнозирует динамика УО в I триместре и не уступает прогнозу по величине МО в 32-36 недель, что важно для женщин с высоким риском и анамнезом невынашивания.

При задержке роста плода уже в 10-12 недель прогноз в отношении исходов беременности вполне удовлетворительный и данные прогностической ценности показателей ЦГД матери в поздние сроки беременности существенно не улучшаются в точности, так как уже во II триместре рост показателей ЦГД прекращается и отмечается их снижение (рис.6).

Рисунок 6. Прогноз заболеваемости новорожденных по сердечному выбросу и величине прироста УО в I триместре в подгруппе с задержкой роста плода (%).

Оптимальным и наиболее точным тестом является динамика УО в I триместре, превосходящим точность прогноза по объемным показателям во все сроки беременности. Поэтому беременным с факторами риска задержки роста плода необходимо проводить определение показателей центральной гемодинамики уже в первом триместре. Полученные данные свидетельствуют о том, что главным фактором роста плода и его массы является тип гемодинамики, определяющий состояние маточно-плацентраного и фето-плацентраного кровотока, и как следствие, состояние новорожденного.

Оценка прогностической ценности тестов центральной гемодинамики в отношении состояния новорожденного при хронической артериальной гипертензии показала, что сердечный выброс матери в I триместре весьма надежно предсказывает кислотно-основное состояние крови плода и заболеваемость новорожденного (рис.7).

Рисунок 7. Прогноз заболеваемости новорожденных по сердечному выбросу в исследуемые сроки беременности и величине прироста УО в I триместре в подгруппе с хронической артериальной гипертензией.

Величина прироста ударного объема не уступает точности прогноза тестов в III триместре беременности. Таким образом, при хронической артериальной гипертензии уже в первом триместре беременности, сердечный выброс матери, влияя на формирование маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока и характер метаболизма плода, определяет кислотно-основное состояние крови при рождении и заболеваемость новорожденного. Учитывая, что у женщин с хронической артериальной гипертензией, имеющих низкие показатели центральной гемодинамики, исходы беременности существенно ухудшаются, этот факт открывает перспективы в использовании параметров внутрисердечной гемодинамики для прогноза состояния новорожденного.

На рисунке 8 продемонстрирована диагностическая значимость показателей центральной гемодинамики в отношении заболеваемости новорожденного в подгруппе с преэклампсией. Параметры центральной гемодинамики малопредсказательны в первом и начале второго триместров в отношении метаболизма плода и состояния новорожденного. Но с течением времени, начиная с 21-24 недель беременности, когда завершается формирование и маточно-плацентраного кровотока и объема циркулирующей крови матери, объемные показатели весьма точно прогнозируют исходы беременности для новорожденного, при этом точность нарастает со сроком беременности, с длительностью гиповолемии. Однако динамика ударного объема за I триместр обладает высокой прогностической ценностью для заболеваемости новорожденного.

Рисунок 8. Прогноз заболеваемости новорожденных по сердечному выбросу и величине прироста УО в I триместре в подгруппе с преэклампсией (%).

Таким образом, уже в I триместре беременности, сердечный выброс матери, влияя на формирование МПК и ФПК и характер метаболизма плода, определяет кислотно-основное состояние крови плода при рождении и заболеваемость новорожденного. Результаты исследования продемонстрировали целесообразность использования определения показателей ЦГД матери с ранних сроков беременности, а при необходимости и во II, и в III триместрах, с целью повышения точности прогноза перинатальных исходов.

Проведенный ретроспективный анализ в общей группе беременных показал возможность прогноза осложнений беременности и перинатальных исходов, начиная с ранних сроков гестации, на основании параметров сердечной гемодинамики матери. На фоне сохранения низких объемов сердечного выброса в динамике развития беременности неизбежно происходит реализация клинических симптомов осложненного течения беременности. Гипокинетический вариант отличается достоверным преобладанием худших перинатальных исходов, так как следствием нарушения гемодинамики матери являются морфофункциональные изменения со стороны плаценты и плода, приводящие к формированию плацентарной недостаточности.

Рисунок 9. Динамика средних значений ударного объема при нормальной беременности и самопроизвольном аборте в первой половине беременности (мл).

Выявлены прогностически неблагоприятные эхокардиографические маркеры самопроизвольного прерывания беременности в первой половине гестации (рис. 9) – это отсутствие или низкий прирост гемодинамических показателей в I триместре, в частности прирост УО менее 10%, а так же тенденция отсутствия роста и снижение объемных показателей во II триместре.

Проведенная работа показала существенное превосходство данных ЦГД матери над традиционными тестами антенатальной диагностики, включая допплерометрию, которые могут быть более или менее прогностически значимыми тестами только во второй половине беременности. Данные допплерометрии сосудов ФПК и МПК являются вторичными по отношению к кровоснабжению беременной матки и плода, определяемому ОЦК и сердечным выбросом матери.

1. 
   Основной особенностью параметров центральной гемодинамики матери при физиологическом течении беременности в первом триместре является выраженное увеличение объемных показателей по сравнению с исходным уровнем в ранние сроки к 10-12 неделям: УО (мл) с 49 (46-51) до 72,5 (69-76) – повышение на 48%, МО (л/мин) с 3,7 (3,3-3,9) до 5,9 (5,4-6,1) – повышение на 59%.
   
2. 
   При беременности величина сердечного выброса имеет решающее значение в развитии основных осложнений, определяет характер формирования и показатели МПК и ФПК, а так же исходы беременности для матери и новорожденного.
   
3. 
   Показатели ЦГД в первой половине беременности являются более точным методом прогноза осложнений беременности и исходов для матери и новорожденного, превосходя в этом допплерометрию в сосудах матки и плода.
   
4. 
   Данные тестов антенатальной диагностики, включая и допплерометрию в сосудах матки и плода, несмотря на достоверные связи с показателями состояния новорожденного и закономерные изменения при различных осложнениях беременности, имеют низкую прогностическую значимость и нуждаются в дополнении параметрами эхокардиографии матери.
   
5. 
   Прогноз преждевременных родов на основании количественных показателей ЦГД возможен с конца первого и во втором триместрах беременности, а сниженная динамика ударного объема сердца в первой половине беременности является ранним прогностическим тестом в отношении риска невынашивания.
   
6. 
   По данным центральной гемодинамики уже в 10-12 недель беременности можно прогнозировать внутриутробную задержку роста плода и состояние новорожденного при этом осложнении беременности, а оптимальным тестом является динамика ударного объема в первом триместре, превосходящая точность прогноза во все исследуемые сроки беременности.
   
7. 
   Для беременных с хронической артериальной гипертензией на протяжении всего периода гестации характерны показатели центральной гемодинамики, значительно превышающие норму, при этом исходы беременности определяются типом гемодинамики, формирующимся к середине второго триместра.
   
8. 
   Определение показателей центральной гемодинамики матери, начиная с 20-24 недель беременности, является точным методом прогноза развития преэклампсии и состояния новорожденного при данном осложнении.
   

1. 
   Наиболее точные данные в отношении прогноза осложнений беременности и состояния новорожденного дает динамическое определение ударного объема сердца матери в первом триместре беременности. Прирост ударного объема в сроки беременности от 5 до 12 недель 30% и менее от исходного сопряжен с высоким риском недонашивания, задержки роста плода и преэклампсии. Отсутствие или низкий прирост ударного объема в первом триместре – 10% от исходного и менее, а также его снижение во втором триместре беременности являются надежными критериями самопроизвольного ее прерывания.
   
2. 
   Прогноз течения беременности и состояния новорожденного по данным сопротивления кровотоку в маточных артериях следует давать с середины второго триместра (20-24 недель).
   
3. 
   Для более точного прогноза задержки роста плода, преэклампсии и перинатальных исходов при данных осложнениях, целесообразно, ультразвуковой скрининг, проводимый у беременных в 10-14 и 20-24 недель, дополнять определением сердечного выброса матери методом импульсной допплер-эхокардиографии.
   
4. 
   С целью определения рациональной тактики дальнейшего ведения беременности и для более точного прогноза перинатальных исходов при наличии хронической артериальной гипертензии, угрозы недонашивания или при отклонении от нормы показателей фетометрии, допплерометрии в сосудах матки и плода, рекомендуется провести оценку показателей ЦГД методом импульсной допплер-эхокардиографии.
   

1. 
   Шацкая, О.Ю. Взаимосвязь параметров центральной гемодинамики и показателей маточного кровотока при неосложненной беременности / О.Ю. Шацкая, М.Б Охапкин, Д.Л. Гурьев // Материалы VII российского форума “Мать и дитя». – М., 2005. – С. 299-300.
   
2. 
   Шацкая, О.Ю. Особенности внутрисердечной гемодинамики матери и кровотока в маточных артериях при осложненной беременности / О.Ю. Шацкая, Д.Л. Гурьев // Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань. – 2007. – С.176-177.
   
3. 
   Шацкая, О.Ю. Возможности допплерографии при задержке внутриутробного развития плода / О.Ю. Шацкая, М.Б. Охапкин, Д.Л. Гурьев // Врач-аспирант. – Воронеж. - 2007. – №6 (21). - С. 507-513.
   
4. 
   Шацкая, О.Ю. Исследование центральной и регионарной гемодинамики с ранних сроков беременности при нормальном и осложненном течении гестационного процесса / О.Ю. Шацкая, Д.Л. Гурьев // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – Красноярск. – 2007. - Выпуск 14. – С. 74-81.
   
5. 
   Шацкая, О.Ю. Этапность изменений гемодинамики при нормальном течении беременности / О.Ю. Шацкая, Д.Л. Гурьев // Современные медицинские технологии в муниципальном здравоохранении. Материалы 21-й научно-практической конференции. – Ярославль. – 2007. – С. 62-63.
   
6. 
   Шацкая, О.Ю Прогностическое значение показателей центральной гемодинамики матери в различные сроки беременности, осложненной внутриутробной задержкой роста плода / О.Ю. Шацкая, М.Б. Охапкин, Д.Л. Гурьев, М.Д. Брянцев // АГ-инфо. – М., 2007. - №3. – С. 22-24.
   
7. 
   Шацкая, О.Ю Роль исследования центральной гемодинамики матери и кровотока в маточных артериях в ранние сроки беременности / О.Ю. Шацкая, М.Б. Охапкин, Д.Л. Гурьев // АГ-инфо. - М., 2007. - №4. – С. 46-48.
   
8. 
   Шацкая, О.Ю Показатели центральной гемодинамики матери в первом триместре беременности в прогнозе перинатальных исходов / О.Ю. Шацкая, М.Б. Охапкин, Д.Л. Гурьев // Вестник РУДН (Серия медицина), Акушерство и гинекология. – М., 2009. - №6. – С. 239-244.
   

АД – артериальное давление

АП - артерия пуповины

БП – биофизический профиль

ИАЖ – индекс амниотической жидкости

ЗРП – задержка роста плода

КС – кесарево сечение

КТГ – кардиотокография

МАл – маточная артерия левая

МАп – маточная артерия правая

МО – минутный объем

МПК – маточно-плацентарный кровоток

НБ – недонашивание беременности

ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПИ АП – пульсационный индекс артерии пуповины

ПИ МА – пульсационный индекс маточной артерии

ПИ СМА – пульсационный индекс средней мозговой артерии

ПЦ (+) – прогностическая ценность положительного результата

ПЦ (-) – прогностическая ценность отрицательного результата

ПЭ – преэклампсия

САД – среднее артериальное давление

СМА – средняя мозговая артерия

СИ – сердечный индекс

С – специфичность

УО – ударный объем

ФПК – фето-плацентарный кровоток

ХАГ – хроническая артериальная гипертензия

ЦГД – центральная гемодинамика

Ч – чувствительность

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография