Примечание. Продолжительность пребывания больного в стационаре указана с учетом повторных госпитализаций

Послеоперационный период у большинства больных после проведения ТУР в сравниваемых группах протекал гладко. Одним из грозных осложнений ТУР мочевого пузыря является кровотечение, возникающее как во время операции, так и после нее. Риск возникновения кровотечения у пациентов с инвазивным раком значительно выше из-за распространенности процесса. Следует отметить, что в подгруппе В не отмечено ни одного случая кровотечения, как во время самой операции, так и после ее проведения. На наш взгляд это обусловлено ишимизацией опухоли после проведения ФДТ.

В контрольной группе кровотечение возникло у 13 (18%) больных. В 8 случаях это потребовало повторного оперативного лечения. Перфорация стенки мочевого пузыря возникла в 1 (1,3%) случае. Продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером после ТУР составляла от 2 до 7 суток. Дизурия отмечена у 65% больных, 7 пациентов отмечали тупые, умеренные боли над лоном. Микрогематурия более 2 нед отмечалась у 50 (69,4%) пациентов.

Таким образом, проведение ТУР после сеанса ФДТ позволило сократить время его проведения за счет уменьшения объема удаляемой опухоли, а также существенно снизить риск возникновения интра- и послеоперационного кровотечения.

Алгоритм обследования пациентов подгруппы В и контрольной группы осуществлялся по предложенной ранее схеме. В качестве основного метода контроля за пациентами и оценки результатов лечения проводили цистоскопию с биопсией мочевого пузыря, осуществляемую из зон опухолевого роста и измененного уротелия. У пациентов основной группы цистоскопия проводилась ежемесячно в течение 3 мес. В течение первого года обследования проводили каждые 3 мес, затем каждые 6 мес. При соответствующих показаниях обследование дополняли другими методами (КТ и МРТ).

Анализируя результаты проведенного исследования, можно утверждать, что использование ФДТ перед проведением стандартной ТУР позволило улучшить результаты лечения за счет сокращения количества интра- и послеоперационных осложнений и уменьшения количества рецидивов.

Таким образом, для объективизации возможностей ФДТ инвазивного РМП необходимы дальнейшие исследования и наблюдения. Проведение рандомизированных исследований крайне затруднено в связи со сложностью подбора статистически достоверных групп больных на практике. Тем не менее, анализ полученных результатов позволяет нам считать возможным использование ФДТ с последующей ТУР пациентам пожилого и старческого возраста, проведение которым радикального лечения не представляется возможным из-за выраженных сопутствующих заболеваний.

ФДТ аденомы простаты

Основную группу 2 составили 50 пациентов с диагнозом аденома предстательной железы, подвергшихся фотодинамической терапии. В контрольную группу отобраны 60 пациентов с диагнозом АПЖ, подвергшихся ТУР простаты, являющейся «золотым стандартом» в лечении данного заболевания. В обе группы вошли только те пациенты, которые четко соответствовали критериям отбора и наблюдавшиеся от начала и до конца исследования, в течение года, в строго установленные сроки(1, 3, 6, 12 мес), в соответствии с алгоритмом обследования больных АПЖ.

Средний возраст пациентов группы 2 составил 70,53±0,81 года, средний возраст пациентов контрольной группы – 66,7±0,72.года. Пациенты группы 2 несколько старше пациентов контрольной группы и имеют отягощенный соматический статус.

Средняя продолжительность ФДТ составила 15,7±0,3 мин, а продолжительность ТУР – 56,3±0,6 мин. Ирригационная система после ТУР простаты устанавливалась в большинстве случаев, после ФДТ необходимости в этом не было.

Осложнения, возникшие у пациентов основной и контрольной групп, были разделены на ближайшие и отдаленные, в зависимости от срока, прошедшего после проведенного лечения.

Наиболее серьезными осложнениями ТУР являются геморрагические (кровотечение, ТУР-синдром), при проведении ФДТ исключена возможность возникновения ТУР-синдрома.

В 20 (33,3%) случаях после ТУР наличие примеси крови в моче требовало натяжения уретрального катетера на 2–12 ч, в 9 (15%) из них проведения гемостатической терапии. У 2 (3,3%) больных в ближайшие часы после операции развилось раннее кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии. Кровотечение было остановлено консервативными мероприятиями. Пациентам группы 2 натяжение уретрального катетера не проводилось. Гемостатическая терапия проводилась 4 пациентам после ФДТ. Следует отметить, что гематурия после ФДТ не была выраженной и отмечалась у пациентов с большим объемом железы.

После проведенного лечения всем больным в полном объеме была продолжена консервативная терапия, направленная на лечение сопутствующих заболеваний, а также комплекс консервативных профилактических мероприятий, включающий антибактериальную, противовоспалительную терапию.

Пребывание в стационаре пациентов основной группы составило 7,5 сут, контрольной группы – 9 сут. Необходимость в дренировании мочевого пузыря цистостомическим дренажем после ФДТ отсутствовала, после ТУР срок заживления цистостомического дренажа составил 7,08 сут.

В подавляющем большинстве случаев уретральный катетер после ФДТ не устанавливался. Сроки восстановления самостоятельного мочеиспускания в сравниваемых группах различны: так после ФДТ – в среднем 0,7 сут, а после ТУР – 3,9 сут. Общая эффективность после ФДТ составила 96%, т.к. 2 пациентам с большим объемом железы после 6 мес наблюдения выполнена чреспузырная аденомэктомия. Общая эффективность после ТУР составила 100%.

На основании вышеприведенных данных можно провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода пациентов, подвергшихся фотодинамической терапии и традиционной ТУР. Следует отметить, что продолжительность пребывания в стационаре при проведении ТУР больше, чем при проведении ФДТ на 1,5 сут, однако эффективность ФДТ ниже на 4%, чем эффективность ТУР. Восстановление самостоятельного мочеиспускания после ТУР происходит в среднем на 3–4-е сутки, что в 4 раза дольше, чем после проведения ФДТ. Ирригационная система после ТУР простаты устанавливалась в 40 случаях, а после ФДТ не устанавливалась. Необходимость кратковременного натяжения уретрального катетера после проведения ТУР была у 20 пациентов, а после проведения ФДТ такая необходимость отсутствовала.

После проведения сеанса ФДТ у 47 (94%) пациентов самостоятельное мочеиспускание восстановилось в течение ближайших часов. В 3 (6%) случаях потребовалось дренирование мочевого пузыря уретральным катетером в связи с острой задержкой мочеиспускания. Самостоятельное мочеиспускание у этих пациентов восстановилось на 2–3-и сутки. Обращает на себя внимание дизурия, возникающая в обеих группах сравнения. Она обусловлена в первую очередь характером проводимого лечения, а также асептическим воспалением после проведения ФДТ.

Исходя из полученных данных, следует отметить большее количество отдаленных осложнений в виде склероза шейки мочевого пузыря (6,6%), стриктуры уретры (8,3%) и появления ретроградной эякуляции (53,3%) у больных контрольной группы по сравнению с пациентами, которым произведена ФДТ простаты.

Таким образом, анализ осложнений, возникших в ближайшие и отдаленные сроки после ФДТ, показал, что проведение ФДТ менее рискованно, чем проведение электрорезекции предстательной железы у пациентов пожилого и старческого возраста с отягощенным соматическим статусом.

Результаты лечения оценивались по стандартному алгоритму обследования пациентов с аденомой предстательной железы.

При сравнительной характеристике суммы баллов I-PSS до и после проведения ФДТ с показателями контрольной группы отмечается существенная разница в исходных данных и данных, полученных в результате лечения. Так, среднее количество баллов I-PSS до проведения ТУР составило 16,1±1,52 балла, а перед проведением ФДТ–22,6±1,66 балла. Индекс качества жизни L перед ТУР составил 4,9±0,12, а перед ФДТ–4,33±0,13.

После проведенного лечения в обеих группах через 1 мес отмечено снижение выраженности симптоматики по системе I-PSS в 2 раза. В сравниваемых группах отмечена стабилизация показателей к 3-му месяцу и несущественные изменения их до 12 мес наблюдения (рис. 3).

После проведенного лечения индекс качества жизни L претерпел положительные изменения в обеих подгруппах и находится практически на одном уровне (рис. 4).



Рис. 4. Изменение показателей качества жизни L после ФДТ и ТУР простаты.

С целью определения эффективности лечения в зависимости от степени нарушения мочеиспускания мы провели сравнительный анализ основной и контрольной групп. Для этого мы сопоставили максимальную скорость потока мочи до лечения и после его проведения.

Максимальная скорость потока мочи (Q max) в основной группе до проведения ФДТ составляла 5,6±0,29 мл/с, а в контрольной группе –7,8±0,32 мл/с. Через один месяц отмечена тенденция к повышению максимальной скорости потока мочи и его стабилизация до 12-го месяца наблюдения.

К 12-му месяцу наблюдения максимальная скорость потока мочи в основной группе возросла до 10,51 ±0,23 мл/с, в контрольной группе –до 15,8±0,28 мл/с (рис. 5).

На представленной диаграмме видно, что в обеих группах после ФДТ и ТУР имеется тенденция к изменению максимальной скорости потока мочи, которая не имеет существенных отличий и имеет положительную динамику.

В среднем Qmax после проведения ФДТ ниже, чем при ТУР на 5,29мл/с, что клинически имеет существенное значение, но не следует забывать, что начальные показатели Qmax в основной группе были ниже на 2,2 мл/с.

Проведение сравнительного анализа изменения объема предстательной железы в основной и контрольной группах на первый взгляд кажется некорректным, так как при проведении ТУР происходит удаление 30–40% аденоматозной ткани, а при проведении ФДТ удаления ткани не происходит. Однако те результаты, которые были получены в процессе наблюдения за пациентами, побудили нас к проведению такого сравнения.

Средний объем предстательной железы в основной группе составил 69,5±5,98см³, а в контрольной группе –54,5±3,43 см³, разница составила 15 см³. Динамика изменения объема предстательной железы представлена в табл. 5.

В основной группе отмечается плавное снижение объема простаты. Так через 1 мес объем простаты уменьшился на 19% и составил 56,33±5,45 см³, к 3-му месяцу объем предстательной железы по сравнению с исходным уменьшился на 23,8% и составил 53,0±5,64 см³. К 6-му – на 27,8% и составил 50,2±5,29 см³ и, наконец, к 12-му месяцу объем предстательной железы уменьшился на 34,8% и составил 45,33±4,53 см³.

В контрольной группе объем простаты уменьшился сразу после операции в среднем на 37,5% и составил 34,1±1,23 см³. В дальнейшем, существенных изменений эти показатели не претерпели.

Таким образом, разница полученных результатов в сравниваемых группах составила 11,53 см³. Это обусловлено разницей в исходном объеме железы (рис.6).

На представленной диаграмме видно, что в обеих группах после ФДТ и ТУР имеется тенденция к уменьшению объема предстательной железы.

В среднем объем простаты после проведения ФДТ уменьшился на 34,8%, а при ТУР – на 38% что клинически не имеет существенного значения.

Для определения эффективности лечения, в зависимости от количества остаточной мочи, был проведен сравнительный анализ результатов предварительного обследования пациентов и результатов, полученных после проведения ФДТ и ТУР простаты (табл. 5).

Исходное количество остаточной мочи в основной группе составило 159,2±24,1 см³, а количество остаточной мочи в контрольной группе – 90,8±12,1 см³. Разница этих показателей составила 68,4 см³.

Через 1 мес после проведенного лечения Vres в основной группе составил 42,7±9,73 см³, в контрольной группе –42,1±6,7 см³. Таким образом, тенденция к уменьшению количества остаточной мочи наиболее выражена в основной группе. В течение одного месяца кол-во остаточной мочи сократилось на 116,5 см³. В дальнейшем также отмечалась тенденция к снижению этих показателей и к 12-му месяцу они составили 14,67±3,09 см³ в основной группе и 14,8±3,0 см³ в контрольной. Различия показателей к 12-му месяцу составляют 0,13 мл, что клинически малозначимо. Полученные результаты представлены графически на рис.7.

При рассмотрении графика видны различия исходных данных количества остаточной мочи в основной и контрольной группах. Тенденция к улучшению более выражена после проведения ФДТ, чем после проведения ТУР простаты, однако к 12-му месяцу исследования показатели Vres практически не имеют различий.

Рис.7. Сравнительная характеристика изменения объема (Vres) остаточной мочи после ФДТ и ТУР простаты.

Динамика изменений основных показателей мочеиспускания представлена в таблице 5.

Таблица 5

Динамика изменений основных показателей мочеиспускания в основной и контрольной группах

Показатели		До лечения	Через 1 мес	Через 3 мес	Через 6 мес	Через 12 мес
Сумма баллов I-PSS, ср, баллы	ФДТ	22,6±1,66 p<0,001	11,1±1,10 p<0,001	10,07±1,09 p<0,001	8,23±0,79 p<0,001	7,47±0,71 p<0,001
	ТУР	16,1±1,52 p<0,001	6,9±1,0 p<0,001	5,1±0,9 p<0,001	4,7± 0,7 p<0,001	4,3±0,69 p<0,001
Индекс качества жизни L, ср., баллы	ФДТ	4,33±0,13 p<0,05	2,57±0,19 p<0,05	2,33±0,18 p<0,05	2,03±0,15 p<0,05	1,93±0,14 p<0,05
	ТУР	4,9± 0,12 p<0,05	1,5±0,16 p<0,05	1,5±0,15 p<0,05	1,4±0,14 p<0,05	1,1±0,13 p<0,05
Максимальная скорость мочеиспускания Qmax, cр., мл/с	ФДТ	5,6±0,29 p<0,001	7,84±0,31 p<0,001	9,14±0,28 p<0,001	9,94±0,28 p<0,001	10,51±0,23 p<0,001
	ТУР	7,8±0,32 p<0,001 n=53	15,1±0,26 p<0,001 n=60	15,7±0,28 p<0,001	15,5±0,26 p<0,001	15,8±0,28 p<0,001
Объем остаточной Vres, ср., мл	ФДТ	159,2±24,166 р=<0,05	42,7±9,73 р=<0,05	22,97±5,33 р=<0,05	15,47±3,94 р=<0,05	14,67±3,09 р=<0,05
	ТУР	90,8±12,1 р=<0,05 n=53	42,1±6,7 р=<0,05	30±4,2 р=<0,05	15,9±3,7 р=<0,05	14,8±3,0 р=<0,05
Объем предстательной железыV, см³	ФДТ	69,5±5,98 p<0,001	56,33±5,45 p<0,001	53,0±5,64 p<0,001	50,23±5,29 p<0,001	45,33±4,53 p<0,001
	ТУР	54,5 ±3,43 p<0,001	34,1±1,23 p<0,001	33,7± 0,9 p<0,001	33,7±0,9 p<0,001	33,8±0,92 p<0,001

Из таблицы следует, что использование ФДТ при АПЖ позволяет добиться улучшения уродинамических показателей. Полученные данные сопоставимы с результатами ТУР предстательной железы.

В заключение следует отметить, что фотодинамическая терапия – это современный, малоинвазивный метод лечения аденомы предстательной железы, позволяющий оказывать помощь пациентам пожилого и старческого возраста с отягощенным соматическим статусом, проведение традиционных оперативных вмешательств которым сопряжено с высоким риском. Полученные результаты свидетельствуют о снижении не только ирритативной, но и обструктивной симптоматики, улучшении качества жизни пациентов.