Методы проведения ФДТ при раке мочевого пузыря и аденоме предстательной железы

ФДТ пациентам с опухолью мочевого пузыря выполнялась в специализированной операционной, оснащенной необходимым набором инструментов и оборудования, включая управляемый операционный стол, эндоскопическую стойку, стандартный цистоскоп с прямым рабочим каналом, лазерный аппарат «АТКУС-2», интегральный измеритель мощности ИИП-1, спектрально-флуоресцентное диагностическое устройство «СПЕКТР-КЛАСТЕР», световое волокно с прямым отражением света и фиброоптическое волокно с цилиндрическим диффузором (длина диффузора 2 см), силиконовый баллон. Для ирригации использовалась дистиллированная вода.

Данное вмешательство проводится под внутривенной или спинальной анестезией. Больного укладывают на операционный стол в цистоскопическое положение, лежа на спине с приподнятыми и согнутыми в коленях ногами, с фиксацией обеих голеней к подставкам. Сеанс ФДТ разделен на два этапа. На первом этапе производится локальное облучение самой опухоли. Время экспозиции находится в прямой зависимости от площади, подвергаемой облучению, удельной мощности и дозы световой энергии, необходимой для деструкции опухоли. На втором этапе в мочевой пузырь вводится силиконовый баллон с размещенным внутри него фиброоптическим волокном с цилиндрическим диффузором и заполненный дестилированной водой, после чего продолжается фотодинамическое воздействие без визуального контакта на всю слизистую оболочку мочевого пузыря.

Время экспозиции при этом составляет 10–30 мин. Удельная доза световой энергии составляет 21,5–43 Дж/см², а удельная мощность – 12 МВт/см². Сеанс фотодинамической терапии может завершаться дренированием мочевого пузыря уретральным катетером. Использование предложенного метода позволило сократить количество рецидивов.

Для проведения ФДТ пациентам с аденомой простаты необходимы: стандартный цистоскоп, лазерный аппарат «АТКУС-2» с выходной мощностью от 0,1 до 2 Вт и длиной волны 662 нм, работающий в непрерывном и импульсном режиме, интегральный измеритель мощности ИИП-1, световое волокно с цилиндрическим диффузором (длина диффузора 2 см), специальный катетер с двумя силиконовыми баллонами.

Предлагаемая технология осуществляется путем фотодинамического воздействия на ткань предстательной железы диодным лазером с выходной мощностью от 0,5 до 2 Вт и длиной волны 662 нм, удельной мощностью 200 МВт/см² и удельной дозой световой энергией 150–250 Дж/см² в течение 12,5–21 мин в присутствии фотосенсибилизатора фотодитазина, вводимого внутривенно из расчета 1 мг/кг за 3 ч до сеанса ФДТ. Манипуляция производится в эндоскопическом кабинете. После местной анестезии (введения эндоуретрального геля) в мочевой пузырь вводится катетер с двумя силиконовыми баллонами. Первый шарообразный баллон объемом 5–10 мл заполняется жидкостью и подтягивается к шейке мочевого пузыря, второй цилиндрический баллон объемом 2,5 мл с размещенным в нем фиброоптическим волокном с цилиндрическим диффузором заполняется дистиллированной водой и располагается в простатическом отделе уретры. После этого проводится фотодинамическое воздействие на предстательную железу.

Пациенты основной группы 1 с диагнозом рак мочевого пузыря, в количестве 50 человек, были разделены на две подгруппы, в зависимости от глубины опухолевой инвазии. В подгруппу А вошли 30 пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря (T_a – T₁), которым была произведена фотодинамическая терапия по описанной ранее методике. В подгруппу В вошли 20 пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря.

Характер опухолевого роста в сравниваемых группах резко отличался, так в подгруппе А преобладали одиночные опухоли, а в контрольной – множественные. Проведение ФДТ при множественных опухолях резко увеличивает время операции. Эффективность ФДТ так же зависит и от размера опухоли: чем меньше размер опухоли, тем более выражен фотодинамический эффект. Проведение ФДТ пациентам с опухолью более 3 см менее эффективно и требует проведения повторного сеанса.

Сравнивая характер опухолевого процесса в основной и контрольной группах, следует отметить, что количество рецидивных опухолей значительно выше в основной группе и составляет 43,3%, тогда как в контрольной группе – 23,6%. Это обусловлено тем, что в исследуемую группу входили пациенты в случае неэффективности других методов лечения.

Таблица 1

Алгоритм наблюдения за больными поверхностным раком мочевого пузыря (T_a–T₁) после ФДТ опухоли

Исследование	Срок наблюдения
	до 3 мес	до 12 мес	после 12 мес
Общий анализ мочи	Ежемесячно	Ежемесячно	Раз в 3 мес
Общий анализ крови	Ежемесячно	Ежемесячно	Раз в 3 мес
УЗИ	Раз в мес	Раз в 3мес	Раз в 6 мес
Цистоскопия	Раз в мес	Раз в 3мес	Раз в 6 мес
Биопсия	__	Раз в 3мес	Раз в 6 мес

В процессе динамического наблюдения после проведенного лечения проводился комплекс исследований для выявления рецидивирования и прогрессирования заболевания. Первое контрольное обследование больным основной группы проводилось уже через 2 недели. Осуществлялась цистоскопия, на которой оценивалось состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, характер резорбции опухоли (частичная, полная), состояние устьев мочеточников. Дальнейшее наблюдение за этими пациентами проводилось по предложенному нами алгоритму, где приоритет отдавался цистоскопии с биопсией слизистой мочевого пузыря (табл. 1).

Следует отметить, что у всех пациентов отмечена полная или частичная резорбция опухоли. У 4 (13%) пациентов опухоль подверглась частичной резорбции после первого сеанса ФДТ. В этом случае сеанс фотодинамической терапии был повторен.

Наблюдение за пациентами контрольной группы проводилось следующим образом. До одного года наблюдения ежемесячно проводилось исследование крови и мочи. При необходимости проводились посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам. Один раз в 3 месяца, проводились УЗ- исследование и цистоскопия с биопсией. После одного года наблюдения контроль анализа крови и мочи проводился через 3 мес. УЗ исследование и цистоскопия – через 6 мес.

К группе высокого риска рецидивирования и опухолевой прогрессии относятся множественный рост опухоли, рецидивный характер, наличие carcinoma in situ или сочетание вышеперечисленных факторов.

Частота рецидивов после стандартной ТУР чрезвычайно высока (табл. 2).

При возникновении рецидива может возрастать глубина инвазии и снижаться степень дифференцировки клеток, что является плохим прогностическим признаком. Высокая частота рецидивов обусловлена низким радикализмом ТУР, наличием мелких папиллярных и плоских эндоэпителиальных опухолей, не видимых глазом, а потому и не удаленных во время операции. В связи с этим мы использовали метод локальной - флуоресцентной спектроскопии, подробно описанный ранее. При выявлении подобных образований проводилась фотодинамическая терапия по предложенной нами методике. При этом фотодинамическому воздействию подвергалась не только видимая глазом опухоль, но и вся слизистая оболочка мочевого пузыря, что позволило существенно сократить частоту рецидивов, уменьшить время пребывания больного в стационаре.

В таблице 2 прослеживается важная закономерность: наибольшее количество рецидивов при РМП возникает в течение первых 2 лет после проведенного лечения, однако частота рецидивов после проведения ФДТ значительно ниже.

В процессе наблюдения за пациентами, подвергшихся ФДТ, была отмечена связь между размером опухоли и ее рецидивированием. Все описанные ранее рецидивы возникли при размерах опухоли более 2 см в диаметре. На наш взгляд, это связано с неспособностью света проникнуть глубоко в ткани.

Расчет безрецидивной выживаемости проводился по методу Каплана–Мейера, известному в настоящее время как экспертный “life-table”-метод, рекомендуемый к применению Международным противораковым союзом. Наибольший интерес представляет скорректированная 2-летняя безрецидивная выживаемость, в виду того, что подавляющее количество рецидивов рака мочевого пузыря возникает в течение первых двух лет наблюдения. После проведения ФДТ безрецидивная выживаемость составила 79,7%, а после проведения стандартной ТУР – 47,7%.

Сравнение кривых выживаемости в 2 группах осуществлено методом Вилкоксона–Гехана, обнаружено различие между безрецидивными кривыми – р=0,00778 (р<0,01). Вероятность прожить без рецидива после проведения ФДТ значительно выше.

Таким образом, фотодинамическая терапия может быть использована в качестве самостоятельного метода при поверхностном РМП. Использование ФДТ по предложенной методике позволило не только уменьшить сроки пребывания больного в стационаре, но и значительно снизить количество рецидивов и осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста.

Рассмотрим и подвергнем анализу подгруппу В, в которую вошли 20 пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря (первичным и рецидивным), подвергшихся неоадъювантной фотодинамической терапии с последующей ТУР мочевого пузыря. Наблюдение за этими пациентами проводилось не менее 1 года. В данную группу вошли пациенты пожилого и старческого возраста от 59 до 83 лет (средний возраст составил 71,3±0,73 года). Из них 9 женщин и 11 мужчин. Из-за выраженных сопутствующих заболеваний проведение радикального оперативного лечения ряду пациентов подгруппы В не представлялось возможным, а у части больных размер и распространенность опухоли не позволяли выполнить стандартную ТУР мочевого пузыря. Кроме того, у 7 больных, по данным дооперационного обследования, стадия роста первичной опухоли была занижена с T_2а до T₁ и показания к лечению ставились как при поверхностном РМП.