Научное обоснование и разработка региональной модели организации борьбы с туберкулезом в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение

14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение

Заслуженный деятель науки

доктор медицинских наук, профессор Михайлова Юлия Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Орлова Галина Георгиевна

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Медик Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич

Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава»

Защита состоится «___»»_______» 2008 г. в ___ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.110.01 в ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д.11.

Автореферат разослан «__» «____________» 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Е.И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Туберкулез остается серьезной глобальной проблемой современности. Несмотря на огромный опыт человечества в борьбе с туберкулезом, в том числе доступное и эффективное лечение ежегодно в мире регистрируется 9 миллионов новых случаев заболевания туберкулезом и почти 2 миллиона умерших от него. Бремя туберкулеза неразрывно связано не только с огромными нагрузками на систему здравоохранения, но и потерями в экономике стран, поскольку, в основном, туберкулез поражает трудоспособное население. В соответствии с Резолюцией Всемирной Организации Здравоохранения (Resolution WHA 44.8/1991 г.) туберкулез провозглашен как важнейшая глобальная проблема общественного здравоохранения.

В Резолюции ВОЗ были поставлены две стратегические задачи в области борьбы с туберкулезом - к 2000 году обеспечить выявление 70% новых больных с бактериовыделением, определенным по микроскопии мокроты, и излечение 85% из них. За прошедший период в рамках реализации Глобального плана «Остановить туберкулез» как механизма выполнения Резолюции ВОЗ WHA 44.8, проведен широкий комплекс мероприятий в рамках стратегии, названной DOTS (Directly Observed Treatment Short-course). Усилия по борьбе с туберкулезом базировались на политической поддержке со стороны руководств стран, что нашло отражение в Амстердамской Декларации (2000 г.), Вашингтонской Декларации по борьбе с туберкулезом (2001 г.), форума Партнеров в области борьбы с туберкулезом, состоявшегося в Дели в 2004 году, заседании специального Комитета по вопросам борьбы с эпидемией туберкулеза в 2005 году, Европейского министерского форума «Все против туберкулеза» (Берлин, 2007 г.).

За последнее десятилетие был достигнут значительный прогресс в области глобальной борьбы с туберкулезом. Однако целевые показатели не были достигнуты ни в одной из стран мира. В связи с этим, для достижения целевых показателей, принятых ВОЗ, необходима четкая стратегия, способная объединить усилия всех служб здравоохранения, секторов и отраслей, научных учреждений, населения, общественных и религиозных организаций в преодолении сложнейшей медико-социальной проблемы туберкулеза.

В Российской Федерации можно выделить три этапа в динамике эпидемической ситуации по туберкулезу. Первый этап, начавшийся в 50-е годы XX века, характеризовался постепенным снижением в 70-80-е годы значений эпидемиологических показателей по туберкулезу. Начиная с 1991 года начался второй этап, в течение которого вплоть до 2001 года эпидемическая ситуация по туберкулезу поменялась с относительно благополучной на неустойчивую, а затем и на неблагополучную. C 2002 года тенденция течения эпидемиологического процесса туберкулезной инфекции в стране изменилась, появились первые признаки стабилизации. Однако, несмотря на позитивный момент стабилизации значений показателя заболеваемости и смертности населения от туберкулеза, показателя заболеваемости туберкулезом детей, снижение значения показателя заболеваемости у мужчин во всех возрастных группах, уровень этих показателей сохраняется высоким, превышая аналогичные показатели в странах Европы в 5 раз (по данным Глобального отчета по борьбе с туберкулезом в мире за 2007 год).

Кроме того, отмечающаяся в последние годы тенденция роста заболеваемости и смертности женщин в возрасте от 25 до 35 лет, свидетельствует о сохраняющейся неблагоприятной эпидемической ситуации в стране (В.В. Ерохин, В.В. Пунга, М.В. Шилова, С.Е. Борисов, И.М. Сон, 2007 г.).

Российская Федерация отличается от других стран мира накопленными и сохраняемыми традициями противотуберкулезной работы. Последние годы деятельности противотуберкулезной службы приходятся на существенные изменения в законодательной и нормативной базе, что требует значительных изменений системы организации противотуберкулезной помощи в России на основе научно обоснованной стратегии, опирающейся на национальных особенностей и с учетом международного опыта.

С принятием Федерального закона от 6 октября 2003 года № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» органы местного самоуправления передают на уровень субъекта Российской Федерации специализированные учреждения здравоохранения, в том числе противотуберкулезные. Процесс выстраивания взаимоотношений между муниципальным и региональным уровнями здравоохранения находится в стадии становления и требует разработки такого механизма взаимодействия по уровням управления здравоохранением, при котором доступность и качество медицинской помощи будут улучшены. В тоже время, противотуберкулезная служба функционирует как составная часть системы здравоохранения, в которой за 15 лет серьезные идеологические и структурные преобразования.

Начиная с девяностых годов прошлого столетия в Российской Федерации действуют программы и проекты борьбы с туберкулез, реализуемые международными организациями, деятельность которых не всегда согласуется с принципами Российской стратегии борьбы с туберкулезом.

В современных условиях России при разделении властных полномочий по уровням управления, в том числе и здравоохранении стратегия борьбы с туберкулезом предполагает многообразие организационных форм и механизмов ее реализации, но на единых принципах и методических подходах.

Все вышеизложенное позволило сформулировать цель данного исследования, которая заключается в научном обосновании, разработке и внедрении новой организационно-функциональной региональной модели организации противотуберкулезной помощи населению в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях.

Задачи исследования:

1. 
   Изучить динамику и особенности эпидемической ситуации по туберкулезу в современных социально-экономических условиях и установить основные факторы, определяющие уровень и структуру заболеваемости и смертности больных туберкулезом.
   
2. 
   Оценить эффективность существующей системы организации противотуберкулезной помощи населению на муниципальном и территориальном уровнях на примере Свердловской области в современных социально-экономических условиях и разграничении полномочий по уровням управления.
   
3. 
   Научно обосновать приоритетные направления в области борьбы с туберкулезом в условиях структурных преобразований в системе здравоохранения.
   
4. 
   Разработать и внедрить на региональном уровне комплекс мероприятий по организации своевременного выявления туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, как базисную составляющую стратегии борьбы с туберкулезом.
   
5. 
   Разработать и внедрить на региональном уровне комплекс мероприятий по совершенствованию системы мониторинга эпидемической ситуации и качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом.
   
6. 
   Научно обосновать, разработать, внедрить на территории Свердловской области и оценить эффективность новой организационно-функциональной модели организации медицинской помощи больным туберкулезом.
   

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• 
  определены особенности эпидемический ситуации по туберкулезу в современных социально-экономических условиях, особенности структуры заболеваемости и причин смерти от туберкулеза;
  
• 
  установлены основные факторы, определяющие уровень и структуру заболеваемости и смертности больных туберкулезом в социальных, возрастных и гендерных аспектах;
  
• 
  разработаны методы эпидемиологического анализа данных о туберкулезе – как необходимого условия для проведения эффективных мероприятий, направленных на борьбу и ликвидацию туберкулеза;
  
• 
  разработана новая методология обоснования приоритетных высокоэффективных направлений борьбы с туберкулезом на основе методов многомерного статистического анализа и математического моделирования, что позволило научно обосновать приоритетные направления в области борьбы с туберкулезом в условиях разграничения властных полномочий по уровням управления здравоохранением;
  
• 
  разработана и внедрена на региональной уровне модернизированная система эпидемиологического мониторинга и оценки качества оказания противотуберкулезной помощи;
  
• 
  разработан и внедрен комплекс мероприятий по улучшению системы организации выявления туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, как основы стратегии борьбы с туберкулезом;
  
• 
  отработаны дифференцированные мероприятия по организации выявления, лечения, реабилитации групп населения с высоким риском заболеть туберкулезом;
  
• 
  научно обоснована и разработана система межсекторального взаимодействия, как основа системного подхода к организации борьбы с туберкулезом в условиях разграничения властных полномочий по уровням управления здравоохранением;
  
• 
  разработан алгоритм партнерских отношений и координации работы служб здравоохранения, службы исполнения наказания, служб социальной защиты, международного сотрудничества;
  
• 
  разработаны эффективные механизмы привлечения гражданского общества и групп населения, пораженных туберкулезом, как важнейших партнеров и участников борьбы с туберкулезом;
  
• 
  разработана система внедрения инновационных технологий на примере борьбы с туберкулезом;
  
• 
  усовершенствованны принципы организации медицинской помощи больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, как эпидемически самой опасной группы;
  
• 
  разработана и внедрена новая система организации противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным больным;
  
• 
  на основе системного подхода и методологии стратегического планирования и управления разработана новая организационно-функциональная модель организации помощи больным туберкулезом, апробирована и внедрена на уровне крупного субъекта Российской Федерации и доказана ее эффективность.
  

• 
  на основе разработанных технологий обоснованы приоритетные направления развития системы организации помощи больным туберкулезом в новых социально-экономических условиях в крупном субъекте Российской Федерации;
  
• 
  разработанные новые принципы модернизации системы мониторинга эпидемической ситуации и оценкой качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом повысили объективность и значимость эпидемиологического анализа, как важное звено в системе борьбы с туберкулезом;
  
• 
  апробированы новые организационные технологии, позволяющие выявлять туберкулез на ранних стадиях заболевания в учреждениях первичной медико-санитарной помощи;
  
• 
  отработана новая организационно-функциональная модель оказания помощи больным туберкулезом с привлечением служб социальной защиты, что позволило сократить число случаев досрочного прекращения лечения больных туберкулезом;
  
• 
  отработаны методы организации школ «поддержки готовности к завершению лечения»;
  
• 
  отработаны алгоритмы дифференцированного ведения больных с момента выявления, стационарного, амбулаторного лечения и апробированы принципы построения маршрутов с учетом особенностей туберкулезного процесса, отягощающих факторов и социального статуса пациентов.
  

- разработаны и утверждены Министерством здравоохранения и социального развития методические рекомендации «Организация выявления больных туберкулезом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи» (утверждены 23.05.2006 г.);

- разработаны и утверждены Министерством здравоохранения и социального развития методические рекомендации «Организация противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным» (утверждены 26.10.2006 г.);

-внесение изменений в Приказ Минздравсоцразвития России от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»;

- внесение изменений в учетную форму № 030-4/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений», в отчетные формы №8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом» и №33 «Сведения о больных туберкулезом»;

- результаты исследования внедрены в деятельность Центрального Научно-исследовательского института туберкулеза;

- результаты исследования использованы: при первичной подготовке и профессиональной переподготовки врачей по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» на базе ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», при подготовке обучающих программ профессиональной переподготовки врачей для кафедры фтизиопульмонологии Уральской Государственной медицинской академии, в деятельности Программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом в России, Группы Высокого уровня по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации, при подготовке Берлинской Декларации по туберкулезу (утверждена на заседании Европейского министерского форума ВОЗ “Все против туберкулеза” 22 октября 2007 года).

На региональном уровне:

Результаты исследования внедрены в деятельность Свердловского областного государственного учреждения здравоохранения «Противотуберкулезный диспансер», Калининградского областного учреждения «Противотуберкулезный диспансер», Чувашского государственного учреждения здравоохранения « Республиканский противотуберкулезный диспансер», Ханты-Мансийского учреждения здравоохранения «Окружной противотуберкулезный диспансер».

По результатам исследования нами были разработаны проекты нормативных документов:

• 
  «Комплексный план противотуберкулезных мероприятий на территории Свердловской области на 2007-2008 годы», утвержденный Постановлением правительства Свердловской области № 831-ПП от 27.08.2007 года
  
• 
  Указ Губернатора Калининградской области от 29.01.2008 г. №5 «О мерах по ограничению распространения в Калининградской области социально значимых инфекционных заболеваний, а также неинфекционных заболеваний, обусловленных индивидуальным образом жизни»
  

• 
  Совместные приказы Министра здравоохранения Свердловской области и Главного государственного санитарного врача по Свердловской области:
  

- от 29.08.2003 г. № 586-п / 01/1-228 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Свердловской области»;

- от 31.03.2004 г. № 252-п / 01/1-61 «Об усилении мер по своевременному выявлению и профилактике туберкулеза у детей и подростков»;

- от 18.08.2004 г. № 588-п / 01/1-175 «Об оказании противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным гражданам Свердловской области»;

- от 01.04.2005 г. № 229-п / 01/1-49 «Об организации рентгенофлюорографических профилактических осмотров на туберкулез населения Свердловской области».

• 
  Приказы Министра здравоохранения Свердловской области:
  

- от 15.10.2001 г. № 424-п «О введении в действие временных стандартов деятельности новых форм организации противотуберкулезной медицинской помощи в здравоохранение Свердловской области»;

- от 08.09.2003 г. № 611-п «Об упорядочении и повышении достоверности статистической отчетности по туберкулезу»;

- от 12.01.2004 г. № 23-п «Об организации областного организационно-методического центра микроскопических методов выявления микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений Свердловской области»;

- от 02.06.2005 г. № 413-п «Об утверждении «Плана мероприятий по предупреждению и профилактике туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных в Свердловской области на 2005-2006 годы»;

- от 14.07.2006 г. № 565-п «Об утверждении «Положения о стационарных отделениях для диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, а также инфекционной безопасности при работе в указанных отделениях»;

- от 25.07.2006 г. № 590-п «Об организации противотуберкулезной помощи населению Свердловской области»;

• 
  Приказы Министра здравоохранения Калининградской области:
  

- от 16.07.2008 г. №181 «О внедрении новых форм организации медицинской помощи больным туберкулезом в лечебно-профилактических учреждениях Калининградской области».

• 
  Приказ Министра здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 19.04.2007 г. №283 «Об усилении мер по своевременному выявлению, профилактике и лечению туберкулеза среди населения Чувашской Республики».
  

1. Особенности и динамика эпидемической ситуации по туберкулезу в современных социально-экономических условиях; причины и факторы, определяющие напряженность эпидемической обстановки в Российской Федерации и потери, связанные с туберкулезом.

2. Научно-обоснованная организационно-функциональная модель организации медико-социальной помощи больным туберкулезом на уровне субъекта Российской Федерации в условиях структурных преобразований в системе здравоохранения.

3. Мониторинг, своевременное выявление, полноценное ведение, контролируемое лечение и управление эпидемической ситуацией – основные приоритеты при модернизации системы оказания медицинской помощи больным туберкулезом на уровне субъекта Российской Федерации.

4. Комплекс мероприятий по межведомственному взаимодействию противотуберкулезной службы, службы исполнения наказаний, служб социальной защиты, общественных и религиозных организаций.