Конституциональные и генетические факторы в прогнозировании риска повторных обострений ишемической болезни сердца 14. 00. 05 внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ЯГОДА Александр Валентинович

ПОГОСОВА Гоар Вачиковна

доктор медицинских наук, профессор

ТЕРЕНТЬЕВ Владимир Петрович

доктор медицинских наук, профессор

АМИЯНЦ Владимир Юрьевич

имени И.М. Сеченова Федерального агентства

по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «16» сентября 2008 г. в «10⁰⁰» часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «___»_______ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной смерти и инвалидизации населения экономически развитых стран [Оганов Р.Г., 2006]. В последние десятилетия достигнут значительный прогресс в понимании этиопатогенеза ИБС, установлены некоторые клинические и анамнестичекие признаки, предсказывающие неблагоприятный исход при этом заболевании [Braunwald E., 2000; Bertrand, M.E., 2002]. В арсенале клиницистов имеются специальные шкалы для стратификации риска осложнений ИБС. Однако вероятность точного прогноза при использовании даже наиболее эффективных из них едва превышает 70% [Boersma E., 2000; Antman E.M., 2000]. В связи с этим выявление больных с максимальным риском осложнений остается нерешенной задачей. Одним из перспективных подходов к прогнозированию характера течения патологического процесса и развития осложнений, а также к выбору терапии является комплексный анализ факторов риска, имеющих различную природу [Филимонов С.Н., 2002].

Современный антропоцентрический подход к решению проблемы прогнозирования риска при ИБС открывает перспективы учёта конституциональных (личностно-типологических, сомато-типологических) и генетических факторов, являющихся основой психобиологической реактивности индивидуума, определяющих индивидуальную вариабельность патогенеза и клинических проявлений, закономерности развития и исхода, тяжесть и частоту осложнений Корнетов Н.А., 1993; Негашева М.А., 2001; Смулевич А.Б., 2005].

1. 
   Выявить изменчивость генов-кандидатов ИБС: полиморфизм I/D гена ангиотензин-превращающего фермента (ACE), полиморфизм Glu298Asp и VNTR по интрону 4 гена эндотелиальной синтетазы оксида азота (NOS3), полиморфизм Lys198Asn гена эндотелина-1 (EDN1), полиморфизм G(-455)A гена фибриногена (FGB), N291S гена липопротеиновой липазы (LPL), PlA1/PlA2 гена b3-субъединицы гликопротеина IIb/IIIa тромбоцитов (ITGB3) у больных, перенёсших острый коронарный синдром (ОКС).
   
2. 
   Определить прогностическую значимость содержания эндотелиальных регуляторов сосудистого тонуса – эндотелина-1 (ET-1) и оксида азота (NO) в плазме крови больных после ОКС.
   
3. 
   Установить распространенность и спектр некоторых фенотипических маркёров атеросклероза (КСЧ-феномена, типа ушной серы, цвета волос, типа телосложения и др.), а также эритроцитарных антигенов крови систем АВ0, резус, MN и Kell у больных ИБС.
   
4. 
   Выявить личностно-характерологические и психотипологические особенности больных ИБС, перенёсших острый коронарный синдром.
   
5. 
   Оценить взаимосвязь клинико-анамнестических, генетических, фенотипических и психотипологических характеристик у больных, перенёсших острый коронарный синдром, в контексте возможностей прогнозирования.
   
6. 
   Провести оценку влияния изучаемых показателей на клиническое течение ИБС в течение 24 месяцев после эпизода обострения.
   
7. 
   Выделить предикторы прогрессирования ИБС и обосновать возможность их практического использования с целью выявления пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
   

Впервые проведено комплексное, многоуровневое изучение психологических особенностей личности больных ИБС, перенёсших ОКС, с учётом варианта течения заболевания. Выявлена конституциональная предиспозиция к формированию патопсихологических и психопатологических реакций в виде вегетативных нарушений, расстройств истерического, астенического и депрессивного спектров невротического уровня. Установлена ассоциация высокого риска развития ИБС с циклоидной и истероидной структурами конституциональных личностных психотипов. Впервые продемонстрировано влияние некоторых особенностей психологического профиля больных – циклоидной и истероидной структуры личности, расстройств тревожно-депрессивного спектра в сочетании с индивидуально значимой стрессовой ситуацией на возникновение частых и тяжёлых эпизодов дестабилизации больных ИБС после перенесённого ОКС, включая коронарную смерть.

Впервые у пациентов с различными исходами в течение 24 месяцев после ОКС изучено распределение генотипов полиморфных маркёров генов АCE, NOS3, EDN1, LPL, FGB, ITGB3, плазменный уровень регуляторов сосудистого тонуса, гено-фенотипические признаки.

Впервые показана ассоциация аллеля Asp и генотипа Asp/Asp полиморфного маркёра Glu298Asp гена NOS3, 4а4а генотипа полиморфного маркёра 4а/4b гена NOS3, DD генотипа гена АСЕ, аллеля А и генотипа АА гена FGB, аллеля PlA2 гена ITGB3, низкого плазменного уровня оксида азота и некоторых клинико-анамнестических характеристик с неблагоприятным течением ИБС (повторными эпизодами дестабилизации, развитием инфаркта миокарда) и низкой выживаемостью в течение двух лет после перенесённого острого коронарного синдрома.

Впервые установлена протективная роль аллеля I гена ACE, генотипа Glu/Glu гена NOS3 и генотипа GG гена FGB, а также ряда гено-фенотипических параметров в отношении риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 24 месяцев после острого коронарного синдрома.

По итогам исследования создана математическая модель, позволяющая прогнозировать вероятность наступления неблагоприятного исхода в течение 24 месяцев после острого коронарного синдрома.

Предложен комплекс методик для оценки риска неблагоприятного прогноза в течение 24 месяцев после перенесённого острого коронарного синдрома.

Разработан алгоритм формирования группы повышенного риска неблагоприятного течения ИБС: выделены клинико-анамнестические и внешние фенотипические признаки, обосновывающие необходимость углублённого обследования, определения антигенных маркёров групп крови, структуры психологического типа личности, типирования полиморфизма генов.

Выделены фено-генотипические и конституционально-психотипологические предикторы неблагоприятного течения ишемической болезни сердца и предикторы низкого риска осложнений после острого коронарного синдрома.

Создана клинико-генетическая математическая модель оценки прогноза после перенесённого ОКС как основа осуществления индивидуально ориентированной профилактики и лечения ИБС на постстационарном этапе.

Выделены генетические признаки, ответственные за различные отклонения соматического и функционального статуса больных и за особенности клинического течения ИБС (в том числе маркёры неблагоприятного прогноза болезни после ОКС), которые могут служить основанием для обследования родственников I степени родства молодого возраста с целью выявления конституционально и генетически детерминированных доклинических вариантов коронарной болезни.

• 
  конституциональные маркёры высокого и низкого риска ИБС;
  
• 
  взаимосвязь генотипов полиморфных маркёров I/D гена АСЕ, Glu298Asp гена NOS3, Lys198Asn гена EDN1, G(-455)A гена FGB и полиморфизма PlA1/PlA2 гена ITGB3 с неблагоприятным профилем факторов риска атеросклероза, особенностями клинических проявлений ИБС, статусом механизмов регуляции эндотелиальной функции и рядом конституциональных (внешних фенотипических и психотипологических) факторов;
  
• 
  предиспозиция к формированию патопсихологических и психопатологических реакций у больных ИБС с гиперстеническим типом телосложения, DD генотипом гена ACE и определённой структурой факторов риска;
  
• 
  предикторная роль циклоидной и истероидной структуры личностных психотипов в повышенном риске развития и неблагоприятном течении ИБС в течение 2 лет после острого коронарного синдрома;
  
• 
  взаимосочетания клинико-анамнестических, генетических, фенотипических и психотипологических независимых предикторов неблагоприятных коронарных событий в целом, острого инфаркта миокарда (ОИМ) и сердечной смерти, в частности, в течение 24 месяцев после острого коронарного синдрома;
  
• 
  комплекс конституционально-генетических маркёров стабильного течения ИБС и двухлетней выживаемости больных, перенёсших ОКС;
  
• 
  антропоцентрически ориентированный подход к прогнозированию неблагоприятного исхода ИБС в течение 2 лет после эпизода острого коронарного синдрома в виде комплекса независимых конституциональных и генетических предикторов и созданных на их основе математических моделей.
  

Основные положения диссертационной работы доложены на IV–VI cъездах кардиологов Южного Федерального округа (2005–2007), международном симпозиуме «Центральная нервная система и патология органов кровообращения» (Санкт-Петербург, 2006), Российских национальных конгрессах кардиологов и конгрессах кардиологов стран СНГ (Москва, 2005–2007), конференции врачей «11-я ежегодная неделя медицины Ставрополья» (Ставрополь, 2007), I национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), IX Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2007» (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской конференции с международным участием «Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения» (Санкт-Петербург, 2007), на международных симпозиумах: ESC Working Group on Acute Cardiac Care First Meeting (Rome, 2004), III World Congress on Immunopathology & Respiratory Allergy (Pattaya, 2005), 14th AEP Congress (Nice, 2006); на заседании научного координационного совета Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2008).

Диссертационная работа выполнена на базе кафедры внутренних болезней № 1 с курсом поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №18 «Профилактическая медицина».

Номер государственной регистрации 0120080202699.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследование методом сплошной выборки были включены 280 больных (226 мужчин и 54 женщины) в возрасте от 33 до 72 лет (средний возраст 57,4±8,6 лет), госпитализированных в Ставропольский краевой клинический кардиологический диспансер по поводу острого коронарного синдрома (ВНОК, 2001).

На момент поступления в стационар состояние большинства пациентов с нестабильной стенокардией (НС) соответствовало III B классу по классификации Hamm C.W. и Braunwald E (2000).

Включение в исследование осуществлялось после клинико-биохимической стабилизации состояния больных, при отсутствии в течение предшествующих 10 дней рецидивов ишемии и/или инфаркта миокарда на ЭКГ и повторных подъёмов кардиоспецифических ферментов. Критериями исключения являлись отсутствие согласия больного на участие в исследовании и возможности поддержания контакта.

Все обследованные были жителями Ставропольского края и не состояли в родстве, характеризовались сходным социально-экономическим и этническим составом.

У 190 (67,9%) больных ОКС реализовался в нестабильную стенокардию, у 90 (32,1%) – в острый инфаркт миокарда. В 53,1% случаев ОИМ был Q-позитивным (в 34 случаях трансмуральным), у остальных больных диагностирован инфаркт миокарда без зубца Q. Наиболее часто инфаркт миокарда локализовался в задне-диафрагмальной (50%) и передне-боковой (34,7%) областях левого желудочка (ЛЖ). У троих пациентов он носил циркулярный характер. Зафиксировано 5 случаев инфаркта миокарда правого желудочка, «сопровождавших» задний инфаркт ЛЖ.

После клинической стабилизации больных распределение функциональных классов (ФК) стенокардии напряжения было следующим: ФК I – 12,1%, ФК II – 54,4%, III – 33,5%. У большинства больных (56,1%) степень сердечной недостаточности соответствовала ФК II по классификации NYHA. У 40,3% больных определялось снижение фракции выброса (ФВ) ЛЖ.

Поддерживающее лечение больных после клинической стабилизации ИБС осуществлялось в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии (ВНОК, 2004).

Пациенты с высшим и средним специальным образованием составили 74% обследованных, 62% имели стойкую утрату трудоспособности. Средний возраст дебюта ИБС составил 52,7±8,6 лет, стаж заболевания – 5,9±6,4 лет. Инфаркт миокарда в анамнезе, подтверждённый ультразвуковой визуализацией и электрокардиографически, имели 118 (42,1%) больных, из них 56 переносили его неоднократно. Доля операций реваскуляризации (коронарное шунтирование, коронарная ангиопластика) в анамнезе составила 11,6%. Наиболее распространёнными факторами кардиоваскулярного риска были мужской пол (80,7%), артериальная гипертензия (75,7%), клинически манифестный атеросклероз периферических артерий (АПА) (62,1%), избыточная масса тела (53,2%) и гиперхолестеринемия (51,4%). Наиболее часто встречался IIa тип дислипидемии (41,5%). Сахарный диабет II типа диагностирован у 36 больных (12,9%) преимущественно старшей возрастной группы.

Стандартное кардиологическое обследование включало общеклиническое и биохимическое исследование крови, в том числе определение содержания маркёров некроза миокарда (МВ КФК, тропонина Т), серийную регистрацию электрокардиограммы в покое в 12 отведениях, эхокардиографию в режимах импульсной и непрерывноволновой допплеркардиографии и цветного доплеровского картирования, нагрузочный тест после стабилизации состояния. Выполняли холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 часов, ультразвуковое дуплексное сканирование периферических артерий, брюшной аорты и её ветвей. Коронароангиография выполнялась только в плановом порядке.

Помимо стандартных методик кардиологического обследования использовали специальные методы исследования больных. Выделение геномной ДНК из лимфоцитов крови проводили методом фенол-хлороформной экстракции. Типирование полиморфных маркеров I/D гена ангиотензин-превращающего фермента, Glu298Asp и VNTR по интрону 4 (4a/4b) гена эндотелиальной синтетазы оксида азота третьего типа, Lys198Asn гена эндотелина-1, PlA1/PlA2 гена b3-субъединицы гликопротеина IIb/IIIa тромбоцитов, G(-455)A гена фибриногена и N291S гена липопротеинлипазы проводили методом полимеразной цепной реакции.

Концентрацию стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови определяли калориметрическим методом с использованием тест-набора Total NO/Nitrite/Nitrate («R&D Systems», USA). Забор образцов крови проводили после предварительной отмены пролонгированных нитратов не менее, чем за 24 часов, а короткодействующих – за 12 часов. Концентрацию активного эндотелина-1 в плазме крови устанавливали иммуноферментным методом с помощью тест-набора «Biomedica Endotelin (1-21)» («Biomedica Gruppe», Австрия). Уровень фибриногена определяли коагуляционным хронометрическим методом.

Клинико-фенотипическое обследование включало антропометрию, анализ внешних стигм дисморфогенеза, определение типа ушной серы и фенотипов антигенов систем AB0, MN, Rh, Kell с помощью реакции агглютинации и моноклональных антигенов («Гемостандарт», Россия).

Экспериментально-психологическое обследование с использованием клинического опросника оценки невротического состояния К.К. Яхина и Д.М. Менделевича (К-78), личностных опросников Айзенка (EPI) и Кеттела (16-FPQ-187-А), характерологического опросника К. Леонгарда дополнялось результатами клинико-психологического интервью.

Контрольная группа для оценки плазменной концентрации NO и ЕТ-1 была сформирована из 20 практически здоровых добровольцев, для оценки данных психологического тестирования – из 216 условно здоровых лиц. Участники контрольных групп были сопоставимы с больными по полу и возрасту, имели отрицательный результат тредмил-теста, нормальные показатели липидных фракций и не имели клинических проявлений атеросклероза.

Период наблюдения за больными составил 2 года с контрольными точками через 1, 6, 12 и 24 месяца от момента включения в исследование. При повторных визитах выполняли общеклиническое и биохимическое исследование крови, запись электрокардиограммы в покое в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, по показаниям – нагрузочный тест.

Неблагоприятными исходами (или конечными точками) считали развитие документированного эпизода нестабильной стенокардии, нефатального ОИМ, смерти от сердечно-сосудистых причин, а также все случаи проведения реваскуляризации. Факт и дату развития неблагоприятных исходов устанавливали на основании данных медицинской документации, либо консультативного приёма пациентов. Причину смерти устанавливали на основании данных патолого-анатомического исследования.

Математическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартных пакетов прикладных программ Statistica 6.0 и SPSS 13.0 for Windows. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и стандартные отклонения (М±m). Для непрерывных числовых показателей был проведён анализ распределения и критериев его соответствия нормальному. При попарном сравнении параметров в зависимости от типа распределения использовали t-критерий Стьюдента или тест Манна-Уитни. При множественных сравнениях применяли дисперсионный анализ или вводилась поправка Бонферони, при несоответствии изучаемых признаков нормальному распределению применяли непараметрический Н-критерий Краскела-Уоллиса. Корреляционный анализ осуществляли с помощью коэффициента корреляции Пирсона или коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Дискретные величины сравнивали с использованием критерия χ² Пирсона или двустороннего точного критерия Фишера (при частотах менее 5). При размерностях таблиц больше, чем 2х2, использовали непараметрический критерий Краскела-Уоллиса. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Для выявления различий психологических параметров в различных группах больных и здоровых и оценки вклада признаков в эти различия использовали метод дискриминантного анализа.

Распределение частот генотипов исследованных полиморфных маркёров проверяли на соответствие равновесию Харди-Вайнберга.

Для сравнения частот вариантов исхода в несвязанных группах вычисляли отношение шансов (ОШ) c определением 95% доверительного интервала (ДИ). Для оценки выживаемости в течение 24 месяцев после ОКС использовали метод Каплана-Майера. Достоверность различий оценивали с помощью критерия log rank.

Для моделирования прогноза в течение 24 месяцев после ОКС на основании признаков, связь которых с неблагоприятным прогнозом носила достоверный характер, использовали метод многомерного логистического регрессионного анализа. Структура моделей неблагоприятных исходов включала коэффициенты регрессии, оценку их значимости, уравнение прогноза, уровень значимости модели, её чувствительность и специфичность.